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Introducción
La falla cardiaca aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta al servicio de urgencias y la principal causa de hospitalización en mayores de 65 años1, grupo en el cual se reporta una incidencia aproximadamente de 10 casos por 10.000 personas1.
En Europa, la prevalencia de falla cardiaca aguda en población adulta oscila entre el 0.4% y el 2%, situación que aumenta con la edad y que para los mayores de 70 años llega a más del 10%. En Colombia, según datos del Ministerio de Salud y Protección Social, la prevalencia en la población general es de aproximadamente el 2.3%, las consultas al servicio de urgencias por falla cardiaca aguda han aumentado en un 50% y las hospitalizaciones por esta se han incrementado en un 30%2.
La descompensación aguda conlleva altos gastos para el sistema de salud, los cuales se derivan de la consulta al servicio de urgencias, las hospitalizaciones prolongadas, el tratamiento farmacológico, la rehabilitación cardiaca y la discapacidad asociada1.
En los últimos años han surgido opciones diferentes a la hospitalización convencional, como la hospitalización en casa, las unidades de corta estancia y las unidades de observación, en las que se da un manejo temprano y dirigido a pacientes que cursan con falla cardiaca aguda con posibilidad de rápida recuperación, con miras a disminuir el ingreso a una hospitalización convencional y los costos que esta acarrea3-5. El problema radica en identificar a los candidatos a estos programas y diferenciarlos de aquellos que, por la presencia de factores de riesgo clínicos o paraclínicos, requerirán manejo intrahospitalario convencional.
Es importante identificar los factores asociados con una mayor estancia hospitalaria, lo cual permitirá a las instituciones de atención en salud diseñar estrategias para distribuir apropiadamente el uso de los recursos o incluso diseñar vías de atención diferenciales para disminuir la morbimortalidad y el deterioro funcional1. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue evaluar la relación que existe entre las características de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias por un episodio de falla cardiaca aguda con posterior estancia hospitalaria prolongada para manejo de la enfermedad en un hospital de alta complejidad de Colombia.
Método
Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, de cohorte, retrospectivo, en un hospital de alta complejidad en Colombia.
Se utilizó el registro institucional de falla cardiaca aguda, con un total de 776 pacientes que contaban con toda la información disponible para el análisis. Se siguió la recomendación de Peduzzi6 para una relación de variables: eventos de 1:10, con el objetivo de obtener en el análisis de regresión logística un error tipo I del 0.05%, un error tipo 2 del 0,2% y un poder del 80%, con significancia estadística de p < 0.05.
Se incluyeron adultos (≥ 18 años) con diagnóstico de falla cardiaca aguda definido en las primeras 24 horas del ingreso a urgencias y confirmado al momento del ingreso por un médico especialista (en medicina interna, emergencias, cardiología, medicina familiar o geriatría), o que tuvieran una estancia hospitalaria > 24 horas, y de quienes la información de la historia clínica estuviera disponible para el estudio. Se excluyeron aquellos con antecedente de trasplante de cualquier órgano o médula, o en lista de trasplante cardiaco o con dispositivo de asistencia ventricular, o remitidos a otra institución en las primeras 24 horas.
La variable desenlace fue el tiempo de estancia hospitalaria prolongado, considerándose dos puntos de corte a valorar: > 5 y 10 días de hospitalización. Esta variable se recolectó de forma cuantitativa; sin embargo, para el análisis se convirtió en variable dicotómica (0-1). Las variables demográficas, la comorbilidad y los datos clínicos relevantes se presentan en la tabla 1.
Tabla 1 Descripción general
| Variable | Valor |
|---|---|
| Edad (años) | 71.5 (DE: 14.3) |
| Mujeres | 342 (44 %) |
| Hombres | 434 (56 %) |
| FEVI (%) | 39.8 (DE: 16.4) |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 127.8 (DE: 40.9) |
| Frecuencia respiratoria (r.p.m) | 20.3 (DE: 4.9) |
| Frecuencia cardiaca (l.p.m.) | 82.8 (DE: 21.1) |
| SaO2 (%) | 91.5 (DE: 6.1) |
| Comorbilidad (%) | |
| Hipertensión arterial | 69 |
| Diabetes mellitus | 24 |
| Dislipidemia | 19 |
| Falla cardiaca previa | 63 |
| Fibrilación auricular | 29 |
| EPOC | 30 |
| Enfermedad renal crónica | 26 |
| Enfermedad arterial periférica | 4 |
| Cáncer | 6 |
| Hallazgos (%) | |
| Electrocardiograma con signos de isquemia | 8 |
| Radiografía de tórax con signos congestivos | 49 |
| Paraclínicos | |
| Péptido natriurético (pg/dl) | 2368 (DE: 3672) |
| Hemoglobina (g/dl) | 13.1 (DE: 4.1) |
| Creatinina (mg/dl) | 1.48 (DE: 1.26) |
| BUN (mg/dl) | 29.1 (DE: 16.4) |
| Sodio (mEq/l) | 135.3 (DE: 14.2) |
| Potasio (mEq/L) | 4.4 (DE: 3.8) |
| Glucemia (mg/dl) | 75.3 (DE: 74.9) |
| Estancia hospitalaria | |
| Tiempo promedio (días) | 10 (DE: 9) |
BUN: nitrógeno ureico en sangre; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; l.p.m.: latidos por minuto; r.p.m.: respiraciones por minuto; SaO2: saturación de oxígeno.
Se realizó una evaluación de los datos, recuperando la totalidad de los datos faltantes a partir del análisis de texto plano de la historia clínica. Se procedió a hacer el análisis descriptivo: medidas de tendencia central para variables cuantitativas, y conteos y proporciones para variables ordinales o categóricas. Para el análisis de asociación-predicción de los factores analizados, las variables desenlace fueron la estancia prolongada (5 y 10 días), dicotomizando la variable desenlace. Se realizó la evaluación mediante modelos univariados, bivariados y multivariados, teniendo en cuenta el desenlace de interés (hospitalización prolongada, variable dicotómica). Posteriormente, se cumplieron los supuestos para realizar un modelo de regresión logística con el objetivo de integrar la información bajo metodología stepwise buscando el modelo más parsimonioso.
Resultados
Se incluyeron 776 pacientes ingresados por falla cardiaca aguda, de los que 434 (56%) eran hombres. La edad media fue de 71.5 años (desviación estándar [DE]: 14.3). El promedio de la fracción de eyección fue del 39.8% (DE: 16.4). La mayoría tenían antecedente de episodio de falla cardiaca aguda (63%) y la principal comorbilidad observada fue hipertensión arterial (69%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (30%). La tabla 2 muestra las medidas de efecto tras un análisis de regresión logística de los factores que podrían explicar el tiempo de estancia hospitalaria prolongado > 5 días, y en la tabla 3 para más de 10 días, que lograron significancia estadística y quedaron incluidas en los modelos de regresión.
Tabla 2 Hallazgos de la regresión logística (hospitalización > 5 días)
| Hospitalización > 5 días | Razón de disparidad | Error estándar | z | P > z | Intervalo de confianza del 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 0.9737319 | 0.0066053 | −3.92 | 0.000 | 0.9608713 | 0.9867645 |
| FEVI (%) | 0.9899152 | 0.0053779 | −1.87 | 0.062 | 0.9794306 | 1.000.512 |
| Troponina positiva | 2.257068 | 0.5648457 | 3.25 | 0.001 | 1.382.058 | 3.686.068 |
| Albúmina < 3 g/dl | 2.019591 | 0.4993175 | 2.84 | 0.004 | 1.243.985 | 3.278.777 |
| Glucemia | 1.003797 | 0.0012725 | 2.99 | 0.003 | 1.001.306 | 1.006.294 |
| _cons | 1.781716 | 9.167.571 | 5.60 | 0.000 | 6.499.272 | 4.884.412 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Número de observaciones: 776. LR χ2 (5) = 53.87. Prob > χ2 = 0.0000. Log likelihood = −420.08. Pseudo R2 = 0.06.
Tabla 3 Hallazgos de la regresión logística (hospitalización > 10 días)
| Hospitalización > 10 días | Razón de disparidad | Error estándar | z | P > z | Intervalo de confianza del 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | .90720016 | 0.0056434 | −4.89 | 0.000 | 0.9610034 | 0.9831257 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 0.9866549 | 0.0031191 | −4.25 | 0.000 | 0.9805605 | 0.9927872 |
| Frecuencia cardiaca (l.p.m.) | 1.011.347 | 0.0038682 | 2.95 | 0.003 | 1.003.794 | 1.018.957 |
| Péptido natriurético > 500 mg/dl | 1.708.302 | 0.3641662 | 2.51 | 0.012 | 1.124.891 | 2.594.293 |
| Troponina positiva | 1.508.854 | 0.3111981 | 1.99 | 0.046 | 1.007.137 | 2.260.507 |
| Albúmina < 3 g/dl | 1.930.955 | 0.3880863 | 3.27 | 0.001 | 1.302.256 | 2.863.176 |
| Glucemia | 1.002.906 | 0.0010718 | 2.72 | 0.007 | 1.000.808 | 1.005.009 |
| _cons | 3.438.308 | 2.322.167 | 1.83 | 0.067 | 0.9150813 | 1.291.903 |
l.p.m.: latidos por minuto.
Número de observaciones: 776. LR χ2(7) = 92.07. Prob > χ2 = 0.0000. Log likelihood = −452.82. Pseudo R2 = 0.09.
Discusión
En este estudio se identificaron factores independientes relacionados con tiempos prolongados de estancia hospitalaria. El reconocimiento de estos al momento del ingreso al servicio de urgencias puede ser útil para optimizar el manejo de recursos por paciente y disminuir el número ingresos no indicados a unidades de corta estancia3.
La población estudiada guarda similitud, en cuanto a edad y características demográficas, con las de los grandes registros internacionales de pacientes con falla cardiaca, pero difiere en el sexo, pues en nuestro estudio prevalece la población masculina1. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 10 días, la cual se encuentra por encima de la registrada por Ciapponi et al.4 en uno de los estudios más grandes realizados en América Latina, en el que encontraron un tiempo promedio de 6.9 días, así como la identificada en otros registros internacionales de falla cardiaca: 4.3 días en el registro ADHERE7 y 5.7 días en el OPTIMIZE HF1,2,5. Sin embargo, se conoce que existe una alta variabilidad en el tiempo de hospitalización por un episodio de falla cardiaca aguda entre las diferentes instituciones1. Esto, además, puede ser explicado por la alta morbilidad de los pacientes que acuden a nuestra institución y la gravedad de la falla cardiaca evidenciada por el promedio de péptidos natriuréticos y troponina positiva.
En este estudio, los factores de riesgo asociados a estancia prolongada fueron la edad, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, los péptidos natriuréticos elevados, la troponina positiva, la albúmina < 3 g/dl y la glucemia (Tabla 1). Es lógico pensar que los pacientes mayores tendrán una estancia prolongada por sus enfermedades asociadas; la troponina y los péptidos natriuréticos elevados como biomarcadores de disfunción miocárdica serán buenos predictores, y la gravedad de la falla se correlacionará con el impacto sistémico que se traduce en hipoalbuminemia y las anormalidades de la glucosa. No obstante, al revisar la literatura, se observa que los resultados son muy variables en cada estudio (Tabla 4)9-17. De forma consistente, se demuestra un menor riesgo de estancia hospitalaria prolongada con mayores valores de presión arterial sistólica, al igual que lo observado en los registros descritos previamente.
Tabla 4 Resumen de los estudios disponibles sobre factores de riesgo para estancia hospitalaria prolongada en pacientes con falla cardiaca aguda
| Autores | Definición de estancia prolongada | Factores asociados |
|---|---|---|
| Formiga et al.9, 2007 | > 4 días | Sexo femenino, clase funcional NYHA avanzada |
| Alnajashi et al.11, 2016 | ≥ 6 días | Edad, primera hospitalización por falla cardiaca, lesión renal aguda y fracción de eyección (< 35%) |
| Martín-Sánchez et al.12, 2014 | > 72 horas | EPOC, saturación de oxígeno basal a la llegada a urgencias < 90%, ingresar el jueves Crisis hipertensiva como desencadenante de falla cardiaca como factor protector |
| Gyalai-Korpos et al.13, 2015 | Estancia por encima del percentil 75 Pacientes > 65 años |
Exacerbación infecciosa de EPOC |
| Wright et al.14, 2003 | > 6 días | Edema, cambio de peso durante la estancia, duración de tratamiento con diurético intravenoso, lesión renal aguda, problemas respiratorios asociados, problemas sociales |
| Krumholz et al.15, 1999 | Por encima del promedio de estancia | Lesión renal previa, edema, fibrilación auricular, hiponatremia, sonda vesical al momento del ingreso, inicio de antiarrítmicos o warfarina |
| Martín-Sánchez et al.3, 2016 | > 7 días | EPOC, ser portador de un dispositivo, lesión renal aguda al ingreso, hiponatremia, anemia Hipertensión arterial y falta de adherencia al tratamiento como factores protectores |
| Armola y Topp 16, 2001 | ≥ 6 días | Número de médicos involucrados en el caso, valores de sodio, clasificación NYHA avanzada |
| Cotter et al.17, 2015 | Según los tertiles de la institución estudiada | Mayor grado de disnea, diabetes mellitus, cardiopatía valvular, creatinina o troponina elevadas, hemoglobina o sodio bajos Hipertensión arterial como factor protector |
| Davison et al.10, 2016 | Según los tertiles de la institución estudiada | Diabetes mellitus, angina de pecho, mayor IMC, mayor frecuencia cardiaca, ortopnea, presión venosa yugular, BUN y ácido úrico |
BUN: nitrógeno ureico en sangre; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.
Una de las ventajas de este estudio es que identifica factores predictores de estancia prolongada en variables de laboratorio que pueden ser fácilmente evaluadas en urgencias, y permite la identificación rápida de aquellos pacientes que podrían requerir una estancia hospitalaria prolongada, lo que quizás pueda favorecer rutas de atención o prioridades diferenciales para asignación de recursos o personal para su manejo.
Existen limitaciones a los hallazgos descritos. Una de ellas es inherente al tipo de diseño y su carácter retrospectivo, y al desarrollo del estudio en un solo centro de referencia y alta complejidad, por lo que los resultados no podrían ser extrapolados a otros niveles de atención. No se evaluaron variables de confusión relacionadas con la gravedad de la falla cardiaca previa a la hospitalización ni aspectos demográficos, como el día de la semana, el horario de ingreso y el servicio tratante, que podrían mostrar diferencias en el abordaje o los resultados de las intervenciones; sin embargo, la adherencia a las guías de falla cardiaca institucional es superior al 85% en todos los servicios tratantes.
En el futuro se requieren estudios, de preferencia multicéntricos, que incluyan instituciones de todos los niveles de atención con el fin de obtener un panorama claro y real de la población de pacientes con falla cardiaca aguda en Colombia, para lograr evaluar el impacto de otras variables, la adherencia al tratamiento y los aspectos sociales relevantes que puedan mejorar la capacidad de predicción o identificación de pacientes en alto riesgo de hospitalización prolongada.
Conclusiones
La estancia hospitalaria prolongada en pacientes con falla cardiaca aguda es un fenómeno complejo con múltiples factores asociados. En este estudio se identificaron cinco variables principales que se correlacionaban con tiempos mayores de estancia hospitalaria prolongada, las cuales fueron fácilmente evaluadas y podrían ser de utilidad para definir el escenario de cuidado o ruta de atención en este tipo de pacientes.
