Introducción

El término infarto agudo de miocardio (IAM) se utiliza cuando hay daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento o caída de los valores de troponina cardiaca con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99 y al menos una de las siguientes condiciones: síntomas de isquemia miocárdica, cambios isquémicos nuevos en el electrocardiograma, aparición de ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica o la identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia¹,².

El infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva (MINOCA) es un síndrome clínico distinto, caracterizado por evidencia de infarto de miocardio con arterias coronarias normales o casi normales en la angiografía (estenosis ≤ 50 por ciento) en ausencia de causas obvias de tipo no coronario de infarto de miocardio¹. Hay varias causas y mecanismos fisiopatológicos bien definidos para MINOCA; sin embargo, el pronóstico y manejo difieren para cada uno de ellos³.

En el presente estudio se plantea como objetivo determinar la prevalencia de MINOCA en pacientes con infarto agudo de miocardio atendidos en el Instituto Cardiovascular del Cesar, durante los años 2016 a 2019, y describir su comportamiento según datos demográficos y factores de riesgo cardiovascular.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal, de único centro, en el cual se hizo una búsqueda en las historias clínicas de pacientes a quienes se les realizó arteriografía coronaria desde enero de 2016 a diciembre de 2019.

La arteriografía coronaria se hizo cumpliendo con el protocolo de asepsia y antisepsia, la utilización de campos angiográficos y la infiltración con anestesia local con lidocaína al 2% sin epinefrina, mediante técnica de Seldinger vía arteria radial o femoral.

Los datos de los pacientes fueron recolectados en un archivo de Excel^® 2016 diseñado para tal fin y posteriormente fueron analizados en el software de análisis estadístico SPSS^®, versión 24.

Se calculó el tamaño de la muestra mínimo para la estimación de una proporción en población infinita, con alfa de 0.05, un rango de error del 1% y una prevalencia reportada en estudios previos del 6%⁴, en 2.167 pacientes.

Se incluyeron hombres y mujeres de edad mayor o igual a 18 años, que cumplieron criterios para MINOCA según la cuarta definición universal de infarto de miocardio en el periodo de tiempo seleccionado y se hubieran sometido a una coronariografía diagnóstica.

Se excluyeron pacientes con una condición de base que pudiera explicar el aumento de la troponina, como insuficiencia renal, vasculitis, taquicardias, insuficiencia cardiaca aguda, miocarditis y pericarditis, tromboembolia pulmonar aguda, sepsis, ictus, trauma o ejercicio extenuante, y pacientes con antecedentes de intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de la arteria coronaria, o ambas.

Se hizo un análisis descriptivo para las variables sociodemográficas y clínicas. La edad se clasificó en tres grupos: menores de 45 años, entre 45 años a 65 años y mayores de 65 años.

En la historia clínica se documentó el registro de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, dislipidemia, tabaquismo e historia de enfermedad coronaria tempranas como factores de riesgo cardiovascular.

Para evaluar la normalidad de los datos cuantitativos se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors, la cual fue significativa (p = 0.015). Los datos se presentan en porcentaje para las variables cualitativas y mediana y rango intercuartílico para las variables continuas. Para hallar la diferencia de medias entre los grupos se realizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney y para evaluar la relación entre las variables se utilizó la prueba de Chi cuadrado. Se tomaron valores de p < 0.05 como estadísticamente significativos, con intervalos de confianza del 95%.

Resultados

Para el periodo de enero de 2016 hasta diciembre de 2019, se identificaron 3.022 pacientes que cumplían con criterios para definición de infarto agudo de miocardio y 215 reunían criterios para MINOCA, estimándose una prevalencia de 7.11% (IC 95%: 6.20-8.03%).

En cuanto a la distribución por sexo, fue ligeramente más alta en mujeres (53.02%) que en hombres (46.98%). La mediana de la edad de los participantes fue 61 años (Q1-Q3 = 49-69 años), siendo estadísticamente significativa más baja en hombres (57 años, Q1-Q3 = 44-66 años) que en mujeres (64.5 años, Q1-Q3 = 55-72 años; p < 0.001). El grupo en el que más casos se registraron a nivel global fue el grupo entre 45 y 64 años (47.4%), seguido del grupo mayor de 65 años (38.1%) y finalmente los menores de 45 años (14.4%).

La mayoría de los pacientes tenía al menos un factor de riesgo cardiovascular (75.8%); el más frecuente fue la hipertensión arterial (67.4%), seguida por tabaquismo (16.7%), diabetes mellitus tipo 2 (10.7%), obesidad (7.9%), dislipidemia (5.1%) y antecedente familiar de enfermedad cardiovascular temprana (1.4%). Hubo diferencias por sexo, solamente en el grupo de hipertensión arterial, en el que predominó el femenino; los otros grupos no mostraron diferencias significativas (Tabla 1). La distribución sobre el número de factores de riesgo cardiovascular fue de 47.4, 23.3 y 5.1% para uno, dos o tres, respectivamente.

Al momento de ingreso para la atención en la institución la gran mayoría de los pacientes ingresaron en el contexto de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (93.5%) y solo en una pequeña proporción se documentó elevación del segmento ST (6.5%).

De los pacientes identificados como MINOCA, en 8 se diagnosticó síndrome de takobsubo y en uno, espasmo coronario.

Discusión

La prevalencia de MINOCA varía ampliamente en los reportes publicados en diferentes países; sin embargo, en la revisión sistemática realizada por Pasupathy et al.⁴, la prevalencia de MINOCA entre pacientes con infarto agudo de miocardio estaba entre el 1 y el 14% con una media del 6%, cifra que es similar a la encontrada en el presente estudio.

En Latinoamérica, un análisis retrospectivo basado en los datos del Registro CONAREC XVII de infarto agudo de miocardio⁵, el cual fue un estudio observacional y prospectivo en el que participaron 45 centros con residencia de cardiología en Argentina entre diciembre del 2009 y julio del 2010, de 1.182 pacientes, 33 (2.8%) no tenían lesiones obstructivas en la angiografía; no obstante, un 7.7% tuvo un reporte de lesiones intermedias y debido a la forma en que fue consignado el grado de estenosis en el registro original no fue factible diferenciar quiénes tuvieron lesiones menores al 50%, por lo que la prevalencia pudiera ser más alta.

Grandes registros de infarto de miocardio reflejan la naturaleza universal del MINOCA, con una prevalencia que oscila entre el 5 y el 25% en diferentes series⁶,⁷. De acuerdo con datos del estudio prospectivo VIRGO⁸, entre los años 2008 y 2012, de los 2.690 que fueron llevados a angiografía coronaria con diagnóstico de infarto de miocardio, 299 (11.1%) no tenían lesiones angiográficas significativas.

En cuanto a las características demográficas, el MINOCA se ha descrito como más frecuente en las mujeres que en los varones⁹. Los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular (diabetes, tabaquismo, hipertensión y antecedentes familiares) son similares entre los pacientes con infarto de miocardio con aterosclerosis y aquellos con MINOCA, a excepción de la hiperlipidemia, que ocurre con menos frecuencia (21 vs. 32%)¹⁰,¹¹. El registro ARIAM-SEMICYUC, desarrollado en Andorra, España, en 69 instituciones hospitalarias y 9.993 participantes, evidenció que aquellos con MINOCA eran más jóvenes que aquellos con enfermedad coronaria, con una edad promedio de 63 años y similares hallazgos en cuanto a sexo y factores de riesgo cardiovascular¹². Estos hallazgos reportados son similares a los hallazgos de nuestro estudio.

Respecto a los hallazgos electrocardiográficos en los pacientes con MINOCA, un meta-análisis realizado por Pelliccia et al. que incluyó 26 estudios con más de 36.000 pacientes con MINOCA, encontró que 57% de los infartos se presentaron sin elevación del segmento ST, 20% con supradesnivel del segmento ST, mientras que en un 23% no fue informado el tipo de infarto¹³. En informes de registros realizados en unidades coronarias, la distribución de pacientes informados con supradesnivel del segmento ST es cercana al 40%⁵,¹². La proporción de pacientes que cursan con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST, fue mucho más baja (6.5%) que lo informado en estudios anteriores.

Dada la heterogeneidad de las causas, los estudios sobre el pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva (MINOCA) tienen un valor limitado, ya que el pronóstico puede verse influido por la causa y el grado de daño miocárdico asociado al infarto agudo de miocardio¹³,¹⁴. La falta de seguimiento posterior al alta hospitalaria, no permite, en nuestro caso, conocer el pronóstico alejado de estos casos de los pacientes y el impacto de las medidas de tratamiento en este grupo.

En nuestro estudio no se evaluó la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con MINOCA en comparación con aquellos con enfermedad coronaria documentada; no obstante, en el estudio de Pasupathy et al.⁴, los pacientes con MINOCA tuvieron tasas menores de mortalidad intrahospitalaria (1.1 vs. 3.2%, OR = 0.37; IC 95% = 0.2-0.67) y a los 12 meses de seguimiento (3.5 vs. 6.7%, OR = 0.59; IC 95% = 0.41-0.83).

Un aspecto a considerar en los pacientes que cumplen con criterios de MINOCA es establecer la causa/mecanismo desencadenante específico, ya que el pronóstico y el tratamiento varían según la causa. Por tanto, una limitación importante de nuestro estudio es que en la mayoría de los participantes no se realizaron estudios posteriores por limitaciones de índole administrativo sin poder establecerse una posible etiología; por consiguiente, se expresa la necesidad de realizar esta exploración en futuros trabajos de investigación.

Conclusiones

La prevalencia de infarto agudo de miocardio descrita en este estudio es similar a la reportada en la literatura. Se requieren, sin embargo, investigaciones posteriores para evaluar la mortalidad en nuestra región en pacientes con MINOCA y la determinación de la causa subyacente.