Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud la multimorbilidad corresponde a presentar más de una enfermedad crónica al mismo tiempo ¹; siendo sus principales tipos las enfermedades cardiovasculares, las respiratorias crónicas, el cáncer y la diabetes, que además ocasionan la mayor carga de morbilidad y mortalidad. Para el año 2012 estas afecciones fueron responsables del 68 % de las muertes ocurridas en el mundo ². Igualmente, se han propuesto otras definiciones que incluyen enfermedades agudas ³, algunos factores de riesgo o psicosociales ^4,5, así como distintos puntos de corte ⁶.

La prevalencia de multimorbilidad se incrementa en personas mayores, en mujeres y en quienes viven en bajo nivel socioeconómico; lo cual ha sido explicado por una larga exposición a factores de riesgo para problemas crónicos, mayor supervivencia de las mujeres y bajo nivel educativo ⁷.

En 1996 van den Akker et. al.⁸ proponen clasificar tanto la comorbilidad (condición médica de base que puede ser afectada por enfermedades adicionales relacionadas o no con ella) ⁹, como la multimorbilidad en tres categorías: simple, asociativa y causal, dependiendo de si la ocurrencia simultánea de los eventos resulta meramente coincidente, se desconoce o está implicada una relación causal; no obstante, ha habido otras propuestas para su clasificación ¹⁰.

Su cuantificación se ha llevado a cabo a través de cuatro métodos: conteo simple, combinaciones, coeficientes e índices o escalas. La forma más sencilla y utilizada con mayor frecuencia es el conteo simple ¹¹; las combinaciones resultan de la agrupación de dicho conteo y suelen expresarse en diadas o tríadas ¹²; el coeficiente de multimorbilidad es la razón entre el número observado y esperado de personas con un número específico de eventos y depende del tipo de distribución que sigan los mismos ¹³, y los índices o escalas, diseñados en su mayoría para el estudio de la comorbilidad, requieren del uso de medidas objetivas de información como herramientas de validación diagnóstica ¹⁴.

El propósito de esta investigación fue explorar la prevalencia de multimorbilidad y sus factores asociados en adultos mayores residentes en el departamento de Antioquia.

Materiales y métodos

Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y de fuente secundaria. Se analizó la muestra de 4 248 registros del estudio “Situación de salud y condiciones de vida del adulto mayor, departamento de Antioquia, 2012” (o estudio macro) ¹⁵. Brevemente: una investigación transversal por encuesta cuya población de referencia fueron los 671 590 adultos mayores residentes en el departamento de Antioquia durante el año 2012; la muestra original fue seleccionada mediante un muestreo probabilístico, por conglomerados, bi-etápico, sistemático y representativo por región y a la misma se aplicó la técnica estadística de factores de expansión que permite conocer el número de adultos de la población de referencia que representa cada registro de la muestra.

Para la presente investigación se tuvo como criterio de inclusión pertenecer a la mencionada base de datos, y de exclusión la no completitud en la información que impidiera construir la variable dependiente multimorbilidad, lo que representó una pérdida de 47 registros (1,1 %) quedando así un total de 4 201. Los resultados del presente análisis univariado se expandieron a 645 516 adultos (puesto que el cálculo del tamaño muestral del estudio macro se hizo para estimar una prevalencia), mientras que los análisis bivariado y multivariable se elaboraron únicamente para 4 201 adultos (dado que el tamaño muestral original no se elaboró para estimar asociaciones).

Se tomaron 39 variables, entre ellas: 1. la información auto-reportada sobre el diagnóstico de 17 enfermedades (cuadro 1) 2. la clasificación en niveles de riesgo a partir de puntajes en seis escalas de medición en salud: la Older Americans Resources and Services (O.A.R.S.) que explora apoyo social ¹⁶; el Mini Mental State Examination (M.M.S.E.) que determina el estado cognitivo ¹⁷; la escala de Yesavage que evalúa nivel de depresión ¹⁸; la escala de Goldberg para el tamizaje de ansiedad ¹⁹; el índice de Katz para determinar funcionalidad para actividades básicas de la vida diaria ²⁰; el cuestionario Nutrition Screening Initiative Mini Nutritional Assessment (M.N.A) para la evaluación del estado nutricional ^21,22 y, 3. otras demográficas, sociales, económicas y de auto-percepción.

Cuadro 1 Características generales 

La variable multimorbilidad se construyó en el programa Excel ® de acuerdo con la definición de la O.M.S. y su punto de corte de tener más de una enfermedad; la cuantificación fue por conteo simple y las combinaciones más frecuentes se expresaron en diadas. El procesamiento, análisis de la información y generación de resultados se realizó en el programa S.P.S.S. ® versión 21 (licencia Universidad CES).

Las variables cuantitativas fueron re-categorizadas y las cualitativas se resumieron por medio de proporciones. La asociación entre multimorbilidad y las variables categóricas se evaluó mediante la prueba x² de independencia de Pearson o de Fisher; la fuerza de asociación fue calculada a partir de los Odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. Para las variables demográficas se hizo un análisis estratificado exploratorio según el riesgo de deterioro cognitivo o de depresión. Para definir las variables a ingresar al modelo multivariable de regresión logística binaria de tipo explicativo se acogieron los criterios estadístico (valor p <0,05) y de plausibilidad clínica y epidemiológica.

La investigación estuvo sujeta a los riesgos de sesgo de información, confusión y temporalidad; el de información pudo derivarse de una definición incorrecta del evento multimorbilidad o de errores en la etapa de recolección de los datos y para su control la variable dependiente se construyó al inicio de la investigación y de acuerdo con la definición planteada por la O.M.S. Para la fuente de riesgo de sesgo atribuible al encuestado no fue posible realizar ninguna intervención para su control, pues se trató de un estudio de fuente secundaria por auto-reporte. Para el control de la confusión se realizó ajuste durante la fase de análisis por medio de la regresión logística de tipo explicativo tendiente a ajustar los OR crudos en función de variables potencialmente confusoras y, finalmente, para el riesgo de sesgo de temporalidad no fue posible establecer ningún mecanismo de control, que aunque se cumplía con algunos criterios de causalidad, la medición tanto del evento de interés como de algunos factores que se consideraron posiblemente asociados, se hizo de manera única y simultánea.

Se adoptaron las directrices éticas de la investigación en seres humanos contempladas en la resolución 8430 de 1993 ²³, según la cual correspondió a una investigación sin riesgo pues se utilizaron técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos, de fuente secundaria y no se identificó a los adultos mayores; así mismo se contó con el aval del Comité Institucional de Ética de la Universidad CES.

Resultados

La edad fluctuó entre 60 y 112 años y 51,5 % tenía entre 60 y 69; el 72,8 % fueron mujeres, 57,8 % tenía escolaridad primaria y 15 % no tenía escolaridad; el 72 % se ubicaba en Medellín y el Valle de Aburrá; 61,8 % residía con los hijos y 99,9 % presentó recursos sociales deteriorados; el 85,1 % vivía en estrato socioeconómico III o menos y el 96 % se encontraba afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El 12,6 % consumía cigarrillo y 12,3 % bebidas alcohólicas.

El 63,8 % informó haber enfermado o consultado en los últimos cuatro meses, siendo la hipertensión arterial (53,5 %), las enfermedades de los huesos (25,4 %) y la diabetes (23,2 %), las reportadas con mayor frecuencia. La prevalencia de multimorbilidad auto-reportada fue de 54,8 % (IC 95 % 54,7-54,9). En cuanto al número de condiciones mórbidas, el 13,2 % informó no padecer alguna, 31,9 % una, 27,7 % dos y 14,6 % tres condiciones. Las combinaciones más frecuentes fueron hipertensión asociada a diabetes (7,0 %), problemas óseos (4,4 %) y cardíacos (4,2 %).

De acuerdo a las respectivas escalas aplicadas, se identificó riesgo de deterioro cognitivo en el 83,1 %, de depresión en 26,1 %, de ansiedad en 33,8 %, de dependencia funcional en 18,4 % y nutricional en 83,4 %. El 48,2 % tenía buena percepción de su estado de salud y el 59,7 % de su calidad de vida (cuadros 1-3).

Cuadro 2 Morbilidad auto-reportada 

¹ Pérdidas ausentes o inferiores al 2,0 %

Cuadro 3 Riesgos y percepción del estado de salud 

¹Pérdidas ausentes o inferiores al 2,0 %

²Mini Mental State Examination (M.M.S.E.)

³Mini Nutritional Assessment (M.N.A.)

Se hallaron diferencias significativas, asociación estadística y mayor posibilidad de padecer multimorbilidad para algunas categorías de las variables: edad en quinquenios, sexo, región de residencia, entre otras (cuadro 4). El análisis estratificado exploratorio por riesgos de deterioro cognitivo y de depresión sugirió un posible efecto confusor y modificador del efecto sobre la asociación entre variables demográficas y multimorbilidad; sin embargo, las interacciones que los incluían no resultaron significativas y su potencial efecto confusor fue controlado por medio de la regresión logística.

Cuadro 4 Factores que más explican la multimorbilidad auto-reportada por adultos mayores del departamento de Antioquia, Colombia. 2012 

¹ Mini Nutritional Assessment (M.N.A.)

² Odds Ratio (OR)

³ Odds Ratio (OR) ajustada por edad, sexo, nivel escolaridad, región residencia, organización comunitaria, con quién(es) reside, enfermedad o consulta en los últimos cuatro meses, actividad tiempo libre, consumo cigarrillo, consumo bebidas alcohólicas, riesgo deterioro cognitivo M.M.S.E., riesgo depresión Yesavage, riesgo ansiedad Goldberg, riesgo dependencia funcional Katz, riesgo nutricional M.N.A., percepción situación económica, relaciones sociales, entorno físico vivienda, estado de salud y calidad de vida.

Al modelo explicativo final ingresaron 20 variables independientes y 3 672 casos. Se excluyeron aquellas cuya frecuencia simple superó el 92,8 % o que podían representar redundancia en la información. Los factores que mejor explicaron la multimorbilidad de los adultos mayores del departamento de Antioquia fueron: edad mayor de 80 años, sexo femenino, riesgo de dependencia funcional, riesgo nutricional, entre otros (cuadro 4).

Discusión

Este estudio muestra que la multimorbilidad auto-reportada en la población adulta mayor del departamento de Antioquia tiene una prevalencia del 54,8 %. La comparación de los hallazgos obtenidos en esta muestra con otras poblaciones es difícil, ya que los estudios utilizan diversas fuentes de información, definiciones de multimorbilidad, tipo y número de condiciones bajo análisis ⁶. En esta población no se encontró asociación entre multimorbilidad y el nivel de escolaridad, presencia de ingresos económicos y estrato socioeconómico de la vivienda; opuesto a lo observado por otros autores ^11,24,25; de igual manera, ocurrió con los recursos sociales, riesgos de deterioro cognitivo, de depresión y de ansiedad, diferente a lo hallado por otros investigadores ^34,36,39,40. Estos resultados pueden deberse a que tales características presentaron muy poca variabilidad en la muestra estudiada.

Van den Akker et al.²⁴ observan asociación entre multimorbilidad y el hecho de residir en hogares para ancianos, de forma opuesta a nuestros hallazgos; esto pudo deberse a que la posibilidad de vivir solo se haya afectado por la aparición de la enfermedad.

La prevalencia de multimorbilidad detectada fue menor que la encontrada en otros estudios en población colombiana, tanto para el punto de corte de más de una ²⁶, como para más de dos enfermedades ²⁷, pero es similar a la reportada en Brasil y España ^28,29 y ligeramente menor a la hallada en adultos de Estados Unidos y Escocia ^30,31; en todas esas poblaciones, al igual que en la nuestra, el principal aportante es la hipertensión arterial.

La asociación con la edad mayor y el sexo femenino puede explicarse por la rápida transición demográfica y la marcada feminización del envejecimiento poblacional del departamento de Antioquia ³², dicha relación ha sido ampliamente reportada en otros países ^33,34,35.

Se ha encontrado vínculo entre multimorbilidad y el hecho de habitar en zona rural ³⁶ y lugares específicos ³⁷, similar a lo que hallamos en ciertas regiones del departamento de Antioquia. Esta observación deja abierta la puerta para la realización de estudios en los que se analice el posible papel de la región de vivienda y la presencia de multimorbilidad en los adultos mayores.

El hallazgo de que el consumo de cigarrillo y bebidas alcohólicas se comportaron como “protectores” debe ser visto con cautela, ya que su papel como factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas ha sido claramente establecido ³⁸ y aunque similar asociación ha sido reportada para el consumo de cigarrillo ³⁹, creemos que puede deberse a que en los programas de control de enfermedades crónicas no se ha logrado promover la cesación de tales hábitos en aquellos adultos menos gravemente enfermos.

El riesgo de dependencia funcional para el desarrollo de actividades básicas de la vida diaria aumentó la posibilidad de presentar multimorbilidad, en el mismo sentido que lo describen Arokiasamy et al.⁴⁰ y Jindai et al.⁴¹. Igual situación se presentó con el riesgo nutricional que tuvo una alta frecuencia en la muestra estudiada y una marcada relación con el evento de interés; en consonancia con lo encontrado por otros autores ^39,42-44.

Al igual que en nuestro estudio, otros autores han hallado asociación con el uso del servicio de salud en la semana previa ³⁶. Una posible explicación es que dicho uso puede ser tanto causa como consecuencia, pues al diagnosticar enfermedades crónicas se estimula la participación en programas de control y las mismas favorecen la necesidad de consultas.

Otros estudios observan asociación positiva con la falta actividad física ²² y asociación inversa con la realización de actividad física ⁴⁵; lo cual concuerda con nuestra observación respecto a la mayor probabilidad de multimorbilidad en quienes no realizan ninguna actividad o realizan actividades manuales.

Entre las limitaciones de la presente investigación se encuentran que es exclusivamente exploratoria y no permite establecer asociaciones definitivas, únicamente sugerirlas; el riesgo de sesgo de información derivado de haber utilizado una fuente de secundaria con auto-reporte de diagnósticos que no fueron verificados clínicamente; la definición operativa de multimorbilidad utilizada y su punto de corte; el tipo, el número y las condiciones incluidas en la fuente original; la posible causalidad inversa ocasionada por la inclusión de los riesgos de deterioro cognitivo, dependencia funcional, depresión y ansiedad, así como la auto-percepción del estado de salud; así como el riesgo de sesgo de temporalidad inherente al diseño de corte transversal; además, del papel de confusores no incluidos en el análisis, tales como variables económicas y recursos sociales, desconocidos, o confusión residual resultado de las diferencias en las categorías en las cuales se agruparon las variables independientes y que pueden haber sido responsables de las asociaciones halladas, por lo cual hacen falta estudios de mayor calado epidemiológico.

En conclusión, este estudio muestra que la prevalencia de multimorbilidad auto-reportada en población adulta mayor del departamento de Antioquia es de 54,8 % y sus posibles principales factores asociados son edad mayor, sexo femenino y riesgos de dependencia funcional y nutricional. Puede ser de utilidad para el tomador de decisiones en la elaboración de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.