INTRODUCCIÓN

El ataque cerebrovascular (ACV) es un síndrome clínico considerado una emergencia neurológica, el cual tiene por causa la pérdida del equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno, debido a una alteración a nivel vascular del sistema nervioso central ¹, cuya etiología en el 80 % de los casos es de origen isquémico ², pudiendo ser por causa trombótica, embólica o hemodinámica ³.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en los últimos 15 años el ACV ⁴ es reconocido como la segunda causa de muerte a escala mundial, por debajo de la enfermedad coronaria, debido a que anualmente presenta 17 millones de casos y 6,5 millones de defunciones ⁵. Además, se le considera la primera causa de discapacidad a largo plazo y, según el Centro nacional para la prevención de las enfermedades crónicas y la promoción de la salud (CDC), en los Estados Unidos se determinó que el 70 % de los pacientes con ACV presentan dos o más factores de riesgo ⁶, los cuales están cada vez más presentes debido al crecimiento y el envejecimiento poblacional ^7-9. Por lo anterior, se estima que las muertes y la incapacidad por esta enfermedad serán más del doble en el 2030 ¹⁰. Específicamente, el estudio de la Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD) determinó en el 2019 que el ACV era una de las diez causas más importantes del aumento de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) entre 1990 y el 2019, tanto en los grupos de 50 a 74 años como en los de 75 años o más ^11,12.

En Latinoamérica, esta enfermedad presenta una incidencia menor que la de Europa y Asia, con 35-183 casos por 100.000 habitantes. En Colombia, en particular, se presenta en 45.000 personas cada año, con una incidencia anual de 88,9 casos por cada 100.000 habitantes, siendo mayor en el género masculino, una prevalencia de 19,9/1000 y una mortalidad de 16,27/100.000, lo cual ubica a esta enfermedad como la cuarta causa de muerte ¹³.

Los estudios de la enfermedad cerebrovascular se han enfocado en comprender la fisiopatología de la isquemia neuronal ^14,15) y el comportamiento tanto clínico como epidemiológico, con el fin de establecer guías de práctica clínica ¹⁶ con estrategias de diagnóstico e intervención oportuna y rehabilitación que reduzcan la gran discapacidad y la mortalidad de esta enfermedad. Sin embargo, en cuanto a las estrategias terapéuticas, específicamente en Colombia, según una revisión sistemática realizada en el 2019, existe un subregistro de la trombólisis ¹⁶. Tal información es de esencial importancia en la práctica clínica debido a que contar con estudios que aporten información acerca de los posibles desenlaces de pacientes sometidos a trombólisis permitiría tener una base sólida para la toma de decisiones en políticas de salud que permitan mejorar la eficacia y la seguridad del manejo agudo del ACV, a fin de reducir la alta morbimortalidad que esta enfermedad presenta en la sociedad, permitiendo así aumentar la calidad de vida de los sobrevivientes y reducir los altos costos en los sistemas de salud a escala mundial en la atención médica, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con ACV.

En la actualidad, en nuestro conocimiento, no se encuentran datos epidemiológicos a escala local en el departamento del Tolima, lo que hace necesario la investigación de esta enfermedad; por tanto, el objetivo de este estudio es evaluar los desenlaces clínicos del manejo agudo con r-tPA en los pacientes que presentaron ACV isquémico en dos instituciones de la ciudad de Ibagué entre junio del 2019 y junio del 2020 e identificar los tiempos de atención hospitalaria y las principales variables asociadas con el grupo de pacientes con desenlace fatal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo de corte transversal multicéntrico, en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años ingresados a dos instituciones de tercer nivel de la ciudad de Ibagué, entre el 1.o de junio del 2019 y el 1.0 de junio de 2020, con diagnóstico de ataque cerebrovascular isquémico, con previa confirmación mediante neuroimagen y posteriormente intervenidos a trombólisis con r-tPA, de acuerdo con el protocolo establecido en la guías del Ministerio de Salud de Colombia ³. Se excluyeron aquellos pacientes con registro clínico incompleto en las bases de datos de las instituciones.

Inicialmente, en el sistema de registro del área de farmacia de cada institución se identificó a los pacientes intervenidos a trombólisis con r-tPA, teniendo en cuenta los criterios de selección del estudio, del cual se excluyó a los pacientes menores de 18 años, con trombectomía mecánica o que presentaban otra causa de deterioro neurológico. Después, se obtuvieron las historias clínicas en los sistemas de información utilizados por cada institución para su almacenamiento. El equipo de investigación estructuró una base de datos en el programa MS Excel con 47 variables para la recolección de la información, que incluyen: las características sociodemográficas; los antecedentes; la valoración hospitalaria al ingreso -incluyendo la aplicación de escalas neurológicas (NIHSS - National Institutes of Health Stoke Scale y la escala de Glasgow-; el tiempo desde que se presentó el primer síntoma, tomando este como desde la última vez que fue visto bien según lo referido por el acompañante hasta que recibió tratamiento intravenoso de trombólisis con r-tPA (inicio-aguja); el tiempo desde el ingreso del paciente a la institución hasta la realización de la tomografía axial computarizada (puerta-TAC) y el tiempo desde el ingreso a la institución hasta que recibió tratamiento de trombólisis intravenosa con r-tPA (puerta-aguja). No se tuvieron en cuenta los tiempos de ventana para la trombólisis, es decir, ventana tradicional 0-3 horas o extendida de 3-4,5 horas. Además, se consideró la dosis media de alteplase y el número de días intrahospitalarios. Por último, se evaluó el desenlace funcional a tres meses, incluyendo la mortalidad intrahospitalaria, y a 90 días. Para los pacientes con control clínico en la institución se consideró la fecha de la última valoración para estimar su sobrevida; en los casos sin seguimiento clínico institucional se revisó el registro ADRES para establecer si había fallecido. Del mismo modo, se calculó la escala Rankin modificada mediante evaluación clínica o vía telefónica en los pacientes con sobrevida, los cuales se agruparon de acuerdo con el desenlace funcional favorable (mRs ≤ 2) o desfavorable (mRs > 2).

Los datos se analizaron mediante el programa R-Studio Desktop versión 1.3.1073. Para las variables cualitativas se llevó a cabo un análisis descriptivo, teniendo en cuenta la frecuencia y el porcentaje. Con respecto a las variables cualitativas con distribución paramétrica, se tomaron la media y la desviación estándar, y, en lo que hace referencia a las variables cuantitativas con distribución no paramétricas, se tomaron la mediana y el rango intercuartílico. Además, se realizó un análisis bivariado de acuerdo con el desenlace de mortalidad y funcionalidad a 90 días, en el que se analizaron las variables cualitativas con el Fisher Test y las variables cuantitativas mediante el Mann and Whitney U Test.

Se obtuvo aval por parte de los comités de ética y de investigación de cada institución para la realización del proyecto de investigación.

RESULTADOS

La población elegible fue de 38 pacientes, 23 (60,53 %) eran del género femenino, con una edad media de 67,37 años (DE 15,23). Los antecedentes patológicos que se presentaron en la población fueron la hipertensión arterial, en un 68,42 %, seguida por el tabaquismo con un 34,21 % y en tercer lugar la dislipidemia y la fibrilación auricular con un 28,94 °% (tabla 1). Al ingreso, los pacientes presentaron una presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) con medias de 144,80 mmHg (DE 25,25) y 83,47 mmHg (DE 14,86), respectivamente, en tanto que la glicemia central reportó una mediana de 120 mg/dl (RIQ 99,07 -155,75). La escala NIHSS al ingreso tuvo una media de 13,47 puntos (DE 5,24) (tabla 2).

En cuanto al tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del manejo con r-tPA (inicio-aguja), se reportó en minutos con una media de 183 (DE 72,63), mientras que el tiempo de puerta-TAC se reportó con una mediana de 41 (RIQ 17-72) y el tiempo de puerta-aguja se reportó con una mediana de 101,50 (RIQ 77-137,25). El desenlace funcional a 90 días fue favorable en el 42,09 % de los pacientes y la mortalidad fue del 23,68 % (tabla 3).

En la tabla 4 se presenta el análisis bivariado teniendo en cuenta la mortalidad a los 90 días postratamiento. La glucemia al ingreso de los pacientes con desenlace fatal fue mayor, con una mediana de 141 mg/dl (RIQ 131,30-201; p = 0,05). La escala NIHSS al ingreso tuvo una media de 17,63 puntos (DE 3,92; p = 0,008) en los pacientes que fallecieron a 90 días, en comparación con aquellos que no fallecieron, los cuales tuvieron una puntuación al ingreso de 12,19 puntos (DE 4,97). La estancia en UCI para los pacientes que fallecieron reportó una mediana de 7 días (RIQ 5-7,5), en contraste con los pacientes con sobrevida, cuya mediana fue de 2 días (RIQ 2-3; p = 0,001). Por último, el tiempo de inicio-aguja en los pacientes que fallecieron tuvo una media de 261,22 minutos (DE 45,02; p = 0,00025) y el tiempo de puerta aguja en lo pacientes que no fallecieron tuvo una mediana de 200 minutos (RIQ 90-228; p = 0,02).

Con lo que respecta a la tabla 5 los pacientes con desenlace favorable según la escala de Rankin modificada, la glicemia al ingreso fue de 110,80 mg/dl (RIQ 97,20-124,75; p = 0,04). La escala de NIHSS fue menor, con una media de 10,93 (DE 5,81; p = 0,006). De igual manera, el número de días de estancia en UCI fue menor para los pacientes con desenlace favorable (mediana 2 días, RIQ 2-3; p = 0,025).

DISCUSIÓN

A escala mundial anualmente alrededor de seis millones de personas mueren a causa del ACV, por lo que según la OMS esta enfermedad es la segunda causa de muerte en la población mayor de 60 años ¹⁷, siendo en un 80 % de los casos de carácter isquémico, por lo que se han implementado estrategias terapéuticas como el uso de r-tPA, la cual fue aprobada hace más de 23 años ya que demostró su efectividad en miles de pacientes a escala mundial tanto en la práctica clínica como en los ensayos controlados ^18,19.

La recolección de pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para nuestro estudio fue de 38 individuos, lo que equivale al 30 % de todos los pacientes ingresados en ambas instituciones por diagnóstico de ataque cerebrovascular isquémico. Por tal causa se podría interpretar que la terapia con r-tPA no se implementa tanto en la región tolimense, específicamente en la ciudad de Ibagué, sin embargo, al revisar la literatura nacional, los estudios reportan menos pacientes tratados con esta terapia en periodos más extensos, como lo son, por ejemplo, el estudio de Popayán (2015) y el del Atlántico (2011), que reportaron una población de estudio de 32 y 27, pacientes respectivamente. No obstante, en la literatura internacional, el número de pacientes que reciben esta terapia es mayor, como lo ponen en evidencia un estudio llevado a cabo en Chile (2012), en el que se presentaron 54 pacientes en un lapso de dos años, y otro en España (2010) con 82 pacientes ^20-23.

Según el CDC, en los Estados Unidos entre los factores de riesgo de los pacientes con ACV se encuentran unos modificables, como la hipertensión arterial, el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de sustancias psicoactivas (PSA), y unos no modificables, como la edad -siendo el doble el riesgo después de los 55 años-, antecedentes de un evento cerebrovascular y el sexo femenino, entre otros ^24-26, los cuales coinciden con los encontrados en este estudio, en el cual la hipertensión arterial fue el principal, con el 68,4 °%, seguido del tabaquismo y la dislipidemia. De igual manera, en otros estudios colombianos e internacionales predomina la hipertensión arterial, pero se diferencian en que le siguen la falla cardiaca, la diabetes mellitus y la fibrilación auricular, siendo menos frecuente el tabaquismo ^27,28.

La mortalidad de los pacientes que presentan un ataque cerebrovascular isquémico se asoció con valores elevados de glicemia en nuestro estudio. Los pacientes con ACV e hiperglicemia presentan un estado hipermetabólico que es producto de la alteración del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y el sistema nervioso simpático, el cual genera el aumento de cortisol y catecolaminas que activan vías metabólicas como la glucogenólisis, la gluconeogénesis, la proteólisis y la lipolisis, que tienen como finalidad la producción de glucosa, por lo que en últimas tiene lugar una respuesta inflamatoria que causa lesión celular y aumento de los niveles de lactato, radicales libres, glutamato y calcio, lo cual resulta en daño mitocondrial y muerte celular ²⁹. Este resultado se ha encontrado también en estudios como el GWTG-Stroke al evidenciarse que los pacientes que tenían una glicemia > 140 mg/dl presentaban mayores complicaciones, incluidas una mayor mortalidad hospitalaria. Otro ejemplo es un estudio realizado en España en el 2017, el cual, al igual que el anterior, reportó mortalidad elevada en los pacientes con glicemias al ingreso > 140 mg/dl ³⁰.

En este estudio el tiempo de inicio-aguja reportó una media de 183 minutos (DE 72,63), es decir, que el periodo de ventana para la administración de la trombólisis con alteplase fue aproximadamente de 3,05 horas, lo cual cumple con el tiempo de ventana establecido por las guías de AHA como recomendación IA. Además, aquellos pacientes que reportaron un tiempo mayor de 183 minutos, como lo demuestra la desviación estándar, también recibieron el tratamiento con alteplase, al relacionarse con la recomendación IB-R de las guías de la AHA que menciona un cuadro clínico de menos de 4,5 horas de evolución. En cuanto al tiempo de puerta-aguja, la mediana fue de 101,5 minutos (RIQ 77-137,25) y el tiempo puerta-TAC tuvo una mediana de 41 minutos (RIQ 17-72), muy por encima de los 60 y 20 minutos, respectivamente, establecidos en las guías AHA como recomendación IB-NR. No obstante, al revisar otros estudios colombianos e internacionales como el de Popayán (2015), el de Bogotá (2014) y el de Chile (2016), en los que se reportaron medias para el tiempo de puerta-aguja de 73, 98 y 87 minutos, respectivamente, se observa que también encontraron dificultades en cumplir con esta meta (tabla 6) ^31-33, lo cual pone de manifiesto la necesidad de contar con un código de atención para el infarto cerebral que permita disminuir los tiempos de espera en el inicio de la terapia trombolítica (tabla 6) ³⁴.

En Colombia, esta patología se ubica como la tercera causa de mortalidad, lo que demuestra que el porcentaje obtenido en este estudio, por encima del 20 % (23,68 %), está de acuerdo con el gran impacto que ocasiona como causa de fallecimiento. Sin embargo, al revisar la literatura nacional e internacional se encuentra que los valores son bastante heterogéneos, varían desde nulos como se reportó en el estudio del Hospital San José (2014) hasta del 39 % como en el estudio Joinville realizado en Brasil (2011). Otros ejemplos a escala nacional son el estudio llevado a cabo en Popayán (2015) que reportó un 14 % de mortalidad, además de un estudio efectuado en un hospital de base del Distrito Capital de Bogotá (2014), que tuvo una mortalidad del 13 %; en el ámbito internacional el estudio realizado en Chile (2014) reportó una mortalidad del 14,2 %. Dado que la mortalidad relacionada con esta patología en la mayoría de los estudios mencionados se encuentra por encima del 10 %, se debe considerar un problema de salud pública, por lo cual sería imperativo estructurar campañas de promoción y prevención en salud relacionadas con el conocimiento de los síntomas característicos de esta patología y sus factores desencadenantes, a efectos de favorecer una atención oportuna de los pacientes que permita disminuir la mortalidad asociada ^35,36.

Las limitaciones de este estudio se deben a que al ser de corte transversal se presentan sesgos como el de información, por lo que se tuvo que tomar la medida de caracterizar las variables según su tipo y medición para estandarizar la recolección de los datos, además de implementarse revisiones periódicas de la tabulación de los pacientes por parte del investigador principal para verificación tanto de los pacientes como los datos del estudio. También se presentó el sesgo de pérdida de seguimiento, por lo cual fue preciso tomar medidas como la revisión de consultas por parte de otras especialidades como medicina interna o cardiología, posteriormente al cuadro clínico, para evaluar cuál era la evolución del paciente después de haber tenido egreso de las instituciones.

En nuestro conocimiento, a la fecha, presentamos el primer estudio en el departamento del Tolima del manejo agudo del ACV isquémico, el cual nos permite demostrar la experiencia que tienen dos instituciones de tercer nivel de la ciudad de Ibagué en la implementación de la trombólisis como manejo para los pacientes que acuden de todo el departamento con esta patología, como también obtener datos de referencia que promuevan la creación de protocolos que mejoren la atención en el Tolima e incentiven a otras instituciones del departamento a realizar este tipo de estudios, con el fin de poder establecer una revisión más amplia de la experiencia de trombólisis en el Tolima y así consolidar datos que generen un mayor impacto en las nuevas políticas de salud pública en la población.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la mortalidad y el desenlace funcional del ACV en nuestra población fueron similares a lo reportado en la literatura nacional e internacional, sin embargo, es necesario implementar protocolos de atención del infarto cerebral para incrementar el número de pacientes con desenlace favorable y acortar los tiempos de atención en toda la cadena del tratamiento adecuado del infarto cerebral.