Introducción

La formación del esmalte dental es un proceso complejo controlado genéticamente y suceptible a la influencia de factores locales, sistémicos y ambientales ¹. El ameloblasto es la célula responsable por su formación, y entre sus funciones se destacan: síntesis de proteínas, secresión de la matriz, transporte de iones y reabsorción y degradación de la matriz ². Esta célula es particularmente sensible a cualquier cambio en el medio e incapaz de regenerarse después de algún daño ³, por lo tanto, la alteración en su funcionamento puede manifestarse clínicamente en defectos del desarrollo del esmalte (DDE) tipo hipoplasia o hipomineralización ⁴.

La Hipomineralización de Molares e Incisivos (HMI) es un defecto cualitativo del desarrollo del esmalte dental que afecta a por lo menos un primer molar permanente, pudiendo estar asociado (o no) con incisivos permanentes ⁵. Dependiendo de la severidad, los dientes pueden presentar desde opacidades demarcadas, pérdidas estructurales posteruptivas, restauraciones y lesiones atípicas de caries dental, hasta exodoncias ⁶. Otros problemas como miedo y ansiedad dental ⁷, impacto negativo en la calidad de vida ⁸, mayor necesidad de tratamiento ⁷, dificultad para lograr adecuada analgesia ⁹, hipersensibilidad ¹⁰, compromiso estético y funcional son frecuentemente relatados por los pacientes y/o sus responsables.

La HMI es considerada como un potencial problema de salud pública. Aproximadamente 878 millones de personas en el mundo están afectadas por esta condición y se estima que la prevalencia global es del 13% ¹¹. Si bien los defectos leves son los más frecuentes, entre más dientes afectados mayor probabilidad de presentar defectos severos ¹². Asimismo, estudios longitudinales han demostrado que la severidad de molares con HMI tiende a aumentar con la edad ^13-15 debido a las alteraciones en la estructura, composición¹⁶ y riesgo a caries dental ¹⁷.

La etiología de la HMI todavía es imprecisa. Algunos factores sistémicos ocurridos durante el período prenatal, perinatal y postnatal han sido asociados, sin embargo, estos resultados provienen de estudios observacionales con serias limitaciones, riesgo de sesgos e inconsistencias ¹⁸. Esto, sumado a la variabilidad en la prevalencia y manifestación clínica, ha hecho con que actualmente se considere como un DDE de origen multifactorial con componente genético asociado ¹⁹.

El tratamiento de primeros molares permanentes severamente afectados por la HMI es un desafío clínico debido a su mal pronóstico, resultando en un dilema frecuente: ¿mantener y restaurar o extraer? Las restauraciones directas representan menos costos, pero mayor necesidad de retratamientos. La exodoncia es una estrategia terapéutica viable y costo-efectiva ²⁰. Cuando realizada a tiempo, es decir, entre los ocho y diez años y medio en los primeros molares superiores permanentes, y entre los ocho y once años y medio en los primeros molares inferiores permanentes, el reposicionamiento espontáneo del segundo molar permanente puede ser esperado en el 80% y 59% de los casos, respectivamente ²¹. Esta es una decisión clínica compleja que requiere la participación del odontopediatra y ortodoncista para la valoración individual de cada paciente, una vez que casos mal planeados pueden resultar en serias complicaciones estéticas y funcionales para el paciente. El objetivo de este caso es analizar las consideraciones diagnósticas para la exodoncia de primeros molares permanentes en un paciente con HMI severa.

Descripción del caso

Paciente de sexo femenino y 9 años de edad que asiste en marzo de 2019 al servicio de odontología de la Institución Prestadora de Servicios de Salud CES Sabaneta (Antioquia, Colombia) con su madre quien relata que “me gustaría que le revisen los dientes a la niña, porque los tiene muy dañados, se queja de dolor constante y mucha sensibilidad e incluso no come”. La paciente presenta primeros molares e incisivos permanentes hipomineralizados, pérdida de estructura en primeros molares permanentes, hipersensibilidad y restauraciones desadaptadas. Con respecto a los antecedentes odontológicos, la madre relata que su hija ha recibido tratamientos de promoción y prevención, aplicación de barniz de fluoruro de sodio para mejorar la hipersensibilidad y tratamiento restaurador en los primeros molares permanentes. En los antecedentes médicos personales relata nódulos en las cuerdas vocales, cirugía de hernia umbilical en 2015 y cirugía de cuerdad vocales en 2017. No relata ningún antecedente médico familiar de importancia.

Al examen clínico extraoral se observa cara leptoprosopa, tercios faciales simétricos, quintos simétricos, perfil convexo y tipo facial ortognático (Figura 1). Al examen estomatológico se observan estructuras en normalidad (mucosa de los labios, mucosa yugal y alveolar, surco vestibular, lengua, paladar duro y blando, carillo, piso de boca, frenillos, área amigdalina, conductos salivares y zona orofarínega). Al examen intraoral se observa: encía levemente edematizada asociada al acúmulo de placa dentobacteriana especialmente en zona de molares y dentición mixta tardía compatible con la edad. En el examen oclusal se encuentra que la línea media dental superior coincide con la línea media facial y la línea dental inferior se encuentra desviada 3 mm hacia la izquierda, relación molar Clase I bilateral, escalón mesial derecho e izquierdo a 1 mm, relación canina indeterminable, overjet de 1 mm entre 11 y 41 y overbite de 0 % (Figura 2).

La clasificación de la HMI se realizó con el “Índice HMI/HMD” propuesto y validado por Ghamim y cols (Cuadro 1) ^22,23). Los dientes 16 y 36 fueron clasificados con el código 4-III (restauración atípica que compromete más de 2/3 del diente); el diente 26 fue clasificado con el código 5-II (caries atípica que compromete más de 1/3 pero menos de 2/3 del diente) y el diente 46 con el código 2-I (opacidad demarcada que compromete menos de un tercio del diente). Los dientes 11, 21, 31, 41 y 42 se clasificaron con él con el código 22-I (opacidad demarcada de color amarillo-café comprometiendo menos de un tercio del diente) (Figura 2).

El análisis de la radiográfica cefálica mostró que el maxiliar está bien posicionado, dismunído en tamaño y con rotación neutra. La mandíbula está bien posicionada, disminuída en tamaño y con rotación neutra, presentando una relación intermaxilar Clase I. Con respecto a la posición vertical de 16 y 46 se encontró que ambos están intruídos (Figura 3 y Anexo 1). El desarrollo dental se evaluó de acuerdo con la clasificación de Demirjian ²⁴. Los primeros molares permanentes se encontraban en estadío G; los segundos molares permanetes se encontraban en estadío E; el tercer molar superior derecho en estadío B, el tercer molar superior izquierdo y el tercer molar inferior izquierdo en estadio C y el tercer molar inferior derecho en estadío D (Figura 4). La angulación de los segundos molares inferiores permanentes se midió con el método propuesto Schiller ²⁵ y adapatado para estos dientes por Patel y cols ²⁶. Para esto se trazó una línea por el plano oclusal y posteriormente otra línea perpendicular por el cuerpo del segundo molar permanente; el ángulo distal del diente 37 fue de 80º (sector mesial) y del diente 47 de 69º (sector mesial), sugiriendo que la probabilidad de cerrar espontáneamente el espacio era superior al 85% ²⁶ (Figura 5 y Anexo 2).

Figura 1 Fotografías extraorales (noviembre de 2019). 

Figura 2 Fotografías intraorales (noviembre de 2019). 

Cuadro 1 Descripción del Índice HMI (22). 

Figura 3 Radiografía cefálica lateral (noviembre de 2019). 

Figura 4 Radiografía panorámica (noviembre de 2019). 

Figura 5 Angulación de los segundos molares permanentes. 

Con base en el análisis de las informaciones obtenidas en la anamnesis, examen clínico y ayudas diagnósticas se establecieron los diagnósticos, los cuales se especifican en el cuadro 2.

Cuadro 2 Lista de diagnósticos. 

Los objetivos generales del tratamiento fueron: controlar sintomatología dolorosa en primeros molares permanentes hipomineralizados, realizar enseñanza y educación en hábitos de higiene bucal y dieta; controlar el riesgo a caries dental y vigilar el crecimiento y desarrollo craneofacial.

El plan de tratamiento fue dividio en 2 fases. En la primera fase (urgencia) se controló el dolor mediante la aplicación tópica de barniz con fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M, Estados Unidos), se dieron recomendaciones de dieta enfocadas a la restricción de alimentos y bebidas ácidas y/o azucardas, así como instrucción de higiene bucal con uso diario de una crema dental con fosfosilicato de sodio y calcio-NovaMin (Sensodyne Repara & Protege, GSK). Asimismo, se evaluaron las ayudas diagnósticas (fotografías, radiografía cefálica y panorámica) con un ortodoncista y se programaron las exodoncias de los cuatro primeros molares permanentes. Este último procedimiento se realizó en diciembre de 2019 bajo anestesia general considerando el comportamiento de la paciente, sintomatología dolorosa, características clínicas de los dientes dientes afectados, pronóstico desfavorable frente a tratamientos rehabilitadores y preferencias de la familia.

En la segunda fase (mantenimiento) consiste en el acompañamiento clínico cada tres meses que incluye valoración de tejidos blandos, tejidos duros, control de placa dental, profilaxis profesional, aplicación de barniz de fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M, Estados Unidos) (Figura 6 y Figura 7), refuerzo de las orientaciones dietéticas y de higiene bucal y valoración radiográfica cada 6 meses hasta que los segundos molares permanentes aparezcan completamente en boca. En la cita de octubre de 2020, se observan los dientes 17, 37 y 47 completamente erupcionados, bien posicionados y clínicamente sanos; el diente 27 parcialmente erucpionado (Figura 8). En la radiografía panorámica se observan estructuras anatómicas en normalidad con vías adecuadas de erupción (Figura 9).

Figura 6 Control visual de placa dentobacteriana (octubre de 2020). 

Figura 7 Aplicación tópica de barniz con fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M) (octubre de 2020). 

Figura 8 Control clínico (octubre de 2020). 

Figura 9 Control radiográfico (octubre de 2020). 

Discusión

El primer molar permanente es uno de los dientes más importantes en la cavidad bucal porque de los 6 a los 12 años de edad es el principal elemento para la masticación y es la llave de oclusión. La literatura científica es unánime al mostrar que lesiones extensas de caries dental, problemas endodónticos y/o periodontales, patologías periapicales, hipoplasias e hipomineralizaciones son los principales motivos para su exodoncia ²⁷. Exodoncias mal planeadas pueden generar resultados desfavorables y empeorar el pronóstico del paciente (Cuadro 3).

Cuadro 3 Consecuencias de la pérdida indeseada de primeros molares permanentes. 

Casos severos de HMI se caracterizan por presentar pérdida extensa de estructura dentaria comprometiendo dentina, restauraciones atípicas extensas no satisfactorias y dolor (Cuadro 4). Frente a estos casos, la prioridad del odontopediatra debe ser el control del dolor y realizar la interconsulta con otros especialistas para evaluar individualmente el caso y estimar el pronóstico del paciente. El dolor asociado a la HMI ha sido explicado por el aumento en la porosidad del esmalte y por las alteraciones en el complejo dentino-pulpar. Se ha demostrado que molares con HMI severa presentan aumento de la inervación en la región del cuerno pulpar y región oclusal, presencia de células inflamatorias e inflamación crónica subyacente ²⁸. En este caso, y para el control de la hipersensibilidad se siguió la guía propuesta por Gillam y cols ²⁹. Para esto se educó al paciente con respecto al consumo de bebidos y alimentos ácidos y/o azucarados y se implementaron medidas de uso individual (crema dental con fosfosilicato de sodio y calcio- NovaMin) y profesional (barniz con fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico) cuya acción principal es la obliteración de túbulos dentinarios ³⁰. La revisión sistemática realizada por Martins y cols ³¹, mostró que el fosfosilicato de sodio y calcio es el ingrediente más efectivo en cremas dentales para el tratamiento de la hipersensibilidad. Por otro lado, ha sido ampliamente demostrado el beneficio del uso de barnices para el tratamiento temporal de la hipersensibilidad ³².

Cuadro 4 Características de la HMI severa. 

De acuerdo con la guía de manejo para la HMI elaborada por la Academia Europea de Odontología Pediátrica ³³ y la revisión sistemática realizada por Lygidakis³⁴, molares severamente hipomineralizados pueden ser tratados mediante la aplicación de barniz de fluoruro de sodio, resina compuesta, cemento de ionómero de vidrio, coronas de acero, restauraciones indirectas y/o exodoncia. Sin embargo, es importante que se valoren los factores asociados a la decisión de tratamiento, antes de optar por una técnica o material específico (Cuadro 5).

Cuadro 5 Factores asociados a la decisión de tratamiento. 

La revisión sistemática realizada por Elhennawy y cols., evaluó las diferentes modalidades para el tratamiento de la HMI y concluyeron que para pacientes con más de un molar severamente afectado, la exodoncia seguida del tratamiento ortodóntico es la estrategia más costo-efectiva, sin embargo, requiere de mayor motivación y compromiso por parte del paciente y de la familia ²⁰.

La decisión de extraer primeros molares permanentes es compleja y requiere la participación del ortodoncista debido a que la edad es un factor crítico para el buen pronóstico del tratamiento, por lo tanto, deben realizarse en el momento adecuado para que el segundo molar permanente se reposicione espontánea y adecuadamente. De acuerdo con la revisión sistemática de Saber y cols., el cierre exitoso del espacio es más probable que ocurra en el maxilar que en la mandíbula, sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa (Odds Ratio= 2.06, intervalo de confianza del 95%= 0.46 - 9.28; P= 0.35) ³⁵. En la revisión sistemática realizada Eichenberger y cols., mostraron que cuando realizada a tiempo, es decir, entre los ocho y diez años y medio en los primeros molares superiores permanentes, y entre los ocho y once años y medio en los primeros molares inferiores permanentes, el reposicionamiento espontáneo del segundo molar permanente puede ser esperado en el 80% y 59% de los casos, respectivamente ²¹. De acuerdo con los autores esta diferencia se debe a las vías de erupción de los dientes superiores e inferiores; el ápice de segundos molares superiores permanentes generalmente se encuentra mesializado en relación con la corona y durante el proceso de erupción el diente se mesializa e inclina más fácilmente, mientras que los segundos molares inferiores permanentes presentan el ápice distalizado en relación con la corona y durante el proceso de erupción el diente tiende a mesializarse e inclinarse en exceso ^21,36,37.

Considerando la diferencia entre la edad biológica y la edad dental, la evaluación del estadio de desarrollo y angulación del segundo molar permanente también es fundamental. Lo ideal es que la exodoncia de primeros molares permanentes se realice cuando esté iniciando el desarrollo de la bifurcación de los segundos molares permanentes, correspondiente al estadio E de Demirjian. La exodoncia de primeros molares permanentes cuando el segundo molar permanente esta los estadios A-D es considerada “temprana” y entre los estadios F-H, “tardía” ²⁶. De acuerdo con las características de la paciente, las exodoncias de los primeros molares permanentes se realizaron en el momento ideal cosniderado el estadio de desarrollo de los segundos molares permanentes y la presencia de terceros molares.

La evaluación de la presencia de terceros molares también es importante cuando se consideran las exodoncias de primeros molares permanentes, una vez esta decisión de tratamiento puede ayudar a reducir el riesgo de impactación, aumentando el espacio y permitiendo la mesialización de los segundos molares permanentes. Esto permite que el paciente termine con una dentición completa y sana ^{_38, 39}. Patel y cols., determinaron los factores que podrían predecir el cierre espontáneo del segundo molar permanente y encontraron que la angulación de este diente y la presencia del tercer molar tienen una relación clínica y estadísticamente significativa con este tipo de desenlace ²⁶. De acuerdo con la revisión sistemática de Saber y cols., las consecuncias de la exodoncia del primer molar permanente son: cierre del espacio, aceleración en el desarrollo y erupción de los segundos molares permanentes y terceros molares, disminución en la experiencia de caries dental, inclinación lingual y retrusión de incisivos y rotación anterior del plano olcusal ³⁵.

Cuando se extrae un primer molar permanente en un solo cuadrante, el antagonista se puede extruir y generar interferencia oclusal. La exodoncia de compensación (exodoncia del diente opuesto al arco) no siempre está indicada. La exodoncia de balanceo (exodoncia del diente contralateral en el mismo arco) pueden ser consideradas después de evaluar la discrepancia dentoalveolar y el tipo de maloclusión cuyo objetivo es evitar el desvío de la línea media ⁴⁰. En este caso, se realizó la exodoncia de balanceo del 46, considerando la severidad del defecto y mal pronóstico del 36 producto de la HMI.

Finalmente, y considerando los principios de mínima intervención en odontología y frente a un caso severo de HMI se recomienda diagnosticar, planear e intervenir y no diagnosticar e intervenir inmediatamente. En caso de duda, se debe mantener al paciente sin dolor, conservar el diente y tomar la decisión de tratamiento junto con el ortodoncista.

Conclusión

Casos severos de HMI requieren un diagnóstico individualizado e interdisciplinar para elaborar un plan de tratamiento ajustado a las características, necesidades y expectativas del paciente y de la familia. Considerando las características de la severidad de los dientes afectados por la HMI, edad, estadio de desarrollo dental, características faciales y esqueléticas de la paciente, la exodoncia de los primeros molares permanentes fue una decisión de tratamiento adecuada a largo plazo que benefició el pronóstico general.