text in 
English (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
Las guías y los consensos de expertos son documentos que tienen como objetivo ayudar a los médicos a evaluar los beneficios y los riesgos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos relacionados con una patología específica. Estos documentos no pretenden reemplazar el criterio y la autonomía médicos, sino ser útiles para la toma de decisiones clínicas. La presente guía fue el resultado de un consenso de 20 expertos de diferentes especialidades médicas.
Cada uno de los grupos de especialistas realizó una búsqueda exhaustiva de la evidencia disponible en la literatura médica actual, mediante los buscadores más utilizados (PubMed y LILACS) y se llevó a cabo una revisión y síntesis de la evidencia, que fue la base para el consenso de expertos. Cada grupo elaboró un documento con el tema afín y se envió, vía correo electrónico, a todos los expertos para su conocimiento, análisis y aportes. En una reunión presencial los expertos presentaron, mediante una conferencia científica, la mejor evidencia disponible sobre los criterios diagnósticos para LAL-D en cada grupo de riesgo; luego, se realizó un debate en el que cada participante pudo expresar su opinión. Una vez analizados los puntos de debate, se llegó a un acuerdo consensuado de más del 80% de los miembros para, posteriormente, emitir un informe con las recomendaciones y el diseño de algoritmos que definieron la ruta para el diagnóstico de esta patología en los diferentes grupos de riesgo, que estuvo a cargo de los coordinadores del consenso. Este documento luego se elevó para el consentimiento de todos los participantes.
La LAL-D (OMIM 278000) es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen LIPA que reducen drásticamente la actividad de la enzima lipasa ácida lisosomal (LAL; EC 3.1.1.13) 1. Esta enzima es la encargada de clivar los esteres de colesterol y los triglicéridos; por tanto, su disfunción lleva a la acumulación de estos en el hígado, bazo, macrófagos y otros órganos 2. La enfermedad se caracteriza por una esteatosis microvesicular que produce insuficiencia hepática, elevación de las transaminasas séricas, ateroesclerosis acelerada y muerte prematura 3. La presentación infantil se describió en 1956 y recibió históricamente el nombre de enfermedad de Wolman4. Se caracteriza por vómito, diarrea, falla del crecimiento y hepatoesplenomegalia, con un rápido deterioro de la función hepática y fallecimiento en promedio a los 3,7 meses 5. La forma de inicio tardío se conocía como enfermedad por depósito de esteres de colesterilo y se describió en 1963 6. Esta tiene un espectro clínico amplio y puede presentarse en bebés, niños o adultos 7. Usualmente es subdiagnosticada y cursa con compromiso hepático, transaminasas elevadas y niveles séricos elevados de colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad) y triglicéridos, con concentraciones normales o bajas de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad). El fallecimiento precoz se debe a la insuficiencia hepática o a la ateroesclerosis acelerada secundaria a la hiperlipidemia crónica 2.
La incidencia se ha estimado, a partir de estudios genéticos, en 1/40 000 (8, 9), mientras que las formas más severas tienen una incidencia aproximada de 1/500 000 10. Dada la presentación clínica inespecífica y el relativo bajo número de casos publicados, se cree que esta entidad tiene un alto índice de subdiagnóstico 11. Es por esto que los desarrolladores de esta guía pretenden ofrecer al personal del área de la salud una serie de recomendaciones que les permitan guiarse en la sospecha y el diagnóstico de los pacientes con LAL-D.
Esta guía se desarrolló con una técnica de grupo nominal mediante un comité de expertos de diferentes especialidades (pediatría, gastroenterología pediátrica, endocrinología pediátrica, hepatología, patología y genética) quienes, basados en su experiencia y en una amplia revisión de la literatura, expusieron sus diferentes puntos de vista para establecer un listado de recomendaciones mediante debate y discusión, facilitando el juicio colectivo, cuyo objetivo fue proponer una guía que permita la identificación de pacientes con esta patología en Colombia y que pueda usarse en la práctica clínica.
Fisiopatología
La LAL-D se origina por mutaciones en el gen LIPA, localizado en 10q23.2, tiene 10 exones y una longitud aproximada de 45 kilobases (kb) 1. Esta entidad es de herencia autosómica recesiva, el defecto más común está asociado con una mutación en el sitio del exón 8 (c.894G>A), conocida como E8SJM, que está presente en cerca de la mitad de los pacientes afectados 12. Hasta la fecha se han descrito más de 40 mutaciones relacionadas con la patología 2; estas variantes llevan a la alteración en la función de la enzima. Las más drásticas (nonsense y frameshift) usualmente se asocian con pacientes severamente afectados, mientras que los casos en niños y adultos se relacionan con mutaciones cuyo efecto en la proteína no es tan dramático 13.
La enzima LAL desempeña un papel clave en el metabolismo de los lípidos, ya que es la encargada de la hidrólisis de los esteres de colesterol y los triglicéridos a nivel lisosomal 14. La acción de esta enzima genera colesterol libre, que está involucrado en la regulación negativa de los receptores de LDL, en la inhibición de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa y en la estimulación de la acil-coenzima A-colesterol-aciltransferasa. La deficiencia congénita de esta enzima lleva a una acumulación lisosomal de esteres de colesterol y triglicéridos, así como a una falla en la vía del receptor LDL. Por tanto, además de esta acumulación lisosomal masiva de esteres de colesterol, se produce un aumento sistémico de la síntesis de colesterol 15.
Cuadro clínico
La deficiencia de lipasa ácida tiene un amplio rango de manifestaciones fenotípicas, que pueden ser la presentación infantil temprana, una aparición durante la infancia o en etapas tardías de la vida.
Presentación infantil
Usualmente cursa con síntomas más agudos que pueden manifestarse en los primeros días de vida. Los síntomas gastrointestinales incluyen vómito, diarrea, esteatorrea y distensión abdominal secundaria a la hepatoesplenomegalia, así como falla en el crecimiento 10. El aumento en los depósitos de lípidos en el tracto gastrointestinal produce un engrosamiento del intestino resultando en malnutrición y un síndrome de mala absorción 16. La calcificación de las glándulas suprarrenales es característica de esta patología, puede estar presente hasta en el 78% de los niños afectados y causar insuficiencia adrenal cortical 17.
Los pacientes progresan a una falla multiorgánica, particularmente con falla hepática, cirrosis y caquexia, lo que genera una muerte temprana: en promedio, a los 3,7 meses 5.
Presentación en niños y adultos
Esta puede cursar de manera similar a la infantil. Un tercio de los pacientes experimentan síntomas gastrointestinales severos, incluyendo diarrea frecuente, vómito, dolor abdominal, malabsorción y esteatorrea 2,14, así como colestasis, falla en el crecimiento, disfunción de la vesícula biliar, entre otros 2. Clásicamente, cursan con dislipidemia, aumento del colesterol total, elevación de LDL y de apolipoproteína B, así como disminución de los niveles de HDL 2,14. Esta hiperlipidemia se asocia con ateroesclerosis, enfermedad arterial coronaria y eventos vasculares catastróficos tempranos 2,18. En ocasiones pueden ser visibles los depósitos de colesterol (p. ej., xantelasma, particularmente en la región palpebral) 19.
La hepatomegalia con o sin esplenomegalia es frecuente y está presente en el 99% de los niños y 74% de los adultos con LAL-D 2. Usualmente, la organomegalia puede ser el primer hallazgo y está presente muchos años antes de que se realice el diagnóstico 20. Los pacientes con esplenomegalia pueden desarrollar anemia o trombocitopenia secundarias al hiperesplenismo.
El compromiso hepático es común y los niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) pueden ser el indicio temprano del daño hepático. Este puede manifestarse con o sin ictericia, esteatosis, fibrosis o cirrosis. El daño hepático puede llevar a várices esofágicas y progresar a falla hepática, cirrosis o carcinoma hepatocelular 21.
Los depósitos de lípidos a nivel intestinal pueden llevar a diarrea y pérdida de peso 22.
Diagnóstico
El diagnóstico de LAL-D puede realizarse a través de la medición de la actividad de la enzima lipasa ácida o por la determinación de mutaciones en el gen LIPA14.
Medición de la actividad de LAL: esta se realiza con una gota de sangre seca (DBS) 23 usando como sustrato fluorimétrico 4-metil lumbiferil palmitato. Debido a que la presencia de otras lipasas en la sangre puede interferir con la medición, se utiliza un inhibidor de LAL, Lalistat 2 (Chemical Tools, South Bend, IN, Estados Unidos) 23. La actividad de LAL se determina comparando la actividad de la lipasa total con la actividad de lipasa en presencia del inhibidor; la diferencia entre las 2 es la atribuible a la enzima LAL. Esta medición puede realizarse en leucocitos y en DBS, ambas cuentan con valores similares de sensibilidad y especificidad 24. Sin embargo, la medición en DBS ha demostrado una excelente discriminación entre sanos y afectados, con valores intermedios para los portadores y cuenta con la ventaja de ser fácil de tomar y transportar, y es muy estable a largo plazo 23,24.
Estudio molecular: la secuenciación completa de la región codificante del gen LIPA permite la identificación de las mutaciones causales de la enfermedad. La mayoría de los pacientes son homocigotos o heterocigotos compuestos. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener mutaciones intrónicas que pueden no ser detectadas en la secuenciación 14. Por tanto, el método de elección para el diagnóstico es la medición de la actividad enzimática y las pruebas moleculares se consideran complementarias.
La Figura 1 resume el algoritmo para el diagnóstico de LAL-D.
Otras pruebas pueden ser utilizadas en la sospecha de la patología, pero no confirman el diagnóstico.
Biopsia hepática: típicamente, los pacientes van a cursar con esteatosis microvesicular o mixta; sin embargo, no es exclusivo de LAL-D. Otros hallazgos como la presencia de histiocitos en “mar azul”, aumento en el tamaño de las células de Kupffer con aumento de vacuolas, gotas de lípido y cristales de colesterol pueden soportar el diagnóstico 9. A nivel de inmunohistoquímica se pueden usar marcadores lisosomales de catepsina D y proteínas 1 y 2 asociadas con la membrana lisosomal (LAMP1 y LAMP2) 25.
Definición de grupos de riesgo
Debido a que LAL-D cursa con un cuadro clínico similar con otras enfermedades cardiovasculares, hepáticas y metabólicas, es posible que se llegue a diagnósticos inapropiados y a un retraso en el manejo de estos pacientes.
Teniendo esto en cuenta, se decidió establecer para cada uno de los grupos de riesgo un algoritmo que permitiera establecer en qué momento del proceso diagnóstico debía realizarse la prueba de la actividad de la enzima LAL. A continuación se presenta el marco teórico y las rutas diagnósticas definidas.
Enfermedades hepáticas
Enfermedad por hígado graso no alcohólico
Esta entidad requiere de la evidencia de esteatosis hepática, por imágenes o histología, y de que no exista una causa para la acumulación de grasa hepática como el consumo de alcohol, el uso de medicación esteatogénica o trastornos hereditarios. En la mayoría de los casos se asocia con factores de riesgo metabólico como obesidad, diabetes mellitus (DM) y dislipidemia. Esta a su vez se subdivide en hígado graso no alcohólico (NAFLD) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH). El NAFLD se define como la presencia de esteatosis hepática sin evidencia de daño hepatocelular. La NASH se describe como la presencia de esteatosis hepática e inflamación, daño en el hepatocito con o sin fibrosis 26.
Las causas comunes de esteatosis hepática incluyen un consumo significativo de alcohol, hepatitis C, fibrosis quística, medicación, nutrición parenteral, hepatitis autoinmune, medicamentos (etanol, corticoides, estrógenos, entre otros) y malnutrición severa, entre otras. Estas deben descartarse en el estudio inicial del paciente realizando un perfil viral/inmunológico completo para excluir los trastornos más comunes.
Se debe sospechar LAL-D en pacientes con NASH o NAFLD que cursen con:
Persistencia en transaminasas elevadas a pesar de pérdida de peso.
Dislipidemia: aumento en los valores de LDL y disminución de HDL según la edad (que no mejoran luego del cambio en el estilo de vida o la medicación).
Rápida progresión de la enfermedad.
La Figura 2 muestra el algoritmo para el diagnóstico de LAL-D en pacientes con hígado graso.
Hepatomegalia
El tamaño hepático normal se basa en valores establecidos mediante percusión, de extensión por debajo del reborde costal derecho o la longitud del eje vertical estimado por estudios de imagen. En general, se estima que los valores superiores a 3,5 cm en neonatos y a 2 cm en niños, obtenidos mediante la palpación realizada por debajo del reborde costal derecho en la línea media clavicular, son indicativos de hepatomegalia 27.
En cuanto a su etiopatogenia, la hepatomegalia puede ser originada por 5 mecanismos diferentes: inflamación, depósito excesivo, infiltración, congestión y obstrucción.
Inflamación: usualmente secundaria a infecciones, los tóxicos, las radiaciones, enfermedades autoinmunes y la hiperplasia de células de Kupffer que llevan a una hepatomegalia de tipo inflamatorio.
Depósito: principalmente de glucógeno, lípidos, grasa, metales y proteínas anormales.
Infiltración: es el caso de tumores, quistes parasitarios y hematopoyesis extramedular.
Congestión vascular: por obstrucción al drenaje venoso entre el hígado y la aurícula derecha, puede localizarse a nivel intrahepático o extrahepático.
Obstrucción biliar: se da en atresia biliar, quistes de colédoco, colelitiasis y tumores de hígado, vía biliar, páncreas y duodeno (27).
La anamnesis y la exploración física, junto con las pruebas complementarias básicas (hemograma, coagulación, función hepática, gasometría, sedimento urinario y ecografía), permiten orientar al paciente pediátrico con hepatomegalia y seleccionar las demás pruebas complementarias a realizar.
A continuación se proponen los algoritmos diagnósticos para las transaminasas (Figura 3) y la hepatomegalia (Figura 4).
Figura 3 Algoritmo para la sospecha de LAL-D ante la presencia de transaminasas elevadas. *Pediátrica: LDL (mg/dL) ≥130 o HDL (mg/dL) ≤45; adulta: LDL (mg/dL) ≥160 o HDL (mg/dL) ≤40 (hombres)/≤50 (mujeres). Ac: anticuerpos; Anti-VHC: anticuerpos antivirus de la hepatitis C; VHB: virus de la hepatitis B.
Hepatopatías metabólicas
Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher es un desorden autosómico recesivo causado por la deficiencia de glucocerebrosidasa (GBA), una hidrolasa lisosomal. Se estima una incidencia de 1:200 000.
El diagnóstico de la enfermedad se sospecha cuando a nivel histopatológico (médula ósea, biopsia hepática o bazo) hay visualización de células Gaucher. Sin embargo, la medición de la actividad de GBA en leucocitos o fibroblastos obtenidos de biopsia de piel es el estándar de oro para el diagnóstico 28; adicionalmente, se puede realizar el estudio molecular del gen GBA para su confirmación.
A nivel clínico, esta enfermedad tiene una afectación multisistémica con fenotipos que se dividen en no neuronopática y neuronopática. En los pacientes con enfermedad de Gaucher no neuronopática, las manifestaciones clínicas muestran una gran variabilidad, aunque la mayoría de ellos tienen compromiso hematológico (anemia y trombocitopenia), visceral (hepatoesplenomegalia) y óseo. Además, pueden aparecer complicaciones neurológicas secundarias como consecuencia de compresión nerviosa de la médula espinal debido al colapso vertebral 28,29,30.
Déficit de esfingomielinasa ácida (EMA) (enfermedad de Niemann-Pick A y B)
El déficit de EMA es un desorden autosómico recesivo causado por actividad enzimática de la EMA menor al 10% o por la presencia de mutaciones patogénicas bialélicas en el gen SMPD1 (también llamado gen ASM) 31,32.
Clásicamente, este desorden ha sido divido en neuronopático (enfermedad de Niemann-Pick A) o no neuronopático (enfermedad de Niemann-Pick B) (Tabla 1). Sin embargo, hay formas intermedias entre ambos fenotipos 33.
Glucogenosis
El glucógeno es un polisacárido formado por moléculas de glucosa unidas entre sí predominantemente por enlaces alfa 1,4 (α-1,4) y en 7% a 10% por enlaces alfa 1,6 (α-1,6). En el hígado, el glucógeno tiene como misión mantener la glucemia; y en el músculo, se utiliza para la obtención de energía (ATP) durante la contracción muscular 34,35. Se incluyen bajo este término los trastornos genéticos que afectan la vía de la síntesis y degradación del glucógeno y las de su utilización.
Atendiendo a las manifestaciones clínicas, a los criterios de diagnóstico y a su tratamiento, los trastornos genéticos que afectan el metabolismo del glucógeno pueden dividirse en 2 categorías: las que tienen una fisiopatología hepática hipoglucémica y las musculares. Dentro del primer grupo estarían las glucogenosis tipos Ia, Ib, IIIa, IIIb y VI; y dentro del segundo las glucogenosis tipos V, VII y los defectos de la glucólisis que no causan acumulación de glucógeno. Sin embargo, existen entidades que presentan una fisiopatología peculiar, como las glucogenosis tipos II y IV 34,35. La presencia de hiperlipidemias y hepatomegalia en estas glucogenosis obligan a que se incluya dentro de su diagnóstico diferencial LAL-D.
En la Figura 5 se describe el algoritmo diagnóstico para las enfermedades hepáticas metabólicas.
Síndrome metabólico
Es una constelación de factores de riesgo de origen metabólico interrelacionados, que promueven directamente el desarrollo de enfermedad arteriovascular, DM2, hígado graso y varios cánceres 36.
Según la Federación Internacional de Diabetes, los criterios para este síndrome han sido definidos como la presencia de al menos 3 de los siguientes 5 factores 37:
Aumento de la circunferencia abdominal de acuerdo con los criterios del país y de la población específica.
Aumento de los triglicéridos (≥150 mg/dL).
Disminución del colesterol HDL(<40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres).
Aumento de la presión arterial (presión sistólica ≥130 mm Hg o presión diastólica ≥85 mm Hg).
Aumento de la glucosa en ayunas (glicemia >100 mg/dL).
Se han descrito numerosos factores que contribuyen con el desarrollo del síndrome metabólico, incluyendo genéticos, estilo de vida (dieta y actividad física) obesidad y la resistencia a la insulina. Todos estos son elementos importantes en la patogénesis del síndrome metabólico; sin embargo, la resistencia a la insulina es uno de los factores clave que conecta y contribuye para el desarrollo del trastorno. La elevación de los ácidos grasos y los perfiles anormales de adipocitocinas pueden resultar en el establecimiento de una resistencia a la insulina y contribuir con la patogénesis de la enfermedad 38.
En la Tabla 1 se resumen las diferencias entre LAL-D y el síndrome metabólico.
Para la ruta diagnóstica, el consenso de expertos definió que el enfoque del paciente con hallazgos que hacen parte del diagnóstico de síndrome metabólico deben ser las resumidas en la Figura 6.
Dislipidemias
Hipercolesterolemia familiar
Es una enfermedad de herencia autosómica dominante que lleva a una elevación severa del colesterol total y del LDL. Existen 2 formas de presentación: en homocigosis y en heterocigosis.
Los pacientes homocigotos van a cursar con síntomas consistentes con enfermedad vascular periférica, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad cerebrovascular o estenosis aórtica. Adicionalmente, pueden cursar con síntomas articulares como tendinitis y artralgias, así como la aparición de xantomas cutáneos al nacimiento o en la infancia temprana 39. La mayoría de los pacientes homocigotos sin tratamiento fallecen antes de los 30 años de vida.
Los pacientes heterocigotos generalmente son asintomáticos; sin embargo, pueden cursar con una historia de hipercolesterolemia severa desde la infancia y tardíamente pueden desarrollar xantelasmas o xantomas 39.
Para el diagnóstico de las formas homocigotas y heterocigotas, el hallazgo fundamental son los niveles de colesterol en ausencia de causas secundarias de hipercolesterolemia; pero el diagnóstico definitivo solo podrá hacerse con la confirmación molecular dada por el análisis de los genes LDLR, APOB, o PCSK9 40.
Los hallazgos en el perfil lipídico son:
Homocigotos: niveles de colesterol total y LDL >600 mg/dL y triglicéridos en el rango de referencia.
Heterocigotos: niveles de colesterol LDL >250 mg/dL en menores de 20 años y mayores de 290-300 mg/dL en adultos. Los triglicéridos están dentro de los rangos de referencia 41.
Hiperlipidemia combinada familiar
Constituye el trastorno heredado más frecuente del metabolismo lipídico asociado con hiperlipidemia mixta y enfermedad cardiovascular prematura. Aunque los síntomas pueden aparecer desde la infancia, usualmente se manifiesta en la segunda década de la vida con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. Frecuentemente se asocia con numerosas anormalidades metabólicas, como hipertensión arterial, resistencia a la insulina, DM2, obesidad central, esteatosis hepática y síndrome metabólico 42.
Se caracteriza por una herencia autosómica dominante con penetrancia elevada y de etiología oligogénica.
Para el diagnóstico se tienen en cuenta los siguientes criterios:
1. Persona afectada
En adultos: colesterol total >240 mg/dl (o c-LDL >160 mg/dL) y/o triglicéridos >200 mg/dL.
En menores de 20 años: colesterol total > 200 mg/dL (o c-LDL > 130 mg/dL) o triglicéridos >120 mg/dL.
Descartar causas secundarias: índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m2, hemoglobina glucosilada (HbA1c) >10%, hipotiroidismo no controlado o etilismo (>40 g alcohol/día).
2. Familia afectada
2 o más miembros de primer grado (padres, hermanos o hijos) afectados de hiperlipidemia mixta o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV).
Se excluyen familias con xantomas tendinosos o cifras de c-LDL >300 mg/dL en 2 o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematura (<60 años) (42).
Conclusión
LAL-D es una patología con una baja prevalencia, posiblemente secundaria al gran subdiagnóstico o diagnóstico errado. Las presentes guías pretenden definir a cuáles pacientes se les debe realizar la prueba que permita hacer el diagnóstico de la enfermedad, con el objeto de que el paciente reciba un tratamiento oportuno y efectivo que permita cambiar su pronóstico y calidad de vida.
Estas guías sirven de referencia para la sospecha diagnóstica en la práctica clínica de médicos generales y especialistas.
