Introducción

En 2014, la Asociación Internacional Científica para Probióticos y Prebióticos (ISAPP) ratificó y estableció la definición previamente propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los probióticos como “microorganismos vivos que, cuando son administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio en la salud en el hospedero” ¹.

Los probióticos tienen múltiples acciones fisiológicas en el cuerpo humano como son el restablecimiento de la microbiota del intestino mediante la ocupación de nichos fisiológicos para prevenir la colonización de patógenos oportunistas ²; mejoramiento de la biodisponibilidad de vitaminas, como la vitamina K, B₁₂ y piridoxina, y la síntesis de otros micronutrientes como el ácido linoleico ³; favorecimiento del tránsito intestinal para facilitar la absorción y reducir la producción de gases; y un efecto inmunomodulador mediante la acción sobre el tejido linfoide asociado con mucosas, la producción de inmunoglobulina A (IgA) y la activación local de macrófagos; entre otros ².

El mercado y la inversión en probióticos ha venido creciendo en grandes proporciones en los últimos años en el mundo; para 2015, el mercado de probióticos se avaluó en 33,19 billones de dólares y se proyecta que para 2020 la inversión ascienda a 46,55 billones de dólares, con una tasa anual de crecimiento del 7% ⁴.

Sin embargo, no todos los productos probióticos son iguales y su uso debe depender de la calidad, seguridad, tolerabilidad, precio y eficacia, teniendo en cuenta las limitaciones económicas de nuestro sistema de salud ⁵. En la actualidad, estos microorganismos se han introducido al mercado como suplementos nutricionales, con estándares de aprobación más bajos que si se registraran como medicamentos, lo que garantizaría su calidad, eficacia y seguridad. ⁶. Esto ha llevado a la venta y promoción de múltiples productos con probióticos, de los cuales no todos tienen evidencia aceptable para su uso.

Son pocos los estudios que hablan de la calidad de los probióticos. En un estudio se evaluaron 16 productos de bifidobacterias para determinar mediante técnicas moleculares la verdadera presencia de las bacterias registradas en el empaque; se encontró que solo en uno las bifidofacterias halladas se ajustaban a los descritos en la etiqueta ⁷. En otros estudios se ha en encontrado que la cantidad de colonias reportadas no se pueden aislar luego de cultivarlas ⁸.

En los últimos años han surgido numerosos estudios acerca del uso de probióticos en enfermedad diarreica en niños, por lo que se hace necesario evaluar la evidencia disponible que aporte a la práctica clínica, su eficacia y calidad.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura actual acerca de la evidencia de uso de probióticos en la enfermedad diarreica en pediatría, usando los términos MeSH: probiotics, diarrhea o gastroenteritis, antibiotic-associated diarrhea y healthcare-associated diarrhea; y se delimitó la búsqueda a metaanálisis, revisiones sistemáticas y las principales guías de práctica clínica [European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (LASPGHAN) y North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)] en menores de 18 años entre 2007 y 2017. Los estudios se clasificaron en 3 categorías: diarrea aguda, diarrea asociada a antibióticos y Clostridium difficile, y diarrea nosocomial.

Diarrea aguda

La base del tratamiento de la enfermedad diarreica aguda es la rehidratación temprana y la realimentación precoz, así como la suplementación con zinc debido a la alta prevalencia de deficiencia en nuestro país, como lo recomienda la guía colombiana ⁹.

En 2010, una revisión de Cochrane analizó 63 estudios aleatorizados o cuasialeatorizados comparando probióticos contra placebo que incluyeron 8014 pacientes, de los cuales 6489 eran niños (56 estudios). En los resultados se encontró que los probióticos redujeron la duración media de la diarrea en 24,7 horas (intervalo de confianza [IC] 95%: 15,9 a 33,6 horas), y disminuyen el riesgo de que la diarrea se prolongue por más de 4 días en un 59%, (riesgo relativo [RR]: 0,41; IC 95%: 0,32-0,53) ¹⁰. Los organismos más estudiados fueron Lactobacillus rhamnosus GG (13 estudios), Saccharomyces boulardii (10 estudios) y Enterococcus LAB (lactic acid bacteria) (5 estudios) sin encontrar diferencias significativas en los desenlaces mencionados ni en las dosis utilizadas ¹⁰.

En 2013, el grupo de Applegate y colaboradores, en una revisión sistemática, evaluaron el efecto de los probióticos en niños menores de 5 años con enfermedad diarreica aguda, excluyendo lactantes y niños con uso de antibióticos; se encontraron 8 estudios que mostraban una reducción de la duración de la diarrea en un 14% (IC 95%: 3,8%-24,2%) y la frecuencia de diarrea al segundo día en un 13,1% (IC 95%: 0,8%-25,3%) ¹¹. No se encontró diferencia significativa en cuanto al tiempo de hospitalización (RR: 0,81; IC 95%: 0,42-1,57). Dentro del subanálisis de cepas, el probiótico con evidencia de mayor consistencia fue L. rhamnosus GG, que mostró una reducción de la duración de la diarrea del 16,0% (IC 95%: -53,9-22,0%) con una calidad de evidencia moderada ¹¹.

El efecto de los probióticos depende de la especie y cepa utilizada, por lo que se han estudiado individualmente. En 2007, se publicó un metaanálisis que evaluó S. boulardii en diarrea aguda en niños, con 5 estudios y 619 participantes, de 2 meses hasta 12 años. En los resultados se encontró una reducción del tiempo de duración de la diarrea en 1,1 días (IC 95%: -1,3 a -0,8 días), disminución de riesgo de persistir con diarrea a los días 3, 6 y 7 de 29% (RR 0,71; IC 95%: 0,56-0,90), 51% (RR 0,49; IC 95%: 0,24-0,99) y 75% (RR: 0,25; IC 95%: 0,08-0,83), respectivamente ¹². Un estudio reportó una disminución en el tiempo de hospitalización en 1 día (IC 95%: 1,4 a 0,62) ¹³.

En 2013 se publicó un metaanálisis evaluando L. rhamnosus GG en gastroenteritis aguda en niños, que incluyó una población de 2963 participantes, de los cuales 11 estudios con 2444 niños demostró una reducción de la duración de la diarrea en -1,05 días (IC 95%: -1,7 a -0,4); siendo más efectiva la dosis diaria de ≥10¹⁰ unidades formadoras de colonias (UFC) de L. rhamnosus GG con una disminución de la duración de la diarrea en 1,11 días (IC 95%: -1,91 a -0,31) con respecto a la dosis diaria de <10¹⁰ UFC, con una reducción de 0,9 días (IC 95%: -2,5 a 0,69) ¹⁴. Además, se encontró una reducción del riesgo de tener diarrea por más de 7 días en un 73% (RR: 0,27; IC 95%: 0,09 a 0,78). Por otra parte, se encontró que el uso de L. rhamnosus GG fue efectivo en la diarrea ocasionada por rotavirus, con 3 estudios y 201 pacientes, con una reducción de 2,05 días de diarrea (IC 95%: -2,39 a -1,71) con respecto a la de origen invasivo, en la que no mostró mejoría: 0,05 días (IC 95%: 0,64 a 0,74); este resultado no fue estadísticamente significativo ¹⁴.

A partir de lo anterior, la ESPGHAN en 2014 estableció que debería considerarse el uso de probióticos en el manejo de la enfermedad diarreica infecciosa debido a los hallazgos en múltiples metaanálisis. De esa manera, estableció una recomendación fuerte para el uso de L. rhamnosus GG y S. boulardii; sin embargo, la evaluación de nivel de calidad de la evidencia (GRADE) fue bajo, por limitaciones en la consistencia de la evidencia y alta heterogeneidad de los metaanálisis ¹⁵. El Lactobacillus reuteri tiene una recomendación de uso débil por un nivel muy bajo de evidencia ¹⁵. Las dosis recomendadas se evidencian en la Tabla 1.

Tabla 1 Probióticos y dosis recomendadas 

*Probióticos y dosis recomendadas por la ESPGHAN (15).

En 2015, un consenso latinoamericano de gastroenterología pediátrica que revisó la evidencia de alrededor de 74 artículos de recomendaciones de uso de probióticos en niños, estableció una recomendación 1A para el uso de L. rhamnosus GG y S. boulardii en enfermedad diarreica infecciosa, y una recomendación 1B para L. reuteri. No se especifica la dosis ¹⁶.

Por su parte, la Academia Americana de Pediatría también apoya el uso de probióticos en la enfermedad diarreica aguda infecciosa en niños sanos, específicamente L. rhamnosus GG para reducir la duración de la diarrea ¹⁷.

En una revisión de guías de práctica clínica para el manejo de gastroenteritis aguda en niños a nivel mundial, se reportó que 9 de 15 guías apoyan el uso de probióticos con respecto a 10 de 15 guías que apoyan el uso de sulfato de zinc ¹⁸. En la Tabla 2 se resumen los hallazgos de metaanálisis y revisiones sistemáticas de uso de probióticos en diarrea aguda.

Tabla 2 Metaanálisis y revisiones sistemáticas de uso de probióticos en diarrea aguda 

Diarrea asociada a antibióticos y a c. difficile

La diarrea asociada a antibióticos es una de las complicaciones más comunes del uso de antibióticos en niños dada la alteración del equilibrio biológico de la microbiota intestinal que puede llevar al crecimiento de bacterias patógenas como los bacilos de C. difficile¹⁹. Se estima que tiene una incidencia del 11%, los menores de 2 años son los más afectados con una incidencia hasta del 18% y los antibióticos más asociados son los betalactámicos ²⁰.

En 2012, Videlock y colaboradores publicaron un metaanálisis acerca del uso de probióticos en diarrea asociada a antibióticos, dentro de los cuales incluyeron 10 estudios pediátricos con una población de 1246 niños. En los resultados se encontró una reducción del riesgo del 52% de desarrollar diarrea asociada a antibióticos con el uso de probióticos (RR: 0,48; IC 95%: 0,35-0,65) independiente de la cepa usada y del tipo de antibiótico usado ²¹. En el subgrupo de análisis de las cepas, que incluía estudios en adultos, L. rhamnosus GG mostró una reducción del riesgo en 60% (RR: 0,40; IC 95%: 0,2-0,81) y S. boulardii presentó una reducción del riesgo en 56% (RR: 0,46; IC 95%: 0,3-0,7) con menor heterogeneidad con respecto al L. rhamnosus GG²¹.

En 2015, Goldenberg y colaboradores publicaron un metaanálisis de la colaboración Cochrane, revisado en 2016 en el Journal of the American Medical Association (JAMA), que analizó 23 estudios pediátricos con una población de 3938 participantes, en el que se usaron probióticos solos o en combinación. En los resultados se encontró que la incidencia en el grupo de probióticos de diarrea asociada a antibióticos fue del 8% (163/1992) comparado con un 19% (364/1906) en el grupo control, que no recibió probióticos; lo que confiere una reducción del riesgo del 54% (RR: 0,46; IC 95%: 0,35-0,61), con un número necesario a tratar (NNT) de 10 pacientes para prevenir un evento (IC 95%: 7-12) ^22,23. El análisis de la evidencia GRADE mostró una calidad de la evidencia moderada; en ningún caso se presentaron eventos adversos serios. Los probióticos con mejor evidencia fueron L. rhamnosus GG (4 estudios, n = 711) y S. boulardii (4 estudios, n = 1611) en dosis de 5 a 40 UFC/día ^22,24.

En 2015, un metaanálisis investigó la efectividad de L. rhamnosus GG en prevención de diarrea asociada a antibióticos en adultos y niños, y se encontró una reducción del riesgo solamente en la población pediátrica del 52% (RR: 0,48; IC 95%: 0,26-0,89), correspondientes a 5 estudios con 455 pacientes. La calidad de la evidencia GRADE fue moderada, con un NNT de 8 pacientes para prevenir un evento (NNT: 8; IC 95%: 6-40) ²⁵.

En un metaanálisis que evaluaba S. boulardii en 6 estudios de población pediátrica para un total de 1653 pacientes encontró un riesgo del 20,9% de diarrea asociada a antibióticos en los niños con placebo, frente a un 8,8% en los niños que recibieron el probiótico, con una reducción del riesgo del 57% (RR: 0,43; IC 95%: 0,3-0,6) ²⁵. Dentro del subanálisis, S. boulardii redujo la incidencia de diarrea asociada a C. difficile en un 75%, en 2 estudios con 579 pacientes (RR: 0,25; IC 95%: 0,08-0,73) ²³.

Cuando se analiza específicamente el riesgo de infección por C. difficile, en el año 2013, una revisión sistemática de la colaboración Cochrane encontró que, con la administración de probióticos en el subgrupo de pacientes pediátricos, había reducción del riesgo de infección por C. difficile en un 60% (RR: 0,40; IC 95%: 0,17-0,96), con un total de 3 estudios analizados, 300 pacientes con intervención y 305 controles en los que se evaluaron las cepas L. rhamnosus GG y S. boulardii²⁶.

En el año 2016, se publicó un metaanálisis que incluyó 4 estudios pediátricos, para un total de 938 pacientes. En los hallazgos se encontró una reducción del riesgo de infección por C. difficile en un 66% (RR: 0,341; IC 95%: 0,153-0,759; p = 0,008), resultado estadísticamente significativo ²⁷. Las cepas de L. rhamnosus GG y S. boulardii mostraron la mejor reducción del riesgo: 6,7% y 58,5% respectivamente; en estos últimos datos también se añade la información de pacientes adultos ²⁷.

Por todo lo anterior, en el año 2016, la ESPGHAN revisó los datos de más de 21 estudios clínicos aleatorizados, con alrededor de 3255 pacientes que estaban incluidos dentro los metaanálisis previamente mencionados. Se encontró que el uso de probióticos redujo el riesgo de diarrea asociada a antibióticos en un 52% (RR: 0,48; IC 95%: 0,37-0,61) con una incidencia de 21,2% frente a 9,1% en pacientes que no recibieron probióticos ²⁸.

La ESPGHAN reafirmó que los probióticos con mayor evidencia son L. rhamnosus GG y S. boulardii, pero concluyó que la dosis no está claramente establecida; sin embargo, sugirió que el mayor efecto con L. rhamnosus GG en niños se logra con dosis altas (1-2 x 10¹⁰ UFC) e hizo una recomendación fuerte a favor de su uso para la prevención de diarrea asociada a antibióticos, con graduación de la calidad de la evidencia moderada ²⁸. En el caso de S. boulardii, se concluyó que no hay dosis establecida, pero no debe ser menor de 250 mg ni mayor de 500 mg en niños, haciendo una recomendación fuerte con una calidad de la evidencia moderada ²⁸. Además, se hizo una recomendación adicional con calidad de evidencia baja basada en 2 estudios con 579 pacientes, quienes mostraron una reducción del 75% de riesgo de infección por C. difficile usando S. boulardii (RR: 0,25; IC 95%: 0,08-0,73) ^29,30. Por último, se hizo mención de que el B. clausii no tiene efecto en el riesgo de diarrea asociada a antibióticos, así como tampoco la combinación de probióticos ²⁸. Se recomienda administrar el probiótico de manera simultánea con el antibiótico y continuarlo durante la duración de dicho tratamiento.

Por su parte, el Consenso Latinoamericano emitió una recomendación 1B para L. rhamnosus GG y S. boulardii, para uso en diarrea asociada a antibióticos ¹⁶. En las Tablas 3 href="?v33n1a06"> y 4 se resumen los hallazgos de metaanálisis y revisiones sistemáticas de uso de probióticos en diarrea asociada a antibióticos y a C. difficile.

Tabla 4 Metaanálisis y revisiones sistemáticas de uso de probióticos en diarrea asociada a C. difficile 

Diarrea nosocomial

Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud o nosocomiales son aquellas que se presentan después de las primeras 48 horas de estancia hospitalaria; y en los niños, la principal infección asociada con el cuidado de la salud es la gastroenteritis por Rotavirus³¹. Un metaanálisis de 2012 mostró que la incidencia de diarrea asociada a Rotavirus es de 2,9 por cada 100 hospitalizaciones y en pico epidemiológico hasta de 8 por cada 100 hospitalizaciones ³². En este campo, el uso de probióticos parece ser efectivo en la prevención.

En 2011, se publicó un metaanálisis de 3 estudios que evaluaron el efecto de L. rhamnosus GG en diarrea asociada al cuidado de la salud. En los resultados se encontró una reducción del riesgo de presentar diarrea tomando el probiótico en un 63% (RR: 0,37; IC 95%: 0,23-0,59) y de gastroenteritis sintomática por Rotavirus en un 51% (RR: 0,49; IC 95%: 0,28-0,86); sin embargo, no se demostró diferencia en la duración de la hospitalización ³³.

En 2014, se publicó un metaanálisis que recogió datos de 6 estudios clínicos aleatorizados con 1343 pacientes, que incluyó los 3 estudios previamente mencionados acerca del uso de L. rhamnosus GG, confirmando los resultados previamente descritos de reducción del riesgo de presentar diarrea en un 63% (RR: 0,37; IC 95%: 0,23-0,59). Además, se incluyó un estudio con la combinación de B. bifidum y S. thermophilus en el que se encontró una reducción del riesgo de diarrea asociada al cuidado de la salud en un 78% (n = 55; RR: 0,27; IC 95%: 0,08-0,87) así como de gastroenteritis sintomática por Rotavirus (n = 55; RR: 0,27; IC 95%: 0,08-0,87) ³⁴. En cambio, otros 2 estudios con las cepas L. reuteri DSM 17938 y Lactobacillus delbrueckii H2B20 no mostraron ser efectivos en la reducción de diarrea nosocomial ³⁴.

En el año 2016, se publicó un nuevo estudio que evaluó la cepa L. reuteri DSM 17938 con una población de 148 niños. No mostró diferencia en el riesgo de diarrea asociada al cuidado de la salud (RR: 1,19; IC 95%: 0,43-3,27) ³⁵.

Con base en lo anterior, el Consenso Latinoamericano emitió una recomendación 1B para S. thermophilus, B. bifidum y L. rhamnosus GG en la prevención de diarrea nosocomial ¹⁶. Sin embargo, en junio de 2017 la ESPGHAN publicó las recomendaciones del grupo de trabajo en probióticos en diarrea nosocomial, en las que revisó los 2 metaanálisis previamente mencionados y emitió una recomendación fuerte, con evidencia moderada a favor del uso de L. rhamnosus GG³⁶. Debido a la evidencia de alta calidad que recomienda no usar L. reuteri DSM 17938 en diarrea nosocomial por falta de eficacia y debido a que solo se analizaron trabajos con probióticos con 2 o más estudios clínicos aleatorizados, la ESPGHAN no emitió recomendaciones por evidencia insuficiente para los probióticos S. thermophilus, B. bifidum, L. delbrueckii H2B20 y Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12^®) ³⁶.

En la Tabla 5 se resumen los hallazgos de metaanálisis y revisiones sistemáticas acerca del uso de probióticos en diarrea nosocomial o asociada a al cuidado de la salud.

Tabla 5 Metaanálisis y revisiones sistemáticas del uso de probióticos en diarrea nosocomial o asociada al cuidado de la salud 

Seguridad

Actualmente, no existen revisiones sistemáticas que analicen los efectos adversos y seguridad en la administración de probióticos. Con la evidencia actual no se ha demostrado efectos adversos serios ³⁷; sin embargo, se han descrito casos de fungemia y bacteriemia secundaria a la administración de probióticos en pacientes con factores de riesgo como inmunosupresión, pacientes en unidad de cuidado intensivo (UCI) con catéter central y enfermedad grave o cardíaca estructural, por lo que no se recomienda su administración ^(38,39.

Conclusión

Solo existe evidencia a favor de las cepas de probióticos L. rhamnosus GG y S. boulardii en la reducción de un día de diarrea aguda así como en disminución del riesgo de prolongación de esta a los días 4 y 7, con una recomendación fuerte de uso y una evidencia de calidad baja, por la heterogeneidad de los estudios. En cuanto a diarrea asociada a antibióticos y a C. difficile, las cepas L. rhamnosus GG y S. boulardii tienen evidencia de reducción del riesgo entre 50%-60% de diarrea con NNT de 10, evidencia de calidad moderada con recomendación fuerte de uso. Finalmente, existe evidencia a favor de L. rhamnosus GG en la reducción de riesgo de diarrea nosocomial, principalmente gastroenteritis sintomática por Rotavirus; con evidencia insuficiente para los probióticos S. thermophilus y B. bifidum. El uso de las cepas Lactobacillus GG y S. boulardii debe considerarse dentro del manejo de la enfermedad diarreica en los niños, junto con el tratamiento estándar, recordando que se debe individualizar su uso en cada paciente sopesando su costo y beneficio.