Introducción

El Labio Hendido (LH), Paladar Hendido (PH), o su presentación conjunta de Labio y Paladar Hendido (LPH) son anomalías craneofaciales causadas por la no unión de tejidos embriológicos en estadios tempranos de la formación facial, debido a un pobre crecimiento o la reabsorción anómala del epitelio, ocasionando un defecto anatómico y funcional maxilofacial¹.

Estos defectos de cierres orofaciales son dentro de las malformaciones congénitas craneofaciales, los de mayor frecuencia en los diferentes centros hospitalarios de estudios y referencia a nivel mundial², con una incidencia en conjunto que se sitúa en 1 de cada 700 nacidos vivos³. La distribución geográfica es conocida solo en algunas partes del mundo, en la literatura se constata que las tasas de labio leporino y fisura palatina presentan una incidencia mayor en Iberoamérica y Asia, siendo más baja en Israel, Sudáfrica y el sur de Europa. Mientras, las tasas de paladar hendido aislado se han reportado más en Canadá y el norte de Europa.

En Latinoamérica, las cifras de prevalencia de estas patologías varían según cada país, siendo la más alta en Bolivia con 23,7, Ecuador de 14,96 y Paraguay 13,3, por cada 10 000 habitantes. Por otra parte, las tasas más bajas se encuentran en Venezuela con 7,92, Perú de 8,94 y Uruguay de 9,37 por cada 10 000 nacidos vivos^5,6. En Colombia, se presentan con una incidencia de 10 por cada 10 000 nacidos vivos⁷ correspondiendo al 10,7% de las malformaciones congénitas ocurridas durante el año 2012, ocupando el tercer lugar en frecuencia en el país⁸. En los Estados Unidos, el costo económico es de aproximadamente 750 000 000 de dólares por todos los pacientes que nacen con estas anomalías anualmente⁹.

Otro de los factores a destacar de las anomalías craneofaciales son las complicaciones con las que pueden cursar; han sido descritos en la literatura episodios de depresión y ansiedad que inician en la vida escolar y se han prolongado hasta la vida adulta^10,11 Además, dificultan el aprendizaje del lenguaje y se asocian con problemas en la alimentación llevando a un pobre crecimiento, problemas dentales e infecciones recurrentes¹².

Se ha reportado en la literatura que los pacientes sometidos a cirugía correctiva de hendiduras orofaciales pueden cursar con complicaciones. La frecuencia de estas varía dependiendo de factores como el estado socioeconómico, estado nutricional y desarrollo tecnológico de los países. Son más frecuentes en los países del tercer mundo o en vía de desarrollo¹³.

Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran la fístula orofacial, la dehiscencia de la herida y la infección. Otras complicaciones, aunque menos frecuentes, incluyen el granuloma por cuerpo extraño, necrosis por presión, cicatriz hipertrófica, restricción del crecimiento maxilar, entre otros^14,15.

Diferentes factores se han reportado en la literatura como factores de riesgo para presentar estas complicaciones. En el caso de la fístula oronasal, uno de los más importantes es el cierre bajo tensión, especialmente en defectos que afectan la unión entre el paladar blando y duro. Además, la severidad de la patología puede influir en el desenlace. Diferentes condiciones clínicas pueden influir en la presencia de infección, como el caso de las hendiduras completas o bilaterales, cuyas correcciones quirúrgicas tienen mayor riesgo de presentar dehiscencia de la herida o infección del sitio quirúrgico. Sin embargo, estos riesgos pueden disminuirse cuando las cirugías correctivas son realizadas por cirujanos con mayor experiencia quirúrgica¹⁶.

Existen múltiples y diferentes técnicas para la reparación de las hendiduras orofaciales. La elección de la técnica depende de diversos factores como las características de la anomalía y las habilidades del cirujano. Entre las técnicas de queiloplastia se encuentra: Millard, Tennyson/Randall, Le mesurier, y Asensio. Las técnicas de palatoplastia incluyen: Wardill, Roselli, Furlow, entre otras. Todas tienen características y ventajas diferentes; un estudio comparando la realización de tres técnicas quirúrgicas (Tennison, Millard, y Olekas) para la reparación de labio hendido unilateral completo, encontró que la técnica de Tennison fue superior a las demás en el resultado sobre la altura de la porción blanca del labio y simetría del arco de cupido, mientras que la técnica de Olekas logró cicatrices menos visibles¹⁷.

La presencia de complicaciones posquirúrgicas afecta de forma relevante el avance clínico de estos pacientes, pues aumentan el número de reintervenciones, el tiempo de hospitalización y el requerimiento de antibióticos por cuadros infecciosos, entre otros. Esto empeora su pronóstico e influyen negativamente sobre su mejoría estética y funcional.

Por lo anterior, las anomalías congénitas maxilofaciales, principalmente las hendiduras orofaciales, son patologías de gran importancia epidemiológica, que afectan enormemente la calidad de vida de la población y tienen una importante carga económica en los sistemas de salud.

El presente trabajo busca identificar cuáles fueron las principales complicaciones postquirúrgicas que presentaron los pacientes pediátricos posterior a la realización de cirugía maxilofacial correctiva de labio, paladar hendido o ambos, realizadas en el Hospital Universitario de Santander (HUS) en Bucaramanga, Colombia, con el fin de poder identificarlas e intervenirlas a tiempo, logrando reducir la morbimortalidad, así como el impacto negativo que estas producen en la salud de los pacientes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal con enfoque cuantitativo. La muestra estuvo conformada por pacientes con diagnósticos de LH, PH, o LPH, a quienes se les realizó intervención quirúrgica de corrección de estas anomalías. Se obtuvo la información contenida en los registros de historias clínicas médicas en formato electrónico del HUS. Los criterios de inclusión fueron pacientes menores de 18 años, que fueron sometidos a cirugía correctiva durante el período del primero de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016 en el servicio de cirugía plástica del HUS y quienes tuvieran un reporte en historia clínica electrónica de la institución de dicho procedimiento; no se hizo distinción de sexo, ni se tuvo en cuenta lugar de residencia o estancia hospitalaria. Fueron excluidos los pacientes que no tenían un correcto registro del procedimiento quirúrgico en la historia clínica. Se obtuvo aval del HUS para la utilización de los registros electrónicos de los pacientes.

Las variables seleccionadas para el estudio fueron edad, sexo, zona de procedencia (rural o urbana), tipo de anomalía, tipo de corrección quirúrgica, número de intervenciones requeridas, antecedentes maternos, familiares, congénitos, y complicaciones postoperatorias.

Se revisó cada historia clínica en su totalidad realizando búsqueda y registro en base de datos de cada una de las variables incluidas. Se utilizó el programa Microsoft Office Excel para la base de datos y para el análisis cuantitativo. Se aplicaron las técnicas de análisis de frecuencias simple, promedios y porcentajes.

Resultados

Un total de 55 pacientes fueron evaluados. El grupo etario más frecuente fue el de lactante menor, representando un 56% del total de la muestra, seguido por los lactantes mayores (18%) y los preescolares (13%).

En lo que respecta al sexo de la muestra, se encontró un ligero predominio de pacientes masculinos, equivalente al 56,30% del total del grupo estudiado (n=31), frente a un 43,70% de pacientes de sexo femenino (n=24). Adicionalmente, se evidenció que la mayoría de los pacientes (58,1%) provenían de zonas urbanas de la región (Ver Tabla 1) .

En cuanto a la anomalía craneofacial, se encontró que la alteración más frecuente fue la asociación de labio y paladar hendido, observada en 39 pacientes (70,90%), seguida por labio hendido, encontrado en nueve pacientes (16,36%) (Ver Tabla 2).

Tabla 2 Distribución porcentual de las anomalías craneofaciales de LH, PH y LPH en pacientes pediátricos sometidos a cirugía entre 2013 a 2016 para su corrección en el HUS 

Fuente: autores

La primera intervención quirúrgica correctiva se realizó a una edad promedio de 2,08 años, con un rango amplio entre los 18 días y los 14,5 años de vida. La queiloplastia es la cirugía que se realiza en primera instancia, seguido de la palatoplastia con un promedio de edad de realización de 9,5 meses y 2,1 años respectivamente; los pacientes con LPH (n=19) que fueron sometidos a estos dos tiempos, tuvieron un promedio de 1,5 años entre la primera y segunda intervención. En un solo paciente se realizó queilo-palatoplastia en un mismo tiempo quirúrgico, y 17 pacientes con LPH recibieron únicamente reparación de la anomalía del labio.

En dos pacientes la corrección fue únicamente del paladar, dado que habían recibido la corrección de labio en una institución diferente al HUS. Uno de los pacientes con LH requirió reintervención de queiloplastia un año posterior, por anomalía bilateral del labio. Los siete pacientes con diagnóstico de PH, fueron sometidos a palatoplastia (Ver Figura 1).

Fuente: autores

Figura 1 Distribución de las intervenciones quirúrgicas para corrección de LH, PH, y LPH, durante el 2013 al 2016 en pacientes pediátricos del HUS. 

En los datos registrados se encontró que 20 pacientes (36,3%) tenían al menos un antecedente clínico positivo, ya fuera de tipo obstétrico-perinatal, o por patologías congénitas o familiares. Dentro de este último cabe resaltar que solo un paciente (1,8%) presentaba el antecedente familiar de LPH. Las enfermedades congénitas asociadas fueron el antecedente más frecuente en la población estudiada, encontrándose trece casos en total, entre los cuales las anomalías de los miembros superiores (clinodactilia, sindactilia, hipoplasia de falange distal) fueron las más destacadas.

En cuanto a las complicaciones, se encontró que los hombres presentaron un mayor porcentaje de complicaciones postquirúrgicas en general, (n=9; 29,03% del total de hombres), en comparación a las mujeres (n= 5; 20,83% del total de mujeres). La complicación más frecuente fue la fístula oronasal, exclusiva de los pacientes con compromiso del paladar, presentada por once pacientes (23,9% del total de pacientes con compromiso del paladar), y se presentó más en hombres (n=6; 54,5% del total de fístulas). En segundo lugar, se encontró la dehiscencia de la herida en dos casos, ambos en hombres. En el tercer lugar, se encontró un caso de cicatriz hipertrófica en un paciente masculino. Por último, no se encontraron casos de infección del sitio quirúrgico (Ver Tabla 3).

Discusión

En los resultados del presente estudio se encontró que existe una prevalencia mayor de LPH en el sexo masculino (56,3%), frente al femenino (43,7%). Estos hallazgos son similares a los encontrados en la literatura, como lo reportado por el estudio de Charry I, et al.¹⁸, en Colombia, donde encontraron que un 55,1% de un total de 118 pacientes, eran de sexo masculino. Otros resultados similares se han reportado por autores como Chavarriaga J, et al. en Pasto⁷, Colombia, con una muestra de 223 pacientes, siendo 54% de sexo masculino; Escoffié-Ramírez M, et al. en México¹⁹, con un 57,3% de un total de 110 pacientes; y Moore MD, et al. en Carolina del Norte, Estados Unidos con un 53% de 196 participantes²⁰.

En relación con la edad, se evidenció que a la mayoría de los pacientes (58%) se les realizó la primera intervención quirúrgica antes de los doce meses de edad, lo cual es similar a lo descrito por Maine RG, et al.¹³, donde se encontró que el 75% de los 46 pacientes en el grupo de Estados Unidos, fueron sometidos a cirugía entre los cero a los doce meses. Resultados similares se encontraron en el estudio de Chavarriaga J, et al.⁷, en el que se reportó que el 66,4% de los pacientes de su muestra se sometieron al procedimiento quirúrgico inicial antes de cumplir el primer año.

En el presente estudio se encontró que la anomalía craneofacial más frecuente fue la presentación conjunta de LPH, seguido por el LH y por último el PH. Esto es similar a lo reportado en la revisión de la literatura de Corbo MT,et al.⁵, donde se encontró que, en general, las fisuras combinadas del labio y el paladar corresponden a más del 50% de los casos. Los resultados divulgados en el presente manuscrito también coinciden con lo reportado en el estudio de Chavarriaga J, et al.⁷, donde se encontró que el 75% de los pacientes presentaban compromiso de labio y el paladar conjuntamente.

Además, se encontró en este estudio la presencia de diferentes antecedentes que se han relacionado con el LPH, los cuales pueden no guardar una asociación directa debido a la etiología poligénica y multifactorial de estas malformaciones, sumado a la influencia de factores genéticos y ambientales^21,22. Sin embargo, a grandes rasgos, dentro de los resultados de este estudio, la presencia de otras malformaciones congénitas se encontró en un 14,5%. Este hallazgo es similar a lo reportado en la literatura por Bille C, et al. en Dinamarca²³, con un 17,6% de 3451 casos; Yazdee AK, et al. en Irán²⁴, con un 13% de 177 pacientes; Zamora CE, et al. en Cuba²⁵, con un 20,3% de 128 individuos; Roca JL, et al. en Cuba²⁶, con un 22,6% de 288 pacientes, y Mejía AC, et al. en México²⁷, con un 29,5% de 39 pacientes. Se halló también que las malformaciones asociadas a LPH más frecuentes fueron las del sistema osteomioarticular. Estos resultados son semejantes al estudio realizado por Zamora CE, et al. con 128 pacientes²⁵ de los cuales un 5,4% de casos presentaban malformaciones osteomioarticulares.

Dentro de otros hallazgos relevantes se encontró un caso con antecedente familiar de LH y PH representando un 1,8% del total de los pacientes, lo cual difiere con lo reportado por García R. et al. en España²⁴, con un 9,5% de 85 pacientes y Mejía AC, et al. con un 20,5% de 39 casos²⁷. Esto es una muestra de que en el estudio no se reflejó de una manera tan predominante el peso de los factores genéticos, probablemente por la influencia de otros factores que pueden estar en el medio donde fue realizado este artículo, que pueden llegar a modificar la patogenia de estas malformaciones.

En cuanto a las complicaciones, la presentación de fístula postoperatoria en el presente estudio está por encima de lo reportado en países del primer mundo, como lo muestran los estudios de McIntyre JK, et al.²⁹ y Maine RG, et al.¹³, realizados en Estados Unidos, donde 11,26% de 71 pacientes, y 2,6% de 46 casos, respectivamente, presentaron la complicación. Sin embargo, en países del tercer mundo la frecuencia es mayor, como lo demuestra el mismo estudio de Maine RG, et al.¹³, donde en el grupo de 82 pacientes ecuatorianos, la fístula se presentó en un 56% de los casos. Esta variación pudo ser causada por características propias de los pacientes, del entorno económico y social, o del personal y el centro médico donde fueron intervenidos (protocolos y técnicas quirúrgicas, experiencia de los cirujanos). Estas variables no fueron tomadas en cuenta en el presente estudio debido a la ausencia de un adecuado registro.

La presentación de dehiscencia en este estudio es superior a lo reportado por Deshphande GS, et al.³⁰, en Guwahati, India, donde se presentó en tan sólo 0,1% de un total de 709 pacientes. Esto lleva a reafirmar la necesidad de posteriores estudios con un modelo epidemiológico que permita evaluar los factores que pudieron llegar a influir en este desenlace.

Sin embargo, cabe considerar que la presencia de dehiscencia se asocia con el cuidado postoperatorio que se dé a la intervención y esto guarda directa asociación con la condición socioeconómica y el acompañamiento familiar. Los pacientes en países desarrollados reciben un manejo preoperatorio con tecnología especializada que apuntan a disminuir este tipo de lesiones. Este manejo prequirúrgico meticuloso es difícil de realizar en países del tercer mundo por motivos administrativos y del sistema de salud; esto podría explicar el mayor porcentaje de resultados favorables que se presenta en países del primer mundo. Es necesario, en un futuro, la realización de estudios experimentales que estudien la eficacia de la implementación de diferentes estrategias tecnológicas prequirúrgicas y su impacto sobre las complicaciones posoperatorias.

El estudio de Schönmeyr B, et al.¹⁶, realizado en la India, que recopiló datos del seguimiento clínico de 2062 pacientes posterior a la reparación de LH, reportó que el 1,1% de sus pacientes presentó infección del sitio quirúrgico. Otro estudio, realizado por el mismo grupo de investigadores reportó una frecuencia de presentación de 0,2% de infección del sitio quirúrgico posterior a la reparación de PH³¹. En el presente estudio, ningún paciente presentó infección del sitio quirúrgico. Es necesario realizar análisis de casos de forma prospectiva, de variables que puedan influir en la aparición de infección de sitio quirúrgico postoperatorio, como el uso de antibióticos, condiciones socioeconómicas del paciente, alimentación, estado nutricional, etc.

En el presente estudio se encontró una mayor presentación de complicaciones postquirúrgicas en el sexo masculino. Por el contrario, Deshphande GS, et al. reportaron una predominancia de complicaciones en las mujeres de su muestra (4,3% de las mujeres, 3,5% de los hombres)³⁰; sin embargo, llegaron a la conclusión de que no existía una diferencia estadísticamente significativa para establecer una asociación entre el evento de estudio y el sexo de los pacientes.

Conclusiones

En el presente estudio la complicación más frecuente presentada posterior a una intervención quirúrgica correctiva de labio y/o paladar hendido fue la fístula oronasal. Aunque es difícil definir las causas específicas de presentar una complicación postquirúrgica luego de este tipo de intervenciones, es importante que todo el personal multidisciplinario tenga en cuenta las complicaciones más frecuentes con el fin de aplicar estrategias encaminadas a evitarlas al máximo posible.