INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa, que sigue siendo un verdadero problema de salud pública¹⁾⁽² pues su frecuencia mundial sigue aumentando. Esto ha hecho que muchos países estén uniendo sus esfuerzos para lograr su control adecuado^1)(3)(4. Las formas extrapulmonares constituyen el 10 % de los casos y la tuberculosis del tubo digestivo es responsable del 0,1 al 1 % de dichas formas. La apendicitis tuberculosa es la afectación del apéndice cecal por Mycobacterium tuberculosis, conforma el 1 % de los casos de tuberculosis gastrointestinal, debe tenerse en mente porque puede presentarse en cualquier paciente y contribuir a la propagación de la enfermedad²⁾⁽⁵. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de apendicitis aguda probablemente tuberculosa, como causa de abdomen agudo, con tratamiento oportuno.

REPORTE DEL CASO

Hombre de 29 años de edad, sin antecedentes de importancia, al interrogatorio negó todo dato relativo a la exposición a tuberculosis pulmonar o hacinamiento. Su cuadro clínico se inició un mes antes de la consulta con dolor leve a moderado en el hemiabdomen derecho. Veinticuatro horas antes de su ingreso tuvo aumento del dolor, claudicación, vómito, febrícula y mal estado general. Al examen físico se halló rebote en el cuadrante inferior derecho del abdomen; tenía leucocitosis (11 300/µL) con neutrofilia (91 %). Fue sometido a laparotomía exploradora por sospecha de apendicitis aguda y se le hizo apendicectomía. El apéndice cecal tenía signos de inflamación y su examen histopatológico reveló una reacción granulomatosa (Figuras 1, 2 y 3) por lo que se hizo tinción de Ziehl-Neelsen que fue positiva para bacilos ácidoalcohol resistentes (Figura 4). No tuvo complicaciones inmediatas ni mediatas y fue enviado a epidemiología para tratamiento antifímico con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por dos meses continuando con isoniacida y rifampicina hasta cumplir seis meses, así como la vigilancia epidemiológica correspondiente.

Figura 1 Microfotografía (4X) que muestra el lumen del apéndice con datos de inflamación 

Figura 2 Microfotografía (10X) que demuestra células epiteliodes compatibles con inflamación granulomatosa 

Figura 3 Microfotografía (40X) con células gigantes tipo Langhans 

Figura 4 Microfotografía (40X) con tinción de Ziehl Nielsen y la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes 

DISCUSIÓN

La TB es una infección causada por bacilos del género Mycobacterium, del cual hay varias especies: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, Mycobacterium microti y Mycobacterium tuberculosis. De estos, el más frecuente es Mycobacterium tuberculosis que puede causar TB en personas previamente sanas a diferencia de las otras especies que causan la enfermedad cuando el paciente tiene factores de riesgo^5)(6)(7. En México la incidencia de tuberculosis peritoneal en niños es de 13,49 casos por 100 000 individuos y es ocasionada por Mycobacterium bovis⁸, además hay áreas endémicas que no están bien estudiadas⁹.

Su frecuencia sigue aumentando. Actualmente hay en el mundo cerca de 10 millones de casos nuevos por año y unos dos mil millones de individuos con infección latente. Entre los factores responsables de este aumento está la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) sobre todo en países subdesarrollados como los de África subsahariana³; en los países con rápido crecimiento económico se asocia con la diabetes mellitus³; por otra parte, la alta migración entre países es una fuente importante de transmisión de enfermedades infectocontagiosas como la infección por TB, VIH y otras¹⁾⁽⁴. En México, una causa puede ser la migración continua a Estados Unidos de Norteamérica. Se ha encontrado un factor hereditario en 65 % de los casos y en 55 % de los controles (OR = 1,5). Este riesgo es más alto en los pacientes con familiares en primer grado infectados (OR = 1,32) y con dos familiares afectados (OR = 2,47); sin embargo, no hay suficiente evidencia para poder afirmar la relación de la TB con un factor hereditario⁵.

La TB afecta principalmente las vías aéreas inferiores y con menor frecuencia los sistemas nervioso central, linfático, óseo y articular y la piel⁴⁾⁽¹⁰. Se transmite por contacto directo y se disemina por vía linfohematógena, por lo que el bacilo puede llegar a cualquier sitio del cuerpo incluyendo el tubo digestivo y el apéndice cecal. En México, según un análisis de 8 950 estudios histopatológicos de apéndices cecales, 0,15 % correspondieron a apendicitis granulomatosa; en otras series esta frecuencia va del 0,1 al 0,2 %^11)(12)(13.

El cuadro clínico de la infección tuberculosa en el apéndice cecal es variable, incluso puede pasar inadvertida. En las etapas iniciales el diagnóstico clínico es difícil, puede presentarse dolor abdominal leve y difuso con elevación discreta del nivel de leucocitos en la sangre. A medida que la enfermedad avanza el cuadro clínico puede empeorar, incluso hasta hacer sospechar una apendicitis aguda; con el tratamiento quirúrgico temprano se pueden evitar las complicaciones¹³. Se debe vigilar epidemiológicamente a estos pacientes por la probable infección de sus contactos. Desde el punto de vista quirúrgico, los riesgos de los pacientes operados de apendicitis aguda son los propios de la cirugía y, además, los de la etiología tuberculosa: desde la formación de adherencias y cuadros suboclusivos y oclusivos hasta la peritonitis tuberculosa y la formación de granulomas tuberculosos, por lo que deben ser vigilados en forma continua.

Cuando se encuentra una reacción granulomatosa en un espécimen tisular, se debe hacer la tinción de Ziehl-Neelsen ya que la probabilidad de etiología tuberculosa es alta¹⁾⁽⁵.

En el caso presentado, dicha tinción resultó positiva con lo que se presume el diagnóstico de TB apendicular. Una posible limitación a este caso sería el no haber contado con el reporte del cultivo, aunque el reporte de la tinción orienta una alta probabilidad del diagnóstico y precisa iniciar el manejo correspondiente.

Una vez establecido el diagnóstico definitivo se debe hacer seguimiento epidemiológico para evitar la propagación de esta enfermedad infectocontagiosa. Este caso clínico demuestra la importancia de llegar a un diagnóstico definitivo, de hacer el tratamiento quirúrgico precoz e iniciar el tratamiento sistémico medicamentoso para la TB.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno por declarar.