INTRODUCCIÓN

Se denomina Loxoscelismo al cuadro clínico generado por la picadura de la araña de los Loxosceles, el cual consta de dos tipos la cutánea y la sistémica. Este arácnido tiene diferentes especies las cuales existen en toda América, distribuyéndose de la siguiente forma: en Norteamérica hay 13 especies; en Centroamérica 38 especies, y 3 sudamericanas distribuidas así: Loxosceles laeta (ampliamente distribuida en toda suramerica), Loxosceles intermedia (Brasil, Argentina) y Loxosceles gaucho (Brasil),¹,²,³,⁴. En Colombia se conocen las especies Loxosceles rufipes, Loxosceles rufescens y Loxosceles laeta⁴,⁵,⁶ además no existen datos epidemiológicos que permitan definir con certeza la incidencia real de este accidente ni su morbimortalidad. En Antioquia para el año 2015 se reportaron alrededor de 4 casos; sin embargo en países como Argentina y México es un problema de salud pública y pueden llegar a reportar más de 1000 casos por año.

Las arañas de este género miden de 1 a 4 cm de longitud, son de color marrón, poseen 6 ojos con distribución par, su hábitat es tanto intra como extradomiciliario, son de hábito nocturno, le temen al ruido y a la luz y atacan solo al sentirse en peligro, son conocidas como la araña parda o violín debido a que en su cuerpo se aprecia una coloración blanquecina con apariencia de un violín.

El veneno de esta araña es dermo-necrótico y víscerotóxico. Es rico en enzimas de bajo peso molecular, específicamente esfingomielinasa, hidrolasa, hialuronidasa, lipasa, colagenasa, fosfatasa alcalina, proteasas, metalo-proteasas, entre otras. El principal componente tóxico es la esfingomielinasa D, que interactúa con las membranas celulares y otros elementos tisulares desencadenando alteraciones que involucran el sistema del complemento y activación de neutrófilos. Además se ha demostrado que el Clostridium perfringens está presente en la flora microbiana de las glándulas salivales de la Loxosceles y se trata de una bacteria anaeróbica de gran virulencia y de producción de muchas toxinas hasta 20, doce de las cuales tienen un gran poder destructivo, especialmente, la toxina alfa que es una lecitinasa que posee, además de una acelerada capacidad necrotizante, un importante poder hemolítico. La inoculación del veneno con esta toxina puede infectar el sitio de la herida y exacerbar el daño dermonecrótico.

El cuadro tóxico puede presentarse bajo dos formas bien definidas: loxoscelismo cutáneo con una frecuencia de 85 %, y loxoscelismo cutáneo-visceral o sistémico, que se presenta en el 15 % de los pacientes afectados por esta entidad¹,². En el loxoscelismo cutáneo, en las primeras 6 a 12 horas de evolución se desarrolla una mácula violácea equimótica, rodeada por un área pálida isquémica, que a su vez termina en un halo eritematoso-violáceo mal delimitado¹,²,³; esta lesión es conocida como placa livedoide (de lívido: rojizo o amoratado) o mancha marmórea, ocurre en aproximadamente un 75 % de los casos, a las 24 a 48 horas de ocurrida la picadura la placa se encuentra claramente constituida y alcanza una extensión muy variable, entre 3 mm y 35 cm, en la superficie suelen observarse una o más ampollas de contenido líquido o hemorrágico. Luego este cuadro clínico evoluciona, en la mayoría de los casos, a la formación de una costra o escara necrótica, con lo que se pierde la sensibilidad dolorosa y térmica en esta zona, mientras que en la periferia se mantiene la hiperestesia (área de mayor dolor). La escara se desprende al cabo de 3 a 6 semanas, dependiendo de su extensión y profundidad, cediendo el dolor. La úlcera que se produce al desprenderse la escara generalmente evoluciona tórpidamente y requiere incisión quirúrgica y/o injertos, generalmente va acompañada de necrosis sin embargo, según los reportes la picadura tiende a curar por segunda intención en 6 a 8 semanas.

El Loxoscelismo viscero-tóxico se caracteriza por la presencia de compromiso sistémico, eventualmente letal, caracterizado por hemólisis, hematuria, hemoglobinuria, ictericia, fiebre e insuficiencia renal, que ocurre generalmente transcurridas las primeras 24 horas de la picadura⁷,⁸,⁹.

El tratamiento para este tipo de envenenamientos es experimental, y no hay ninguno que posea recomendación fuerte o que sea gold estándar, todos son considerados con algún grado de evidencia y algunos estudios y/o reportes de casos que pueden avalar su utilización. Los tratamientos recomendados por haber tenido reportes de caso con adecuada respuesta y bajo explicación fisiopatológica son: como inhibidores de la migración de los neutrófilos, la dapsona y la colchicina; la ciproheptadina y la clorfenhidramina para disminución del edema, por su efecto antihistamínico; los corticosteroides, por su efecto antiinflamatorio, y otros como el oxígeno hiperbárico, ex-sanguíneo-transfusión, electricidad, cirugía, medicamentos vasodilatadores, antimicrobianos, anticoagulantes y suero anti arácnido.

En cuanto al oxígeno hiperbárico, se ha encontrado que minimiza el riesgo de requerir cirugías y de progresión de la enfermedad, debido a que causa hiperoxigenación del tejido, activación de fibroblastos, disminución de actividad de citocinas inflamatorias, adicionalmente incrementa la presencia de factores de crecimiento, tiene efectos antibacterianos y reduce quimiotaxis de leucocitos. Consiste en la aplicación de oxígeno a 2,5 atmósferas de presión por 60 a 90 minutos una o dos veces al día siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea. Adicionalmente, minimiza el riesgo de infección pues tiene un efecto bactericida in vitro sobre Clostridium perfringens, la formación de alfa-toxina se inhibe a partir de las 2,5 Atmosferas⁹.

Caso clínico

Paciente de 27 años de edad trabajador en la hidroeléctrica de Ituango, Antioquia, Colombia (altitud de 1550m.s.n.m.), quien estando de turno experimenta un dolor agudo en muslo derecho, lo que hace que reaccione abruptamente golpeándolo, siente de inmediato en este mismo sitio una punzada, se revisa y evidencia que todas las crías de una araña están en su muslo, al voltear ve el arácnido que describe como café, pequeño, y que lleva al costado varias crías (Figura 1).

Figura 1 Tomada por el paciente en sitio de accidente 

Continúa con dolor urente por lo que consulta al hospital local, donde además observan eritema e inician manejo analgésico, dos días después vuelve a consultar por dolor intenso y aparición de lesiones tipo flictenas en muslo, con una zona central eritematosa y mucho dolor tipo ardor, le ordenan sulfasalasina, acetaminofén y lidocaína en parches.

Dado que continúa presentando aumento de las flictenas y del dolor, consulta nuevamente y en esta ocasión es remitido a tercer nivel de complejidad donde ingresa en el día 13 post accidente, se evidencia lesión eritematosa central con flictenas múltiples serohemáticas de aproximadamente 2 cm de diámetro, cada una en tercio medio de la pierna con un diámetro total de las lesiones de 10 cm.

Como antecedentes importantes tenía trastorno de ansiedad, claustrofobia leve, dependencia a la nicotina, alergia a medicamentos sulfas y AINES los cuales ocasionaron varios choques anafilácticos que requirieron ingreso a UCI en tres ocasiones (por dipirona, diclofenaco, tramadol), además, refiere que cuando le iniciaron la sulfazasalsina (en primer nivel de atención) presentó gran ardor y empeoramiento.

Con la clínica descrita y la foto de la araña traída por el paciente, se realiza el diagnóstico de loxoscelismo cutáneo y se solicitan paraclínicos que permiten descartar loxoscelismo viscerotóxico (función renal y hepática normal, hemograma sin alteraciones), además, la biopsia realizada confirma el diagnóstico por patología: piel con extensa área de necrosis epidérmica de tipo isquémico e hiperqueratosis y reepitalización a partir de anexos cutáneos; dermis con fibrosis y escasos anexos. No se identifica vasculitis y no hay microorganismos patógenos, displasia o malignidad los hallazgos histopatológicos son compatibles con picadura por artrópodos tipo loxosceles.

Al no contar con el suero anti arácnido en Colombia en el día 13 post accidente y teniendo en cuenta las contraindicación para AINES y sulfas (dapsona), se inició manejo con esteroides dosis única (dexametasona 8 mg), con antihistamínico (difenhidramina), asociado a dalteparina como anticoagulante, sin respuesta, por lo cual se decide desparasitar y dar bolo de metilprednisolona por dos días. Posterior a esto presenta empeoramiento del cuadro con la aparición de nuevas flictenas que aumentan el diámetro total a 15 cm y con lesiones múltiples serohemáticas sin signos de infección local, por esta progresión se inició colchicina y se cambia difenhidramina por clorfeniramina que tiene más reportes de casos en loxoscelismo cutáneo.

Sin respuesta y con progresión de las lesiones a pesar de estar ya en el día 20 post accidente arácnido (Figura 2), se decide en conjunto con infectología iniciar doxiciclina, antibiótico con efecto antiinflamatorio, continuando sin mejoría. Agotadas las opciones y teniendo en cuenta los antecedentes de claustrofobia leve-moderada, se le ofrece al paciente la opción de cámara hiperbárica con manejo conjunto de psiquiatría y psicología y este acepta. Concomitante a esto estaba el manejo del dolor mixto severo del paciente y de su trastorno mixto de ansiedad sin respuesta a múltiples manejos: morfina, acetaminofén-codeína, pregabalina, hidromorfona y para su ansiedad: mirtazapina, lorazepam, olanzapina, psicoterapia.

Figura 2 Seguimiento fotográfico antes de la terapia de cámara hiperbárica, día 13, 14, 16 y 20 

En el día 22 post accidente arácnido (día 10, post ingreso hospitalario) se pudo iniciar las terapias en cámara hiperbárica siendo estas de 90 minutos a 2,5 atmosfera diarias por 10 sesiones, desde la primer sesión se frenó la progresión de las lesiones cutáneas (no aparición de nuevas flictenas serohemáticas), sin embargo, al día 24 post accidente arácnido inicia con eritema, edema, cambio en las características del dolor y aumento de reactantes de fase aguda PCR 14, por lo cual se toman cultivos (negativos) y resonancia magnética (tomada en la quinta semana post accidente arácnido) del miembro inferior que muestra compromiso inflamatorio de tercio medio distal del fémur, sin identificar colecciones; se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam + vancomicina obteniendo buena respuesta clínica y paraclínica, por continuar a pesar de esto, con edema marcado de todo el miembro inferior, se inicia terapia de drenaje linfático con mejoría. A pesar del progreso de las lesiones en piel ya en fase de cicatrización (Figura 3) continuaba refiriendo dolor de características neuropáticas marcadas, con una intensidad 10/10, que no mejoraba con la infusión de hidromorfona, ni con dosis altas de pregabalina, razón por la cual, se cambia la hidromorfona IV por metadona, reaccionando a este de manera adversa (crisis de ansiedad y paranoia), se opta por acetaminofén-hidrocodona con mejoría completa del dolor sin necesidad de pregabalina, sale con curaciones ambulatorias con extracto triticum por 10 días más.

Figura 3 Progreso posterior a terapia con cámara hiperbárica 

En la revisión, 4 meses después, el paciente manifiesta mejoría total en la piel (Figura 4), pero aún con anestesia en la región anterior del muslo derecho, donde fueron las lesiones y con dolor crónico leve 3/10 sin necesidad de continuar con medicamentos, suspendió el acetaminofén-hidrocodona y con hiperpigmentación de la piel.

Figura 4 Control 4 meses posteriores al accidente 

DISCUSIÓN

Se encontró que no hay casos clínicos reportados de múltiples picaduras en un mismo día por araña loxosceles y menos por sus crías, esto sumado a las características particulares del paciente cuyos antecedentes de anafilaxias severas a los AINES y a las sulfas impidieron iniciar terapia con dapsona por esta ser una diamino-difenil sulfona.

En Colombia no se cuenta con suero arácnido (este medicamento es considerado vital no disponible y por lo tanto, el trámite de su importación se demora alrededor de un mes) haciendo de esta una alternativa no viable en un paciente que ingresa 13 días post accidente arácnido, se suma a esto la imposibilidad de administrarle dapsona (diamino-difenil sulfona) y ácido acetil salicílico por los antecedentes serios que había presentado con múltiples medicamentos los cuales contenían grupo sulfa en su estructura o eran AINES y el hielo no lo toleró por aumento del dolor intenso, limitando aún más las alternativas de manejo.

En este caso clínico tuvimos un paciente con accidente por múltiples arañas loxosceles, la madre y sus crías, con características distintas a las descritas en la literatura, en vez de una placa marmórea única, presenta varias lesiones superficiales, flictenas con contenido serohemático y dolor intenso de características neuropáticas, al parecer un cuadro vesiculoedematoso que ha sido descrito en algunos artículos¹⁰,¹¹.

Otra de las características distintas de este paciente fue el aumento de las lesiones en número y extensión 15 días después del accidente arácnido y posterior al bolo de esteroides, sin presentar respuesta favorable a varias de las alternativas reportadas previamente como útiles en la literatura, entre ellas, los antihistamínicos (clorfeniramina-difenhidramina), esteroides (dexametasona, metilprednisolona) anticoagulantes (dalteparina), antibióticos (doxiciclina), colchicina, sin embargo, posterior al inicio de la primera sesión de cámara hiperbárica, no volvieron a aparecer nuevas lesiones y empezó con mejoría en la reepitelialización, sin necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales.

Se podría pensar que como en otros casos, en toxinología las características del veneno no dependen solo de la especie sino también del estado de maduración del animal, si son crías o son adultas, quizás por las características distintas, tengan mayor cantidad de esfingomielinasa D, teniendo con esto más capacidad de realizar queratinolisis, así como de generar o dejar el dolor neuropático como efecto residual, en cuanto a estas teorías, desde la literatura no encontramos algo que nos ayude a confirmarlas.