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Introducción
El uso de drogas ilícitas existe en diferentes partes del mundo, determinando en cada cultura múltiples funciones y patrones de consumo[1,2]. Sin embargo, a pesar del carácter permanente de esta práctica humana, a partir del siglo XX se vivió un escenario en el que el abuso de psicotrópicos se configuró como un problema social exigiendo medidas específicas de diferentes sectores sociales y gubernamentales[3,4].
Debido al impacto social que genera el abuso de psicoactivos es importante analizar efectos y prácticas políticas derivadas, a partir de la articulación y mediación de factores de orden individual, sociocultural y político-económico[5]. Por lo tanto, en virtud de las consecuencias del uso en la vida de las personas y comunidades, así como de los prejuicios y estigmas vigentes, se acompaña la inserción de esta temática en la agenda de las políticas públicas, teniendo en cuenta el papel destacado del sector salud[6,7].
El cannabis y la cocaína son las drogas ilícitas de mayor consumo[8,9]. La cocaína (COC) es una sustancia alcaloide obtenida de las hojas del arbusto Erytroxylon coca, cuyos metabolitos principales son: la benzoilecgonina (BE) y la ecgoninametilester (EME). La planta es originaria de los países de la región andina de América. Su nombre proviene de una de las culturas más desarrolladas del Alto Perú, la aimará, en donde se le llamaba KkoKa, que significa arbusto[10].
La marihuana es el nombre dado a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa, preparada como una mezcla para fumar; en otro estado, hachís es la resina extraída. La planta se utiliza desde hace siglos para fines recreacionales y medicinales. Contiene en promedio 400 sustancias químicas y al menos 60 alcaloides conocidos como cannabinoides. Entre ellos, el tetrahidrocannabinol (THC) es el más activo y principal responsable de los efectos producidos[11].
Los psicoactivos se convirtieron en objeto de investigación socio-antropológica tardíamente[12]. En la primera mitad del siglo XX, lo que fue producido de forma disciplinaria, como investigación sociológica académicamente establecida, tuvo un carácter eminentemente accesorio, como forma de complementación de los esfuerzos médicos y sanitarios en entender y resolver los problemas relacionados al consumo de drogas: dependencia, crimen y disgregación social[13].
Con la universalización y generalización de los psicotropicos, la comprensión del consumo asumió dos perspectivas científicas: una cualitativa, en la cual el consumo es visto como la pérdida de la exclusividad de su uso por parte de ciertos grupos y clases sociales, otra cuantitativa, que se presenta en mayor prevalencia, o sea, de utilización cotidiana y con tendencia a la aceptación social[14,15].
Esta dinámica de consumo caracterizada por la normalización o el alojamiento de las drogas, se refiere a la banalización de su presencia y la disminución de la percepción del peligro, resultando por así decir, en una facilitación del uso/abuso y de los riesgos a la salud. Esta lógica favoreció la expansión de las drogas, principalmente las ilegales, a mediados de la década de 1990[8].
En consecuencia, este fenómeno debe ser visto como un proceso social macroestructural, configurándose en una cuestión de salud pública y de seguridad nacional, suscitando la debida atención a su complejidad. Diversos factores se encuentran asociados a este fenómeno, y se cree, que la dificultad en los análisis se debe a la calidad y disponibilidad de la informacion que tal vez favorece la desinformación o la contrainformación, produciendo saturación funcional y ocultación de sus problemas reales[16].
Las consecuencias del consumo frecuente de drogas son determinantes para la morbimortalidad, pero no siempre bien dimensionados por la población. Hay actitudes ambivalentes y estigmatizantes entre su uso y usuario, presentes en las diversas culturas, variando en intensidad de acuerdo a múltiples factores: tipo de droga, sexo, edad, clase social y tiempo de uso. En el caso de las drogas ilícitas se suma, el carácter ilegal del uso y la
Las drogas ilícitas y sus metabolitos son contaminantes emergentes cuyo impacto para los ecosistemas es escasamente conocido[17-19]. Entran a la red de aguas residuales como drogas inalteradas y/o sus metabolitos activos por excreción humana, saliva, y sudor[20]. Sin embargo, ha habido un creciente interés en el estudio de estas sustancias debido a su elevado consumo y continua descarga en compartimentos medioambientales, tras su insuficiente eliminación en las plantas de tratamiento para aguas residuales (PTAR), en donde son removidos y/o biodegradados parcialmente, quedando concentraciones traza en sus efluentes, contaminando así las aguas superficiales y suelos[21].
La epidemiología basada en análisis de aguas residuales o también llamada epidemiología de alcantarilla constituye una herramienta importante para la estimación del consumo local a través de la investigación de los flujos de masa de drogas de abuso inalteradas o de sus metabolitos[22]. Consecuentemente, la naturaleza y cantidad de estos contaminantes están frecuentemente relacionados con las características, estado de salud y hábitos de las poblaciones que vierten a estas PTARs. Por todo ello, el estudio de estos contaminantes tiene una doble vertiente: epidemiológicamente se pueden evaluar la magnitud, naturaleza y patrones de consumo a través del abanico de compuestos detectados en las PTARs y ambientalmente se puede seguir el rastro y gestionar el peligro que estas sustancias representan para los ecosistemas.
Así, consiste en varios pasos consecutivos que permiten a los investigadores identificar y cuantificar la cantidad de drogas ilícitas correspondientes, que habría sido consumido por la población atendida por la PTAR.
Sin embargo, los hallazgos de dicho análisis están sujetos a incertidumbres, principalmente asociados con el muestreo, el análisis de biomarcadores y la estabilidad, el cálculo retroactivo del consumo de drogas y la estimación del tamaño de la población[23]. Según EMCDDA[24] esfuerzos para minimizar los posibles errores y estandarizar todos los procedimientos han tenido éxito. La adopción de un procedimiento estandarizado también mejorará la credibilidad y la escalabilidad de los estudios al garantizar que los datos de diferentes fuentes sean más confiables y comparables.
Trabajos recientes han buscado establecer un nuevo enfoque para estimar de forma rápida y segura el consumo de drogas de abuso. En este contexto, el presente trabajo presenta una revisión sistemática en el tema, con el aporte de un método actual y de extrema relevancia, posibilitando identificar trabajos de investigación y resultados de estudios empíricos que buscaron evaluar la presencia de drogas ilícitas en el alcantarillado. La detección del consumo de drogas de abuso tiene interés en variadas situaciones, con destaque para las de carácter clínico o forense, ya que constituye un serio problema de salud pública.
Metodología
Se trata de una revisión sistemática que difiere de la revisión tradicional, buscando superar posibles sesgos en todas las etapas, siguiendo un método riguroso de búsqueda y selección de investigación; evaluación de la relevancia y validez de las encontradas; colecta, síntesis e interpretación de sus datos[25].
Se adoptó un conjunto de criterios que determinan la cientificidad de una revisión sistemática de la literatura, iniciando por la construcción de un protocolo, para garantizar el rigor del proceso de investigación. Para ello, el protocolo disponía de los siguientes componentes: pregunta de revisión, criterios de inclusión y exclusión, estrategias para la búsqueda del universo de investigaciones, orientación para la selección del material, análisis y síntesis de los datos.
La pregunta elaborada para la revisión actual fue: ¿Cuál es la situación real sobre la detección drogas ilícitas y metabólitos en PTARs, en el contexto de la epidemiología de alcantarillado?
Se realizó una búsqueda estratégica de enero de 2008 a Diciembre de 2017. La búsqueda se efectuó en las bases de datos científicas: Medline - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online vía PubMed, SciELO - Scientific Electronic Library Online, BVS - Biblioteca Virtual de Salud vía LILACS y Google Académico, empleando los descriptores controlados: "drogas ilícitas", "plantas de tratamiento de aguas residuales" y "ambiente". Además, se utilizó el operador AND.
Los criterios de inclusión fueron: artículos publicados entre 2008 y 2017 que utilizaran la epidemiología de alcantarillado para detectar drogas ilícitas en PTARs y en el medio ambiente, escritos en castellano, inglés o portugués; mientras que los de exclusión fueron: estudios experimentales, estudios que no investigaron drogas ilícitas, estudios farmacológicos y los estudios que abordaron drogas diferentes a la cocaína y la marihuana.
Para la definición de los artículos seleccionados, fue realizada la lectura de los resúmenes y de los artículos completos por dos investigadores. Se aplicaron las instrucciones provistas por Moher, et al. [26] en Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Una vez identificada la literatura elegible, se exporto a Mendeley, un gerente de referencia, para organizar títulos por autor y año de publicación, excluyendo duplicados. Los estudios elegibles se leyeron en texto completo y los datos relevantes fueron extraídos. Las listas de referencias también fueron evaluadas. Finalmente, los datos cuantitativos y cualitativos fueron segregados en categorías para análisis.
Es importante resaltar que el instrumento propuesto es fundamental para la construcción de la revisión, en base a los datos recolectados, fue posible realizar la caracterización de las publicaciones incluidas en el estudio, así como la interpretación y el análisis de los hallazgos y la síntesis del conocimiento producido, siendo expuesta en tablas, de acuerdo con los enfoques temáticos establecidos.
Resultados
Categorización de las producciones localizadas
Para esta revisión sistemática, la búsqueda de literatura electrónica y gris arrojó un total de 439 documentos. Fueron excluidos 308 estudios por no relacionarse con los objetivos de la investigación. 97 estudios fueron excluidos por duplicidad en las bases de datos. 34 estudios cumplieron con los criterios de inclusión, se revisaron las listas de referencias seleccionadas sin incluir más estudios. La síntesis del resultado de la búsqueda realizada se encuentra sistematizada en el diagrama de flujo (Figura 1).
Descripción y análisis de los artículos
Los años de publicación variaron de 2008 a 2017, siendo 2016 el de mayor de publicaciones (diez), seguido de 2014 y 2012 (cinco), 2017, 2013, 2010 (tres), 2011 (dos), 2015, 2009 y 2008 (uno cada uno). Fueron extraídos de los textos analizados los siguientes datos: autor, lugar, método/objetivo y conclusiones (Tabla 1).
Con los informes del consumo de COC de los artículos fue posible calcular que tanto la COC como su principal metabolito urinario, la BE, el consumo promedio en torno a 230 (mg/día)/(1000 personas). Esto equivale a, aproximadamente dos dosis diarias entre 1000 personas, suponiendo que la dosis de referencia de COC es de 100 mg[52], para el metabolito del cannabis varía entre 108 - 133 (mg/día)/(1000 personas) [34-36,38-40,41,44,45,48,56-58].
Las concentraciones de BE, COC y THC medidas en los afluentes de la PTAR se basan en los resultados antes mencionados, una estimación del consumo de cocaína se llevó a cabo teniendo en cuenta el enfoque sugerido por Zuccato, et al. [18]. La idea básica considera que la concentración de BE en agua (ng L-1) de muestras de aguas residuales debe multiplicarse por 2,33 para correlacionarse directamente con la base libre cocaína consumida. Este enfoque tiene en cuenta la relación de masa molar COC/BE de base libre (1.048) y la fracción molar promedio (45%) de una dosis de cocaína que se excreta como BE, según diferentes estudios.
Se percibe a través de los estudios seleccionados que el uso de drogas es influenciado por una serie de factores, incluyendo características sociodemográficas: edad, sexo, educación, región, y tipos de drogas utilizadas[1,6,7,16]. La mayoría de los estudios, se refieren a las poblaciones estudiantiles y revelan un aumento significativo del uso de las drogas, debido a la vulnerabilidad de estos usuarios, la gran demanda como el hecho de que la mayoría son hombres, con edades entre 20 y 30 años, solteros y desempleados, pero se percibe un aumento relativo del uso de drogas también en el sexo femenino.
Fuentes y distribución en el medio ambiente
La presencia de drogas ilícitas y sus metabolitos en el ambiente ha sido confirmada desde final del siglo XX, cuando Viana, et al. [60] verificaron la existencia de cocaína en niveles mensurables en el aire. Sin embargo, sólo a principios de este siglo, estudios sobre la ocurrencia de estas drogas en el ambiente, principalmente en aguas naturales y residuales urbanas, se tornaron frecuentes.
Las descargas de aguas residuales municipales insuficientemente tratadas son la ruta principal para la contaminación de aguas superficiales. La contaminación por drogas de abuso en concentraciones muy bajas parece ser amplia en compartimentos ambientales cerca de áreas pobladas, y ha sido demostrada por diversos estudios de campo nacionales e internacionales[61,62]. Aunque las concentraciones informadas son insignificantes para los seres humanos, la situación podría generar riesgos potenciales para la biota acuática que amenaza la estabilidad y diversidad de los servicios del ecosistema[63].
Numerosas actividades contribuyen al aporte de sustancias químicas en el ambiente. Sin embargo, el descarte de desagüe bruto y de efluentes de PTARs son consideradas fuentes mayoritarias de aporte de numerosos contaminantes emergentes para sistemas acuáticos, incluyendo las drogas de abuso. La Figura 2 muestra las principales vías de transporte de drogas de abuso, así como de sus metabolitos, para el ambiente.
La ruta 1 representa el enriquecimiento del desagüe bruto con drogas ilícitas a partir de la excreción fecal y/o urinaria de usuarios, además de la contribución del descarte intencional y/o accidental de drogas en sistemas de captación de alcantarillas. Los servicios de alcantarillado sanitario están representados por las rutas 2 y 3, siendo que la primera corresponde a la canalización del alcantarillado hasta las PTARs y la segunda, al servicio de expulsión del alcantarillado bruto de la población. El descarte clandestino del desagüe también se contempla en la ruta 3.
Así como en ambientes acuáticos naturales, en las PTARs es posible prever o estimar la fugacidad de una sustancia química, es decir, su permanencia en el efluente líquido o en el lodo generado durante el tiempo tratamiento. Obviamente, durante el proceso de tratamiento, muchas sustancias pueden ser total o parcialmente degradadas o biotransformadas.
Sin embargo, la identificación de algunas propiedades físico-químicas, puede subsidiar acciones o dirigir estudios orientados al diagnóstico de áreas o ambientes acuáticos impactados por la ocurrencia de drogas de abuso. Este conocimiento es notablemente importante ya que el efluente es generalmente descartado en sistemas de aguas superficiales, como señala la ruta 4, mientras que el material sólido puede ser utilizado para la fertilización y/o acondicionamiento de suelos cultivables (ruta 5). Así, la contaminación de aguas naturales por medio del flujo superficial (ruta 6) o de la lixiviación (ruta 7) también puede ocurrir si las drogas de abuso en el lodo de desagüe aplicado al suelo.
La ruta 8 representa la interfaz existente entre los sistemas acuáticos superficiales y subterráneos. El agua subterránea puede ser bombeada y utilizada para fines de consumo (ruta 9) o sometida a tratamiento. Finalmente, la ruta 10 representa la distribución de agua para consumo humano a través de redes municipales de suministro.
El objetivo de la epidemiología de alcantarillado es realizar una estimación de los niveles de consumo de drogas a partir de los análisis de las aguas residuales. Es una metodología relativamente nueva, que ha mostrado resultados prometedores[17-19,24], donde los investigadores tratan en primer lugar de identificar y cuantificar residuos de drogas y, a continuación, hacen un cálculo retrospectivo para determinar la cantidad de drogas ilegales consumidas por la población atendida por las PTARs[22]. Este proceso consta de varias fases. Inicialmente, se obtienen muestras compuestas de aguas residuales no tratadas de las alcantarillas de una zona geográfica definida. Seguidamente se analizan las muestras para determinar las concentraciones de los residuos de la droga objetivo. A continuación, se estima el consumo de droga mediante un cálculo retrospectivo que consiste en multiplicar la concentración de residuos de cada droga objetivo (ng/L) por el correspondiente caudal de aguas residuales (L/día). Como parte de la ecuación, se aplica un factor de corrección para cada droga. El último paso consiste en dividir el resultado por la población atendida por la planta de tratamiento de aguas residuales, para obtener la cantidad de sustancia consumida al día por 1.000 habitantes.
Discusión
En relación a la detección de drogas ilícitas y metabólitos en PTARs en el contexto de la epidemiología de alcantarillado, la investigación evidenció un uso diseminado de psicotrópicos. Además de los problemas notorios referentes al consumo abusivo, nuevas evidencias han revelado una faceta ambiental frente a la presencia de estas sustancias en el día a día de grandes ciudades. Las drogas ilícitas de diferentes clases, así como sus productos de metabolización y/o biotransformación, se han encontrado recientemente en muestras de diferentes compartimentos ambientales. La presencia de estas sustancias en aguas naturales implica en condiciones inadecuadas de gestión de residuos urbanos, una vez que el desagüe bruto surge como vector mayoritario de contaminación de aguas, así como ocurre para otros contaminantes emergentes.
Aún se sabe poco sobre la ecotoxicidad de estos contaminantes y menos aún sobre un posible cuadro de exposición crónica de organismos en desarrollo, incluidos los seres humanos, frente al agua que contiene trazas de drogas ilícitas y metabolitos. Por otro lado, la ocurrencia de estas sustancias en el alcantarillado bruto ha servido como herramienta para estimar el consumo de una población, visto que, generalmente, la obtención de información confiable sobre tráfico y el consumo de drogas son subjetivo y limitado por la propia naturaleza ilícita de la actividad. Este nuevo enfoque forense, denominado epidemiología del alcantarillado, avanza a pasos agigantados para consolidarse como una poderosa herramienta para obtener información en tiempo real sobre el consumo y la producción de drogas, sumándose a los métodos tradicionales de recolección de datos. Las posibilidades de aplicación de una nueva herramienta son innumerables y sólo la contribución de la toxicología, junto con disciplinas relacionadas, permitirá que la epidemiología del alcantarillado tenga todo su potencial explotado.
Es importante comprender mejor el alcance del uso de drogas ilícitas para los políticos que buscan obstaculizar las actividades delictivas y sus ingresos. Esto es particularmente importante con respecto a las discusiones sobre la legalización de uso y la regulación de los mercados[64].
Los reflejos de las polémicas que involucran el uso de drogas y la falta de una política pública integrada hacen percibir que los órganos gubernamentales, la mayoría de las veces, actúan aisladamente, y difícilmente logran traducir sus propuestas en acciones prácticas[64]. De esta manera, aunque son relativamente frecuentes los discursos políticos, las conferencias, los simposios e incluso los encuentros científicos sobre el tema, son pocas las intervenciones preventivas implementadas de hecho. En este contexto, las propuestas gubernamentales que lograron alcanzar un estadio más avanzado de implementación, se debilitaron en el proceso de cambio de gobierno, o incluso acabaron siendo totalmente sustituidas sin ningún fundamento científico, lógico y práctico.
En América latina, pocos estudios han sido desarrollados con el propósito de estimar el consumo de drogas ilícitas que permita trazar el perfil epidemiológico de la población en cuanto al consumo. En realidad, los países se resienten de la ausencia de un sistema de información capaz de contemplar las diversidades regionales y de producir políticas locales orientadas por políticas nacionales. No se ha observado crecimiento de la producción científica en esta área, particularmente en las últimas dos décadas.
Conclusiones
La presencia de drogas de abuso en el ambiente plantea una preocupación creciente debido a sus efectos adversos ya bien demostrados en la población. La naturaleza y cantidad están frecuentemente relacionados con las características, estado de salud y hábitos de las poblaciones conectadas a las PTARs. Por todo ello, el estudio de estos contaminantes tiene una doble vertiente: epidemiológicamente se pueden evaluar la magnitud, naturaleza y patrones de consumo a través del abanico de compuestos detectados en las PTARs y ambientalmente se puede seguir el rastro y gestionar el peligro que estas sustancias representan para los ecosistemas.
Al abarcar las concepciones de detección de drogas ilícitas en el alcantarillado sanitario, la presente revisión demuestra que los avances en las legislaciones y políticas nacionales, por importantes que sean, son limitados para modificar las visiones sobre el tema, sobre todo al uso. Sin embargo, a través del conocimiento de esas concepciones, se puede iniciar el debate que busca considerar a los actores que forman parte de esos contextos. Existe la tendencia de mirar al usuario de drogas descolgado de la sociedad en la que se inserta. Por más que se espere que el proceso de formación y el papel que ocupan traigan sustratos importantes para una visión más integral y contextualizada sobre las consecuencias del uso de drogas, sus entendimientos sobre determinados asuntos son atravesados por valores societarios, con gran influencia del poder económico.
Por fin cabe destacar que, a nivel mundial, la dependencia de drogas ilícitas y no registradas sigue siendo una fuente clave de morbosidad y mortalidad, y está implicada en la incidencia criminal.
