Introducción

La Declaración de Alma Ata presentó la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) como la mejor manera de dar salud a los pueblos¹. Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso un plan de Renovación de la APS basado en la equidad y en la solidaridad, cuyo propósito fundamental fue revitalizar la capacidad de los países para resolver los problemas de salud existentes y a sus retos en esta materia². Para esto se dará cuenta de una experiencia exitosa desarrollada en el departamento de Caldas, así como de algunas consideraciones sobre los modelos que en Colombia han antecedido a estas nuevas apuestas que, desde la atención en salud, se centran en lo comunitario y social del contexto.

En Colombia con la Ley 1438 de 2011, se redefinió la APS como una estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios³. En la actualidad, se adopta el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE)⁴, por el cual se plantea un marco estratégico fundamentado en "la Atención Primaria en Salud, con perspectiva de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial para los distintos territorios y poblaciones", con el fin de promover acciones que faciliten la gestión de la salud pública, articulada con una adecuada prestación de los servicios en cada territorio.

Estos planteamientos promueven un viraje de la APS hacia un modelo centrado en la participación social, en la cual los trabajadores de la salud y actores sociales gestionen y promuevan acciones convenientes a las necesidades de la comunidad y al derecho a la salud a partir de una atención primaria eminentemente social⁵. Sin duda, los sistemas de salud que fortalecen esta estrategia logran mejores resultados por tener una estructura más inclusiva, eficaz y efectiva para el mejoramiento de la salud física y mental de las personas, reflejándose en un alto impacto en el desarrollo social y comunitario.

Es así como las transformaciones que ha sufrido la Atención Primaria en Salud en el contexto de Caldas, departamento de la subregión andina del Eje Cafetero de Colombia, han permitido concentrar los esfuerzos en aquellos municipios más rezagados, al establecer planes y metas encaminados a reducir las brechas sociales y mejorar las condiciones de vida mediante un modelo operativo y participativo genuino. En este sentido, la estrategia Atención Primaria Social (APS) ha permitido realizar diagnósticos y caracterizaciones de las familias, así como promover procesos educativos, de planeación y ejecución de rutas de atención integrales que articulan lo comunitario, la promoción del autocuidado y el seguimiento⁶, todo esto centrado en los actores sociales y particularmente sus circunstancias de vida.

El impacto se ha visto reflejado en los resultados alcanzados, que le permitieron al Departamento de Caldas ser elegido como el mejor en indicadores de salud en 2019⁷, al evaluarse cinco dimensiones: percepción de los usuarios, financiamiento de la salud, desempeño institucional, participación ciudadana y gobernanza. Esta multidimensionalidad posibilitó al Departamento no solo situarse como ejemplo de un sistema bien gestionado, sino también abrir nuevos caminos, tanto de investigación como de ordenación de los recursos humanos y no humanos partícipes.

Por lo anterior, la OPS catalogó la estrategia como un legado que Caldas le entregaba al mundo, como un modelo con las capacidades de abarcar los desafíos a los cuales se ve sometido producto de las particularidades de los contextos. Es por esto y por otros motivos que surge la necesidad y relevancia de analizar el proceso y los resultados de cara a la posibilidad de brindar recomendaciones para la toma de decisiones y trazados políticos en el contexto local, nacional e internacional⁸. Este trabajo amplía elementos conceptuales y metodológicos que aportan a la necesidad de hacer evidente la articulación entre actores y sectores para fortalecer las redes integradas de servicios de salud en el marco de la atención primaria⁹.

Experiencias como la de Caldas se vivencian en el país, no obstante, no siempre se accede a la manera en que se desarrollan las estrategias de forma sistemática, como punto de partida para nuevos procesos y así visibilizar la unión de la teoría con la praxis, es decir, dar a conocer todo lo que aconteció durante su desarrollo, entender por qué se obtuvieron los resultados documentados y abstraer aquellos aspectos que permitieron realizar mejoras para futuras acciones¹⁰. Los resultados que se presentan son aportes para que a nivel nacional se valore de manera significativa el impacto que tiene la APS en la dinamización de la Política de Atención Integral como marco estratégico, y del modelo mismo en pro de los indicadores de salud y la calidad de vida de la población¹¹.

Para finalizar, se debe plantear que la sistematización requiere de una metodología estructurada, en la que se tengan en cuenta los éxitos y fracasos de la experiencia, es lo que permite que la práctica realizada se pueda mejorar y de esta manera ser interiorizada y adaptada por otros¹².

El objetivo del trabajo desarrollado fue analizar la experiencia de Atención Primaria Social en el Departamento de Caldas en el marco de un proceso de sistematización.

Como objetivos específicos que orientan el desarrollo de este trabajo están:

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de sistematización de experiencias basado en los lineamientos de la FAO¹³, a partir de lecciones aprendidas e iniciativas de políticas públicas entre el 2016 y 2019 en el departamento de Caldas, Colombia.

La sistematización de experiencias como tipo de estudio es entendido como "aquel proceso de ordenamiento y clasificación de datos e informaciones, en el que estructurando de manera precisa categorías y relaciones, se posibilita la constitución de bases de datos organizadas", en este sentido, tiene como propósito exponer y explicar los cambios sucedidos en la realización de un proyecto o implementación de una estrategia, así como los factores intervinientes, los resultados y las lecciones que se aprendieron en el camino¹³. Este procura porque los diferentes actores sociales se involucren en la generación de nuevo conocimiento, en la construcción de procesos de aprendizaje e ideas de proyectos a partir de experiencias, datos e información documentada¹⁰.

La sistematización busca describir y comprender todo lo que aconteció durante el desarrollo de una experiencia, es decir, entender por qué se obtuvieron los resultados documentados y abstraer aquellos aspectos que permitan realizar procesos de mejora para futuras acciones¹⁰.

Es así como sistematizar implica hacer un proceso iterativo, en donde se tengan en cuenta los éxitos y fracasos de la experiencia, pues gracias a este enfoque la práctica realizada se puede mejorar y de esta manera ser adaptada por otros¹².

Como unidad de trabajo y de análisis, se tuvieron en cuenta los documentos derivados del trabajo en APS de los 27 municipios del Departamento, la información proveniente del Observatorio Social de Caldas, así como también de los diferentes sectores (académicos, empresariales, cultuales, sociales, entre otros) y actores, tanto comunitarios como gubernamentales. Se empleó una herramienta creada por la Dirección Territorial de Caldas, que permite la interoperabilidad de datos, el uso de instrumentos de información familiar y el monitoreo de la dinámica familiar para la generación de las respuestas que el estado puede dar a las demandas de la sociedad.

El equipo estuvo integrado por tres investigadores principales, un coordinador general, un asesor experto y 6 auxiliares de investigación. Estas últimas, se seleccionaron teniendo en cuenta dos criterios básicos: que tuviera nivel de formación profesional con experiencia relacionada con el objeto de estudio y residieran mínimo 6 meses en el municipio de la subregión donde trabajarían.

Respecto al procedimiento, este se realizó en 6 fases, así:

Fase 0, inicio del proceso: se llevó a cabo el contacto inicial con los actores de los municipios para coordinar las actividades, se realizó la asignación de funciones del equipo, además de desarrollar las correspondientes capacitaciones de las auxiliares para la recolección de la información por las 6 subregiones, trabajo que fue auditado durante todo el proceso de trabajo de campo. Este fue auditado diariamente durante el trabajo de campo.

Fase 1, actores del proceso de desarrollo: se realizó de forma individual y grupal a través de 71 entrevistas a profundidad y 27 grupos focales, en los que participaron aquellos actores que tenían relación directa con la experiencia y, en algunos casos, también se tuvieron en cuenta actores indirectos de los municipios.

Fase 2, situación inicial y sus elementos de contexto: se partió de la descripción del problema o la oportunidad a la que está referida la experiencia de Atención Primaria Social en Caldas, a través de la revisión documental y de la realización de entrevistas a profundidad.

Fase 3, proceso de intervención y sus elementos de contexto: se tuvieron en cuenta las actividades que constituyeron el proceso, secuencia en el tiempo, rol de cada uno de los principales actores, métodos o estrategias empleadas, medios y recursos utilizados para las diferentes actividades y los factores del contexto que facilitaron o dificultaron el desarrollo del trabajo.

La información recolectada en campo se consignó en 11 diarios de campo que luego fueron complementados con la transcripción de las entrevistas a profundidad.

Fase 4, situación final y sus elementos de contexto: fueron descritos los resultados de la experiencia al momento de hacer la sistematización y se consideraron los resultados tangibles e intangibles, los cuales constituyeron un valioso recurso para el desarrollo futuro de las comunidades locales.

Fase 5, lecciones aprendidas de la sistematización: estas permitieron generar nuevos conocimientos, aportes, iniciativas de mejoramiento, y obtener pautas para optimizar la capacidad de toma de decisiones de los agentes encargados del desarrollo local. Se realizó la validación y retroalimentación de los resultados con los actores responsables de la estrategia a nivel departamental. Finalmente, se comunicaron los resultados por medio de un informe final y se organizó un encuentro de socialización con los actores principales del proceso tanto de los municipios como del departamento, se contó con la participación de representantes de la Organización Panamericana de la Salud.

La información fue analizada y procesada en el programa Atlas-Ti versión 8.0, en el que emergieron 5 categorías y 14 subcategorías. (Figura 1)

Fuente: Elaboración propia

Figura 1 Categorías y subcategorías de investigación  

El estudio cumplió con los planteamientos éticos de la Resolución 008430 de 1993, artículo 11¹⁴, en el que se consideró como "investigación sin riesgo" y se tuvo en cuenta en todo el proceso el diligenciamiento del consentimiento informado por parte de los participantes.

Resultados

Los resultados serán presentados en función de tres categorías macro de análisis sobre las cuales fueron estructurados los objetivos específicos de la investigación: construyendo historia en Caldas, modelo operativo de Atención Primaria Social y la experiencia de APS desde la voz de las comunidades.

Construyendo historia en Caldas

Desde 1980 en Caldas se inició la implementación de la estrategia Atención Primaria en Salud, fundamentada en planes y programas de promoción de la salud rural y operativizada a través de Unidades Primarias de Atención (UPA), las cuales se encontraban bajo el liderazgo de las instituciones hospitalarias municipales.

El equipo de salud rural se conformaba por un médico, una enfermera, un odontólogo y un promotor de saneamiento, quienes se desplazaban periódicamente a las zonas para realizar acompañamiento a las familias campesinas en programas de salud pública, promoción de la salud y control de la enfermedad. Fue en el marco de este proceso que se construyó la ficha familiar, en la que se registraban todas las variables de interés en salud pública, detección temprana, protección específica y saneamiento. Con el análisis de las fichas se identificaba el riesgo familiar y se realizaban visitas domiciliarias de acompañamiento y capacitación desde las UPA para superar y evitar los riesgos.

Debido a los cambios normativos derivados de la ley 100 de 1993¹⁵, que reglamentó el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la APS se debilitó, y fue hasta el año 2001 que en el municipio de La Dorada (departamento de Caldas) se retomó la estrategia bajo el nombre de "Atención Primaria Social" (APS), en tanto se vincularon otras áreas como educación, cultura, deporte y turismo, con el fin de brindar una oferta más integral a la comunidad, que incluía valoración de la pobreza, desigualdad e inequidad. Bajo esta estrategia, se continuó con la caracterización familiar por medio de la ficha, se diseñó un observatorio en el cual se sistematizó la información familiar y se consolidaron las Células de Acción Solidaria, que funcionaban como unidad, o puesto de acciones intersectoriales donde se realizaba atención en salud, brigadas intersectoriales, jornadas barriales, entre otros.

Estas acciones significaron un mejoramiento de los indicadores de salud municipales reflejados en experiencias positivas del municipio, entre las que se destacaron disminución de la mortalidad materna y los casos de dengue. Para el año 2013, con el cambio de gobierno nacional, se apropió la estrategia en todo el departamento, con la intención de consolidar un modelo integral y multidimensional. (Figura 2).

Fuente: Elaboración propia

Figura 2 Contexto histórico de Atención Primaria Social en el Departamento de Caldas  

Caldas: modelo operativo de Atención Primaria Social

En la Figura 3 se presenta el modelo operativo de la estrategia, el cual es el resultado del análisis integral realizado durante la sistematización de la experiencia.

Fuente: Elaboración propia

Figura 3 Modelo Operativo de Atención Primaria Social en Caldas  

En él se consolidan y articulan todos los elementos que dan cuenta del proceso realizado en el departamento, además de aquellos que son transversales para favorecer el dinamismo y desarrollo desde lo social y desde lo comunitario.

La experiencia de APS desde la voz de las comunidades

La realización de grupos focales y entrevistas en los municipios permitió reconocer las características particulares sobre las cuales se fundamenta la APS. La Figura 4 evidencia cómo los actores reconocen la cronología de la APS y la manera en que las instituciones municipales y departamentales han aportado a la construcción de un modelo operativo centrado en lo social y lo comunitario. En este se resaltan los procesos de caracterización familiar, unidades de análisis y CAS basados en la intersectorialidad y los DSS.

Fuente: Elaboración propia

Figura 4 Red de análisis proceso vivido APS  

Las comunidades resaltan la presencia activa de las administraciones departamentales y municipales en la construcción de su territorio, además de la participación de la academia en la implementación de programas y proyectos construidos con y para la comunidad (Figura 5). Entre ellos se destacan:

• - Programas: ambientales, juveniles, escolares, agrícolas, veterinarios e interculturales.

• - Proyectos: huertas, cocinas ecológicas, emprendimiento, mercados campesinos, educación continuada, alfabetización, promoción de la salud, envejecimiento saludable y reciclaje.

Fuente: Elaboración propia

Figura 5 Medios y recursos de APS 

Discusión

Los resultados del presente estudio corroboran los esfuerzos a través de los años por mantener vigente la APS en los pueblos, 40 años después de la declaración de Alma Ata (1978)¹⁷. Tasca et al.¹⁸ indican que en la actualidad los países enfrentan grandes desafíos en cuanto a fortalecer lineamientos para la gobernanza, rectoría, acuerdos regionales y en la manera de desarrollar el modelo más adecuado con recomendaciones claves según los contextos sociales¹⁹.

Los resultados evidencian cómo en cada municipio el modelo ofrece elementos para describir en el tiempo los aspectos comunes, divergencias, limitantes, logros y lecciones aprendidas, y develan las bases fundamentales para la generación de nuevos procesos y formulación de políticas públicas a futuro, en aspectos como bienestar, participación social, entre otros²⁰.

Colombia ha tenido diferentes experiencias en relación con el análisis histórico de la APS^20-22, cuyo hallazgo en común también coincide con el presente estudio en la importancia de armonizar la estrategia con el actual sistema de salud, lo que debe ir acompañado de evaluaciones de impacto, de modo que se visibilice la superación de las brechas de inequidad por medio del análisis de los determinantes sociales. Esto precisa de una vinculación estrecha con lineamientos de justicia social e inclusive territorial, más que con la esencia asistencialista y biomédica del sector salud, lo que explica la importancia de una nueva denominación, la "Atención Primaria Social".

Para el desarrollo de la estrategia en el departamento de Caldas se ha estructurado un modelo operativo, en el cual se proponen diferentes elementos que parten del análisis de los indicadores en salud de cada municipio, y ha logrado una articulación no sólo entre profesionales, sino entre actores y sectores. En este mismo sentido, tal como lo enuncia Sierra²⁰, cada municipio debe trabajar de acuerdo con el Análisis de la Situación de Salud para intervenir los determinantes sociales, estimular el trabajo en equipo y en red, fortalecer los espacios comunitarios y sociales, integrar las acciones locales de salud, educación, bienestar social, cultura, entre otros. Esta profundidad en el análisis permite conocer las dinámicas locales, que como se mencionó anteriormente orientan la toma de decisiones en contexto²³.

Para la implementación de la APS, la vinculación de la academia fue valorada como un elemento importante para el desarrollo del modelo, lo anterior permite una visión colaborativa y concepción interdisciplinar en la priorización, análisis e intervención de diferentes problemas, tal como lo plantean Pulcini y Lang²⁴.

El modelo operativo para la dinamización de la APS en el departamento de Caldas podría ser retomado a nivel nacional para la Política "Modelo de Acción Integral Territorial" (MAITE), lo anterior en cumplimiento a los mandatos internacionales que invitan a los países a crear o fortalecer sistemas integrales e integrados de salud con enfoque de Atención Primaria en Salud²⁵.

Como parte del modelo operativo y elemento innovador de la estrategia, se identificó la necesidad de trabajar un modelo de TeleAPS, esto concuerda con los resultados de Tasca et al.¹⁸, quienes concluyen que, para el fortalecimiento de la APS en Brasil, es necesaria la innovación en materia de tecnologías asistenciales, de gestión y de comunicación, siempre teniendo como eje a los actores.

En el trabajo comunitario se pudo evidenciar la valoración que se realiza del modelo de Atención Primaria Social, visto por los actores como una estrategia que ha posibilitado un abordaje "desde y para la comunidad", es así como en la gran mayoría de los municipios se informó que antes de su implementación se trataba a la persona únicamente desde lo biológico y posteriormente se realiza un análisis integral, incluyendo el contexto de vida, para intervenir sus riesgos con el compromiso comunitario. En este sentido, trabajos como el de Domínguez et al.²⁶ valoran la importancia de la Atención Primaria para un proyecto denominado "Familias + activas". Otro aspecto relevante que emergió del estudio es la importancia del compromiso político y la inclusión en las agendas de gobierno de la estrategia como la posibilidad de sostenibilidad en el tiempo, aspecto sobre el cual hace un llamado la OMS en su documento²⁷. En este mismo sentido, el trabajo de Egaña concluye que este tipo de estrategias que fomentan la participación de la comunidad aportan a la calidad de vida de los colectivos²⁸.

Conclusiones

A manera de cierre, a lo largo del estudio se denota la importancia de la articulación de la academia, estado y sociedad civil, sin solapar el compromiso social y la articulación de actores sociales y comunitarios, entre otros anclados a sus territorios, así como sectores públicos y privados, bajo la invitación de Almeida en 2018¹⁷ de relanzar la estrategia de APS a 40 años de la Declaración de Alma-Ata, aunque con una mirada desde lo social y de lo comunitario si se quiere. Se denota que los indicadores en salud para el departamento de Caldas han mejorado a partir de la implementación de la estrategia de Atención Primaria Social, este trabajo confirma lo encontrado por otros actores colombianos, quienes proponen la necesidad de que a nivel nacional se unifiquen criterios en torno a APS para el logro de objetivos comunes en beneficio del sistema mismo²⁹.