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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa importante de morbimortalidad con un gran impacto socioeconómico, por lo cual constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo y se estima que en el 2030 será la tercera1,2. Esta es la única enfermedad crónica cuya morbilidad y mortalidad mantiene un incremento sostenido1.
Teniendo en cuenta la importancia de esta patología se debe realizar un adecuado diagnóstico y clasificación de la enfermedad para así plantear un buen tratamiento farmacológico y no farmacológico, donde los broncodilatadores son la piedra angular3. Se debe tener en cuenta el uso adecuado de estos para lograr el efecto deseado, en aras de un beneficio para el paciente al mejorar su calidad de vida y para el sistema de salud con reducción de costos por la disminución del número de hospitalizaciones y complicaciones intrahospitalarias que suelen presentarse4,5.
La educación sobre el uso de los inhaladores en pacientes con EPOC o asma ha demostrado beneficios en la función pulmonar de los pacientes con hasta un 63,0 % de mejoría en los resultados después de intervenciones educativas sobre la adecuada técnica del uso de estos en esta población4.
La técnica de uso de los inhaladores en el tratamiento de la EPOC debe ser individualizado según presentación y mecanismo de acción, como lo son inhaladores de dosis medida y polvo seco, este último en sistema unidosis o multidosis6. Para los inhaladores de dosis medida se requiere coordinación entre inhalación y aplicación, estos pueden usarse con o sin un dispositivo adicional, como lo es un espaciador o el uso de inhalocámara, para evitar escape del medicamento7. El otro tipo de inhalador es el de polvo seco, el cual tiene dos sistemas diferentes, unidosis (consta de una cápsula que contiene el medicamento en polvo que el paciente debe inspirar de forma profunda para aspirar todo el medicamento) y multidosis (inhalador que tiene un mecanismo que automáticamente brinda la dosis exacta del medicamento, y además tiene las dosis cuantificadas)7. Se ha documentado en varios estudios, como los realizados en la India y en España, que los pacientes cometen errores constantemente en cuanto al uso correcto de los inhaladores, lo cual puede generar un impacto negativo en la salud8,9.
Para el uso adecuado de broncodilatares, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia implementó unas listas de chequeo que permiten evaluar los pasos correctos de la técnica de uso de los inhaladores de dosis medida con o sin inhalocámara y de polvo seco, buscando un impacto positivo en la mejoría de los síntomas1.
En Colombia son escasos los datos sobre el uso de los inhaladores en pacientes con EPOC, por lo cual se planteó describir la técnica de uso de los inhaladores de dosis medida y polvo seco en los pacientes diagnosticados con EPOC en un hospital de salud de primer nivel.
Materiales y métodos
Estudio observacional, descriptivo y prospectivo, que incluyó pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de EPOC que se encontraban en el municipio de La Virginia, Risaralda, Colombia y eran atendidos para el control de su enfermedad en el Hospital San Pedro y San Pablo, entre el 1 de septiembre de 2019 al 31 enero del año 2020. La población se eligió mediante un muestreo censal, se incluyeron todos aquellos pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: personas con diagnóstico de EPOC, mayores de 40 años que usaban inhaladores de dosis medida o polvo seco (sistema unidosis o multidosis) y que firmaran el consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes con limitaciones físicas que no permitieran realizar el uso de los dispositivos.
Se recolectaron los datos a través de una encuesta (diseñada por los investigadores), en la cual se incluyeron las siguientes variables:
- Sociodemográficas: sexo, edad (en años), estrato socioeconómico.
- Clínicas: antecedentes personales, hábito tabáquico, comorbilidades, tratamiento para cese tabáquico, exposición a materiales de biomasa (leña, petróleo, quemado de caña, queroseno), vacunas en el último año, clasificación GOLD.
- Tratamiento: tipo de inhalador usado, dosis medida o polvo seco, formulación del medicamento y problemas con la dispensación que hace referencia a dificultades en la autorización, escasez de medicamentos, vencimiento de órdenes.
- Uso de inhaladores: se incluyó una lista de chequeo específica para cada inhalador recomendada por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia1, para así evaluar la técnica adecuada en cada paciente.
El diligenciamiento de la encuesta se realizó en la consulta de control, además se evaluó el uso de los inhaladores, con los cuales el paciente estaba siendo tratado. Dicha encuesta se desarrolló por medio de la plataforma Google Forms. La unidad de análisis correspondió a cada uno de los pacientes.
La evaluación de uso de los inhaladores se estableció como10-12:
- Perfecto: cumple con todos los pasos para el inhalador.
- Adecuado: cumple ocho pasos incluidos los tres pasos mínimos.
- Aceptable: cumple al menos los tres pasos mínimos.
- Inadecuado: no cumple los tres pasos mínimos.
Los pasos mínimos para el uso de los inhaladores de dosis medida, polvo seco unidosis y multidosis son:
- Exhala hasta el volumen residual.
- Inicia la inspiración al activar el inhalador.
- Mantiene la respiración por 10 segundos.
Los pasos mínimos para el inhalador de dosis medida con la inhalocámara son:
- Exhala antes del puff.
- Introduce la inhalocámara en la boca o la fija en la cara.
- Mantiene la respiración por 10 segundos.
El análisis de la información se realizó por medio del paquete estadístico SPSS 24 para Windows, se desarrolló un análisis descriptivo usando frecuencias y proporciones para variables discretas, además de estadística de tendencia central y dispersión para variables continuas.
Resultados
Se incluyeron 104 pacientes con edad media de 73,6 ± 10,1 años. La mayoría fueron mujeres (n = 57; 54,8 %). Los pacientes pertenecen a los estratos socioeconómicos uno y dos en mayor proporción (n = 67, 64,4 °%; n = 26, 25,0 °%), solo 11 pertenecen al estrato tres (10,6 %%). Además, 58 pacientes manifestaron no tener formación académica alguna (55,8 %), 45 indicaron tener formación básica primaria (43,3 %) y uno solo manifestó haber completado la secundaria (1,0 %).
Se encontró que 85 pacientes (81,7 %%) tenían el antecedente de consumo de tabaco y 10 de estos aún continuaban el hábito (9,6 %). Además, 35 pacientes no tenían ningún tipo de vacuna en el último año (33,7 %). En la Tabla 1 se describen los principales antecedentes de la población de estudio.
Tabla 1 Antecedentes de los pacientes incluidos en el estudio.
| Variables | n | % |
|---|---|---|
| Antecedentes personales | ||
| Hipertensión arterial | 70 | 67,3 |
| Diabetes | 21 | 20,2 |
| Fumador pasivo | 11 | 10,6 |
| Sin antecedente de tabaco | 8 | 7,7 |
| ¿Exposición a biomasa? (sí) | 73 | 70,2 |
| ¿Se le ha ofrecido algún tipo de tratamiento para dejar de fumar? (sí) | 9 | 8,7 |
| Si la respuesta anterior fue afirmativa, ¿realizó el tratamiento? (sí) | 1 | 1,0 |
| ¿Cuál de estas vacunas ha recibido en el último año? | ||
| Influenza | 51 | 49,0 |
| Ninguna | 35 | 33,7 |
| Neumococo e Influenza | 17 | 16,3 |
| Neumococo | 1 | 1,0 |
También, se encontró que 55 pacientes presentaron al menos una exacerbación en el último año (52,9 %) y 36 manifestaron al menos un episodio de manejo intrahospitalario (34,6 %). Además, 37 pacientes usan oxígeno en casa (35,6 %). En cuanto a la clasificación GOLD, se estableció que los pacientes clasificados en la categoría D, eran los más frecuentes (n = 48; 46,2 %), seguido por los pacientes GOLD A y B con 20 pacientes para cada grupo (19,2 %); los restantes pertenecen al GOLD C (n = 16; 15,4 %). Al evaluar el tratamiento con base en la clasificación GOLD se encontró que 48 pacientes (46,2 %) no tenían broncodilatadores recomendados para estos grupos.
Uso de inhaladores
Se encontró que tres pacientes usaban conjuntamente inhalador de dosis medida con inhalocámara y el sistema de polvo seco multidosis (2,8 %), y un solo paciente lo combinaba con el sistema unidosis (1,0 %). Además, se identificó que el médico general era el prescriptor en 67 pacientes (64,4 %), mientras que a 37 lo hizo el médico internista (35,6 %).
Frente al uso de los inhaladores de DM, el paso para conectar el inhalador a la inhalocámara fue el más frecuente (n = 58; 55,3 %) y el que menos se realizó fue dar dos o más disparos del inhalador y esperar un minuto para realizar el siguiente (n = 10; 9,6 %). Asimismo, en el uso de los inhaladores de polvo seco con sistema multidosis, sellar los labios alrededor de la boquilla fue el paso más realizado (n = 6; 5,8 %) y expulsar el aire lentamente fue el que menos se realizó (n = 3; 2,9 %). En la Tabla 2 se describen las listas de chequeo sobre el uso de los inhaladores en los pacientes del estudio.
Tabla 2 Lista de chequeo sobre el uso de inhaladores.
Adicionalmente, cuando se indagó a los pacientes si en algún momento se le explicó cómo se utiliza el inhalador, 89 manifestaron que sí recibieron educación (85,6 %); de igual forma 31 pacientes (29,8 %) mencionaron haber tenido problemas o demoras con la dispensación de los inhaladores de polvo seco.
Frente a la evaluación del uso de inhaladores, en el caso del inhalador de dosis medida con inhalocámara se estableció un uso inadecuado en 40 pacientes (69,0 %). En la Tabla 3 se describe la evaluación del uso de los inhaladores en los pacientes del estudio.
Tabla 3 Evaluación del uso de inhaladores.
| Variables | n | % |
|---|---|---|
| Inhalador dosis medida con inhalocámara | ||
| Aceptable | 5 | 13,5 |
| Adecuado | 10 | 17,2 |
| Inadecuado | 40 | 69,0 |
| Inhalador de dosis medida sin inhalocámara | ||
| Aceptable | 2 | 5,4 |
| Adecuado | 6 | 16,2 |
| Inadecuado | 29 | 75,4 |
| Inhalador de polvo seco con sistema multidosis. | ||
| Adecuado | 4 | 66,7 |
| Inadecuado | 2 | 33,3 |
| Inhalador de polvo seco con sistema unidosis. | ||
| Adecuado | 5 | 62,5 |
| Inadecuado | 3 | 37,5 |
Discusión
En el presente reporte se logró describir las características de la técnica de uso de los inhaladores de dosis medida y polvo seco usados por los pacientes con EPOC en un hospital colombiano. Con los datos se identifica la necesidad de reorientar a las instituciones de salud hacia una educación continua para el adecuado uso de inhaladores.
Es común encontrar que la mayoría de los pacientes que usan inadecuadamente los inhaladores tienen poca formación académica y pertenecen a estratos socioeconómicos bajos. Padmanabhan et al.8, en un estudio observacional realizado en la India, identificaron que el 47,8 % de los pacientes no tenía educación formal, el 50,0 % tenía antecedente de exposición a biomasa y 75,0 % pertenecía a un estrato socioeconómico bajo. Estos hallazgos son similares a los de Vargas et al.13, quienes en un estudio en la ciudad de Bogotá con pacientes hospitalizados identificaron que la peor técnica de uso de inhaladores se presentó en aquellos con nivel de educación y estrato socioeconómico bajo, los cuales son cercanos a los presentados por Duarte et al.14 en un hospital portugués. Lo anterior plantea la necesidad de garantizar estrategias que permitan mejorar el uso de inhaladores, especialmente en pacientes de bajo nivel educativo o estrato socioeconómico, como educación, citas programadas para la evaluación permanente del uso de los broncodilatadores y así garantizar un mejor aprovechamiento de los medicamentos.
A partir de la observación de la técnica de uso de inhaladores de dosis medida y polvo seco en pacientes con EPOC, se logró establecer que la frecuencia más alta de errores está en aquellos que utilizan el inhalador de DM, pues menos de tres cuartas partes lo usó adecuadamente. Esto es similar al reporte de Ngo et al.15, quienes observaron que el 22,7 % de los pacientes exhibieron buena técnica para los inhaladores de dosis medida y el 30,4 % para los que usan inhaladores de polvo seco. Entre los errores más comunes en cuanto al uso de inhaladores de dosis medida para el reporte actual y estudios similares, se encuentra contener la respiración por 10 segundos16-18. Como se mencionó, la educación sobre el uso adecuado de los broncodilatadores lleva a mejorar las posibilidades del control de la enfermedad y así evitar hospitalizaciones, deterioro de la clase funcional, entre otros beneficios3.
Otra falta relevante dentro del uso del inhalador fue no agitarlo adecuadamente antes de ser utilizado, error que guarda relación con lo descrito por Gregoriano et al.18, quienes identificaron dificultades en el uso de los inhaladores de dosis medida, este fue el principal error ya que se encontró en el 37,0 % de los casos.
En cuanto al correcto uso de los inhaladores de polvo seco con sistema unidosis se encontró que menos del 3,0 % de los pacientes no realizan de forma adecuada la espiración lejos del dispositivo y tampoco mantienen la respiración por 10 segundos, al igual que pocos realizan la inspiración profunda después de administrar el medicamento. En el estudio de Padmanabhan et al.8, describen como los errores más frecuentes son el no exhalar completamente (95,8 %) y no contener la respiración por 10 segundos (87,3 %). Además, Gregoriano et al.18 encontraron que el 9,0 % de los pacientes no exhalaron completamente antes de la inhalación, no contuvieron la respiración durante al menos cinco segundos y dedujeron que los pacientes que tuvieron menos errores en la técnica fueron aquellos que utilizaban inhaladores de polvo seco con sistema multidosis.
A pesar de que ningún paciente logró utilizar el inhalador de forma "perfecta", se evidencia que la mayoría de estos manifestaron que han tenido educación por parte de los profesionales de la salud para el uso adecuado de los broncodilatadores, lo cual concuerda con lo referido por Larriba et al.19, quienes describieron que el 79,1 % de los pacientes recibieron educación para el uso correcto de este. Sin embargo, Forero.20 deduce que a pesar de que los pacientes reciben educación para el uso de los inhaladores, muchos profesionales de la salud que se encargan de brindarla tampoco conocen adecuadamente los pasos fundamentales, por lo que es importante la capacitación al personal de salud. De la misma manera, en una encuesta realizada por Plaza et al.21 dirigida a 1500 médicos, solo el 14 % tenía conocimiento adecuado de la terapia inhalada, de estos, menos del 50 % conocía la maniobra inhalatoria correcta con inhaladores de dosis medida y solamente el 25 % revisaba la técnica inhalatoria del paciente antes de prescribir un nuevo inhalador o medicación combinada. Lo anterior puede explicar una de las razones por las cuales los pacientes no usan adecuadamente los broncodilatadores, puesto que sus instructores no están capacitados para este fin. Con base en lo anterior, se recomienda implementar estrategias de entrenamiento y visitas a los profesionales, al igual que realizar prácticas con placebo, vídeos sobre técnicas de uso adecuado y teleasesoría22.
Además, Larriba afirma que los pacientes bien entrenados realizan mejor la técnica en el 60,6 % de los casos19, lo cual no es congruente con lo hallado en el presente reporte. Por otra parte, Maricoto et al.23 señalan que cuando se usan los inhaladores de forma adecuada no hay diferencias de la eficacia del tratamiento, sin embargo, también evidencian que usar de forma inadecuada estos dispositivos lleva a un aumento de costos en el sistema de salud. De manera similar, Maldonado.24 y López et al.25 encontraron que la incorrecta utilización de los dispositivos inhalados puede llevar a un uso excesivo o inadecuado de estos y producir un incumplimiento terapéutico y una mala adherencia al tratamiento; lo cual genera un mayor riesgo de presentar exacerbaciones graves26. Una consideración para la adecuada educación sobre el uso de los inhaladores debe incluir el reconocimiento de que estos dispositivos son autoadministrados por los pacientes, por lo cual, entre más fácil sea su uso, mejores resultados27.
Entre las limitaciones del estudio, se debe tener en cuenta que fue realizado con pacientes que asistieron a control de EPOC por consulta externa, en una institución de primer nivel de atención en un municipio no muy extenso que no representa a toda la población colombiana, asimismo, el tamaño de la muestra es pequeña, debido a la inasistencia de los pacientes a la consulta.
Se puede concluir que los pacientes con diagnóstico de EPOC y broncodilatadores para su tratamiento no tienen una técnica adecuada para el uso estos, especialmente para los inhaladores de dosis medida. Se deben desarrollar trabajos de investigación que impacten en un programa continuo de educación sobre el uso de los dispositivos en los pacientes, pero también en el personal médico de las instituciones de salud, siendo un interesante punto para futuras investigaciones.
