ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

COMPARACIÓN DE LA REPRODUCIBILIDAD EN LAS MEDICIONES ANGULARES ENTRE TRAZADO MANUAL Y COMPUTARIZADO

¹ Odontóloga, especialista en Ortodoncia, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia

² Odontóloga, especialista en Epidemiología. Docente de Investigación, Facultad de Postgrados de Odontología, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: barrerajudith@gmail.com

³ Odontóloga, especialista en Ortodoncia, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia

⁴ Odontóloga, especialista en Ortodoncia, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia

RECIBIDO: MAYO 8/2012-ACEPTADO: JULIO 30/2013

Bonilla MM, Barrera JP, Arroyave ÁP, Díaz ME. Comparación de la reproducibilidad en las mediciones angulares entre trazado manual y computarizado. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: las cefalometrías digitales permiten controlar los errores que se generan en el trazo manual, por eso el propósito de este estudio fue evaluar la reproducibilidad y precisión de las medidas angulares entre un trazo manual y el obtenido con el programa Cephapoint en una radiografía digital. MÉTODOS: se utilizaron 11 radiografías digitales directas tomadas a estudiantes de ortodoncia, las cuales se introdujeron en el programa Cephapoint. Se hizo la medición de 9 ángulos, cada uno medido en la radiográfia digital de manera manual y en el programa Cephapoint. Todas las medidas fueron hechas por 3 operadores con intervalo de 1 semana. Se halló el promedio de error interobservador para medir la reproducibilidad de cada medida angular, y el promedio de error intraobservador para determinar la precisión de cada observador. RESULTADOS: : el ángulo FH/N/Pg tuvo la menor diferencia en el error interobservador (0,10°) en ambos métodos, favoreciendo el trazado manual. Mientras que los ángulos con menor diferencia de error interobservador en el trazado computarizado fueron: II-NB (0,11°) y N-A/Pg (0,11°). La reproducibilidad intraobservador mostró un Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI), excelente para ambos métodos. CONCLUSIONES: la reproducibilidad de las medidas angulares con el trazado manual y computarizado no presentó diferencias significativas. De acuerdo a los hallazgos de este estudio, los métodos evaluados brindan igual validez diagnóstica.

Palabras clave: cefalometría, reproducibilidad de resultados, radiografía, imagen radiográfica por emisión de doble fotón.

INTRODUCCIÓN

En ortodoncia, gran parte del éxito del tratamiento y la satisfacción del paciente se basan en varios aspectos, como el diagnóstico, las diferentes opciones terapéuticas y la habilidad del operador. El diagnóstico oportuno y adecuado, es fundamental para establecer los objetivos del tratamiento, siendo necesarios varios medios y herramientas, dentro de las cuales está el trazado cefalométrico, utilizado desde 1930, para la evaluación de datos antropométricos.¹ Este se basa en la toma de medidas, usando una radiografía del cráneo del paciente, en donde se ubican puntos, se trazan planos y se miden ángulos. Los resultados son comparados con unas medidas preestablecidas por diferentes estudios.^2-6 De acuerdo con estas investigaciones se han normalizado los métodos de análisis que han hecho posible que el desarrollo de la radiografía cefalométrica se considere como un medio diagnóstico confiable.⁷

Los trazos pueden ser hechos de manera manual o digital, con software como el Quick Ceph,⁸ Dolphin Imaging,^9-12 VistaDent,¹³ entre otros, los cuales brindan eficacia en la obtención del diagnóstico, además de ayudar en el almacenamiento de imágenes de los pacientes.¹⁴

El trazado manual hecho adecuadamente, ofrece resultados comparables a los obtenidos con el análisis cefalométrico hecho con el método computarizado, por lo que se considera un método confiable y de alta validez clínica.^{15, 16}

Los errores del análisis cefalométrico pueden ser sistemáticos y aleatorios, dentro de estos últimos se encuentran los de localización e identificación de puntos de referencia y los de medición.¹⁴ El uso de cefalometrías digitales puede eliminar los errores sistemáticos que se generan en el trazado manual, durante la realización de líneas entre puntos de referencia y la medición con un transportador.¹⁴

Recientemente, Bonilla y colaboradores,¹⁷ hicieron un estudio para determinar la reproducibilidad de 14 puntos cefalométricos en tejidos duros. En ese estudio crearon y usaron el software Cephapoint, que permite la ubicación de puntos en un monitor de computador directamente con el cursor. Usaron una muestra de 22 radiografías, once radiografías convencionales y once digitales, cada par tomadas en un mismo paciente y en el mismo equipo, en el cual, primero se hizo la toma de la radiografía digital y después se hizo la toma de la radiografía convencional. Encontraron que todos los puntos presentan similar reproducibilidad en las dos radiografías, con menor error interobservador en la imagen digital directa. Los autores recomendaron continuar la investigación para evaluar medidas angulares en la radiografía digital directa y compararla con otros métodos.

El objetivo de este estudio fue evaluar la reproducibilidad de las medidas angulares entre un trazo manual y el obtenido con el programa Cephapoint en una radiografía digital.

MÉTODOS

Se diseñó un estudio de concordancia en el que se utilizaron 11 radiografías de perfil digitales directas, tomadas a estudiantes de ortodoncia, utilizadas en el estudio de Bonilla y colaboradores.¹⁷

Las radiografías fueron tomadas en la posición natural de la cabeza, por un operador entrenado. Para cada participante se obtuvo una imagen radiográfica digital directa fosfoactivada, procesada en el equipo FCR CAPSULA X®, la cual transfiere la imagen inmediatamente del equipo al monitor del computador. La imagen radiográfica de cada participante fue importada al programa Cephapoint, diseñado en un estudio previo.¹⁷

Se hizo una selección de las medidas angulares, definiendo claramente su ubicación por tres observadores: posición del maxilar con respecto a la base del cráneo, se mide con el ángulo formado por los planos que van desde Silla Turca a Nasion y Nasion a punto A (SNA); posición de la mandíbula con respecto a la base del cráneo, ángulo tomado en la intersección de los planos Silla Turca a Nasion y Nasion a punto B (SNB); inclinación incisivo superior, ángulo formado por eje longitudinal del incisivo superior más vestibular y el plano palatino (U1-PP); ángulo de Lande, formado por la intersección del plano de Frankfort y la línea que va del punto Nasion al punto A (FH/NA); profundidad facial, ángulo formado por el plano de Frankfort y la línea del punto A al punto Pogonion (FH/N/Pg); ángulo de la convexidad de tejidos duros, formado por la intersección de los planos que van del punto Nasion al punto A y del punto A al punto Pogonion (N-A/Pg); inclinación del incisivo inferior con NB ángulo formado por eje longitudinal del Incisivo Inferior más vestibular y el plano que va de Nasion al punto B (II/NB); ángulo nasolabial formado por la intersección de los planos que van de Columnela a Subnasal y de Subnasal a Labral superior (Cm/Sn/Ls); y ángulo de la convexidad de tejidos blandos tomado en la intersección del plano entre Glabela de tejidos blandos y Subnasal y del plano que va desde Subnasal al punto Pogonion de tejidos blandos(G'/Sn-Pg').

Todos los trazos manuales fueron hechos utilizando la impresión de la radiografía digital en papel radiográfico, con la impresora DRY PIX 2000 (FUJI FILM USA®), en una escala corregida de 1:1, con ayuda de un negatoscopio bajo condiciones de luz artificial. Un mismo operador hizo el perfilograma para cada radiografía digital, el cual se trazó 3 veces, de manera que no existiera una diferencia mayor de 1 mm entre las estructuras anatómicas trazadas. Se utilizó igualmente papel cefalométrico (Ortho Organizers®) de 0,76 mm de grosor (0,03 pulgadas), y mina HB 0,5 mm (Faber Castell®). Para el trazo de los planos, se usó una regla milimetrada (Faber Castell®) y para las medidas se usó un correlómetro de Bimler. Los tres observadores hicieron el trazado manual de los ángulos para cada radiografía digital.

La posición promedio para cada una de las medidas angulares identificadas por tres observadores, fue definida como el "parámetro de referencia" en este estudio. Este parámetro fue utilizado para determinar los errores interobservador en el trazado manual y digital. Las diferencias promedio en grados, entre el parámetro de referencia y las mediciones hechas por los observadores, fue definido como el error interobservador, y este, a su vez, fue utilizado como la variable que determina la reproducibilidad para cada medida angular. Consecuentemente, la reproducibilidad en la identificación de las medidas angulares para cada uno de los métodos (manual y digital), podría ser comparada como las diferencias en la magnitud de estas distancias desde el promedio, entre los dos tipos de trazado.

La precisión o el error intraobservador se define como el nivel de acuerdo con las mediciones de cada observador, indicando qué tan cerca se encuentran las medidas angulares obtenidas en una primera y segunda observación, con intervalos semanales. Se obtiene comparando las medidas de cada operador y se calcula con el método estadístico Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI). La figura 1 muestra el diseño del estudio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos fueron recogidos en Microsoft Excel versión 2007, y se analizaron en el programa estadístico para Ciencias Sociales SPSS versión 15.0. Las variables cuantitativas se analizaron por medio de promedios y desviaciones estándar, para la comparación entre el trazado manual y computarizado, se utilizó la prueba t-student para grupos independientes y la prueba de Levene para igualdad de varianzas. En todas las pruebas se utilizó el nivel de significancia Α = 0,05 y los intervalos de confianza se utilizaron con 95% de confiabilidad.

RESULTADOS

Tanto en las medidas tomadas en el trazo manual de la radiografía digital como en la imagen de la radiografía digital importada en el programa Cephapoint, el error interobservador y la desviación estándar que se presentan en la tabla 1, muestran niveles superiores a 7,9° en los ángulos Cm/Sn/Ls y U1-PP en los dos métodos de trazado manual y digital.

En el trazado manual, los ángulos que presentaron mayor diferencia en el promedio de error interobservador, comparado con el trazo digital, fueron: G'/Sn-Pg' (0,32°), II-NB (0,11°) y N-A/Pg (0,11°). En el trazado computarizado, los ángulos que presentaron mayor diferencia en el error interobservador, fueron SNA (0,52°), U1-PP (0,52°), Cm/Sn/Ls (0,47°), SNB (0,21°), FH/NA (0,20°) y FH/N/Pg (0,10°). Al comparar el promedio del error interobservador entre el trazo manual y el computarizado, no se encontraron diferencias significativas. (p ≥ 0,05).

En la mayoría de los ángulos, el nivel de dispersión del error interobservador fue menor en el trazado manual, como lo indican los datos de desviación estándar (tabla 1).

Al comparar los dos trazados, con respecto a sus desviaciones estándar, se encontraron mayores diferencias en el método manual para los ángulos FH/NA, G'/Sn-Pg', N-A/Pg y SNA, y para el método computarizado en Cm/Sn/Ls, FH/N/Pg, II-NB, SNB y U1-PP, sin diferencias estadísticamente significativas.

El ángulo FH/N/Pg tuvo la menor diferencia en el error interobservador (0,10°) en ambos métodos, favoreciendo el trazado manual, igualmente los ángulos con menor diferencia de error interobservador en el trazado computarizado fueron: II-NB (0,11°) y N-A/Pg (0,11°). Mientras que los ángulos SNA (0,52°) y U1-PP (0,52°), fueron los que presentaron mayor diferencia de error interobservador para el método manual, y el ángulo G'/Sn-Pg' (0,32°) para el método computarizado.

En cuanto a la evaluación de la precisión o error intraobservador, para el método manual, mostró un Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) excelente, siendo este mayor de 0,9 para todas las medidas, excepto para FH/NA, el cual fue de 0,847 (observador 2) (tabla 2).

En el método computarizado, el CCI estuvo por encima de 0,844, con excepción del ángulo FH/N/Pg, el cual fue de 0,784 (observador 2), y N-A/Pg, el cual fue de 0,793 (observador 1) (tabla 3).

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró que los promedios de error interobservador entre el trazado manual y el computarizado no presentaron diferencias significativas entre los métodos; sin embargo, hubo valores más altos para los ángulos SNA y U1-PP en el trazado computarizado y G'/Sn-Pg' en el trazado manual.

Con relación al ángulo SNA, algunos autores^{1, 12, 18} refieren que con el método computarizado se observa una disminución de las diferencias entre las mediciones cefalométricas, convirtiéndose en un método más preciso, debido a diferentes características del software, como la medición en pixeles, el contraste y el brillo. Estos factores lo convierten en un método más fiable, especialmente cuando la localización de puntos de referencia debe hacerse en un contorno con profundidad en el hueso, como A, B y N. La ubicación de estos puntos de referencia es importante al momento de determinar la magnitud de una discrepancia horizontal en el maxilar, en una medida angular como SNA, por lo que el error de los puntos de referencia a lo largo del eje horizontal sería más significativo que el error a lo largo del eje vertical.¹

En este sentido, cualquier cambio en la posición horizontal del punto A, se traduce en un cambio significativo en el resultado de SNA. La importancia de seleccionar un punto de referencia para uso en un análisis cefalométrico, se refleja en un acertado diagnóstico y planificación del tratamiento.¹ En concordancia, Lim y colaboradores¹⁸ encontraron que los puntos de referencia anatómicos con radiodensidad baja, como el punto A, tienden a ser menos fiables en su identificación en la radiografía computarizada.

Los resultados obtenidos en este estudio para el ángulo U1-PP, son similares a los obtenidos por Collins y colaboradores,¹⁹ quienes indican que los planos maxilar y mandibular construidos en una radiografía son hechos entre dos puntos que son difíciles de localizar. Además, afirman que el aumento en la variabilidad de las medidas se debe a que es necesario digitalizar cuatro puntos para medir ciertos ángulos (U1-PP), y 3 puntos para otros ángulos (SNA y SNB). Otras razones de esta variación, son la superposición de las raíces que hace difícil la ubicación exacta de los ápices,^{12, 20} y la falta de contraste en esta zona,¹² lo que hace que las medidas que se relacionan con los ápices radiculares de los incisivos se encuentren dentro de los puntos de referencia menos reproducibles.^{21, 22} Igualmente, Bonilla y colaboradores,¹⁷ encontraron diferencias en los ejes X y Y para ENA y ENP, tanto en la imagen convencional como en la digital, alterando la reproducibilidad de estos puntos para el correcto trazado del plano palatino.

El ángulo G'/Sn-Pg' presentó mayor diferencia de error interobservador para el trazado manual, ya que el punto Subnasal presenta mayor promedio de error en el eje X, además, el punto Pogonion es de difícil ubicación en un área curva, similar a lo reportado por Chen.²⁰

En este estudio, el ángulo FH/N/Pg tuvo el menor error interobservador, es decir, alta reproducibilidad en ambos métodos, a diferencia de lo reportado por Sayinsu y colaboradores,¹¹ donde todos los parámetros con correlaciones más bajas, fueron medidas relacionadas con el plano de Frankfort, el cual pasa a través de Porion y Orbitario. En este sentido, otros autores,^{12, 20, 24} observaron que Porion está situado en complejas estructuras radiopacas, las cuales se superponen y que el punto Orbital es más impreciso, probablemente por el alineamiento estrecho verticalmente del lado derecho e izquierdo de las órbitas.⁹ Asimismo, Bonilla y colaboradores,¹⁷ encontraron que el punto Porion presentó mayor desviación estándar en el eje Y y el punto Infraorbitario en el eje X en la imagen convencional, en concordancia con Geelen y colaboradores,²¹ quienes encontraron amplia dispersión en la distribución del error en los dos ejes, indicando ser un punto impreciso. De igual manera, McClure y colaboradores,⁹ reportaron que Pogonion se encuentra situado en la curva del contorno del mentón, por lo tanto, este punto puede ser difícil de identificar.

En este estudio, el ángulo Cm/Sn/Ls estuvo dentro de los mayores promedios de error interobservador en el trazado computarizado. En cuanto a esta medida, algunos autores²⁴ reportan que el ángulo Nasolabial es una medida con gran relevancia clínica en el análisis de los tejidos blandos, requiriendo para su medición la construcción de dos líneas a lo largo del contorno inferior de la nariz y el labio. Sin embargo, se presenta alta variación en el método de trazado, como lo indican otros estudios.^{3, 25-27} Por su parte, Hwang y colaboradores,²⁴ encontraron diferencias significativas para el ángulo Nasolabial y una baja reproducibilidad cuando se usó el método de trazado de la línea tangente, resultado que se atribuyó a la forma anatómica (forma de "S") que tiene la parte inferior de la nariz y no a la falta de coherencia en la construcción de la tangente. Asimismo, concluyeron que la variabilidad en la elaboración de una tangente en el labio superior, contribuye a la baja reproducibilidad del ángulo Nasolabial. En otro estudio, Swennen y colaboradores,¹² no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los métodos de análisis y el formato de imagen, con excepción del ángulo Nasolabial, el cual excedió la significancia clínica. Por lo tanto, se evidencia la dificultad en la construcción de este ángulo.

Los valores que se observan en la tabla 1, con respecto a los promedios de error interobservador, corresponden al promedio de los ángulos obtenidos para el trazado manual y computarizado. El tipo de maloclusión no se determinó como criterio de inclusión de la muestra y, por tanto, los valores de la tabla reflejan esta variabilidad entre los ángulos medidos, razón por la cual el análisis de resultados se hizo con base en las diferencias entre los métodos.

Todos los Coeficientes de Correlación Intraclase (CCI) indican altos niveles de precisión para ambos métodos, sin embargo, se reportó menor correlación para el ángulo FH/NA, en el trazado manual, y FH/N/Pg, N-A/Pg, en el método computarizado.

De acuerdo con los resultados de este estudio, las diferencias en estos métodos no son clínicamente relevantes, por lo que la aplicación de uno u otro análisis no afecta el diagnóstico. Independientemente del método aplicado, el clínico debe estar entrenado y calibrado para la ejecución del mismo.¹¹ Por lo tanto, la elección del método de análisis depende del criterio del ortodoncista, en cuanto a la valoración de las ventajas, desventajas, costos, tiempo, accesibilidad y comodidad.

CONCLUSIONES

La reproducibilidad de las medidas angulares entre el trazado manual y el trazado computarizado, no presentó diferencias significativas, lo que indica que los dos métodos brindan igual validez diagnóstica.

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CORRESPONDENCIA

Judith Patricia Barrera Chaparro Facultad de Odontología Fundación Universitaria San Martín Carrera 18 N.° 80-94 Teléfono: (57-4) 621 65 30 Bogotá D.C., Colombia