REVISIÓN DE LITERATURA

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA INFLAMACIÓN GINGIVAL ASOCIADA CON CORONAS DE ACERO EN DIENTES TEMPORALES EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

¹ Odontóloga, Universidad Latina de Costa Rica. Especialista en Odontopediatría, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D. C., Colombia

² Odontóloga, Universidad de Guayaquil, Ecuador. Especialista en Odontopediatría, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D. C., Colombia

³ Odontólogo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Especialista en Odontopediatría, Universidad de Costa Rica. Director del Departamento de Sistema Craneofacial, docente Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: romero.mario@javeriana.edu.co

⁴ Odontóloga, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Especialista en Periodoncia, docente Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

⁵ Odontóloga, Universidad El Bosque. Especialista en Epidemiología, Universidad El Bosque, docente Pontificia Universidad Javeriana, Institución Universitaria Colegios de Colombia, Bogotá, Colombia

RECIBIDO: MAYO 14/2013-ACEPTADO: OCTUBRE 8/2013

Madrigal D, Viteri EM, Romero MR, Colmenares MM, Suárez Á. Factores predisponentes para la inflamación gingival asociada con coronas de acero en dientes temporales en la población pediátrica. Revisión sistemática de la literatura. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 26(1): 152-163.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el objetivo de esta revisión sistemática fue determinar los factores predisponentes para la inflamación gingival producidos por las coronas de acero, en comparación con dientes temporales no restaurados en la población pediátrica.
MÉTODOS: revisión sistemática de la literatura mediante la búsqueda de artículos científicos en las bases de datos: Pubmed, Elsevier, Embase, Cochrane y Lilacs, basados en los siguientes términos: stainless steel crowns, pediatric crowns, gingivitis, pediatric dentistry, clinical parameters y child, reduciendo la búsqueda con los criterios de elegibilidad sin discriminación de idioma. Se tuvieron en cuenta diseños de estudio observacionales analíticos, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. La calidad y validez de los estudios posterior al filtro final fue evaluada con las listas de chequeo CONSORT (ensayos clínicos) y STROBE (estudios observacionales analíticos, corte transversal). Posteriormente se clasificaron según el nivel de evidencia y los grados de recomendación, de acuerdo a los parámetros del Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
RESULTADOS: en el periodo de búsqueda desde el año 1970 hasta el 2012, posterior al proceso de lectura y análisis de la información, se identificaron 1450 artículos, de los cuales se seleccionaron 10 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Se descartaron los duplicados, y aquellos que no cumplían con la especificidad requerida para responder la pregunta de investigación. Finalmente quedaron 2 artículos que cumplieron los requisitos predeterminados.
CONCLUSIONES: fue insuficiente la evidencia científica para soportar que la adaptación de las coronas de acero sea uno de los factores predisponentes de la enfermedad gingival en el paciente pediátrico, ni que demuestre la alteración del tejido periodontal por la invasión del espesor biológico debido a la sobre-extensión de las coronas de acero. La variable relacionada con los excesos de material cementante no ha sido ampliamente documentada. A pesar de que un estudio clínico mostró que la salud gingival es afectada por las coronas de acero en presencia de biopelícula dental, la literatura no es contundente en relación con el comportamiento del tejido gingival de la población pediátrica.

Palabras clave: coronas, acero inoxidable, gingivitis, odontología pediátrica, niño.

INTRODUCCIÓN

Las coronas de acero fueron introducidas a la odontología pediátrica por W. P Humphrey en 1950. Desde la época en mención, estas restauraciones no han sido reemplazadas por un material diferente. Son restauraciones semi-permanentes preformadas con la anatomía oclusal, cementadas con un agente biocompatible, usadas para preservar los dientes que han perdido su integridad por diversas razones. El sellado coronal debe de ser preciso entre el margen de la corona y la línea de preparación.^1-4

La literatura reconoce como técnica sugerida para la adaptación de las coronas de acero, anestesiar localmente el área a tratar, chequear la oclusión, aislar con tela de caucho, preparar el diente (reducción de superficies proximales con una ligera convergencia hacia oclusal, involucrando el área subgingival y eliminando el contacto interproximal; reducción oclusal, redondeando ángulos agudos, si es necesario, reducir la superficie vestibular y lingual). Se selecciona la corona adecuada. Se marca, recorta, adapta, contornea y termina la corona (pulir el margen gingival). Se revisa y se ajusta la oclusión para cementar finalmente la corona (remoción de excesos de material cementante).^5-7

Diferentes autores sugieren que para obtener resultados favorables en los tratamientos realizados con coronas de acero, debe existir una adaptación marginal adecuada para una buena salud periodontal, una oclusión funcional y un procedimiento de cementación óptimo.^{1, 8-10}

En relación con los parámetros de aparente normalidad del periodonto de la población pediátrica, las características más importantes son el color que depende de la relación entre la riqueza de su vascularización, el grosor y la queratinización del epitelio, así como la cantidad de tejido conectivo. En los niños el color es más intenso (rojizo), atenuándose con la edad, cuando la cantidad de vasos sanguíneos disminuye. En cuanto a su aspecto, es liso y brillante debido a la disminución o ausencia de punteado gingival y a la presencia de tejido conectivo menos fibroso; la consistencia de este puede ser más blanda que en la población adulta, por presentar un tejido conectivo más laxo. La respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales ante la acumulación de la biopelícula, depende de las características microbiológicas, histológicas e inmunológicas que posee el niño.^{1, 2}

La enfermedad periodontal es la expresión de una respuesta inflamatoria de los tejidos ante los productos de la placa bacteriana, y su manifestación depende de las características de varios factores locales y sistémicos, además del periodo de tiempo en que esté presente la placa bacteriana. La forma predominante de enfermedad periodontal en niños y adolescentes es la gingivitis, esta consiste en una inflamación no específica de la encía marginal.^{1, 11-13}

Existe controversia en la literatura con relación al estado del tejido gingival de los dientes cuya medida terapéutica fue la corona de acero. Así mismo, la literatura ha reportado un incremento en la inflamación gingival en la dentición temporal en estos casos.^14-19

Las coronas de acero constituyen el tratamiento indicado en odontopediatría para el recubrimiento de la superficie dental cuando ha sido afectada severamente por caries dental, cuando hay defectos en el desarrollo del diente, fracturas dentales traumáticas y después de pulpotomías y pulpectomías. Existe poca evidencia en la literatura sobre los efectos que pueden causar las coronas de acero en el tejido gingival, por lo cual, se sugiere actualizar la búsqueda de la información relacionada con el tema, para así responder la pregunta de investigación a través de una revisión sistemática de la literatura, ya que la salud gingival en la población pediátrica ha sido objeto de estudio a lo largo de los años.^1-4

Se ha reportado que la gingivitis se presenta frecuentemente alrededor de los dientes primarios restaurados con coronas de acero, causada por diversos factores, principalmente por una inadecuada técnica durante todo el proceso terapéutico mencionado anteriormente. En estudios realizados en población animal (perros) con coronas de acero, se encontró que las coronas sobrecontorneadas y ubicadas subgingivalmente, parecen afectar levemente los tejidos periodontales después de 3 meses de uso y con un régimen estricto de higiene oral.^{13, 15, 17, 19, 20, 21}

El objetivo de esta revisión fue identificar los factores predisponentes para la inflamación gingival, asociados con las coronas de acero en dientes temporales en la población pediátrica, a través de una revisión sistemática de la literatura.

MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la evidencia científica publicada en el periodo comprendido desde el año 1970 hasta el 2012, sobre los factores predisponentes para la inflamación gingival, asociados con coronas de acero en la población pediátrica. Se hizó la búsqueda de información en bases de datos electrónicas, como Pubmed, Elseiver, Embase, Lilacs y Cochrane, con los términos utilizados para la búsqueda de bibliografía: coronas de acero (stainless steel crowns), coronas en odontopediatría (pediatric crowns), gingivitis (gingivitis), odontología pediátrica (pediatric dentistry), parámetros clínicos (clinical parameters) y niño (child).

Se seleccionaron los artículos por los investigadores principales, quienes iniciaron la revisión de los títulos de los artículos científicos, posteriormente revisaron los abstracts de los estudios seleccionados y finalmente realizaron la lectura de los textos completos de los artículos, cuyo diseño de estudio cumplieron los criterios de elegibilidad (tabla 1) de la presente investigación. Los artículos seleccionados fueron revisados según los niveles de evidencia y grados de recomendación, según Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Posteriormente se revisaron los artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad, y se evaluaron a través de las listas de chequeo (CONSORT y STROBE) sugeridas para los estudios clínicos relacionados con la pregunta clínica propuesta (figura 1).

RESULTADOS

En el periodo de búsqueda desde el año 1970 hasta el 2012, se identificaron 1450 artículos, de los cuales se seleccionaron 10 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Se descartaron los duplicados y aquellos que no cumplieron con la especificidad requerida para responder la pregunta de investigación. Finalmente quedaron 2 artículos que cumplieron los requisitos predeterminados. Con los 2 artículos finales, se buscó dar respuesta a la pregunta de la investigación, con la cual se quiso determinar los factores predisponentes para la inflamación gingival, asociados con las coronas de acero en dientes temporales en la población pediátrica (tabla 2).

Según la adaptación de las coronas de acero y su repercusión sobre el tejido gingival, Sharaf y colaboradores demuestran diferencias significativas en relación a la adaptación gingival y el estado periodontal, con valores P de 0,02. Ramazani y colaboradores muestran diferencias significativas en relación con la adaptación gingival y el estado periodontal (valor P 0,001).^{22, 23}

Sobre la extensión de las coronas de acero y su repercusión sobre el tejido gingival, Sharaf y colaboradores indicaron que no se presenta afección del tejido gingival derivados de esta condición (valor P 0,056). Ramazani y colaboradores no incluyeron esta variable en su estudio. ^{22, 23}

El pulido de las coronas no fue descrito en ninguno de los dos artículos finales, ya que esta variable no fue incluida en dichos estudios.^{22, 23}

Los excesos de material de cementación no fueron descritos en el artículo científico realizado por Sharaf y colaboradores. Según Ramazani y colaboradores, no existe relación entre los excesos de material de cementación de las coronas y su repercusión sobre el tejido gingival (valor P 0, 27).^{22, 23}

Sobre el acúmulo de biopelícula y su repercusión en el tejido gingival, Sharaf y colaboradores no incluyeron esta variable en su estudio, mientras que Ramazani y colaboradores demuestran una diferencia significativa entre la salud gingival y las coronas de acero (valor P 0,0001).^{22, 23}

DISCUSIÓN

La asociación entre coronas de acero y la inflamación gingival no ha sido completamente explicada en la literatura. Se ha sugerido que la inflamación gingival podría estar asociada a factores que pueden predisponer a dicha condición.

De acuerdo con la adaptación de las coronas, el estudio de Sharaf y Farsi (2004) así como el de Ramazani y colaboradores (2010), mostraron que la adaptación coronal marginal y el nivel de higiene oral tienen un efecto en el índice gingival. Esto es apoyado por diferentes estudios realizados por Durr (1982), Henderson (1973) y Myers (1975), donde se reportó una alta incidencia de gingivitis alrededor de coronas contorneadas incorrectamente. Los anteriores resultados están en controversia con el estudio de Checchio (1983), donde se establece que una mala adaptación no demostró relación con problemas periodontales. Sin embargo, la literatura actual no es concluyente con respecto a la relación existente entre la adaptación marginal de las coronas y la presencia de enfermedad gingival en población pediátrica.^{17, 20, 22-25}

El estudio de Sharaf y Farsi (2004) mostró que la extensión coronal marginal no tuvo un efecto en la condición gingival. Sin embargo, Myers (1975) demostró una asociación significativa entre los defectos de la corona y la evidencia clínica de gingivitis (P < 0,001), siendo la extensión el error más común encontrado con un 34%. No obstante la evidencia clínica demuestra que la invasión del espesor biológico conlleva al desarrollo de entidades inflamatorias en el periodonto en la población adulta.^22-26

En el análisis de los dos artículos seleccionados no se encontró evidencia con respecto a la repercusión del pulido de las coronas de acero sobre la salud de tejidos gingivales. Myers (1980) reporta que la acumulación de placa se observa sin importar el tipo de pulido. No obstante, estudios realizados en la población adulta muestran diferencias entre la energía superficial de dientes restaurados y no restaurados, influyendo en la adhesión de la biopelícula dental, lo cual se ve representado en el grado de inflamación gingival que pueda existir alrededor de los dientes con algún tipo de restauración.^{22, 23, 27, 28}

De la misma manera, el análisis de los artículos finales no mostró evidencia acerca de los excesos de material cementante de las coronas de acero y su repercusión sobre los tejidos gingivales. La variable relacionada con los excesos de material cementante no ha sido ampliamente documentada por la literatura científica actual.^{22, 23}

De acuerdo con el acúmulo de biopelícula dental, Sharaf y Farsi (2004) mostraron que la higiene oral afecta la salud gingival. Los niños con inadecuada higiene oral mostraron mayor frecuencia de gingivitis, mientras que los niños con adecuada higiene oral mostraron una encía saludable alrededor de la corona de acero. Checchio (1983) soporta en su estudio que la inflamación gingival es dos veces mayor en los pacientes con higiene oral deficiente y que presentan coronas de acero. El estudio de Ramazani y colaboradores (2010) muestran que la salud gingival es afectada por las coronas de acero en presencia de biopelícula. Esto es apoyado por Durr (1982) y colaboradores, donde establecen que existe una correlación entre el acúmulo de biopelícula dental y la gingivitis en dientes restaurados con coronas de acero. La literatura no fue contundente en relación con el comportamiento del tejido gingival ante la presencia de biopelícula en dientes no rehabilitados, o con algún tipo de restauración.^{17, 22, 23, 25}

Al analizar los diferentes estudios incluidos en la revisión sistemática se encuentra una gran heterogeneidad en los índices epidemiológicos de medición de biopelícula dental y estado gingival; no existen índices estandarizados para la dentición temporal, lo cual imposibilita la estandarización de protocolos y guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

CONCLUSIONES

Con base en el análisis realizado en la presente revisión sistemática, se puede concluir:

1. No existe suficiente evidencia científica que soporte que la adaptación de las coronas de acero sea uno de los factores predisponentes de la enfermedad gingival en el paciente pediátrico.

2. No existe suficiente evidencia científica que demuestre la alteración del tejido periodontal por la invasión del espesor biológico debido a la sobre-extensión de las coronas de acero.

3. La variable relacionada con los excesos de material cementante no ha sido ampliamente documentada como factor predisponente para el desarrollo de la enfermedad gingival en la dentición temporal.

4. A pesar de que un estudio clínico mostró que la salud gingival es afectada por coronas de acero en presencia de biopelícula dental, la literatura no es contundente en relación con el comportamiento del tejido gingival de la población pediátrica.

RECOMENDACIONES

El cuidador principal y el paciente pediátrico deben entender la importancia de mantener una buena higiene oral y una supervisión profesional periódica. Se sugiere la realización de estudios observacionales analíticos, descriptivos y ensayos clínicos, que permitan determinar los efectos de las coronas de acero, el acúmulo de biopelícula y la condición gingival.

Se sugiere, además, realizar diseños de estudios que permitan determinar la relación entre el material de fabricación de la corona y la adhesión de la biopelícula dental.

Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los índices empleados en los artículos incluidos en el presente estudio, se sugiere la estandarización de índices epidemiológicos que permitan obtener mediciones más confiables.

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