Introdução

Os medicamentos representam uma das principais modalidades terapêuticas nas práticas em saúde. Com o aumento expressivo da prevalência de doenças crônicas nas últimas décadas, o uso de medicações para o controle dessas enfermidades e para a prevenção de complicações a médio e longo prazos vem acompanhando esse perfil epidemiológico ¹.

No escopo das doenças crônicas, estão presentes as doenças cardiovasculares e, dentre estas, encontram-se as que necessitam de terapia permanente com Anticoagulantes Orais (ACOS). Os ACOS são fármacos cada vez mais utilizados que possuem eficácia e segurança comprovadas, além de inúmeras indicações na prevenção e gerenciamento de eventos tromboembólicos, decorrentes de cardiopatias diversas e coagulopatias ^2,3.

Embora reconhecidos pela eficácia e pela segurança, o uso dos ACOS exige dos pacientes uma série de cuidados. Para usufruir dos benefícios protetores da anticoagulação oral e tornar seguro o tratamento, é indispensável o controle rigoroso das taxas de coagulação ². Para este controle, são utilizados testes laboratoriais, como o Tempo de Tromploplastina Parcial (TTP) e o Tempo de Protrombina (TP), expressos pela Razão Norma-tizada Internacional (RNI), cuja determinação melhorou substancialmente a qualidade da monitorização dos pacientes anticoagulados ^2,4.

A manutenção da RNI desejável aos pacientes que fazem uso de ACOS depende de fatores que agem influenciando na eficácia da droga e ocasionam instabilidade do tratamento ^2,4. Esses fatores estão relacionados a aspectos individuais, alimentares e a interações medicamentosas. Em relação aos aspectos individuais, a intencionalidade do paciente à adesão farmacológica ganha destaque na literatura e tem sido incluída na lista de preocupações dos profissionais de saúde ⁵.

O conceito de adesão terapêutica varia entre diversos autores, entretanto pode ser compreendido como a medida de comportamento dos pacientes correspondente às orientações dos profissionais de saúde ⁶. A não adesão farmacológica, por sua vez, pode caracterizar-se de várias formas, incluindo a ingestão do medicamento na dose ou horários incorretos, o esquecimento e, até mesmo, a interrupção do tratamento antes do previsto ⁷.

Por assim ser, a adesão a qualquer tratamento proposto envolve adaptações do paciente por meio de participação ativa na mudança de estilo de vida que vai além do seguimento a rigor da terapia medicamentosa ⁸, estando associada à educação, ao conhecimento sobre a terapia e a diversos fatores sociodemográficos e clínicos intervenientes ⁹. As ações educativas e a avaliação do grau de conhecimento dos pacientes sobre a doença são fatores que colaboram na adesão ao tratamento com uso de ACOS, promovendo saúde e prevenindo complicações que podem representar problemas para a saúde pública ⁹.

Nesse contexto, os ambulatórios especializados de anticoagulação oral têm como objetivos acompanhar os pacientes e orientá-los sobre os cuidados necessários com a medicação, bem como sobre os fatores que podem interferir no tratamento ⁴. A atuação do profissional enfermeiro tem sido um diferencial nesse cenário, apesar de a sua participação em clínicas especializadas de anticoagulação oral ainda constituir prática incipiente no Brasil ⁴. Nessa perspectiva, é importante ressaltar que o conhecimento do paciente em relação ao seu tratamento reforçado por meio de ações educativas pode contribuir para adesão à medicação e que os serviços especializados para o acompanhamento desses pacientes favorecem o desenvolvimento dessas ações, permitindo maior aproximação entre profissional e paciente.

Com base no exposto, a complexidade do seguimento desses pacientes à terapia com ACOS demonstra a importância da realização do presente estudo uma vez que diversos fatores podem interferir no conhecimento relacionado ao tratamento e na adesão farmacológica, o que repercute em episódios indesejáveis como eventos hemorrágicos e/ ou tromboembólicos. Além disso, a identificação do perfil dos pacientes atendidos nesses serviços especializados permite uma avaliação integralizada, o que constitui requisito fundamental para garantia de melhor planejamento da assistência à saúde, sucesso terapêutico e promoção da saúde.

Nesse sentido, considerando a hipótese de que variáveis sociodemográficas e clínicas influenciam diretamente o conhecimento sobre a terapia e a adesão farmacológica, o objetivo deste estudo foi investigar os fatores que influenciam a adesão farmacológica e o conhecimento de pacientes anti-coagulados em acompanhamento ambulatorial.

Método

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, vinculado ao projeto principal intitulado "Qualidade de vida, auto-cuidado e adesão farmacológica de pacientes em uso de anticoagulantes orais", desenvolvido no ambulatório de um hospital de ensino de referência na área de cardiologia em Recife, Pernambuco (Brasil), no período de março a junho de 2015.

A amostra do estudo foi formada por 222 pacientes, em acompanhamento ambulatorial, obtida de forma aleatória simples mediante sorteio. Foram incluídos no estudo os pacientes com idade igual ou acima de 18 anos, cujo anticoagulante em uso era a Varfarina, em seguimento ambulatorial e que demonstraram capacidade cognitiva para responder à entrevista.

A avaliação da adesão foi obtida mediante a utilização do Teste de Morisky ¹⁰, adaptado e validado para uso no Brasil, em uma população de hipertensos ¹¹ e aplicada no contexto de tratamentos para doenças crônicas, no qual se pode incluir a terapia de anticoagulação oral ^2,12. O instrumento é composto por quatro questões que permitem respostas do tipo "sim" e "não" e que avaliam como os pacientes se comportam ante o uso crônico de determinadas medicações, de acordo com sua condição clínica. A classificação da adesão farmacológica é realizada considerandose que todas as respostas negativas representam a adesão ao tratamento medicamentoso, enquanto, se houver pelo menos uma das respostas positivas, o paciente é classificado como não aderente.

A utilização desse instrumento permite, ainda, outra classificação relacionada às questões que são respondidas positivamente. Se a questão 1 ou a questão 2 são respondidas de forma positiva, a não adesão é considerada como não intencional, enquanto se as questões 3 ou 4 são respondidas de forma positiva, então, a não adesão é considerada intencional ¹³.

Para a avaliação do conhecimento, foi utilizado um instrumento adaptado e validado para uso no Brasil ¹⁴, composto de 11 questões. As opções de resposta aos questionamentos são "sabe", "sabe parcialmente" ou "não sabe", sendo atribuídos os seguintes valores para fins estatísticos: zero para resposta "não sabe"; meio ponto para a "sabe parcialmente" e um ponto para a resposta "sabe".

Assim, são questionados ao paciente: 1) o nome do anticoagulante que está tomando; 2) para que serve o medicamento; 3) o motivo de estar tomando o medicamento; 4) os efeitos colaterais do anticoagulante (ao menos 1); 5) se sabe a dose do ACO que está tomando; 6) há quanto tempo faz uso do ACO; 7) o que pode acontecer se não tomar o ACO; 8) qual o valor-alvo da RNI; 9) os fatores que podem interferir nos níveis da RNI (ao menos 1); 10) se sabe que cuidados tem que ter por estar usando o ACO (ao menos 2), e 11) se ficou satisfeito com as orientações sobre a terapia com ACO, recebidas no início do tratamento. O conhecimento, avaliado a partir da soma das respostas, obedece à seguinte classificação: até quatro pontos, conhecimento insuficiente; acima de quatro e até oito pontos, conhecimento regular; acima de oito pontos, conhecimento adequado ¹⁵.

Os dados foram armazenados e analisados através de recursos da estatística descritiva e inferencial, com o software IBM SPSS 20.0. Para a comparação das proporções, foi utilizado o teste do qui-quadrado, adotando p < 0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo foi realizado, sob protocolo de n.° 983.937 e Caae n.° 40372214.0.0000.5192.

Resultados

Caracterização sociodemográfica e clínica

A amostra caracterizou-se por maioria do sexo feminino (64,4 %), cor parda (57,2 %), estado civil casado(a)/união consensual (54,5 %), de aposentados/pensionistas (57,2 %) e com média de idade de 54.7 ± 13,8 anos, variando de 18 a 87 anos. A escolaridade foi considerada baixa, já que 43,7 % apresentavam Ensino Fundamental Incompleto, e 14 % eram analfabetos.

Em relação às principais indicações para a terapia com ACOS, destacaram-se Fibrilação Atrial (50,4 %) e Valvopatias (50,4 %), podendo estar associadas. A avaliação dos antecedentes pessoais demonstrou que 91 % eram hipertensos, 53,6 % sedentários, 15.8 % tinham hábito de ingerir bebida alcóolica e 6,8 % eram tabagistas.

A Tabela 1 traz os dados relativos ao acompanhamento ambulatorial dos participantes do estudo. Dos 222 entrevistados, 200 pacientes apresentaram valores anteriores da RNI, obtidos mediante avaliação clínica, e 22 pacientes encontravam-se no primeiro dia de acompanhamento ambulatorial, não apresentando, portanto, valores prévios do exame.

Tabela 1 Dados de acompanhamento ambulatorial dos pacientes sob terapia de anticoagulação oral (N = 222) (Recife-PE, Brasil, 2015) 

Fonte: dados da pesquisa.

*Adotou-se RNI normal para portadores de valvas mecânicas 2,5 a 3,5 e para as demais indicações 2,0 a 3,0.

**Incluídos os pacientes que se encontravam no primeiro dia de acompanhamento ambulatorial.

Observando-se os resultados de avaliações anteriores da RNI, obtidos no dia da entrevista e durante a consulta ambulatorial, percebeu-se que 56,5 % dos pacientes apresentaram valores da RNI fora da faixa terapêutica. Já em relação aos valores da RNI atuais, incluindo-se os pacientes que iam pela primeira vez à consulta ambulatorial, 57,2 % apresentaram valores não ideais e, portanto, com a dose do anticoagulante inadequada para suas necessidades.

Quanto ao tempo de uso do anticoagulante oral, observou-se que 65,8 % dos pacientes estavam em tratamento há mais de seis meses, entretanto 35,1 %, no momento da entrevista, encontravam-se em acompanhamento ambulatorial há pelo menos seis meses. O tempo de acompanhamento ambulatorial ficou entre 4,2 e 4,7 meses, variando desde pacientes no primeiro dia de acompanhamento até aqueles acompanhados há mais de um ano.

Quando questionados acerca de possíveis complicações relacionadas ao uso de ACOS, 21,2 % referiram ter apresentado episódios hemorrágicos e 11,7 % tromboembólicos.

Adesão farmacológica e conhecimento sobre o tratamento

Na avaliação da adesão farmacológica, mediante a aplicação do Teste de Morisky ¹⁰, foi encontrado um percentual de não adesão de 60,8 %. Considerando, ainda, a classificação da não adesão segundo a intencionalidade do paciente, houve predominância do tipo não intencional (115/51,8 %) conforme descrito na Tabela 2.

Tabela 2 Avaliação da adesão farmacológica de pacientes em uso de anticoagulantes orais (N = 222) (Recife-PE, 2015) 

Fonte: dados da pesquisa.

Foi avaliada, também, a relação das variáveis sociodemográficas e clínicas como fatores de risco e proteção para a não adesão farmacológica. Nesta análise, de forma estatisticamente significativa, figuram o risco aumentado para a não adesão entre pacientes sem ajuste adequado da RNI (OR: 1,279; IC 95 %: 1,039-1,574; p = 0,02) e o tempo de tratamento de até seis meses como fator de proteção para adesão (OR: 0,672; IC 95 %: 0,5150,878; p = 0,001) (Tabela 3).

Tabela 3 Avaliação da relação das variáveis socio-demográficas e clínicas como fatores de risco e proteção para a não adesão farmacológica. (N = 222) (Recife-PE, Brasil, 2015) 

Fonte: dados da pesquisa.

*Odds ratio.

**Intervalo de confiança (95 %).

*** Teste de qui-quadrado.

Na avaliação do conhecimento dos pacientes relacionado ao uso de ACOS, em apenas 36,9 % foram considerados adequados, ou seja, foram obtidas pontuações maiores ou iguais a 8 pontos após a aplicação do instrumento. Ao analisar a associação entre o conhecimento adequado e as variáveis sociodemográficas e clínicas, observou-se significância estatística com a idade menor que 60 anos (75,6 %; p = 0,004) e com o maior tempo de tratamento (75,6 %; p = 0,018) (Tabela 4). Já, ao verificar a associação do conhecimento inadequado com as mesmas variáveis, foi possível observar dados significativos com o menor tempo de estudo (77,9 %; p < 0,001), sedentarismo (59,3 %; p = 0,027), menor tempo de acompanhamento ambulatorial (75,0 %; p < 0,001) e rni sem ajuste adequado da dose (63,6 %; p = 0,012) (Tabela 4). Não houve associação significativa entre a adesão farmacológica e o conhecimento (p = 0,746).

Tabela 4 Associação entre conhecimento e variáveis sociodemográficas e de saúde (N = 222) (Recife -PE, Brasil, 2015) 

Fonte: dados da pesquisa.

*Teste do qui-quadrado

**O conhecimento foi considerado "inadequado" quando obtidas pontuações até oito pontos e "adequado" quando atingido escore acima de oito pontos, mediante a aplicação do instrumento, conforme descrição anterior.

Discussão

A não adesão farmacológica pode ser caracterizada tanto como a utilização dos medicamentos prescritos de forma diferente do proposto pelo profissional de saúde quanto pela interrupção do tratamento ^16,17. Tem sido evidenciada mundialmente como um desafio para melhora das condições de saúde à medida que implica a diminuição das taxas de mortalidade e reduz custos hospitalares ¹⁷.

No presente estudo, foi evidenciado, a partir da aplicação do Teste de Morisky ¹⁰ para a avaliação da adesão farmacológica, que apenas 39,2 % dos pacientes aderiam bem ao uso do anticoagulante. Resultado bastante semelhante foi encontrado em estudo sobre a adesão farmacológica ao anticoagulante oral ², em relação ao percentual de pacientes aderentes à terapia de anticoagulação oral (39,1 %). Em contrapartida, o elevado percentual de não adesão identificado, considerado como um problema importante de saúde pública no contexto das doenças crônicas ⁵, ressalta a real necessidade de desenvolvimento de estratégias apropriadas de enfrentamento.

Outro aspecto importante observado na avaliação da adesão farmacológica dos participantes do presente estudo foi o predomínio da não adesão classificada como não intencional (51,8 %), corroborando com os achados de pesquisa realizada em pacientes com doenças gastrointestinais crônicas sobre a adesão ao tratamento medicamentoso ¹², (78,1 % de não adesão não intencional) e demonstrando que, na maioria das vezes, a não adesão se deve ao esquecimento e ao descuido em relação ao horário de tomar o medicamento. Esse achado também pode indicar uma certa despreocupação por parte dos pacientes em utilizar o medicamento de forma correta ¹².

Ressalta-se que a não utilização do ACO da maneira adequada, seja por esquecimento, seja, até mesmo, por interrupção do tratamento, pode gerar repercussões importantes na vida do paciente, levando ao desajuste da intensidade da anticoagulação, mensurada pela RNI, à inadequação das doses ideais de acordo com cada condição clínica e, consequentemente, a um maior risco de complicações relacionadas ao tratamento.

No presente estudo, 21,2 % dos pacientes referiram ter apresentado, em algum momento do tratamento, episódios hemorrágicos, corroborando com resultados de estudos prévios ^2,18, e 11,7 % relataram a ocorrência de eventos tromboembólicos. Também foi possível observar que, ao analisar os últimos registros da rni dos entrevistados, a maioria encontrava-se fora da faixa terapêutica preconizada, de forma semelhante a outros estudos que avaliaram a rni em pacientes acompanhados ambulatorialmente, de instituições públicas e privadas ^19,20.

Ao avaliar a adesão farmacológica em função das variáveis sociodemográficas e clínicas, foi possível observar um maior percentual de não adesão entre os pacientes sem ajuste adequado da rni e com tempo de tratamento superior a seis meses. Foram avaliados, também, quais fatores configuravam risco e proteção para não adesão e adesão, respectivamente, ao uso de anticoagulantes orais, em que, de forma estatisticamente significativa, identificou-se o risco aumentado para não adesão entre pacientes sem ajuste adequado da RNI (ρ = 0,02) e o tempo de tratamento de até seis meses como fator de proteção para adesão (ρ = 0,001).

O maior risco para a não adesão farmacológica entre pacientes sem ajuste adequado da RNI, ou seja, que não apresentavam estabilidade da dose do medicamento, corrobora com estudo desenvolvido ²¹ cujos resultados evidenciaram que indivíduos não aderentes demandam de mais tempo para atingir essa estabilidade. Em estudo sobre a adesão farmacológica ao anticoagulante oral ², por sua vez, não foram observadas associações significativas entre a estabilidade da dose e dos valores da rni com a adesão à medicação.

Em relação ao achado de que o tempo de tratamento de até seis meses constitui fator de proteção para adesão, embora não tenham sido identificadas evidências semelhantes nas diversas pesquisas analisadas, esse fato pode justificar-se pelo maior comprometimento e determinação dos pacientes em seguir as orientações e recomendações fornecidas pelos profissionais que integram as equipes multidisciplinares, no início da terapia de anticoagulação oral.

Em estudo sobre conhecimento do paciente e adesão à anticoagulação oral ¹⁹, os autores afirmam que ações educativas bem estruturadas devem ser utilizadas para melhorar tanto a adesão à terapia de anticoagulação oral quanto o nível de conhecimento do paciente sobre o tratamento proposto, e que os enfermeiros têm um papel fundamental na implementação dessas estratégias. Intervenções educativas constituem, ainda, medidas relativamente simples e de baixo custo ²², garantindo uma redução substancial do risco de complicações e internamentos relacionados ao tratamento e, consequentemente, do custo para o sistema de saúde.

Com base no exposto, fica claro que, além da adesão farmacológica, o sucesso da terapia com ACOS depende, também, da compreensão do paciente relacionada ao uso do medicamento ¹⁹. Nesse contexto, em relação aos entrevistados do presente estudo, a maioria apresentou conhecimento inadequado em relação aos acos, dado que corrobora com pesquisas nacionais e internacionais, em que importantes lacunas do conhecimento são encontradas ^19,23.

Foi constatada relação estatisticamente significativa entre o conhecimento adequado e a idade menor que 60 anos, assim como com o maior tempo de tratamento, corroborando com a literatura, na qual as evidências demonstram que pacientes com idade menor que 60 anos têm melhor conhecimento em relação à medicação ²³. Estima-se, ainda, que o tratamento prolongado estreita a relação do paciente com o medicamento prescrito, fornecendo maior tempo de experiência e promovendo uma maior compreensão acerca de todos os aspectos relacionados à terapia de forma a favorecer o conhecimento mais adequado.

Houve associação estatisticamente significativa entre o conhecimento inadequado e a baixa escolaridade, o sedentarismo, o menor tempo de acompanhamento ambulatorial e o ajuste inadequado dos valores da RNI de acordo com a indicação clínica do uso de ACOS. Estudo realizado em ambulatório privado de anticoagulação, no qual resultados apontam pacientes com alto grau de escolaridade, evidenciou número significativo de participantes fora da faixa terapêutica, indicando que a escolaridade não os isenta de dificuldades em compreender e conhecer o seu tratamento, de aderir ao medicamento e/ou de possíveis complicações decorrentes do uso dos ACOS ²⁰.

No que diz respeito ao sedentarismo, um recente estudo, que objetivou avaliar a prevalência do diagnóstico de enfermagem "Estilo de vida sedentário" em indivíduos com hipertensão arterial e sua associação com os indicadores clínicos e fatores relacionados, constatou que um dos fatores mais frequentemente encontrados foi o conhecimento deficiente sobre os benefícios da atividade física ²⁴. É possível que pacientes não atribuam à atividade física o seu verdadeiro valor na manutenção dos valores adequados da RNI, em que a sua prática minimiza riscos de complicações relacionadas ao uso da medicação. Portanto, pode-se inferir que o conhecimento inadequado representa um dos fatores que prejudicam o entendimento necessário para a sensibilização e o cumprimento de atividade física ²⁴.

Os resultados do presente estudo também demonstraram a relação do conhecimento inadequado com o menor tempo de acompanhamento ambulatorial e com o ajuste inadequado dos valores da RNI. Isso chama a atenção para a importância da valorização do início da terapia com os ACOS e do seguimento ambulatorial, a fim de estimular a participação efetiva do paciente em seu tratamento e buscar garantir um conhecimento adequado sobre a terapia, o controle dos valores da RNI e a melhor adesão ao medicamento ²⁵.

Nessa perspectiva, é fundamental o desenvolvimento de estratégias educativas que favoreçam a compreensão de aspectos como o motivo pelo qual o tratamento é necessário, a importância do controle laboratorial, os valores ideais da RNI de acordo com cada condição clínica, as possíveis complicações (risco de sangramentos e fenômenos tromboembólicos), as restrições na dieta, as interações medicamentosas, assim como as mudanças necessárias do estilo de vida.

O enfermeiro, como integrante das equipes multidisciplinares que prestam assistência aos pacientes em uso de ACOS, deve atuar desenvolvendo ações educativas que permitam a otimização do processo de orientação desses indivíduos. A atuação desse profissional deve, também, buscar a integralidade do cuidado ²⁶, em que serão investigadas as necessidades individuais e na qual o paciente deverá ser estimulado a expor suas dificuldades em relação ao uso dos medicamentos, de forma a permitir o desenvolvimento de estratégias ideais de enfrentamento.

Por fim, embora exista evidência de que o tratamento com ACOS requer conhecimento adequado e adesão às recomendações, por parte dos pacientes ²³, no presente estudo, não foi constatada associação estatisticamente significativa entre a adesão farmacológica e o conhecimento, o que sugere que ter conhecimento em relação ao tratamento com ACOS, por si só, não implica, necessariamente, uma boa adesão à terapia farmacológica, corroborando o fato de a adesão ser um fenômeno multidimensional ²⁷ e flutuante ²¹, influenciado por diversos outros fatores.

Por se tratar de um estudo primário na região nordeste do Brasil, não foi possível tecer comparações com outras realidades nessa região.

Conclusão

O estudo levanta a problemática e a complexidade que envolve o uso crônico de ACOS, e busca conhecer a população acompanhada pelo ambulatório de anticoagulação oral, bem como os fatores associados à adesão farmacológica e o conhecimento dos pacientes sobre sua terapia. Nesse contexto, foi possível evidenciar as influências de determinadas variáveis sociodemográficas e clínicas tanto sobre o conhecimento como na adesão farmacológica, o que comprova a hipótese anteriormente estabelecida. Além disso, também foi possível suscitar incrementos na prática clínica, sobretudo no que diz respeito à assistência do profissional enfermeiro, no desenvolvimento de estratégias de educação em saúde e na melhora da qualidade do atendimento ambulatorial.

Considerando a complexidade que envolve o tratamento com ACOS e os fatores que se associam a esse tratamento, o planejamento do cuidado se faz essencial. O desafio está em adotar medidas necessárias que melhorem a adesão e o fornecimento de informações aos pacientes, de forma a garantir uma assistência que minimize riscos, com atenção às necessidades individuais e direcionada, sobretudo, por parte dos enfermeiros, na busca da melhor estratégia educativa.