Introdução

Atualmente, no Brasil, preconiza-se que as assistências obstétrica e perinatal sejam realizadas em conformidade com a Rede Cegonha, estratégia que abarca a população desde a avaliação pré-concepcional e perpassa o prénatal, a assistência ao parto e o puerpério, acompanhando a criança até completar dois anos de vida. A implantação da estratégia ocorreu gradualmente e atendeu a critérios epidemiológicos de taxa de mortalidade infantil, razão de mortalidade materna e densidade populacional ¹.

Observa-se, no Brasil, redução significativa da mortalidade infantil nas últimas décadas; entretanto, a velocidade de queda do componente neonatal foi aquém do desejado. Sabe-se que há mortes não evitáveis, como óbitos associados com malformações incompatíveis com a vida; porém, muitas mortes ainda são decorrentes de causas evitáveis, passíveis de prevenção com ações dos serviços de saúde na atenção ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (RN) ¹.

Conhecer o panorama das taxas de mortalidade é importante, mas cabe pensar quais parâmetros podem ser utilizados na avaliação do neonato desde seu primeiro minuto de vida, para a efetividade da assistência neonatal. Ao nascer, o RN passa do ambiente aquático para um aeróbico, e o processo de parto é essencial para uma adaptação neonatal sem intercorrências ^2,3.

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) recomenda condutas que favoreçam a adaptação neonatal, como: temperatura ambiente entre 28 e 30°C; secar e cobrir o bebê imediatamente ao nascimento para prevenir hipotermia neonatal; contato pele a pele com a mãe e início precoce do aleitamento materno para a estabilização da temperatura corporal, dos parâmetros cardíacos e do padrão de choro do bebê; e clampeamento oportuno do cordão umbilical (entre 2 a 3 minutos) para aumentar o hematócrito do neonato, o que previne a anemia nos primeiros 4 a 6 meses de vida ². Esses cuidados foram normalizados pela Portaria GM/MS 371/2014, do Ministério da Saúde do Brasil, e espera-se que sejam adotados em todos os nascimentos de risco habitual ⁴.

Durante a recepção do RN, o profissional deve constantemente avaliá-lo e direcionar a assistência neonatal às necessidades da criança. Segundo o Ministério da Saúde, a avaliação da vitalidade ao nascer deve ser guiada por quatro perguntas mencionadas a seguir. 1. A gestação é a termo? 2. Percebe-se a ausência de mecônio? 3. O bebê está respirando ou chorando? 4. O tônus muscular é bom? Se todas as respostas forem afirmativas, considera-se boa vitalidade e que o neonato não necessita de manobras de reanimação ⁵.

Mundialmente, os RNS são avaliados segundo o índice de Apgar, método introduzido em 1953 pela anestesista Virginia Apgar, que objetiva avaliar condições fisiológicas e de resposta do neonato ⁶. É considerado de fácil avaliação, porém já se questionou sua precisão, por incluir variáveis de cunho subjetivo e pela relação com o conhecimento e experiência do profissional ^7,8.

O Apgar considera frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, coloração da pele e irritabilidade reflexa. Cada parâmetro tem alternativas de resposta com pontuações que variam de 0 a 2, e o somatório das respostas será um valor entre 0 e 10. Recomenda-se a avaliação no primeiro e no quinto minutos de vida. Para bebês com somatório menor que 7 no quinto minuto, o Ministério da Saúde recomenda reavaliações a cada cinco minutos, até os 20 minutos de vida ^5,7.

Quanto maior o valor do Apgar, melhores as condições fisiológicas do rn. Esse índice entre 8 e 10 é encontrado em 90 % dos neonatos com um minuto de vida e é a faixa considerada adequada pelos pesquisadores em neonatologia. Pontuação entre 0 e 3 é considerada como sinal de anóxia grave e entre 4 e 7 como anóxia moderada ⁷.

Historicamente, o índice de Apgar é considerado um marco na neonatologia e cabe ressaltar que, até hoje, não foi criado outro método sistemático para a avaliação da vitalidade do neonato ⁷. Acredita-se, contudo, que outros parâmetros possam ser associados ao Apgar para aumentar a precisão da avaliação da vitalidade fetal ao nascimento.

Assim, objetivou-se identificar, na literatura científica, quais parâmetros adicionais ao Apgar poderão ser utilizados na avaliação do bem-estar do bebê ao nascimento.

Método

Trata-se de revisão integrativa da literatura. Foram adotadas as seguintes fases propostas por Souza, Silva e Carvalho ⁹, que utilizaram a metodologia descrita por Ganong em 1987: 1. elaboração da pergunta norteadora; 2. busca ou amostragem na literatura; 3. coleta de dados; 4. análise crítica dos estudos incluídos; 5. discussão dos resultados e 6. apresentação da revisão integrativa.

Partindo da pergunta norteadora "Quais parâmetros foram utilizados, em estudos recentes, na avaliação do bem-estar do bebê ao nascimento?", procedeu-se à busca de artigos nas bases de dados do PubMed e da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Optou-se por consultar essas duas bases de dados por incluírem outras bases como a Lilacs, Medline® e Scientific Electronic Library Online (SciELO), entre outras.

Como estratégia de busca, adotaram-se os descritores "apgar score", "neonatal outcomes", "fetal vitality" e "health services evaluation". Optou-se pelo uso de palavras-chave, porque os descritores publicados no cadastro de Descritores em Ciências da Saúde (Decs) não contemplavam a busca para a elaboração deste estudo. Os termos "apgar score" e "fetal vitality" foram utilizados como sinônimos, adotando-se o conectivo or e, para combiná-los aos outros termos, o conectivo AND.

O foco do estudo foi a avaliação do bem-estar ao nascer de RNS a termo; portanto, na estratégia de busca, preferiram-se os termos "preterm" e "premature" associados ao conectivo NOT. Outro descritor associado ao conectivo NOT foi "review", para analisar apenas as fontes de dados primários.

As estratégias de busca adotadas foram:

Os resumos obtidos foram importados inicialmente para o software Endnote Web®, para a remoção dos estudos duplicados, e o restante exportado para o software Covidence®, ferramenta para a seleção de artigos para estudos de revisão de forma independente entre membros de pesquisa cadastrados. A seleção foi feita por duas pesquisadoras, de forma independente. As divergências na inclusão dos estudos foram resolvidas por meio de análise e discussão entre as pesquisadoras.

Foram incluídos estudos que tratavam de desfechos perinatais ou métodos avaliativos de vitalidade do RN a termo em sala de parto, em português, inglês ou espanhol, cuja publicação tivesse ocorrido entre janeiro de 2011 e dezembro de 2016, e excluídos os que abordavam a avaliação de rns oriundos de gravidez de risco ou prematuros. Atendendo aos pressupostos éticos da Resolução n.° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, todos os autores consultados estão devidamente referenciados ao longo do texto ¹⁰.

Resultados

A partir de 474 resumos, foram descartados 193 por duplicidade; pela leitura do conteúdo, descartados mais 235 e, finalmente, pela leitura dos textos completos, permaneceram 17 artigos. O fluxograma da Figura 1 apresenta o processo de seleção dos estudos.

Fonte: elaborado pelas pesquisadoras.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos estudos 

Observam-se, na amostra, estudos de todos os continentes, com maior concentração de europeus, sendo apenas um brasileiro. Todos são quantitativos, mas apresentam diferentes delineamentos, conforme consta na Tabela 1, que também apresenta os indicadores utilizados na avaliação do RN de cada estudo.

Tabela 1 Síntese dos estudos sobre os indicadores de resultado no nascimento 

Nota: Utin - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; rnt - Recém-nascido a Termo; bpn - Baixo Peso ao Nascer.

Fonte: elaborado pelas pesquisadoras.

Os estudos incluídos apresentam múltiplos parâmetros de avaliação. A admissão do bebê na Utin foi um dos mais frequentes, porém alguns consideraram a admissão nas primeiras 24 horas e outros nas primeiras 48 horas de vida ^{11-14,16,18,19,21,22,24,25}.

Essa admissão esteve associada a aumento nos custos em saúde em dois estudos ^19,24. Num deles, a análise financeira revelou que eventos neonatais adversos, evitados adotando práticas baseadas em evidências, impactam nas receitas das instituições visto que, quando bebês nascem em boas condições e não são internados em Utin, representam menor receita para a instituição ²⁴. Adotar práticas cientificamente embasadas e menos custosas pode ser interessante para serviços públicos de saúde; no entanto, pode não ser tão atrativo para instituições privadas.

Foi encontrada associação entre internação do RN na Utin nas primeiras 48 horas de vida e idade materna superior a 40 anos ²² e desfechos maternos adversos ²⁵. Esses resultados sugerem que maior idade materna e desfechos maternos adversos representam risco para eventos neonatais adversos; portanto, os profissionais de saúde devem estar mais atentos à adaptação extrauterina desses bebês.

O índice de Apgar foi avaliado por 13 estudos ^{11-19,21,23,24,27}, com variações no ponto de corte considerado adequado, assim como na idade do bebê em que foi mensurado. Os pontos de corte observados foram pontuação <5 (apenas no estudo 9) e <7. Quanto ao tempo de vida do bebê no momento da mensuração, predominou considerar o Apgar do quinto minuto para fins epidemiológicos.

Nenhum estudo justificou o ponto de corte utilizado, nem o tempo de vida para mensuração, porém entende-se que, nesses primeiros cinco minutos de vida, o bebê consiga estabilizar algumas funções vitais avaliadas pelo Apgar, elevando sua pontuação. Pode-se afirmar que, apesar de mundialmente difundido, o Apgar não é adotado de forma uniforme na assistência.

Outros parâmetros encontrados foram: peso ao nascer, temperatura corporal (faixa de normalidade 36,5 a 37,5°C), saturação de oxigênio, frequência cardíaca verificada por meio de monitorização, ocorrência de disfunção respiratória, traumatismo de parto/fratura de clavícula, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia severa, sintomas neurológicos, malformação congênita, necessidade de manobras de reanimação em sala de parto (Ventilação com Pressão Positiva [VPP], aspiração de vias aéreas superiores e intubação) e natimortalidade/mortalidade neonatal.

Quando se busca verificar a vitalidade neonatal no contexto de alguma patologia específica, podese considerar outros parâmetros não avaliados em estudos mais abrangentes ou que excluam crianças cujas mães tenham condições clínicas que interfiram no bem-estar do RN. Entretanto, nesses estudos, observam-se também dados sobre o índice de Apgar e a admissão em Utin e/ou necessidades de cuidados intensivos frequentemente.

Estudos que avaliaram filhos de mães diabéticas introduzem dados sobre tocotraumatismos e ocorrência de hipoglicemia neonatal, pois esses bebês comumente são macrossômicos, o que aumenta o risco de ocorrência desses desfechos ^28-30. Quando se avaliam bebês de mães hipertensas, costumam avaliar aspectos cardiovasculares, baixo peso ao nascimento e outros parâmetros associados à hipóxia intrauterina ^31-33.

Estudo que avaliou a relação entre Qi na vida adulta com sintomas neurológicos e hiperbilir-rubinemia severa no período neonatal também incluiu parâmetros específicos. Baixo índice de

Apgar e baixo peso ao nascer foram considerados pelos autores como fatores que podem aumentar o risco de déficit de atenção e hiperatividade ²³.

Discussão

Parto e pós-parto imediato representam períodos de vulnerabilidade para mães e bebês ⁵. A Opas estima que, nas primeiras 24 horas de vida, ocorram entre 25 e 45 % das mortes neonatais. Sabe-se, ainda, que a mortalidade neonatal impulsiona a taxa de mortalidade infantil e, nas últimas décadas, vem sendo o componente menos responsivo para a diminuição da mortalidade em crianças ³⁴.

Essa vulnerabilidade do RN nas primeiras 24 horas de vida justifica o parâmetro de admissão do bebê em Utin nas primeiras 24 a 48 horas de vida, referenciado em 13 dos 17 estudos incluídos nesta revisão. Esse parâmetro, diferentemente do Apgar, consegue elucidar condições mais tardias relacionadas à transição fetal-neonatal, como hipoglicemia neonatal, cardiopatias e suas repercussões clínicas, taquipneia transitória e outras.

Embora o índice de Apgar ⁶ tenha marcado uma nova era na história da neonatologia e seja mundialmente reconhecido, observam-se críticas da comunidade científica ao método há décadas. Estudos desenvolvidos nos anos 1980 e 1990 questionaram a acurácia do Apgar na avaliação de bem-estar do RN como parâmetro isolado. Entretanto, reconhece-se sua utilidade estatística sobre o estado do RN nos primeiros minutos de vida ³⁵.

Nos anos 1980, pesquisadores verificaram a relação entre Apgar e acidose metabólica grave, e concluíram que o Apgar pode não ser uma boa estimativa de risco, pois se trata de uma avaliação subjetiva. Entretanto, o estudo afirma que a análise rotineira do pH no sangue do cordão umbilical não é clinicamente útil na avaliação neonatal precoce, além de ser procedimento invasivo que gera custo ³⁶.

Na década de 1990, alguns autores criticaram esse índice por considerarem deficiências metodológicas; no entanto, dado não haver outro método de avaliação sistemática, o senso comum o chancelou como ferramenta de grande utilidade para discriminar crianças que necessitavam de manobras de reanimação em sala de parto ³⁷.

Ainda na década de 1990, constatou-se que o valor numérico do Apgar era subestimado no parto normal e superestimado em bebês nascidos por cesariana. Nesse estudo, foi detectada associação entre o Apgar baixo aos cinco minutos de vida e a acidemia metabólica avaliada aos 10 minutos de vida ³⁸. Entretanto, identificaram-se sensibilidade e valor preditivo positivo baixos na relação entre baixo índice de Apgar aos cinco minutos de vida e morte ou paralisia cerebral ³⁹.

Outro estudo comparou o Apgar com pH e concentração de lactato no sangue do cordão umbilical, apresentando baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para o desenvolvimento neurológico com um ano de idade. Os autores concluíram que o Apgar não pode ser considerado parâmetro útil isoladamente, haja vista que não prevê a evolução futura das crianças. Além disso, recomendaram o desenvolvimento de outras ferramentas que pudessem melhor indicar condição neonatal imediatamente após o nascimento ⁴⁰.

Mais recentemente, a análise da relação entre a pontuação do Apgar e a mortalidade infantil concluiu que o Apgar é útil não apenas no nascimento, mas também nos períodos neonatal e pós-neona-tal, pois quanto menor seu valor aos cinco minutos de vida, maior a taxa de mortalidade neonatal e pós-neonatal, independentemente da idade gestacional. Esse resultado aventa a possibilidade de se considerar o Apgar um bom preditor de morte infantil ⁴¹.

Estudo desenvolvido em Atlanta avaliou o conhecimento e o tempo de experiência de médicos sobre o uso do Apgar. Por meio de regressão linear (p < 0,001), concluíram que médicos mais experientes consideraram maiores scores de Apgar do que os menos experientes. As variáveis mais objetivas avaliadas pelo Apgar, como frequência cardíaca e respiração, foram pontuadas de forma mais uniforme que as demais, devido à subjetividade na avaliação de padrão de choro do bebê, ao tônus muscular e à coloração da pele. Constatou-se, ainda, que médicos menos experientes geralmente aplicam o índice antes de o bebê completar o primeiro minuto de vida, o que o torna mais baixo ⁸.

Segundo o Ministério da Saúde, "a coloração da pele e das mucosas não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos têm mostrado que a avaliação da cor das extremidades, do tronco e das mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento" (5:33). Ressalte-se que bebês com esforço respiratório e frequência cardíaca adequada podem demorar um pouco mais para ficarem rosados; além disso, a saturação de oxigênio no primeiro minuto de vida situa-se entre 60-65 %, atingindo valores próximos a 90 % com cerca de cinco minutos de vida ⁵.

Apesar de amplamente utilizado, o Ministério da Saúde recomenda que o Apgar seja uma ferramenta avaliativa das manobras de reanimação instituídas em sala de parto, e não um elemento decisório para iniciar a reanimação neonatal ao nascimento, uma vez que, havendo a necessidade de ressuscitação, esta deverá ser iniciada antes do primeiro minuto ^5,42. A reanimação em sala de parto deve ser definida pela avaliação simultânea de respiração e frequência cardíaca, sendo esta aferida pela ausculta do precórdio com estetoscópio ou palpação do pulso na base do cordão umbilical ⁵. Essa recomendação considerou a subjetividade de avaliação e diferenças de responsivi-dade dos neonatos à adaptação extrauterina. A American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn e o American College of Obstetricians and Gynecologists Committe on Obstetric Practice concordam que o Apgar representa uma ferramenta útil para se conhecer o estado do RN ao nascimento e sua resposta às manobras instituídas em sala de parto, porém não há evidências de que pontuações baixas de Apgar estejam associadas a desfechos neurológicos adversos ⁴².

O Ministério da Saúde considera RNS de risco os bebês que apresentam Apgar < 7 aos cinco minutos de vida associado a outros fatores como peso e idade gestacional ⁵. Os estudos que compuseram esta revisão estão em conformidade com esses parâmetros. Entretanto, essa classificação é criticada pelas associações americanas nominadas anteriormente, que consideram a asfixia um processo com comprometimento progressivo da troca de gases e, para tal diagnóstico, uma baixa pontuação no índice de Apgar não basta e são necessários exames laboratoriais ⁴².

A associação entre o índice de Apgar < 7 no quinto minuto de vida e a asfixia perinatal já foi descrita como estatisticamente significativa, porém não significa que o Apgar isoladamente seja uma ferramenta segura para fins de diagnóstico ^43,44. Outros estudos encontraram significância estatística entre Apgar < 8 no primeiro minuto de vida e mortalidade neonatal, o que não qualifica esse achado como preditor de mortalidade neonatal ^45,46.

Para alguns autores, nem todos os itens do Apgar convencional são de igual importância para a avaliação em sala de parto. Sua intenção é determinar de maneira fácil e rápida a pontuação do bebê, sem interferir nos cuidados prestados à criança ⁴⁷. As recomendações do Ministério da Saúde vão ao encontro desses autores, pois o parâmetro de coloração, por exemplo, tem sido considerado como menos importante no tocante aos cuidados prestados em sala de parto, devido ao fato de já se conhecer o mecanismo de transição fetal-neonatal e se esperar respostas diferentes em cada RN ⁵.

Recentemente, surgiu um novo modelo de índice de Apgar, denominado Apgar Combinado. Este contém espaços para a pontuação de manobras de reanimação (VPP, intubação, surfactantes e drogas), pontuadas em 0 (manobra não realizada) ou 1 (manobra realizada), e espaços para registro de parâmetros relacionados à vitalidade fetal, que correspondem às mesmas variáveis do Apgar convencional, porém com alternativas de resposta diferentes, que consideram questões como idade gestacional ⁴⁸. O índice de Apgar Combinado é parecido com o ampliado proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil, porém este não pontua intervenções, apenas registra a assistência recebida pelo RN ⁵.

A pontuação do Apgar Combinado teve maior sensibilidade e especificidade na identificação de asfixia ao nascer, ao ser comparado com o Apgar tradicional. Os autores salientam que as baixas sensibilidade e especificidade do Apgar tradicional na avaliação de asfixia ao nascer já foram reconhecidas em estudos publicados desde 1980 e concluem que esse índice combinado, introduzido em 2012, foi altamente sensível e específico na predição de asfixia ao nascer, podendo ser uma alternativa para os serviços de saúde que consideram o Apgar convencional falho ⁴⁸.

Apesar da importância de individualidade na avaliação e no cuidado ao RN, considera-se o uso de escalas na prática clínica como avanço na padronização de avaliação dos pacientes e uma ferramenta que pode nortear o desenvolvimento de protocolos assistenciais ⁴⁹. O Apgar e as demais escalas ^49-51 para a avaliação do neonato representam instrumentos objetivos, de rápida aplicação e padronização da avaliação do RN, porém têm limitações devido à subjetividade de cada profissional ao avaliar o bebê ^8,42.

Nota-se que os demais parâmetros de avaliação do bem-estar do bebê ao nascimento encontrados nos estudos incluídos nesta revisão também são descritos em estudos epidemiológicos de base populacional no Brasil ^52-55 e no mundo ^56-60. Na Pesquisa Nascer no Brasil ⁵², um inquérito de base nacional com dados de 24.197 nascimentos, os parâmetros observados incluíram: peso ao nascer, Apgar <7 no quinto minuto de vida, necessidade de ventilação mecânica, mortalidade neonatal, malformações congênitas associadas a óbitos e near miss neonatal. Esse estudo não foi elegível para esta revisão por incluir bebês prematuros; entretanto, trata-se de estudo brasileiro de grande relevância.

Conclusão

Identificou-se como parâmetros mais frequentemente utilizados em estudos que avaliaram o bem-estar do RN a admissão do neonato na Utin nas primeiras 24 a 48 horas de vida e o índice de Apgar. Outros parâmetros podem ser associados, porém variaram conforme o contexto estudado e as patologias de interesse dos pesquisadores.

O índice de Apgar, embora sujeito a críticas e questionamentos no meio científico, continua sendo o único método sistemático amplamente difundido na avaliação da vitalidade neonatal em sala de parto. O ponto de corte varia entre estudos, porém a maioria dos autores considera o Apgar >7 como adequado, sendo este o parâmetro constante nas recomendações oficiais brasileiras.

Os achados deste estudo tornam-se importantes para a enfermagem devido a esta ser uma categoria profissional presente 24 horas ao longo do processo de cuidado, desde o trabalho de parto até a alta hospitalar da mãe e do bebê. Além disso, em muitos serviços de saúde brasileiros, o enfermeiro é responsável pelo atendimento em sala de parto do RN a termo proveniente de gestação de risco habitual; portanto, é essencial que ele seja treinado para utilizar o índice de Apgar e demais parâmetros de avaliação do bem-estar do bebê ao nascer. Ademais, dada a possibilidade de subjetividade, é importante que o treinamento inclua a padronização dessa mensuração.