Introdução

Os estudos acerca da Segurança do Paciente ganharam visibilidade após o ano de 1999, quando o Instituto de Medicina dos Estados Unidos publicou o relatório To Err is Human: Building a Safer Health Care System, onde foram apresentados dados epidemiológicos que estimaram a morte de 44.000 a 98.000 americanos em decorrência de erros no sistema de saúde ¹. Este relatório identificou as interrupções e distrações como fatores contribuintes para a ocorrência de erros de medicação (EM).

Os em podem ser conceituados como eventos adversos evitáveis decorrentes do processo de utilização de medicamentos que estão sob o controle de um profissional de saúde, promovendo risco de danos aos pacientes ^1,2. Dessa maneira, os em estão associados com maior tempo de internação, aumento nas taxas de mortalidade e maiores gastos hospitalares, tornando-se uma preocupação mundial e alvos de programas de prevenção, uma vez que podem ser evitados ³.

É reconhecida a importância de abordar a elevada ocorrência de em em unidades de internação hospitalar ^4,5. As interrupções no trabalho podem ser um fator de risco significativo para a ocorrência de erros, uma vez que dados apontam para a ocorrência de aproximadamente sete interrupções a cada hora em unidades de internação ^6,7. Interrupções podem ser provocadas pelos próprios profissionais envolvidos no processo de medicação ou por fatores externos, como chamadas de pacientes, de outros profissionais e até mesmo dos equipamentos presentes no local ^8,9.

Raramente, a equipe de enfermagem é capaz de completar uma atividade sem ser interrompida e, geralmente, os profissionais são incumbidos de atividades que abrangem gerência e assistência ¹⁰. É sabido que as interrupções são mais frequentes em atividades que envolvem cuidados diretos dos pacientes, como a terapia medicamentosa ^11,12.

No Brasil, diferentes iniciativas foram implementadas para garantir cuidados de saúde mais seguros. Destaca-se a iniciativa do Ministério da Saúde que, através da Portaria MS/MG n° 529 de 1° de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o objetivo de qualificar o cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, públicos ou privados, inclusive na prevenção de erros de medicação ^13,14.

Apesar da relevância da temática para a prática em saúde, observa-se uma lacuna no conhecimento acerca do impacto negativo que as interrupções causam ao sistema de medicação, em especial às etapas sob responsabilidade dos profissionais de enfermagem, como o preparo e a administração.

Dessa maneira, elucida-se a importância da realização deste estudo que teve como objetivo verificar a associação entre as interrupções e os erros de medicação em doses preparadas e administradas por profissionais de enfermagem em unidades de internação de clínica médica de dois hospitais públicos localizados no Distrito Federal, Brasil.

Métodos

Estudo exploratório, de delineamento transversal e caráter quantitativo. Os dados foram coletados nas unidades de clínica médica de duas instituições hospitalares públicas integrantes do Sistema Único de Saúde (sus) brasileiro, localizadas no Distrito Federal, que foram denominadas de "Hospital 1 (m)" e "Hospital 2 (h2)”.

A escolha das instituições ocorreu por serem campo de estágio para estudantes de cursos da saúde, o que facilitou o acesso dos pesquisadores. Ambas utilizam prontuário eletrônico para o registro das informações relativas aos cuidados dos pacientes, inclusive prescrição e anotações sobre medicamentos. A escolha das unidades de clínica médica tem relação aos leitos serem destinados a portadores de doenças crônico-degenerativas que utilizam uma variada gama de medicamentos.

A população do estudo foi composta por profissionais de enfermagem atuantes nas unidades de internação de clínica médica dos dois hospitais, sendo 24 profissionais no Hospital 1 e 23 profissionais no Hospital 2. A amostra foi estabelecida por conveniência em ambos os hospitais. Participaram deste estudo 8 técnicos de enfermagem no hi e 17 técnicos e 1 auxiliar de enfermagem no h2.

Foram elegíveis para o estudo profissionais de enfermagem diretamente envolvidos nas etapas do processo de medicação (preparo e administração), atuantes nas referidas unidades de clínica médica. Foram excluídos os profissionais de férias ou de licença no período da coleta dos dados e aqueles que não participaram diretamente do processo de preparo e administração de medicamentos.

Destaca-se que, em ambos os hospitais, os enfermeiros desenvolvem atividades voltadas para os serviços burocráticos e especializados e não realizaram, no período da coleta de dados, preparo e administração de medicamentos. No Hospital 1, os dados foram coletados de julho de 2012 a julho de 2013 e no Hospital 2 de dezembro de 2013 a maio de 2014, em um total de 40 horas, divididas em dez dias de coleta para cada hospital.

A princípio, aplicou-se um questionário de identificação dos dados sociodemográficos, que contemplou as seguintes variáveis: características sociodemográ-ficas (idade, sexo, escolaridade, tempo de experiência profissional e tempo de trabalho na unidade) e carga de trabalho (carga horária, número de pacientes sob seus cuidados e quantitativo de empregos).

Em um segundo momento, com a finalidade de identificar a ocorrência de erros de medicação diante da presença ou não do fator "interrupção", realizou-se a observação direta das etapas de preparo e administração de medicamentos nas unidades de internação da clínica médica de ambos os hospitais, em diferentes dias da semana e variados turnos, de modo a observar todo o contexto do processo de trabalho.

Cada profissional foi observado e monitorado durante o preparo e administração dos medicamentos e suas ações foram registradas. Foram feitas anotações escritas, inclusive sobre o contexto em que a medicação foi preparada e fornecida, com informações detalhadas sobre o medicamento e seu respectivo modo de administração. Uma dose foi considerada desde seu preparo até sua administração, portanto, entende-se que poderia ocorrer mais de um erro durante sua observação.

As observações diretas foram feitas durante dez dias em ambos os hospitais, em diferentes turnos (quatro dias de manhã, quatro à tarde e dois à noite) e nos horários com maior fluxo de doses a serem preparadas e administradas, que foram identificados após levantamento das prescrições dos usuários de ambas as clínicas. No turno da manhã, os horários foram 08h, 10h e 12h; no da tarde, 14h, 16h e 18h; à noite, 20h, 22h e 23h. Imediatamente após a observação e o registro da situação, compararam-se os dados com as prescrições médicas em terminais de computadores disponíveis nas próprias unidades.

Nos dois hospitais, os responsáveis pelas observações foram dois enfermeiros pesquisadores e um graduando de enfermagem que foram devidamente treinados para atuar nesta etapa, especificamente no que diz respeito a conceitos básicos de erros de medicação e sistemas de medicação hospitalar. Também, eles foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos do estudo.

Caso algum dos observadores detectasse qualquer erro grave, a tarefa era interrompida e o observador, então, explicava os motivos da interrupção. Durante a coleta em ambos os hospitais, não houve erros que constituíssem risco para a integridade do paciente ou do profissional.

As observações seguiram um instrumento para identificação de fatores de risco para erros, composto por quatro partes: (i) horário de início e término da observação; (ii) dados do medicamento (nome, dose, via, etc.); (iii) dados da administração (hora da administração, interrupções, condições da técnica, etc.); (iv) dados da prescrição (nome do medicamento, dose, horário, diluição, identificação do prescritor, etc.); e (v) presença ou ausência de interrupções. A partir da observação, cada dose foi classificada em "dose com erro" ou "dose sem erro".

Adotou-se a seguinte definição para o termo "interrupção": eventos inesperados, geralmente causados por ocorrências externas, que determinem uma quebra na tarefa primária realizada pelo profissional de saúde, desviando a atenção para uma tarefa secundária ⁸ como, por exemplo, quando o profissional de enfermagem para de preparar a medicação em virtude de um fator externo interveniente e prossegue em seguida. As interrupções podem ser geradas pelo próprio profissional, por outro indivíduo ou pelo próprio ambiente de trabalho ¹⁵. Foi considerado erro qualquer diferença entre o prescrito e o administrado, sendo adotada a classificação do erro descrita pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention¹⁶. Avaliamos os principais tipos: erros no preparo, erros na administração e erros de horário. No entanto, não descartamos os demais, que foram relatados nos resultados como "outros tipos de erros".

Foram considerados erros no preparo os equívocos durante o preparo do medicamento tais como: manuseio incorreto e/ou diluição; mistura de medicamentos com incompatibilidades físicas ou químicas; uso de embalagem inadequada resultando em combinação; e não cumprimento dos procedimentos operacionais-padrão para a biossegurança, o que inclui a correta higiene das mãos ¹⁶.

Erros na administração de medicamentos foram considerados diante de equívocos no momento da administração do medicamento, falta de controle da infusão, não identificação do paciente e não utilização de técnicas de biossegurança, como não usar luvas para administrar medicamentos por via intravenosa, desinfecção e antissepsia da pele inadequadas ¹⁶.

Erros de horário foram considerados como sendo a administração de medicamentos antes ou após 30 minutos do horário prescrito, tal como preconizado pelo Conselho Nacional de Coordenação para a notificação e prevenção de erros de medicação ¹⁶.

Optou-se por organizar os dados coletados em planilhas do Microsoft Office Excel®, para examinar as diferenças entre os grupos, procedeu-se a análises descritivas e inferenciais. A análise foi realizada com auxílio do software Package for the Social Sciences® versão 18.0.

As variáveis categóricas foram relatadas como frequências absolutas e relativas e as variáveis numéricas foram relatadas como média e desvio padrão (mínimo e máximo). As taxas de erro foram calculadas com base nas ocasiões de erros observados. Todas as variáveis foram analisadas na univariável e multivariável. O nível de significância considerado foi de 5 %. O Odds Ratio (OR) foi calculado com intervalos de confiança (IC) de 95 %. Para associações foram utilizados Teste de qui-quadrado e Teste de Mann Whitney, considerando significativos os resultados com valor de p < 0,05.

Esclareceu-se aos participantes que o estudo não tinha a intenção de avaliar o desempenho profissional, apenas o sistema de medicação como um processo do qual eles participavam. O estudo foi aprovado em ambas as instituições pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria de Estado e Saúde do Distrito Federal, sob parecer 017/2012.

Resultados

Após o término da coleta, compilação e agrupamento dos dados, estes foram organizados em tabelas com as mesmas variáveis para ambos os hospitais, para fins de apresentação e análise.

Na Tabela 1 são apresentadas as características da amostra. Em ambos os hospitais verificou-se um perfil majoritariamente de técnicos de enfermagem (HI = 100 %; h2 = 94,4 %), do sexo feminino (HI = 75,0 %; H2 = 88,1 %) e com idade superior aos 30 anos (HI = 75,0 %; h2 = 61,0 %). Os profissionais eram formados a menos de 10 anos (HI = 50 %; h2 = 100 %) e o tempo de atuação coincidiu com o tempo na instituição em ambos os hospitais. A maioria dos profissionais não trabalhava em outro local concomitantemente com os hospitais estudados (HI = 87,5 %; h2 = 61,1 %).

Tabela 1 Dados sociodemográficos e carga de trabalho dos participantes do estudo no Hospital 1 e no Hospital 2. Brasília, Brasil, 2018 

Fonte: elaboração própria.

Verifica-se, na Tabela 2, a distribuição de erros nas doses observadas, de acordo com a classificação adotada.

Tabela 2 Distribuição de erros de acordo com a classificação no Hospital 1 e no Hospital 2. Brasília, Brasil, 2018 

Fonte: elaboração própria.

Cada dose observada sofreu aproximadamente 1,7 erros. O Hospital 1 demonstrou maior número de erros em todas as categorias quando comparado ao Hospital 2: 102 a mais no preparo, 116 a mais no horário e 64 a mais na administração. É importante destacar que o H1 teve mais doses avaliadas e menos profissionais participantes, mas no h2, houve o dobro de profissionais observados e menor quantidade de doses (Tabela 2).

A coleta de dados requereu um total de 40 horas para cada hospital, tendo sido verificados no HI, 921 erros, aproximadamente 23 erros por hora. Já no Hospital 2, foram encontrados 648 erros, o equivalente a 16,2 erros por hora. Importante lembrar que mais de um erro pode ter sido observado em uma única dose (Tabela 2).

A seguir, são apresentados, nas Tabelas 3 e 4, os dados referentes a erros no preparo, no horário e na administração em ambos os hospitais, de acordo com o fator de risco interrupções.

No Hospital 1, 41,1 % das doses sofreu interrupção durante o processo de medicação, onde as taxas de erro foram maiores. A presença da interrupção aumentou significativamente o risco para a ocorrência de erros no preparo (OR = 3,75; p = 0,000), no horário (OR = 4,75; p = 0,000) e na administração (OR = 3,92; p = 0,000) (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição de erros no preparo, horário e administração no Hospital 1 quanto a interrupções no trabalho da enfermagem, com risco relativo. Brasília, Brasil, 2018 

Fonte: elaboração própria.

No Hospital 2, 22,9 % das doses observadas ocorreram na presença de interrupções que mostraram relação significativa com a ocorrência de erros na administração de medicamentos, aumentando o risco para o seu acontecimento (OR = 1; p = 0,000) (Tabela 4).

Tabela 4 Distribuição de erros no preparo, horário e administração no Hospital 2 quanto a interrupções no trabalho da enfermagem, com risco relativo. Brasília, Brasil, 2018 

Fonte: elaboração própria.

De modo geral, ambos os hospitais apresentaram mais erros na administração do que no horário e preparo. Percebe-se que aproximadamente 115 (HI) e 36 (H2) erros foram cometidos por cada profissional de enfermagem no período do estudo.

Discussão

Este estudo verificou a associação entre a ocorrência do evento adverso "erro de medicação" e um fator de risco já conhecido, mas pouco estudado, as interrupções no trabalho. Evidências mostram que as interrupções podem influenciar negativamente o desempenho das tarefas em geral e contribuem para erros de medicação nos hospitais, sobretudo na etapa de administração ^17,18, fato corroborado pelos nossos achados que apontam para o mesmo desfecho.

As características dos profissionais de enfermagem responsáveis pelo processo de medicação nos hospitais estudados está de acordo com o presente na literatura ¹⁹, com profissionais majoritariamente do sexo feminino de idade superior aos 30 anos. A realização de atividades extraprofissionais, bem como a jornada de trabalho e as interrupções, podem ter contribuído para a ocorrência de 1,7 erros a cada dose observada, resultados que foram expressivos em ambos os hospitais estudados.

Uma revisão de literatura que incluiu uma combinação de estudos qualitativos, quantitativos e de métodos mistos, acerca das interrupções no trabalho da enfermagem durante a administração de medicamentos demonstrou que até 85 % das doses administradas na presença de interrupções resultaram em erros de medicação ²⁰, corroborando com as taxas descritas neste estudo. Percebe-se que a etapa de administração é a mais vulnerável a erros, sobretudo na presença de interrupções.

Por ser a última etapa do processo e, portanto, a última oportunidade para impedir que um erro acometa o paciente, a administração de medicamentos ganha maior visibilidade nos estudos sobre erros de medicação, muitas vezes pela quantidade de interrupções a que está exposta, uma vez que o profissional de enfermagem envolvido deixa o ambiente controlado da sala de preparo e dirige-se a enfermarias repletas de fatores intervenientes ²¹. Tal cenário foi evidente neste estudo.

Algumas intervenções são propostas para reduzir os erros relacionados com interrupções: uso de coletes "não interrompa" durante o processo de medicação pelos profissionais de enfermagem; implementação de oficinas interativas para educar acerca das interrupções e identificar barreiras locais e facilitadores; educação dos pacientes sobre a importância de não interromper o profissional incumbido de administrar medicamentos; e uso de lembretes para informar profissionais de saúde, pacientes e visitantes para não interromperem os profissionais de enfermagem envolvidos no processo de medicação, por razões de segurança ^22-24. Também é importante a checagem dos nove certos na administração de medicamentos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, via certa, horário certo, registro certo, ação certa, forma farmacêutica certa e monitoramento certo ¹⁹.

Como já citado, consta nos itens do PNSP "melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração dos medicamentos", no qual se preconiza a verificação dos nove certos supracitados. Para medicamentos de alta vigilância e potencialmente perigosos, recomenda-se também a dupla checagem na dispensação, preparo e administração, por meio do uso de etiquetas auxiliares com cores ou sinais de alerta diferenciados ^13,14.

Assim como os erros de administração, os erros de preparo e de horário também são significativos neste contexto. Maiores cargas no trabalho e muitos pacientes sob cuidado do mesmo profissional são fatores que podem contribuir para a ocorrência de erros no preparo e no horário ^19,23.

Evidências mostram que o ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem é caracterizado por interrupções cada vez mais frequentes, iniciadas pelos próprios membros da equipe, aspecto que contribui para a ocorrência de erros ^24-26. Nesse sentido, os resultados deste estudo mostram que o enfermeiro se encontra muito distante do processo de medicação, por vezes envolvido com demandas administrativas. No entanto, não pode ser desconsiderado o fato de técnicos e auxiliares de enfermagem estarem integralmente sob sua responsabilidade.

Ambos os hospitais fazem parte do sus, sistema público de saúde adotado no Brasil, com grande demanda de serviço, no qual ainda se verifica uma gestão/supervisão deficiente, com pouca fiscalização e falta de iniciativas e incentivos em prol da qualidade e redução de custos. Nesse contexto, embora pareça difícil diminuir as oportunidades de interrupções, alguma medida deve ser implementada para reduzir o risco de erros e aumentar a segurança dos pacientes.

O processo de medicação dentro dos hospitais, desde a prescrição pelo profissional médico até o preparo e administração pela equipe de enfermagem, é dotado de complexidade e envolve diversas etapas, o que o torna vulnerável a erros. Vários estudos indicam que as interrupções no trabalho são um fator de risco significativo para a ocorrência de erros ^19,24,25. Por isso, é imprescindível que as interrupções sejam evitadas para que haja melhoria no cuidado prestado.

Este estudo traz como limitações um pequeno tamanho amostral que impede a generalização dos resultados. Apesar de serem informados que a proposta não era realizar uma avaliação dos profissionais de enfermagem envolvidos no processo de medicação e sim do sistema como um todo, com o intuito de identificar problemas e trazer sugestões de melhora, alguns profissionais podem ter se sentido inibidos ao realizarem sua tarefa de maneira cotidiana.

No entanto, existem potencialidades importantes como a possibilidade de aprimoramento do serviço de saúde, do sistema de medicação e do processo de trabalho dos profissionais de enfermagem, com foco em diminuir o risco de erros relacionados às interrupções e, consequentemente, melhorar a segurança do paciente.

Conclusão

Este estudo verificou a associação entre as interrupções no trabalho de profissionais de enfermagem e os erros de medicação em doses observadas nas unidades de internação de dois hospitais públicos. Comparativamente, ambas as instituições apresentaram resultados que respondem positivamente à pergunta deste estudo: os erros de medicação acontecem com mais frequência diante de interrupções no trabalho. Logo, entende-se que as interrupções são fatores de risco importantes para acontecimento de erros de medicação no contexto estudado.

Os resultados deste estudo sinalizam a necessidade de um maior número de investigações que avaliem intervenções capazes de reduzir as interrupções nos locais de trabalho de profissionais diretamente ligados ao processo de medicação. Verifica-se, inclusive, a necessidade de realização de outros estudos com delineamentos que permitam a generalização dos achados.