Portuguese (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introdução
A enfermagem lida constantemente com situações que envolvem assistência direcionada aos cuidados com a pele. A tomada de decisão clínica faz parte da rotina do enfermeiro e também se relaciona com a avaliação e o tratamento de lesões cutâneas. Nesse contexto, apesar da ampla possibilidade de tratamentos farmacológicos para o reparo tecidual, o uso de plantas medicinais tem sido cada vez mais incorporado como elemento terapêutico 1. Na medicina empírica, o uso de fitoterápicos é considerado uma prática comum. No entanto, seu uso no contexto clínico requer investigação científica que possa validar essa prática.
A assistência de enfermagem na cicatrização da pele exige do enfermeiro conhecimento sobre as reações celulares e bioquímicas que ocorrem durante o reparo tecidual 2. A cicatrização é um processo que envolve estágios sobrepostos e dinâmicos, incluindo inflamação, coagulação sanguínea, proliferação celular e remodelamento da matriz extracelular (MEC) 3. A formação de cicatrizes atende aos requisitos das funções da pele relacionados com a prevenção de infecções e desidratação 4. Porém, diante de um estímulo inflamatório persistente, pode desencadear uma resposta complexa e muitas vezes deletéria ao organismo 5. No contexto científico, uma melhor compreensão dos mecanismos da cicatrização de lesões pode ser presumida por meio de modelos experimentais in vitro e in vivo6.
A terapia tópica à base de plantas e de produtos naturais, muitas vezes utilizadas com fundamento em dados empíricos, vem sendo estudada pela comunidade científica como adjuvante no tratamento de lesões cutâneas, com potenciais atividades benéficas na cicatrização 7. De forma geral, esses produtos são ricos em fitoterápicos, que podem constituir-se em importantes agentes de controle da cicatrização 8.
Entre as plantas medicinais que têm sido investigadas na área médica, o gênero Passiflora é composto de aproximadamente 530 espécies, com grande distribuição na América do Sul 9-11. A Passiflora edulis (P. edulis), popularmente conhecida como maracujá-amarelo, é muito utilizada como erva medicinal em razão das substâncias químicas com propriedade sedativa 12, analgésica e anti-inflamatória 13.
As evidências disponíveis sobre o uso da P. edulis na cicatrização sugerem que o extrato das suas folhas pode contribuir na neoformação capilar 14, na proliferação de fibroblasto 15 e na colagenização 16. Esses fatores são importantes no processo de cicatrização 4. Contudo, é necessário um aprofundamento em estudos que possam avaliar o efeito da P. edulis na cicatrização da pele em diferentes modelos experimentais.
Diante do exposto, é importante destacar que a enfermagem é responsável direta pela manutenção da integridade da pele, logo é fundamental que o enfermeiro conheça os diferentes recursos disponíveis no tratamento de feridas. Nesse sentido, em função do potencial efeito no uso de fitoterápicos na cicatrização da pele, realizou-se o presente estudo para testar a hipótese de que o extrato das folhas da P. edulis a 20 % aumenta a proliferação de fibroblastos e reduz a área de lesão cicatricial. Destarte, o objetivo foi avaliar os efeitos do extrato das folhas da P. edulis na cicatrização da pele em ratos, especificamente na área de lesão e na proliferação de fibroblastos.
Materiais e método
Animais
O estudo experimental foi realizado com ratos Wistar, com 90 dias de vida e massa corporal de 270 ± 30 g. Os animais foram mantidos em caixas plásticas individuais alocadas em estantes ventiladas com temperatura ambiente controlada (25 °C ± 2 °C) e regime de luz com ciclo claro-escuro de 12/12 horas, com acesso livre à água e dieta comercial balanceada. Todos os experimentos foram conduzidos em conformidade com a Comissão de Ética no Uso Animal do Centro Universitário do Vale do Ribeira, Registro, São Paulo, Brasil (parecer 02F/2017).
Creme com extrato das folhas da P. edulis
Para manipulação do creme com extrato das folhas da P. edulis, foram utilizadas folhas íntegras, identificadas e coletadas por um botânico com experiência em plantas medicinais. As folhas foram submetidas à secagem em temperatura ambiente por um período de duas semanas. Na sequência, foram colocadas em uma estufa com temperatura de 45 °C a 50 °C por um período de 24 horas para a retirada da umidade. Após esse processo, as folhas foram moídas e encaminhadas para o preparo do extrato e a análise cromatográfica.
No mesmo laboratório, as folhas foram pulverizadas e, na sequência, foi adicionado solução hidroalcoólica a 70 % na proporção de 1:3. O processo consistiu em "deixar o vegetal dessecado, devidamente dividido, por pelo menos 15 dias, em contato com o volume total do líquido extrator apropriado, em ambiente protegido da ação direta de luz e calor, agitando o recipiente diariamente" (17, p. 55).
Ao término dessa etapa, o produto foi filtrado e guardado. Posteriormente, o resíduo foi prensado, filtrado novamente e alocado com o líquido resultante do filtrado anterior. O produto dessa manipulação permaneceu em repouso por um período de 48 horas; após isso, foi filtrado novamente e armazenado em um frasco de vidro âmbar fechado, sendo mantido ao abrigo de luz e calor.
Para o tratamento tópico das lesões foi utilizado 20 % desse extrato adicionado em creme-base não iônico, manipulado seguindo a técnica convencional de fabricação de uma emulsão. O creme-base não iônico teve como componentes na sua formulação cera autoemulsionante não iônica (13 %), vaselina líquida (10 %), metil-parabeno (0,15 %), propilparabeno (0,05 %), butil-hidroxitolueno (0,05 %), propilenoglicol (10 %) e água destilada q.s.p. (100 %). Na literatura não existe até o momento padrões de concentrações para uso do extrato das folhas da P. edulis. Desse modo, a concentração de 20 % foi definida com base em observações realizadas em outros estudos com temática similar a este, que usaram diferentes concentrações do extrato das folhas da P. edulis8,15,16.
Para a análise cromatográfica das folhas em cromatografia líquida de alta eficiência, foi utilizada uma coluna supecosil C-18 (25 cm X 4,6 mm X 5 µm). A eluição foi realizada em sistema binário e gradiente, sendo o tempo de análise de 40 minutos, a vazão de fluxo da bomba de 1 mL/min e o volume injetado de 20 µL.
O perfil cromatográfico do extrato hidroalcoólico de P. edulis foi comparado com amostras-padrões, empregando como parâmetros o tempo de retenção e o espectro de absorção molecular obtido por meio do detector de arranjo de diodos. Analisando os períodos de retenção com o espectro de absorção, constatou-se que no extrato estavam presentes os compostos epicatequina, ácido ferúlico, rutina, orientina, kaempferol-3-gal, kaempferol-3-gluc e kaempferol-3-rut. Entre as substâncias detectadas, há grande parte do grupo das flavonas e dos flavonoides e o ácido ferúlico, que pertence à família dos ácidos hidroxicinâmicos; todos esses compostos apresentam a semelhança de serem potentes antioxidantes.
Indução da lesão
Para a indução da lesão, os animais foram anestesiados com cloridrato de xilazina 2 % (2 mg/mL) e clodridrato de ketamina 10 % (10 mg/mL), respectivamente, administradas em dose única por via intraperitoneal de 0,10 mL para cada 100 g de peso animal. Na sequência foi realizada tricotomia e antis-sepsia com iodopovidona na região dorso-cervical.
Com o auxílio de um punch trepano de 8 mm, uma incisão no formato circular foi realizada nessa região e a pele removida. Ao término da cirurgia, os animais receberam analgesia de dipirona sódica 500 mg/mL em dose única adicionada à água (ad libitum) na dose de 875 mg/kg 18 e permaneceram alocados em caixas individuais até o término dos experimentos.
Protocolo de tratamento
O protocolo de tratamento das lesões teve duração de 14 dias e envolveu 54 animais distribuídos igualmente em três grupos experimentais: grupo de controle (CT) - lesão tratada por meio de higienização com água filtrada e sabonete vegetal glicerinado de pH neutro (Hidraderm, da Farmax®); grupo extrato da folha da P. edulis (FO) - lesão tratada com 0,3 mL de creme com extrato a 20 % das folhas da P. edulis; grupo creme-base (CB)-lesão tratada com 0,3 mL de creme sem extrato a 20 % das folhas da P. edulis.
A cada 24 horas, a área da lesão de todos os animais era higienizada com água e sabão e, na sequência, os tratamentos eram oferecidos conforme o grupo experimental. Uma seringa de 1 mL (100 UI) foi utilizada para dosar os tratamentos oferecidos e, com o auxílio de uma espátula, o creme era sobreposto na lesão. Os tratamentos foram realizados sempre entre as 8h e as 10h. No 4°, 7° e 14° dia, seis animais de cada grupo foram anestesiados com sobredose anestésica, e espécimes da área de lesão foram coletados e armazenados em formalina a 10 % até o processamento histológico.
Mensuração da área de lesão
Com o auxílio de uma câmera digital (Kodak Easy Share C813®) acoplada a um tripé com altura fixa (22 cm), foram obtidas imagens da lesão no 1° (dados basais), 4°, 7° e 14° dia de tratamento. Com base nas imagens, a área da lesão foi calculada no software Image J. Após a inserção da imagem no software, foi definida uma escala de dimensão horizontal com comprimento de 2 cm, e realizado o registro da quantidade de pixels; esse mesmo processo também foi realizado para determinar a dimensão vertical. Na sequência, foram realizados ajustes de correção entre o ângulo da câmera e o software para obter uma área real da figura mensurada. Por fim, foi inserido o fator de ajuste na escala, realizado a marcação da área da lesão com auxílio do mouse e mensurada a área da lesão em mm2.
Processamento histológico
Os espécimes coletados no 4°, 7° e 14° dia foram incluídos em parafina, sendo obtidos cortes histológicos de 5 µm, os quais foram depositados em lâminas e corados com hematoxilina-eosina para a observação morfológica e a quantificação de fibroblastos 19,20. As lâminas histológicas foram analisadas em um microscópico óptico com aumento de 400x e as imagens capturadas por uma camera digital Moticam 2000 ® de 2.0 pixels acoplada ao microscópio. Para a quantificação dos fibroblastos, foram analisados seis campos de cada corte histológico de cada espécime do animal, sendo, ao fim, calculada a média desses valores.
Análises estatísticas
A análise de variância unidirecional (One-Way ANOVA), seguida do pós-teste de Tukey, foi usada para testar as diferenças entre as médias dos grupos experimentais nos dias 1, 4, 7, 14. Os resultados foram expressos em média ± erro padrão da média (EPM), sendo o nível de significância de 0,05 (5 %) adotado em todos os testes estatísticos. As análises e os gráficos foram realizados no Software Graph Pad Prism version 5.0 (Graph Pad Software, Inc., San Diego, CA, EUA).
Resultados
Na comparação das médias da área de lesão (mm2) no decorrer do experimento não foram identificadas diferenças significativas entre os grupos experimentais (Gráfico 1 e Figura 1).
Nota: CT grupo de controle; FO grupo extrato da folha da P. edulis; CB grupo creme-base. Os resultados dos gráficos são expressos como média ± EPM. Médias com letras diferentes indicam diferença estatística significativa pela One-Way ANOVA seguida do pós-teste de comparação múltipla de Tukey (p < 0,05). Fonte: elaboração própria (2019).
Gráfico 1 Análise da área da lesão (mim) dos grupos de tratamento
Nota: CT grupo de controle; FO grupo extrato da folha da P. edulis; CB grupo creme-base. Fonte: elaboração própria (2019).
Figura 1 Evolução da área de lesão durante o tratamento
A contagem de fibroblastos realizada no 4o, T e 14o dia após a lesão e início do tratamento não revelou diferenças estatísticas significativas entre os grupos experimentais (Gráfico 2 e Figura 2).
Nota: CT grupo de controle; FO grupo extrato da folha da P. edulis; CB grupo creme-base. Os resultados dos gráficos são expressos como média ± EPM. Médias com letras diferentes indicam diferença estatística significativa pela One-Way ANOVA seguida do pós-teste de comparação múltipla de Tukey (p < 0,05). Fonte: elaboração própria (2019).
Gráfico 2 Contagem de fibroblastos nos grupos de tratamento
Nota: Coloração hematoxilina e eosina, microscopía de campo claro. Identificação dos fibroblastos no 4°, 7° e 14° dia após indução cirúrgica da lesão. CT grupo de controle; FO grupo extrato da folha da P. edulis; CB grupo creme-base. Seta: Vaso sanguíneo. Ponta da seta: Fibroblastos. Fonte: elaboração própria (2019).
Figura 2 Fotomicrografia da área de lesão da pele de ratos Wistar não tratados ou tratados com creme-base com ou sem extrato das folhas de P. edulis
Discussão
Este estudo mostrou que o extrato das folhas de P. edulis a 20 % não apresentou efeito na cicatrização de lesões na pele em modelo experimental. No entanto, é importante mencionar a necessidade de estudos em modelos animais, avaliando o potencial efeito cicatrizante de diferentes concentrações do extrato das folhas do gênero Passiflora.
Evidências que mostram o papel do extrato da P. edulis na estimulação e proliferação de células envolvidas no processo de reparo tecidual vêm aumentando nos últimos anos 15. Alterações nos níveis de componentes presentes no processo de cicatrização foram observadas em estudos que utilizaram o extrato da Passiflora, sendo demonstrado potencial efeito analgésico, anti-inflamatório e modulador da cicatrização de feridas 16,21.
A cicatrização é um processo multifacetado que envolve inflamação, coagulação sanguínea, proliferação celular e remodelamento da MEC 4,22. Foi observado que o uso tópico do extrato de folhas de P. edulis em lesões cutâneas aumentou a proliferação de fibroblastos e colagenização 16.
Esses efeitos potencialmente relevantes no processo de cicatrização são atribuídos a compostos fenólicos presentes na Passiflora. A análise cromatográfica do extrato hidroalcoólico da P. edulis utilizado neste estudo detectou compostos do grupo das flavonas, dos flavonoides e do ácido ferúlico, tais como epicatequina, rutina, orientina, kaaempferol-3-gal, kaempferol-3-gluc, e kaempferol-3-rut. A epicatequina, um composto antioxidante, apresenta potencial efeito benéfico na cicatrização de feridas 23, porém os mecanismos envolvidos nesse processo não foram completamente elucidados até o momento.
O tratamento com epicatequina acelerou a redução do tamanho de feridas, e esse efeito foi aparentemente associado à rápida contração e re-epitelização, processos importantes na proliferação e na migração de células epidérmicas da borda da ferida 24. Além disso, a epicatequina mostrou estimular a proliferação e a diferenciação de queratinócitos 24,25, e foi observado uma melhora de forma significativa na qualidade das cicatrizes em termos de orientação e maturidade do colágeno 26. Entre os mecanismos bioquímicos responsáveis por esses eventos estão o aumento da expressão do fator de crescimento endotelial vascular (o mais potente fator angiogênico) e da atividade das enzimas óxido nítrico-sintase e cicloxigenase, fundamentais na manutenção das diferentes fases da cicatrização de feridas 26,27.
A rutina, um flavonoide encontrado em várias plantas medicinais, inclusive no creme à base de P. edulis testado neste estudo, é capaz de aumentar a proliferação de fibroblastos em baixas quantidades, assim como aumentar a produção de colágeno, e apresenta uma baixa toxicidade em altas concentrações 28. Já a orientina, um flavonoide que vem sendo amplamente estudado, apresenta propriedades antioxidante 29, antienvelhecimento, anti-inflamatória 30, antiviral e antibacteriana 31,32.
O kaempferol, considerado um flavonoide naturalmente sintetizado por plantas, é conhecido por exercer diversas atividades biológicas, tais como anticancerígena 33, anti-inflamatória 34,35 e antimicrobiana 34. Além disso, o tratamento de ferida de ratos diabéticos e não diabéticos com 1 % de kaempferol por 14 dias foi capaz de melhorar a cicatrização por meio do aumento da produção de colágeno e da aceleração na formação do novo epitélio 36.
O uso terapêutico de P. edulis e grande parte das informações descritas na literatura ainda são empíricos 14. Embora neste estudo não tenha sido observado efeito cicatrizante das folhas da espécie P. edulis na lesão, ela é descrita como importante fonte de compostos funcionais, como flavonoides e alcaloides 37, e alguns autores descrevem seu uso no tratamento de processos inflamatórios 38. Além disso, foi demonstrado que o extrato hidroalcoólico das folhas da P. edulis é capaz de aumentar a colagenização e a neoformação capilar, bem como reduzir a resposta inflamatória aguda 21. Esses fatores são importantes, visto que uma resposta inflamatória exacerbada pode influenciar negativamente a irrigação sanguínea tecidual e comprometer a proliferação de fibroblastos 39.
A contagem de fibroblastos realizada no 4°, 7° e 14° dia após a indução da lesão tecidual mostra que não houve diferenças significativas entre os grupos experimentais. Os fibroblastos são células mobilizadas para o local da lesão, os quais desempenham importante papel na liberação de inúmeros fatores de crescimento e de citocinas que promovem a síntese de colágeno 40. Animais com queimaduras tratados com extrato da P. edulis apresentaram maior número de fibroblastos, com organização das fibras colágenas aos 14 dias de lesão, comparado ao grupo de controle 15. Ainda, foi demonstrado que o uso tópico do extrato de P. edulis aumentou a proliferação fibroblástica no 7° dia da ferida de pele de ratos 16. Esses resultados, controversos ao que foi encontrado no presente estudo, podem estar relacionados com a concentração do extrato de P. edulis que foi administrada.
A rápida redução da área da ferida na prática clínica é fundamental, pois reduz a possibilidade de infecções, desidratação, além de aliviar o estresse 41. Mensurar o tamanho da ferida residual é um procedimento simples e frequentemente utilizado pela enfermagem para avaliar a eficiência de qualquer tratamento na cicatrização de feridas. Além disso, a qualidade da cicatrização é outro fator que deve ser avaliado pela equipe de enfermagem. Nesse contexto, faz-se necessário o conhecimento sobre os efeitos do uso de fitoterápicos na prática clínica, o que, por sua vez, demonstra a importância no desenvolvimento de estudos experimentais e clínicos para comprovar as práticas empíricas.
Por fim, é importante destacar que ainda é discreta a participação da enfermagem em pesquisas dessa natureza. Em sua maioria, os estudos desenvolvidos pela enfermagem nas últimas décadas estão atrelados principalmente ao contexto social e filosófico da profissão. Contudo, a enfermagem é uma ciência prática que necessita de evidências que possam validar a tomada de decisão no contexto assistencial. Desse modo, o desenvolvimento de estudos que busquem a translação da pesquisa básica experimental para o contexto assistencial se faz necessário para a validação científica da profissão.
Conclusões
O extrato a 20 % das folhas de P. edulis não apresentou efeito na cicatrização de lesões na pele de ratos, refutando a hipótese inicial sobre potencial aumento na proliferação de fibroblastos e redução da área de lesão. Embora tenha sido encontrado no extrato de P. edulis compostos fenólicos com propriedades anti-inflamatória e antimicrobiana e promotoras da proliferação fibroblástica, o extrato não interferiu na quantidade de fibroblastos, células importantes na produção de citocinas e fatores de crescimento que promovem a síntese de colágeno.
Esse resultado controverso pode ser em razão da concentração do extrato de P. edulis, bem como da quantidade de compostos fenólicos utilizados no tratamento da lesão. Nesse sentido, é importante incentivar estudos pré-clínicos in vitro e in vivo que avaliem maiores concentrações do extrato, a fim de investigar possíveis efeitos na cicatrização da pele, já que, neste estudo, a concentração de 20 % não interferiu no processo cicatricial. Ademais, sugere-se estabelecer doses eficazes, não tóxicas e evidências robustas antes de avaliar sua aplicação na prática clínica.
