Introdução

Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) podem ser definidos como um agregado de sistemas coligados que coletam, organizam, armazenam e compartilham informação com a finalidade de colaborar no processo de tomada de decisão e na gestão das organizações de saúde ¹. Além disso, são mecanismos tecnológicos capazes de contribuir com os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), no âmbito municipal, estadual e federal, para processar dados e apoiar a sistematização das informações para a gestão e o planejamento dos serviços prestados em saúde, e do SUS de modo geral ².

No Brasil, a estratégia e-SUS Atenção Primária à Saúde (e-SUS APS), do Ministério da Saúde, tem o objetivo de reestruturar as informações da Atenção Primária à Saúde (APS), no âmbito federal, alinhada à proposta mais geral do processo de reestruturação dos SIS, em busca de um SUS eletrônico ³. Para tal, a estratégia e-SUS APS utiliza o Sistema de Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) para apoiar o processo de informatização dos serviços de saúde na APS. Dessa forma, é possível um registro de informações com vistas a uma melhor qualidade da assistência, como rapidez nos agendamentos e nos atendimentos ^4,5.

A estratégia e-SUS APS apresentou vários avanços ao longo dos últimos anos no seu processo de implementação, porém com grandes desafios a serem enfrentados, relacionados com a informatização das unidades básicas de saúde, a capacitação dos usuários do sistema e os diversos sistemas de informação em saúde utilizados no SUS, que implicam o retrabalho dos profissionais da APS. O PEC, principal software da estratégia, está em constante evolução, com a utilização de um modelo de maturidade para o desenvolvimento de suas funcionalidades ⁶. Nesse sentido, faz-se necessária a avaliação das práticas de uso do prontuário eletrônico. Para tal, o objetivo deste estudo é descrever a construção e a validação de um instrumento para avaliar o uso do PEC da estratégia e-SUS APS.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo metodológico que tem o objetivo de construir e validar um instrumento para a avaliação do PEC da estratégia e-SUS APS, com profissionais da APS. Inicialmente, realizou-se uma revisão integrativa da literatura para identificar as lacunas do conhecimento e do levantamento das pesquisas científicas e das legislações pertinentes à utilização do PEC da estratégia e-SUS APS. As informações encontradas foram utilizadas para elaborar categorias que subsidiaram a construção de um modelo lógico, respaldado em duas premissas: gestão do e-SUS APS e do PEC, e fundamentado na tríade donabediana de estrutura-processo-resultados ^7,8, em que estrutura se refere aos requisitos materiais, humanos e sistematizados no âmbito do cuidado, processo é o desempenho do cuidado, e resultado diz respeito ao impacto no cuidado ⁹. Para este estudo, cada item descrito no modelo lógico apresentou os recursos disponíveis (estrutura), as atividades esperadas (processo) e os impactos prováveis (resultados).

Com base no modelo lógico, o instrumento foi construído com 26 questões avaliativas, as quais foram submetidas ao processo de validação de conteúdo e aparência, por juízes, considerando como critérios a relevância, a objetividade e a clareza ⁹. A validação de conteúdo e aparência aconteceu no período de novembro de 2018 a março de 2019, utilizando-se da técnica Delphi ¹⁰.

Para a seleção dos juízes, foram realizadas duas etapas de busca na base de dados do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (CNPq), especificamente na plataforma Lattes, a qual reúne o currículo de diferentes pesquisadores. Tratou-se de busca simples, por assunto, com a utilização das seguintes palavras-chave: "sistemas de informação" e "atenção básica", com o operador booleano AND. Foram encontrados 3.314 currículos de pesquisadores de nacionalidade brasileira com essas palavras-chave. Destes, foram lidos os primeiros 500 resumos dos currículos na sequência de busca; após esse número, percebeu-se que os currículos não contemplavam a temática da investigação, portanto se encerrou a leitura dos resumos.

Contar com experiência com o Sistema de Informação da APS, como artigos publicados e/ou projetos elaborados na temática, foi o critério de inclusão. A partir disso, chegou-se a 88 juízes selecionados para receberem o instrumento a ser avaliado. Para eles, foi enviado um e-mail no qual se explicava o estudo e os convidava a participarem; estipulou-se o período de 15 dias para que os convidados respondessem.

Na primeira etapa de busca, foram enviados 41 convites para pesquisadores com pós-graduação e, na segunda etapa, foram enviados convites para 47 pesquisadores independentemente de terem pós-graduação, totalizando 88 convidados. Destes, 36 acessaram o instrumento; dois recusaram-se a participar no momento de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e 34 aceitaram participar, assinando o TCLE. Entre os participantes que assinaram o TCLE, 19 responderam ao instrumento de forma completa. Na segunda rodada, 16 juízes avaliaram o instrumento.

A avaliação constou da completude dos itens e se o conteúdo refletia o referencial teórico de avaliação e uso do PEC da estratégia e-SUS APS, por meio da análise quantitativa das respostas dos juízes, mediante as questões do instrumento. Para isso, elucida-se que houve critérios estabelecidos: 1. não representativo; 2. representativo, mas precisa de revisão; 3. item representativo ¹¹. Foi deixado um local específico em cada questão para o registro descritivo de sugestões. Salientou-se que, de acordo com os resultados e o grau de concordância das respostas, novas rodadas poderiam acontecer.

Para identificar o grau de concordância entre os juízes participantes, foi utilizado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), o qual foi calculado a partir da somatória das respostas "3" (item representativo) de cada juiz em cada questão do questionário e dividida essa soma pelo número total de respostas (IVC = número de respostas "3" / número total de respostas x 100). O IVC varia entre 0 e 1, e, quanto mais próximo de 1, melhor será o desempenho do item, segundo os juízes. O nível de consenso esperado para este estudo foi de 75 % ¹².

Além do IVC, foi utilizada também a Razão de Validade de Conteúdo (CVR, do inglês Content Validity Ratio). Enquanto IVC mede a proporção de juízes com respostas "3", o CVR compara essa proporção com o número esperado, como se os juízes estivessem respondendo ao acaso [(CVR = ne - (N/2) / (N/2)], em que "ne" é o número de juízes que classificaram cada item como "3", e "N" é o número total de juízes respondentes. O CVR varia entre -1 e 1, e espera-se que um bom item tenha o valor de CVR, ao menos, positivo. Neste estudo, considerando os 19 participantes, na primeira rodada, o valor mínimo considerado para o CVR foi de 0,6 ¹³.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil, atendendo às diretrizes e às normas regulamentadoras de pesquisas que envolvem seres humanos, aprovadas pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil e com o certificado de apresentação para apreciação ética 89770818.6.0000.5393.

Resultados

O modelo lógico foi construído a partir da leitura de manuais, normas, artigos científicos e tutoriais sobre a estratégia e-SUS APS e fundamentado nas premissas de Donabedian, de estrutura, processo e resultado, como demonstrado na Figura 1.

Fonte: adaptado de Donabedian ¹¹.

Figura 1 Modelo lógico do PEC da estratégia e-SUS APS 

Dos juízes que participaram do estudo, 19 responderam completamente ao instrumento no primeiro envio. Destes, oito eram doutores (42,1 %), 10 (52,6 %) eram mestres e um (5,2 %) graduado em enfermagem.

Na segunda rodada, 16 juízes responderam, dos quais sete eram doutores (43,7 %) e nove, mestres (56,2 %). Desses 16, cinco (31,2 %) eram homens e 11 (68,7 %), mulheres. 13 (81,2 %) trabalham com pesquisa de SIS; três (18,7 %) trabalham na assistência, utilizando o PEC na APS, e dois (11,7 %), gestores (municipal e estadual).

Na primeira rodada, o IVC total do instrumento foi de 67 %. As questões que receberam pontuação abaixo de 75 % em algum dos padrões (relevância, clareza e objetividade) foram revistas, reescritas ou descartadas. Algumas questões, mesmo atingindo 75 %, foram reescritas, a fim de deixá-las mais claras e precisas, seguindo as recomendações dos juízes.

O instrumento foi composto por 30 questões, das quais seis se referiam ao perfil pessoal do usuário do PEC, duas ao perfil da unidade de saúde e 22 questões de análise do uso do PEC da estratégia e-SUS APS. Na validação de aparência com base nas sugestões dos juízes, foram realizadas adequações no instrumento; nas questões pertinentes ao perfil da unidade, foram contemplados dados referentes ao município e ao tipo de equipe de saúde. Para o perfil pessoal, foram incluídas informações sobre gênero, data de nascimento, categoria profissional, vínculo empregatício, escolaridade e titulação. E, no que se refere às questões específicas da análise do uso do PEC da estratégia e-SUS APS, foram realizadas adequações, conforme o Quadro 1.

Quadro 1 Apresentação das questões do Instrumento para avaliação do Prontuário Eletrônico do Cidadão da Estratégia e-SUS APS - Iapec, reformuladas ou excluídas na validação de aparência. Brasil, 2019 

Fonte: elaboração própria (2019).

Com relação à validação de conteúdo, o IVC total do instrumento foi de 85,8 % e o CVR geral, de 0,6. A Tabela 1 apresenta os resultados do IVC e de CVR para questões específicas da análise do uso do PEC da estratégia e-SUS APS, considerando os padrões de relevância, clareza e objetividade.

Tabela 1 Concordância dos juízes com relação aos critérios de relevância, clareza e objetividade das questões de avaliação do uso do PEC e-SUS APS na validação de conteúdo. Brasil, 2019 

¹ número de respostas "3" / número total de respostas X 100.

² [CVR = ne - (N/2) / (N/2)], em que "ne" é número de juízes que classificaram cada item como "3", e "N" é o número total de juízes respondentes.

Fonte: elaboração própria (2019).

Os itens elencados pelos juízes como mais importantes foram satisfação, facilidade do uso, suporte técnico, capacitação e utilização dos relatórios gerados.

Concernente ao item "satisfação em utilizar o sistema", observa-se que os juízes avaliaram as questões com um alto índice de relevância, clareza e objetividade. Quanto ao item "facilidade de uso", as questões também foram avaliadas com altos índices de relevância, clareza e objetividade pelos juízes. As questões relacionadas ao item "suporte técnico" foram avaliadas com uma boa relevância pelos juízes. Porém, com relação à avaliação da clareza e da objetividade nas questões sobre o suporte que veio do Ministério da Saúde, os índices foram próximos ao ponto de corte aceito na pesquisa. Nesse caso, é necessário refletir sobre a credibilidade das esferas de governo para a implementação dos sistemas e o acesso fornecido aos profissionais para resolver problemas. Relacionado ao item "capacitação", obtiveram-se os mais altos índices de relevância, clareza e objetividade pela análise dos juízes. Quanto às questões que tratam do item "relatórios gerados", os juízes avaliaram as questões com altos índices de relevância e objetividade, de forma a pensar na importância da devolutiva aos profissionais e possivelmente contribuição para a organização das ações de trabalho na APS.

Discussão

Na construção do instrumento elaborado para analisar o PEC da estratégia e-SUS APS, foram elencados alguns pontos que se destacaram nas questões para serem discutidos: satisfação, facilidade do uso, suporte técnico, capacitação e utilização dos relatórios gerados.

O instrumento teve como uma das primeiras questões a satisfação na utilização do PEC. Isso corrobora outros estudos encontrados na literatura, nos quais a satisfação com o uso do sistema de informação está intimamente ligada à sua adoção e utilização ^14,15.

Um estudo constatou a satisfação de enfermeiros com o prontuário eletrônico em um hospital, melhorando as atividades de trabalho e demonstrando que a satisfação tem relação com a performance do sistema. Quanto mais os profissionais utilizam o prontuário eletrônico e suas ferramentas, maior a chance de eles se sentirem satisfeitos com a tecnologia ¹⁶.

Outro fator que influencia a satisfação é o ambiente organizacional de implementação do sistema. Autores relatam que a ausência de computadores disponíveis e a deficiente conectividade da internet podem causar baixa adesão na utilização de tal recurso ^14,15.

Na construção do instrumento para avaliar o PEC da estratégia e-SUS APS, observam-se várias questões relacionadas com a facilidade de uso e a habilidade de manusear os recursos tecnológicos oferecidos pelo sistema. Nessa perspectiva, os estudos com proposta de avaliar a usabilidade de um prontuário eletrônico, a partir da seleção de dados, constatou que a clareza para encontrar botões como "copiar", "colar" e "imprimir" foi relatada como facilitadores na sua utilização ¹⁷.

A literatura enfatiza que os gestores dos serviços de saúde têm, como uma de suas responsabilidades, a de fornecer um suporte técnico resolutivo e eficaz para os profissionais, oportuno em todo o período de trabalho ¹⁶, uma vez que o suporte técnico contribui para a facilidade do uso do SIS ¹⁸. Os treinamentos iniciais e as atualizações têm ligação fundamental com a facilidade na utilização dos SIS, o que reafirma os achados de outros estudos sobre a importância da capacitação para utilizar esses sistemas ^19,20. O oferecimento de tais treinamentos é crucial na lapidação das habilidades dos usuários com a tecnologia, abrindo horizontes para a compreensão da sua importância no cotidiano do trabalho ^15,16, influenciando no seu uso ^18,21.

A ausência desses treinamentos tem relação com a subutilização dos SIS, causando baixa adesão e insatisfação do profissional de saúde ¹⁸. Pesquisas realizadas com profissionais de enfermagem brasileiros identificaram que eles não receberam capacitação e demonstraram dificuldades na utilização do prontuário eletrônico ^17,21.

O instrumento construído nesta pesquisa contou também com duas questões sobre os relatórios gerados, avaliadas pelos juízes como de alta relevância. Os relatórios de SIS contribuem para a decisão clínica, a diminuição de erros e a tomada de decisão por parte dos profissionais de saúde. ^11,22-24. Entretanto, a utilização desses relatórios para a tomada de decisão nos serviços de saúde tem sido pouco explorada, principalmente quanto ao nível de implementação ²⁵.

O instrumento Iapec construído poderá ser utilizado para o monitoramento e a avaliação do PEC nas unidades de APS, o que poderá contribuir para um processo de trabalho mais estruturado e organizado, no que diz respeito ao tempo gasto no uso do sistema para o cuidado.

Conclusões

Considerando o objetivo proposto de construir e validar um instrumento para a análise do PEC da estratégia e-SUS na APS, o instrumento foi considerado apropriado pela avaliação dos juízes por meio da validação de conteúdo e aparência, levando em conta o rigoroso processo de avaliação dos seus itens. As proposições realizadas pelos juízes foram valiosas para o aperfeiçoamento das questões, garantindo, assim, que o instrumento estivesse em consonância com o que é proposto para o uso do sistema de informação na APS.

O instrumento Iapec tem potência para avaliar a utilização do PEC dentro da Estratégia e-SUS APS, a fim de melhorar a prática no uso do PEC, contribuir para um processo de trabalho estruturado e organizado, subsidiando a gestão da APS na tomada de decisões. O instrumento poderá promover melhor articulação da equipe multiprofissional por meio das informações inseridas no sistema.

No Brasil, a incorporação do uso do PEC no cotidiano do trabalho ainda é um desafio para os profissionais da saúde. Assim, ressalta-se a importância de novos estudos voltados para a avaliação e o monitoramento do uso do prontuário eletrônico na APS.