Introdução

Entre os problemas de saúde pública, destacam-se as feridas cutâneas, que atingem a população em diversas faixas etárias, sem prevalência de gênero ou etnia, desencadeando custos excessivos aos sistemas de saúde. Nas pessoas acometidas, em decorrência de inúmeras complicações, a qualidade de vida é bastante afetada ^1,2.

Em um estudo ³, aponta-se que, em 2050, aproximadamente 25 % da população brasileira apresentará feridas cutâneas crônicas. Ademais, a pessoa que apresenta uma ferida cutânea é alvo de repulsa e rejeição, e, por causa das secreções e dos odores apresentados, são frequentemente isolados e excluídos do convívio social. Algumas vezes, essas lesões deixam sequelas que limitam o desempenho das atividades habituais, causando até mesmo o afastamento do trabalho, bem como a produção de impactos sociais, econômicos e psicoemocionais ⁴.

Além disso, uma ferida frequentemente provoca dores no sujeito que a tem. A dor é considerada um fenômeno multidimensional que contempla dimensões neurofisiológica, psicossocial, cognitivo-cultural e sensorial, podendo afetar a relação do indivíduo com as pessoas em seu entorno e com o mundo ^5,6.

Nessa direção, o paradigma da integralidade deve ser tomado como suporte com vistas a ampliar a abrangência e o escopo da atenção e do cuidado do tratamento das pessoas com feridas, apresentando-se como um referencial para a assistência ao indivíduo em todas as suas dimensões e complexidade ⁷.

Contudo, as práticas em saúde ainda se assentam na fragmentação do conhecimento e das ações desenvolvidas, suscitando discussões sobre os efeitos dessas práticas correntes na oferta dos serviços de saúde e seus resultados. Nessa linha, emerge o debate sobre a prática do cuidado assistencial, requerendo normalização de condutas ⁸.

É comum se observar, dentro das instituições de saúde, uma diversidade de condutas com base numa prática clínica ancorada em observações assistemá-ticas sobre os mecanismos básicos das doenças e na associação com experiências pessoais, praticamente intuitivas e de senso comum, o que pode gerar, no profissional, insegurança quanto à melhor opção de cuidados e de tratamento a ser seguido ⁹.

A sistematização da assistência em Enfermagem e a implementação de protocolos, ainda que se constituam em grande desafio para as instituições de saúde, são premissas para o alcance de uma assistência eficaz, elevando o nível de resposta às demandas de saúde apresentadas, uma vez que se propõem a organizar o trabalho profissional no tocante ao método, ao pessoal e aos instrumentos ¹⁰.

Por conseguinte, a padronização de condutas, por meio da adoção de protocolos assistenciais, qualifica o cuidado junto aos usuários com feridas. Essa normatização é essencial e se traduz em orientações teóricas e técnicas para que os profissionais procedam adequadamente diante de cada caso específico. A conduta profissional inapropriada, no tratamento de uma ferida, pode contribuir para o seu agravamento, com possíveis infecções e evolução para a cronicidade, trazendo consequências indesejadas ¹¹.

A palavra "protocolo" é um termo utilizado para expressar o conjunto de documentos ou diretrizes que normatizam a relação entre o profissional de saúde/instituição e o usuário, estabelecendo critérios de diagnóstico, padronizando o atendimento, orientando a conduta mais adequada, resolutiva e eficiente quanto ao quadro clínico apresentado ^12,13.

Devido à necessidade crescente da implantação de protocolos para o tratamento de feridas na Atenção Primária em Saúde (APS), a Secretaria Municipal de Saúde de Natal, no Rio Grande do Norte, Brasil, após a avaliação da assistência à saúde dos usuários com feridas atendidos nas Unidades de Saúde da Família (USF), identificou a inadequação do tratamento nesse nível de atenção à saúde, indicando a pertinência de se realizar a sistematização do tratamento de feridas nesse âmbito. Para isso, instituiu uma comissão formada por 11 enfermeiros com a missão de construir uma linha de cuidados para pessoas com feridas, padronizar coberturas, implantar um protocolo denominado Guia básico de prevenção e tratamento de feridas (GBPTF) no município e ofertar capacitações teóricas e práticas para os profissionais da rede de atenção à saúde ¹⁴.

Nesse contexto, a pesquisa teve o objetivo de analisar a percepção dos enfermeiros sobre o protocolo de prevenção e tratamento de feridas utilizado nas USF em Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, identificando as mudanças efetivadas com a implantação do referido protocolo. Para isso, a investigação foi orientada pelos seguintes questionamentos: qual a contribuição desse protocolo para a prevenção e o tratamento de feridas? O que os enfermeiros pensam a respeito? Que mudanças foram identificadas após a sua implantação?

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo exploratório, compreensivo-interpretativo, de caráter qualitativo, que buscou captar os significados e as situações apresentadas, possibilitando a descrição, a compreensão e a interpretação do objeto pesquisado. A abordagem qualitativa se aplica ao estudo das representações, das percepções, das crenças e dos produtos das interpretações que os participantes fazem a respeito de como constroem seus artefatos, aprofundando a apreensão dos processos sociais ¹⁵.

A pesquisa foi desenvolvida em Natal, capital do Rio Grande do Norte, Brasil. A cidade, predominantemente urbana, conta com 877.640 habitantes e dispõe de 57 USF, das quais três delas não estavam usando o protocolo por falta de hábito (desinteresse).

Os participantes da pesquisa foram 20 enfermeiras selecionadas de acordo com os seguintes critérios de inclusão: atuar na APS no mínimo há dois anos; ter sido capacitada para utilizar o protocolo e ter realizado pelo menos oito curativos durante o período de um ano. Os critérios de exclusão foram ter feito parte das comissões de elaboração do protocolo, ter sido protagonista da capacitação/treinamento durante a implantação do GBPTF na rede municipal e estar afastada das atividades laborais por licença médica.

A amostra foi selecionada por conveniência. Todos os Distritos Sanitários (cinco) municipais foram contemplados no sorteio, chegando-se à seguinte distribuição dos participantes: três no Sul; seis no Leste; cinco no Oeste e seis nos Distritos Norte 1 e 11 (três em cada).

Em linhas gerais, o protocolo GBPTF (versão impressa e livro digital) dispõe de 93 páginas e está organizado em cinco capítulos: introdução; operacionalização; revisão teórica; avaliação da pessoa com úlcera; tratamento e anexos ¹⁴. Destaca-se que a revisão teórica está subdividida em subtópicos que abrangem anatomia e fisiologia da pele; fisiologia e tipos de cicatrização (juntamente com os fatores que interferem nesse processo); etiologia/tipos de feridas.

O protocolo é ilustrado por 13 figuras: fluxograma das vias para ulceração do pé diabético; pontos de sensibilidade; limpeza da ferida etc. Apresenta 21 quadros tipo: escala de Braden; avaliação da perfusão periférica; medida da circunferência braquial; entre outros. Ainda, 12 anexos, entre eles: ficha de avaliação de feridas; check list da sala de curativo; critérios para a avaliação de coberturas; relógio para a mudança de decúbito etc.

Convém esclarecer que o GBPTF passou por uma validação de processo prospectiva, após análise e julgamento minucioso de nove profissionais com expertise no tema (juízes), obtendo índice de validade de conteúdo de 0,75. O foco dessa avaliação foi a seleção/ organização dos itens, a relevância da elaboração, a objetividade, a clareza, a atualidade, a precisão, a validade e a interpretabilidade. Na ocasião, foi sugerida a substituição da palavra "guia", em seu título, pela palavra "protocolo", passando a ser denominado de Protocolo básico de prevenção e tratamento de feridas, com previsão de correção, pelos organizadores, na próxima edição. Neste estudo, foi mantido o nome original do instrumento.

A coleta dos dados foi obtida por aplicação de questionário e observação direta, auxiliada por um diário de campo, em meados de 2019. O questionário, inicialmente, passou por um pré-teste para verificar a clareza/pertinência das questões e, após os ajustes adequados, foi aplicado às participantes. A observação direta ocorreu nas USF, por meio do acompanhamento de curativos realizados junto aos usuários com feridas. Nessa perspectiva, observaram-se, no mínimo, dois procedimentos em cada Distrito. As anotações do diário de campo subsidiaram a comparação entre as respostas coletadas no questionário e a realidade observada. Buscou-se evidenciar as contradições ou corroborar as afirmações das participantes.

Em seguida, o material foi analisado pelo método de análise temática de conteúdo, que permite descobrir a presença e/ou frequência dos núcleos de sentido que compõem uma comunicação. Nessa direção, foram seguidas três fases de organização: a pré-análise, apoiada na leitura flutuante das transcrições e em anotações empreendidas; a exploração com organização de categorias, subcategorias e unidades de sentido; o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação ¹⁵. A sistematização da assistência de enfermagem, enquanto metodologia para operacionalização do processo de enfermagem, foi utilizada como suporte teórico para a interpretação dos resultados alcançados.

Para mensurar o grau de satisfação com o uso do protocolo, as participantes foram estimuladas a emitir uma pontuação, que variou de um a dez pontos (Quadro 1). Daí, elaborou-se a variável Nota, correspondente à pontuação por meio da criação de escores e suas respectivas categorias: Insuficiente; Regular; Bom e Ótimo, gerando-se um indicador de avaliação denominado "grau de satisfação com o protocolo".

Quadro 1 Indicador de avaliação do grau de satisfação com o Protocolo. Natal, 2019 

Fonte: elaboração própria, 2019.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Onofre Lopes, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Parecer n°. 3.360.648 e Certificado Apresentação de Apreciação Ética n°. 13371319.6.0000.5292, em 2019. Com o intuito de preservar o anonimato das participantes, utilizou-se, para cada entrevistada, a letra "E", de enfermeira, seguida da numeração arábica, de acordo com a ordem das transcrições. Todas as participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

As participantes eram todas do gênero feminino com média de idade de 55 anos, com pós-graduação (n = 16; 80 %), a qual variou entre especialização, mestrado e doutorado, utilizando o protocolo há três anos (n = 18; 93 %) e há dois anos (n = 2; 7 %). Abordados acerca do tratamento aos usuários com feridas, 87 % afirmaram que, antes da implantação do protocolo, não sentiam segurança para avaliar e tratar as feridas, os procedimentos eram realizados de acordo com a intuição e acionavam frequentemente profissionais com expertise nesse tipo de tratamento, externos à USF, para o auxílio no tratamento de feridas.

O Quadro 2 apresenta as categorias e as subcategorias que emergiram na análise temática. As frequências das unidades de sentido também estão sinalizadas. As duas categorias encontradas são detalhadas em seus respectivos subtópicos.

Quadro 2 Categorias e subcategorias temáticas acerca do Protocolo GBPTF. Natal, 2019 

Fonte: base de dados da pesquisa, 2019.

Discussão

Tratar um paciente que apresenta feridas cutâneas é um processo dinâmico e complexo que exige atenção e dedicação, além do conhecimento científico e tecnológico atualizado. O uso de protocolos, por parte dos profissionais de saúde, pode garantir maior segurança na abordagem ao paciente, melhor indicação do tratamento, organização e sistematização da assistência, otimizando o tempo dos profissionais de enfermagem, além de racionalizar insumos e gastos públicos ^9,16,17.

Seguindo essa linha de pensamento, a qualidade da assistência aos usuários com feridas cutâneas, nos serviços de saúde, está relacionada à sistematização da assistência, que deve contemplar aspectos inerentes ao diagnóstico, planejamento, implementação, registro, avaliação das ações e condutas de prevenção/ tratamento. A sistematização da assistência de enfermagem permite a aplicação dos conhecimentos técnico-científicos de forma humanizada, o que viabiliza também o registro das informações e da comunicação ^18,19.

Em um estudo ³, apresenta-se a reflexão acerca da motivação dos profissionais envolvidos no cuidado em saúde, a partir da afirmação de que tal motivação se constitui em grande desafio para as instituições de saúde na atualidade. Entretanto, as falas dos participantes da pesquisa parecem caminhar em sentido oposto a essa assertiva. Talvez a análise do estudo em foco seja um tanto específica para tal conclusão, entretanto lança luzes no caminho da produção da saúde.

A organização do processo de trabalho da enfermagem, a melhoria das condições de trabalho por meio de disponibilidade de instrumentos, insumos e materiais, a redução do tempo de tratamento e a valorização do profissional pelo usuário e pelo serviço são fatores de extrema relevância, reverberando em resultados positivos. Satisfação profissional é sentir-se bem com o que faz, trabalhar feliz e realizado, ter suas necessidades atendidas, ter suas expectativas contempladas ao atingir um resultado esperado, além do sentimento de valorização emitido por feedback dos usuários e dos colegas do próprio serviço ²⁰.

Para uma abordagem holística, é essencial que se faça uma avaliação global do indivíduo e da ferida, o que se torna vital para o sucesso do tratamento. Durante a avaliação, é necessário conhecer aspectos que vão além da etiologia da lesão, entre eles, fatores psicológicos, sociais e espirituais. A percepção sobre a melhoria da qualidade de vida está associada a questões mais amplas relacionadas às dificuldades vivenciadas no cotidiano ²¹.

Partindo desse pressuposto, a interação estabelecida, entre cuidador e cuidante revela-se de um caráter muito especial, na qual são fundamentalmente importantes o acolhimento e o afeto entre ambos, assim como uma das partes ter uma cosmovisão da outra enquanto seres humanos de natureza holística e integral ⁷.

A prática do cuidado, por meio de uma abordagem mais inclusiva, acolhedora, resolutiva e democrática, sugere o acionamento e a mobilidade de atributos de competências e habilidades, sentimentos e concepções ampliadas sobre a humanização, agregando dimensões variadas: organizativa, relacionada aos modos de fazer e organizar serviços de saúde; gerencial, que se refere à forma de gestão e condução do trabalho desenvolvido; relacional, que diz respeito às relações estabelecidas entre usuários, trabalhadores e gestores ²².

Na gestão do cuidado das feridas cutâneas, são aplicadas algumas tecnologias com diversas finalidades direcionadas à garantia da melhora na clínica, aos bons resultados na eficiência, à diminuição de riscos para os usuários e profissionais, e à contribuição para a promoção de uma melhor qualidade de vida das pessoas acometidas ²³.

Outro aspecto importante a ser ressaltado é a dinamicidade no tratamento de feridas que envolvem diferentes prescrições, variados tipos de coberturas e mudanças nas frequências das trocas, o que pressupõe a necessidade de avaliações sistemáticas para o monitoramento da evolução do processo de cicatrização. Diante desses elementos, o curativo se caracteriza por um conjunto de cuidados que deve ser dispensado a uma lesão ou úlcera, com vistas a proporcionar segurança e conforto ao usuário, bem como a favorecer a cicatrização ²⁴.

A utilização de protocolos, como instrumento orientador para diagnóstico, prevenção ou acompanhamento de determinadas doenças, permite um melhor direcionamento nas consultas e condutas adotadas pelos profissionais, favorecendo o controle de certas patologias, principalmente quando eles apresentam mais familiaridade e conhecimentos específicos acerca do processo ²⁵.

A pessoa com uma ferida crônica convive com forte alteração da autoimagem corporal, ocasionando mudanças significativas no seu estilo de vida, com consequências que repercutem nas relações sociais. Ocorre, em muitos casos, o isolamento social em decorrência de preconceitos presentes no imaginário social, o que desencadeia maior vulnerabilidade ao desemprego, ao abandono e a problemas de saúde mental, com implicações indesejáveis, inclusive, nos projetos de vida das pessoas ^26,27.

A assistência sistematizada, pautada em protocolo, é fundamental durante o tratamento das pessoas que possuem feridas. Deve-se contemplar a avaliação clínica, o diagnóstico precoce, o planejamento do tratamento, a implementação do plano de cuidados, a evolução e reavaliação das condutas e tratamento, além de trabalho educativo permanente em equipe, o que envolve também usuários, familiares e cuidadores.

Os resultados mostraram que houve uma boa adesão dos enfermeiros, em todos os Distritos Sanitários, o que evidencia um impacto positivo no cotidiano dos serviços rede de saúde. As mudanças identificadas foram a aquisição de novos conhecimentos, o aumento do percentual de cura e a maior satisfação do usuário, trazendo benefícios tanto para os pacientes quanto para seus familiares, inclusive para o próprio SUS, na sistematização da assistência da enfermagem e na redução de custos.

Destaca-se como limitação do estudo a não inclusão dos auxiliares e dos técnicos em enfermagem, bem como dos usuários enquanto participantes da pesquisa. A inserção desses sujeitos em pesquisas adicionais contribuirá para ampliar a apreensão de aspectos importantes a partir do olhar de cada um, inclusive para fins de comparação das representações de cada grupo.

Conclusões

O tratamento de lesões a partir do seguimento de protocolos é essencial para a evolução do processo de cicatrização de feridas. Considerando o fato de que a ocorrência de feridas crônicas na APS é cada vez mais frequente e que a população acometida por essas lesões geralmente é atendida por enfermeiros não especializados na temática, a adoção, a avaliação e a divulgação de protocolos são importantes para ampliar o alcance desses conhecimentos e proporcionar melhores resultados no tratamento de feridas.

Pode-se afirmar que a elaboração e implantação do protocolo básico de prevenção e tratamento de feridas foi uma conquista significativa para a melhoria do acesso e da qualidade da atenção dos usuários do SUS no município. Por conseguinte, o instrumento vem cumprindo o papel no que diz respeito ao desenvolvimento de ações de prevenção, avaliação e tratamento de feridas.

Ressalta-se que a padronização de procedimentos, por meio do protocolo para o tratamento de feridas, também se estabelece como ferramenta de apoio para capacitar equipes de enfermagem, orientando a um cuidado longitudinal mais integral.

Contudo, apesar dos avanços observados, torna-se necessária a realização de estudos complementares para ampliar a investigação acerca do custoefetividade de produtos e de condutas técnicas, bem como a escuta de outros atores sociais a fim de conhecer o seu nível de satisfação após a implantação das novas práticas e condutas nos serviços de saúde.