Introducción

Las acciones de educación en salud son un elemento de orientación y reflexión en lo que respecta a la salud integral del ser humano. Por ello, los profesionales en enfermería utilizan este elemento para promover y proteger la salud de la población general ¹. La enfermería ha venido implementando cada vez más las tecnologías educativas en salud -como los juegos educativos- para promover el cuidado, lo cual ha asegurado la eficacia de estas acciones, que posibilitan la estimulación, cooperación y participación de los usuarios en el proceso de promoción de la salud, prevención de enfermedades y autocuidado ^2,3.

Las acciones educativas previenen complicaciones y mejoran la calidad de vida de las personas, lo que las convierte en prácticas relevantes para el cuidado de enfermería en el ámbito de las enfermedades crónico-degenerativas ^1,4. Entre las enfermedades crónicas más relevantes para la salud pública internacional se destacan la hipertensión arterial (HA) y la diabetes mellitus (DM), consideradas como los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) ^5,6.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó a las enfermedades vasculares -incluido el ACV- en la lista de diez líneas temáticas prioritarias a trabajar debido a su impacto social y económico ⁵. En este contexto, la educación en salud basada en el uso de tecnologías a través del juego es fundamental para capacitar a la población, con miras a la prevención y el reconocimiento temprano de esta problemática ⁷. Esto se debe a que la llegada tardía de los pacientes afectados por enfermedades vasculares a la sala de emergencias imposibilita la implementación de medidas terapéuticas efectivas ⁸.

El presente estudio se justifica en que los datos epidemiológicos mundiales apuntan a un alto porcentaje de muertes ocasionadas por enfermedades cerebrovasculares en Brasil y en el mundo ^4,6. Por lo tanto, es relevante que los profesionales en enfermería propongan acciones de educación en salud en torno al ACV para grupos en riesgo de enfermedades cardiovasculares y la población general, con el fin de contribuir a la prevención y el reconocimiento temprano de esta situación de emergencia.

Los aportes de esta investigación son interesantes y relevantes para la práctica en el área de la salud pública. Además, contribuyen al ejercicio de una práctica innovadora por parte de los profesionales de la salud en atención primaria, en cuanto a la prevención de enfermedades cerebrovasculares, debido a que el uso de juegos educativos puede ser considerado una estrategia de enseñanza más atractiva y creativa en temas de salud, cuyo propósito es empoderar a las personas en la toma de decisiones. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar la implementación de un juego educativo para el reconocimiento temprano de la enfermedad cerebrovascular aguda en personas con DM e HA.

Materiales y métodos

Estudio con diseño cuasiexperimental realizado con 213 personas con HA o DM, entre junio de 2018 y junio de 2020, bajo la modalidad de acción educativa en salud. Las sesiones de la acción educativa se realizaron en cuatro Unidades Básicas de Salud (UBS), seleccionadas por conveniencia, en dos ciudades del estado de Ceará (Brasil) que registran altas tasas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. En total, se implementaron cinco sesiones de esta acción, con una duración de 15 minutos, en cada una de las UBS.

Los criterios de inclusión de los participantes fueron ser adulto (mayor de 18 años), tener diagnóstico médico de HA y/o DM y estar bajo seguimiento en alguna de las UBS seleccionadas. Los criterios de exclusión fueron presentar cualquier condición aguda (por ejemplo, urgencia/emergencia hipertensiva y/o hipoglucemia e hiperglucemia) o crónica (enfermedad mental o trastornos del lenguaje) que limitara la capacidad del paciente para participar en el estudio.

La presente investigación se desarrolló en dos momentos: primero, la construcción y validación de una tecnología sanitaria en forma de juego educativo; y segundo, la implementación de acciones. Para la construcción de la tecnología en salud, se realizó una revisión de literatura narrativa con el fin de identificar estudios sobre el tema y juegos educativos lúdicos que pudieran ser utilizados o adaptados. Los juegos encontrados no resultaron ser adecuados para el abordaje de la problemática analizada, por lo que se desarrolló un juego educativo en salud guiado por la metodología Ludic Reinvention⁹. La tecnología construida fue denominada "Campo Minado - Cuidado con el ACV", cuyo diseño adoptó los estudios de la Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale como contenido principal, puesto que esta permite una rápida evaluación de pacientes con sospecha de ACV ¹⁰. El modelado del juego se presenta en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Modelado del juego educativo, Brasil, 2020 

Nota: *El acrónimo ACV en portugués es AVC; **Servicio de Atención Móvil de Urgencia en Brasil; ***número de teléfono del Servicio de Atención Médica de Urgencia.

Fuente: elaboración propia.

Para una comprensión más detallada de cómo funciona el juego, se creó un guion que contiene las instrucciones relevantes para el desarrollo de la actividad (Cuadro 2).

Cuadro 2 Guion del juego educativo, Brasil, 2020 

Nota: *Desarrolladas según las pautas descritas por Boni y Quaresma ¹¹.

Fuente: elaboración propia.

En la Figura 1 se presenta la estructura de la tecnología construida e implementada en todas las sesiones de la acción educativa, mostrando la cara anterior y posterior del juego, respectivamente.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Estructura del juego educativo "Campo Minado - Cuidado con el ACV" (en portugués). Brasil, 2020 

El proceso de validación de la tecnología educativa se basó en un grupo focal ¹² realizado por el Grupo de Investigación y Extensión en Tecnologías de Atención de Enfermería en el Escenario de Enfermedades Crónicas, registrado en el directorio de grupos de investigación del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico de Brasil, CNPq). En esta etapa de validación participaron siete personas, entre los que se contaban doctores en enfermería, maestros y estudiantes del curso de pregrado en enfermería, cuyas recomendaciones orientaron la realización de mejoras en la tecnología educativa, tales como ajustes al tamaño de las figuras utilizadas y la reformulación de algunas preguntas orientadoras diseñadas para conducir el juego educativo. Posteriormente, el juego fue sometido nuevamente a evaluación, tras lo cual todos acordaron aprobar la versión final.

Se prosiguió con el segundo y último momento: mientras los pacientes se encontraban en sala de espera de las UBS, se les invitaba a participar de la acción. Si estos aceptaban, se aplicaba una preprueba impresa para valorar los conocimientos previos sobre el tema. Seguidamente, se desarrollaba el juego educativo y se aplicaba un cuestionario similar al primero, con el fin de evaluar los conocimientos obtenidos, aclarar dudas y medir los resultados de la acción educativa.

La preprueba y la posprueba contenían las mismas preguntas, de tipo cerrado y con cuatro opciones para marcar el ítem correcto. El tema principal de cada pregunta abarcó los siguientes aspectos: 1) los signos y síntomas de un ACV; 2) servicio de salud a contactar ante una situación de urgencia o emergencia; 3) los hospitales de referencia para la atención de víctimas de ACV ubicados en el estado de residencia; y 4) los factores de riesgo de ACV. Las notas fueron asignadas por el investigador a cada participante de acuerdo con las respuestas correctas, oscilando entre 0 (cero) y 10 (diez).

La implementación de los cuestionarios fue fundamental para la ejecución del plan de evaluación. Los facilitadores de la acción educativa recopilaron información de pacientes con analfabetismo (180 participantes; 84,5 %). Al finalizar las sesiones, a cada participante se le entregó un panfleto que abordaba los principales signos y síntomas del ACV para que pudiera revisar el contenido tratado y así difundir los conocimientos adquiridos a sus pares y familiares.

Los datos codificados de los cuestionarios y las variables sociodemográficas de los participantes fueron ingresados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel® 2013 y luego importados al software Statistical Package for the Social Sciences®, versión 20.0. Se realizaron análisis de frecuencia, porcentaje y media sobre estos datos. Para las puntuaciones medias obtenidas en la preprueba y la posprueba se realizaron pruebas de verificación de normalidad, seguidas de la prueba no paramétrica de Mann Whitney, la cual fue utilizada para comparar las puntuaciones obtenidas antes y después de la implementación del juego educativo. El nivel de significación adoptado fue de 5 % (p = 0,05).

Este proyecto de ampliación estuvo vinculado a una investigación sobre acciones primarias en salud cardiovascular, aprobada por el Comité de Ética de la Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, mediante protocolo de aprobación n.° 366.899 y Certificado de Presentación para Apreciación Ética (CAAE, en portugués) n° 06298312.9.0000.5054. Además, se respetaron debidamente los aspectos éticos y bioéticos establecidos en la Resolución n.° 466 del 12 de diciembre de 2012 ¹³.

Resultados

La acción educativa fue implementada en un total de 213 pacientes. Para una comprensión más refinada de la muestra del estudio, la Tabla 1 presenta los datos sociodemográficos de los participantes.

Tabla 1 Datos sociodemográficos de los participantes de la acción educativa en salud, Redenção (CE), 2020 

Nota: HA = hipertensión arterial; DM 1 = diabetes mellitus tipo 1; DM 2 = diabetes mellitus tipo 2.

Fuente: elaboración propia.

Como se describe en la Tabla 1, la mayoría de los participantes en ambas UBS son de sexo femenino (70,89 % de la muestra), con una media global de 60,29 años. La enfermedad crónica más prevalente en la población de estudio fue HA de manera aislada (58,68 %) y en conjunto con DM tipo 2 (24,41 %). Las otras enfermedades crónicas registradas fueron DM tipo 2 aislada (12,67 %) y DM tipo 1 aislada (2,34 %) y asociada a HA (1,87 %).

En la Figura 1 se observa el recuento general de las respuestas correctas para cada pregunta de los cuestionarios resueltos por los participantes. Se puede observar que hubo un aumento significativo en el porcentaje de respuestas correctas en los cuestionarios aplicados después de la intervención. En cuanto a la primera pregunta, después de la implementación de la actividad educativa se encontró que 49,76 % (n = 106) del total de participantes en esta actividad aprendieron a reconocer tres o más signos y síntomas de ACV. En cuanto al conocimiento sobre el servicio a contactar vía telefónica ante una situación de emergencia, el porcentaje de aciertos de los participantes aumentó a 95,8 % (n = 204) después de la sesión educativa.

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 Nivel de conocimiento de los pacientes sobre el ACV antes y después de implementar el juego educativo, Brasil, 2020 

En la tercera pregunta se indagó sobre el hospital público de referencia del estado que se dedica a la atención de las víctimas de ACV. Después de la acción, el 91,1 % de los participantes (n = 194) respondió correctamente a esta pregunta. Para la microrregión en la que se ubican estas ciudades, el hospital de referencia es el Hospital Geral de Fortaleza, en la capital del estado de Ceará. Por último, con respecto a las enfermedades que se consideran factores de riesgo para ACV, abordadas en la cuarta pregunta, después de la acción el número de respuestas correctas aumentó significativamente, alcanzando 93,9 % (n = 200).

En cuanto al conocimiento de los participantes sobre el tema, según ellos, este les había sido transmitido por sus pares en conversaciones informales cotidianas y a través de experiencias de vida acumuladas por haber hecho seguimiento a familiares y amigos afectados por ACV o a causa de que ellos mismos fueron víctimas de esta enfermedad. Con relación a los factores de riesgo de ACV, los facilitadores de la acción hablaron con la ciudadanía sobre los principales factores de riesgo asociados a las enfermedades cerebrovasculares, haciendo énfasis en los factores de riesgo HA y DM, dado que el público participante presentaba al menos una de estas condiciones.

La media final general de los participantes en la preprueba previa fue de 6,25. A diferencia de este hallazgo, la mayoría de los participantes reportaron un logro de aproximadamente 95 % al realizar la posprueba, con una media final global de 9,45. La realización de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney mostró que no hubo una diferencia estadística significativa entre las medias obtenidas de los grupos en la preprueba y la posprueba (p = 0,9967). Sin embargo, la diferencia entre los grupos de magnitud del efecto estuvo en la zona de intervalo de confianza de 95 % (prueba Z igual a 2,7145).

Discusión

El juego educativo construido, evaluado e implementado fue importante para la adquisición de conocimientos de los pacientes con DM y/o HA frente al reconocimiento temprano y los factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular aguda.

El seguimiento periódico de las personas con DM y/o HA es fundamental y se debe realizar a través de acciones estratégicas para prevenir, identificar, manejar y controlar estas enfermedades y sus complicaciones, como el ACV. Por lo tanto, identificar y hacer seguimiento a este tipo de pacientes contribuye a prevenir los ingresos hospitalarios y reducir la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares ^14-16.

Los estudios muestran que los pacientes con HA y DM que acuden al consultorio de enfermería para recibir orientación sobre cambios en el estilo de vida no están interesados en participar en actividades educativas, incluso si se realizan en la sala de espera de las UBS ^17,18. El conocimiento de la población permite orientar las mejoras requeridas para una atención clínica eficaz y el desempeño efectivo de los equipos de salud, combinado con acciones preventivas sobre los factores de riesgo que pueden cambiar el perfil epidemiológico de la enfermedad.

Entre los signos y síntomas del ACV discutidos y registrados en los cuestionarios, durante las sesiones de acción se observó que los signos de caída de la comisura labial y pérdida de fuerza muscular en el hemicuerpo fueron los más conocidos por los participantes. Esta observación coincide con lo reportado en una encuesta realizada en Río Grande del Sur, Brasil, con una muestra de 375 personas, donde solo el 33 % de los participantes reconoció tres o más signos y síntomas de ACV, siendo el entumecimiento o la debilidad en la cara, brazo o pierna -especialmente en un lado del cuerpo- uno de los signos más reconocidos ¹⁹.

Los hallazgos de un estudio realizado hace más de 10 años con 109 pacientes ingresados en una clínica de cardiología y 113 no hospitalizados muestran que pocos de estos identificaron al menos tres síntomas de ACV, y que no llegaron a alcanzar un porcentaje medio de aciertos de 30 % para cada uno de estos signos y síntomas ²⁰. Aunque han pasado muchos años desde la publicación de este trabajo, se desprende de los hallazgos de la presente investigación que la población aún no identifica de manera confiable los principales signos y síntomas asociados a esta complicación cerebrovascular.

Con relación al conocimiento sobre el servicio al que se debería contactar ante una situación de emergencia, se observó que la mayoría de los participantes sabía a qué número recurrir. Este número de aciertos sorprendió positivamente al orientador de esta actividad, ya que según los resultados de otro estudio, solo el 45 % de los participantes reconoció al SAMU como el servicio de emergencia al cual acudir en caso de ACV, pero tan solo 17,4 % de estos podría contactar dicho servicio de manera exitosa ²¹.

Sobre el nivel de educación de esta audiencia, dado que la mayoría corresponde a personas con analfabetismo, como se percibe al completar las pruebas, se les preguntó sobre su experiencia con el teléfono celular, frente a lo cual la mayoría reportó contar con un dispositivo únicamente para atender llamadas de familiares. Por lo tanto, estar atento a las necesidades de la población y comprender los determinantes de salud vinculados a ella es fundamental para que los profesionales en enfermería, otros profesionales de la salud, profesores y estudiantes universitarios puedan, en conjunto con otros sectores, idear acciones eficientes para el abordaje de problemas específicos.

En cuanto al conocimiento sobre el servicio de derivación de víctimas de ACV, los participantes afirmaron que llevarían a cabo el reporte correspondiente ante los servicios de salud locales, aunque también manifestaron ser conscientes del riesgo de deambular entre un servicio de salud y otro. Al respecto, es de anotar que la búsqueda del subsistema profesional puede provocar un verdadero peregrinaje del paciente entre las instituciones de salud ²². Además, el desconocimiento de la población sobre los servicios considerados como de referencia para determinadas especialidades médicas puede estar directamente asociado con el peregrinaje de pacientes que necesitan atención de emergencia. Esta decisión puede retrasar un tratamiento que podría ser efectivo si se prescribe e implementa de manera oportuna, lo que implica un mal pronóstico, o incluso la muerte.

Los participantes del estudio no eran conscientes de que el tiempo recomendado para una atención oportuna a la víctima del ACV es idealmente de 4,5 horas ²³. Así, se reforzó aún más la importancia de la prevención, de saber reconocer de manera temprana los signos y síntomas de la enfermedad y además tomar las decisiones correctas de manera inmediata. Al respecto, el activador de plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) es el principal tratamiento para el ACV isquémico, y este debe administrarse dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas ^23,24.

En cuanto a los factores de riesgo de ACV, además de HA y DM, también se consideró abordar los factores de riesgo más prevalentes en la región donde se implementó la acción educativa, que corresponden a obesidad y sedentarismo, principalmente ²⁵. Cabe señalar que estos son factores de riesgo que afectan a la población mundial de adultos y adultos mayores ^26,27.

En el escenario actual de la pandemia de COVID-19, es importante resaltar que las intervenciones educativas con juegos para pacientes con enfermedades crónicas pueden ser relevantes, en especial aquellos diagnosticados con HA y/o DM. Sobre el tema, un estudio reveló que las personas con enfermedades vasculares y metabólicas crónicas son grupos de alto riesgo de COVID-19 ²⁸. Además, esta enfermedad tiene grandes implicaciones sobre el sistema cardiovascular y de la coagulación, debido a que aumenta el riesgo de que estos sujetos se vean afectados por enfermedades cerebrovasculares isquémicas agudas ²⁹.

Por lo anterior, es importante que cada vez se otorguen más recursos para actividades de extensión universitaria y de iniciación científica a las universidades públicas, con el objetivo de que, en conjunto con los gestores comunitarios y gubernamentales, se implementen actividades educativas y de investigación a partir de las necesidades de la comunidad. En particular, se deben considerar actividades dirigidas a comprender y modificar el estilo de vida de las poblaciones vulnerables.

La implementación de esta acción, desde la construcción del juego educativo hasta la implementación de sus sesiones, contribuyó a la formación profesional de los estudiantes involucrados, teniendo en cuenta que las actividades que comprenden producciones creativas permiten al sujeto expandir su conciencia ³⁰. Esta línea de pensamiento fortalece el conocimiento en torno a diversas experiencias curriculares y personales y su contribución al desarrollo de proyectos relevantes para la comunidad.

Entre los aportes que el proyecto brindó a los facilitadores, se puede destacar la consolidación de una visión crítica y más robusta sobre la importancia del profesional en enfermería, desde su etapa de formación, buscando comprender e identificar su rol en la implementación y operacionalización de las políticas públicas en salud. Por ello, invertir en acciones de promoción y prevención de la salud que ayuden a la población general y vulnerable a reconocer de manera temprana los problemas de salud puede tener un impacto positivo en su calidad de vida y de salud y, en consecuencia, en el sistema de salud pública.

Como limitaciones del estudio, se señala que este fue llevado a cabo tan solo en dos ciudades del interior de un estado brasileño, con una muestra pequeña, y que la evaluación del juego educativo se desarrolló en un único momento después de la sesión educativa. Otra limitación se refiere a la revisión narrativa realizada, ya que este tipo de revisión no proporciona un alto nivel de evidencia para la obtención de información sobre el objeto de estudio.

No obstante, se estima que este trabajo puede contribuir a la maduración del pensamiento reflexivo de los profesionales en enfermería sobre los cambios necesarios en el contexto de los servicios de salud, con énfasis en prácticas educativas efectivas y transformadoras de la realidad; todo esto con el fin de garantizar la integralidad de la atención en salud. Además, esta investigación permitió sensibilizar a los profesores universitarios de enfermería sobre la importancia de realizar actividades educativas con sus alumnos, aportando así a su formación técnica, científica y social.

Conclusiones

La implementación del juego educativo propició un aumento en los puntajes obtenidos por los participantes sobre el reconocimiento temprano de la enfermedad cerebrovascular aguda y sus factores de riesgo, de acuerdo con las evaluaciones realizadas antes y después del juego.

La tecnología resultó ser un recurso importante para el proceso de enseñanza-aprendizaje en salud dentro de la práctica profesional, la difusión del conocimiento sobre los factores de riesgo y el reconocimiento temprano de los síntomas del ACV. La experiencia denotó aspectos positivos en cuanto al uso de la tecnología construida e implementada en forma de juego educativo y la ejecución de la acción educativa.

Los resultados de esta investigación permitirán que los profesionales en enfermería -especialmente aquellos en la atención primaria de salud- perfeccionen sus acciones colectivas de salud dirigidas a pacientes con HA y DM, considerando el alto riesgo de desarrollo de enfermedades cerebrovasculares dentro de esta población. Asimismo, nuestros hallazgos permitirán fortalecer las relaciones interpersonales entre profesionales, pacientes y sus familias. El estudio además contribuyó a llenar un vacío de conocimiento en el área de enfermería, con la formulación, implementación y evaluación de una tecnología educativa a manera de juego dirigida a pacientes con enfermedades crónicas de importancia epidemiológica.

La replicación de acciones similares es un asunto urgente, teniendo en cuenta que el ACV es uno de los problemas de salud pública prioritarios para la OMS, particularmente en el contexto pandémico y pospandémico del COVID-19. Esto se debe a que, por su mecanismo de neuroinvasión, dicha patología predispone a la población general y a los pacientes con DM y/o HA a verse afectados por enfermedades trombóticas.