Introducción

Los Montes de María son una región natural, ubicada en la parte central de los departamentos de Bolívar y Sucre, según el observatorio del programa presidencial de derechos humanos y del derecho internacional humanitario (2003), éstos son atractivos a los grupos armados ilegales por poseer excelentes accesos a centros agrícolas y ganaderos de la región y por el acceso privilegiado que se tiene a la carretera troncal de occidente, por la cual cruza el 80% de la carga que se transporta entre el interior del país y la costa caribe.

En esta zona hicieron presencia grupos de guerrilla como los frentes 35 y 37 de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC), el ejército de liberación nacional (ELN), y el Ejército Revolucionario del Pueblo (ERP). También hicieron parte los grupos de Autodefensa, específicamente el Bloque Montes de María, así como también, bandas criminales.

La población civil se ha visto afectada por la presencia de estos grupos ilegales, los cuales han causado innumerables víctimas del conflicto armado. Según la Ley 1448 de 2011 en su artículo 3, se consideran victimas a "aquellas personas que individual o colectivamente hayan sufrido un daño (...), como consecuencia de infracciones al derecho internacional humanitario o de violaciones graves y manifiestas a las normas internacionales de los Derechos Humanos, ocurridas con ocasión del conflicto armado interno".

Para esta investigación se trabajó con víctimas del conflicto armado de dos poblaciones de los Montes de María Sucreños, victimas atendidas por el estado colombiano en sus derechos a la verdad, a la justicia y a la reparación, pero en las cuales perduran de forma silenciosa elementos desatendidos de salud mental. Se trabajó específicamente con miembros del corregimiento de Chengue en el Municipio de Ovejas y del Corregimiento de Libertad en el Municipio de San Onofre, cada una de ellas vivieron historias de victimización diferentes, tal como se explica a continuación.

Caso Chengue: Vivencia de un hecho violento que terminó en desplazamiento

Según el informe n° 45/07 de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. (2007), el 17 de enero del 2001 alrededor de las 4:00 AM, un grupo de los "Héroes de los Montes de María" de las Autodefensas Unidas de Colombia (AUC) ingresaron al corregimiento de Chengue, clausuraron las vías de acceso terrestre, cortaron el flujo de energía eléctrica y retuvieron a los habitantes en sus casas.

Los habitantes de la población verifican el hecho relatando que un grupo de hombres armados sacaron de sus casas a varios hombres a los que supuestamente se les iba a verificar su nombre en un computador. Estos hombres fueron asesinados con un golpe de "mona", es decir, se les pegó con un martillo en la cabeza con el fin de no hacer ruido y así evitar alertar a los grupos de guerrilla que acampaban en zonas cercanas (^{Mejia, 2008}). Los sobrevivientes huyeron por los Montes de María hasta llegar al municipio de Ovejas (Rivero, 2012). Los que se atrevieron a volver encontraron el pueblo hecho cenizas y a veintisiete cuerpos asesinados (Mejia, 2008); estos ciudadanos montaron los cuerpos en volquetas y los llevaron a Ovejas; la mayoría no volvió al pueblo (^{Porras, 2015}).

Caso Libertad - 1997 / 2004: Convivencia con el grupo armado ilegal

El caso de Libertad es distinto, los grupos ilegales se asentaron y produjeron un orden social que reguló la vida cotidiana de los pobladores (Verdad abierta.com, 2011). Marco Tulio Pérez Guzmán (alias el Oso), hizo presencia en este corregimiento entre 1999 y 2004 (^{Jiménez, 2013}); durante estos seis años estableció un toque de queda permanente, amenazó a la población para votar por ciertos candidatos políticos, pidió "vacunas" o extorsiones, despojó a los campesinos de sus tierras, entre otros hechos. En ocasiones, las mujeres y homosexuales eran obligados a participar en reinados y/o peleas de boxeo, además, se sometían a castigos públicos tales como barrer el pueblo con carteles humillantes colgados en la espalda (Wills, et al., 2011).

Tras su captura en el año 2004, lo reemplaza en su accionar alias Diomedes, quien a los pocos meses es linchado por la comunidad (Molano, 2013). Los pobladores resisten colectivamente en su dominio y destierran a los paramilitares de la comunidad, organizándose y vigilando entre ellos mismos, por turnos, hasta que logra llegar la infantería de marina al pueblo (^{Jiménez, 2013}).

Tanto los individuos de Chengue como los de Libertad, vivieron experiencias traumáticas. Ahora bien, ¿estas experiencias traumáticas pudieron afectar la salud mental de quiénes las vivieron? Según ^{Guerrero (1996}), el estudio de las consecuencias psicológicas del desplazamiento forzado es una labor prioritaria para los investigadores del país. Existe evidencia de que los acontecimientos vitales estresantes vividos en el marco del conflicto pudieron influir en la aparición de trastornos mentales (^{Buendía & Mira, 1993}; ^{Falla, Chávez & Molano, 2005}; ^{Martín & Ochotorena, 2004}; Médicos sin fronteras, 2006; ^{Palacios & Heinze, 2002}; Santacruz & Ardila, 2002) tales como ansiedad, síntomas somáticos y depresión (^{Botelho y Conde, 2011}; Echenique y sus colegas, 2011; ^{Juárez y Guerra, 2011}; Médicos Sin Fronteras, 2006; ^{Sacipa, 2003}).

En Colombia existe una alta prevalencia de trastornos mentales. Según los resultados del último estudio de salud mental de 2003, 40.1% de la muestra participante presentó al menos un trastorno mental durante su vida, esto es, dos de cada cinco personas se vieron afectadas por la presencia de un problema de salud mental (Ministerio de protección social, 2005). Los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado del ánimo estuvieron entre los más prevalentes con un 19.3% y un 15% respectivamente.

En línea con estos hallazgos, el objetivo de este estudio es identificar los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en dos muestras de individuos: un grupo vivió un hecho violento causado por un grupo armado ilegal que terminó en desplazamiento; otro conjunto de individuos convivió con el grupo armado ilegal sin desplazamiento. Según nuestro conocimiento, es la primera vez que se realiza un estudio de este tipo en Colombia.

Método

Resultados

Presencia de trastornos del estado de ánimo en la muestra

Se puede observar como en la actualidad en ambas comunidades se presenta el trastorno de depresión mayor en un 24.8% de la población total evaluada (32 personas con el trastorno de 129 entrevistadas); siendo significativamente mucho mayor en la comunidad de Chengue (Chengue 39,3%, Libertad 11,8%; p<.001).

La depresión mayor es una manifestación que surge de una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras y que se presentan por más de 15 días. Los resultados muestran que episodios depresivos anteriores se habían dado en un 7%, mostrando un aumento de casi 17 puntos porcentuales en dichas comunidades. Esta información se puede ver más detalladamente en la tabla 1.

Tabla 1 Presencia de trastornos del estado de ánimo 

El diagnóstico del TDM con presencia de melancolía, se presenta en un 14,7% de la población estudiada; con mayor presencia en Chengue (23%) que en Libertad (7,4%; p= 0.12).

Con respecto a los otros trastornos del estado de ánimo se encontró que en las poblaciones estudiadas no hay riesgo de ideas suicidas y no hay presencia de períodos maníacos en ninguna de las personas evaluadas. Los resultados muestran que el 30,2% de la población presenta alguno de estos trastornos: depresión mayor, depresión mayor con melancolía, distimia, hipomanía.

Presencia de trastornos de ansiedad en la muestra

El 45% de la población estudiada presentó algún trastorno de ansiedad, entre ellos, el 17.8% presentó TEPT, el 14.7%, trastorno de ansiedad generalizada y el 17.8%, afirma haber presentado alguna vez en la vida trastorno de angustia. Esta información se encuentra más detallada en la tabla 2, en la cual se puede observar la presencia de trastornos de ansiedad en la muestra.

Tabla 2  Presencia de trastornos de ansiedad  

Por último es importante mencionar que se encuentran más trastornos psicológicos en la población de la comunidad de Chengue residente en Ovejas que en la de Libertad. El gráfico 1 describe mejor la presencia de psicopatología en ambas poblaciones.

Gráfico 1  Presencia de psicopatología en Chengue y Libertad  

Discusión

Según Amnistía Internacional (2004), Colombia tiene una de las mayores tasas de desplazamiento del mundo. Más de tres millones de personas dejaron sus hogares en el transcurso de 1985 a 2004 (Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, & Programa de Emergencias y Desastres, 2005). También, la unidad para las víctimas a corte de junio 1 de 2015 presenta en el Registro Único de Victimas 7.438.023 personas.

La situación de desplazamiento forzado puede generar altos niveles de acontecimientos vitales estresantes en los ciudadanos y, esto, a su vez, puede desembocar en la presencia de trastornos emocionales y de trastornos de ansiedad (^{Martín & Ochotorena, 2004}; ^{Buendía & Mira, 1993}). El objetivo de este estudio fue identificar los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en individuos que vivieron un hecho violento causado por un grupo armado ilegal que terminó en desplazamiento y otro conjunto de individuos que convivió con el grupo armado ilegal sin llegar a desplazarse.

Al analizar los resultados de las entrevistas aplicadas en las dos comunidades y comparando los resultados con otras investigaciones y porcentajes manejados cotidianamente en el ámbito de la psicología y de la psicopatología, se encuentra en Chengue y en Libertad una alta prevalencia de trastornos emocionales. En investigaciones anteriores se ha encontrado una alta prevalencia de trastornos de ansiedad y de depresión en personas que han tenido que emigrar por conflictos socio-políticos (^{Martín & Ochotorena, 2004}; ^{Palacio, Mandariaga & Sabatier, 2001}; ^{Silove, Steel, McGorry & Mohan, 1998}). En esta investigación se podría explicar este alto porcentaje de ansiedad y de depresión por las características relacionadas con el conflicto armado. Estas comunidades fueron víctimas de violaciones a los derechos humanos y del derecho internacional humanitario, con situaciones altamente generadoras de estrés y dolor, como masacre, desplazamiento, constreñimiento, extorsiones, amenazas y violencia sexual.

También, se pueden comparar los resultados con el estado de salud mental de los colombianos en general, teniendo en cuenta el último estudio publicado sobre la epidemiología de trastornos mentales en Colombia. En general, se observa una alta prevalencia de trastornos emocionales en estas dos comunidades, al compararlas con el resto de ciudades colombianas.

El porcentaje de presencia del trastorno de depresión mayor es del 10,2% en la población adulta colombiana (Gómez, et al., 2004), muy semejante al presentado en Libertad, pero superado en más de 20 puntos porcentuales por la población de Ovejas.

En otro estudio realizado en Bojayá (Chocó), se halló que luego de un ataque guerrillero, 37% de los individuos de la zona presentaron trastorno de depresión (^{Londoño, et al, 2005}). Este porcentaje es muy similar al hallado en la población de Chengue. Esto podría comprenderse a partir de que ambas poblaciones vivieron un acontecimiento puntual, en el marco del conflicto armado que generó la muerte de un gran número de miembros de la comunidad y a partir de allí se generó el desplazamiento. Es decir, tanto en Bojayá como en Chengue la población vio transformado su estilo de vida de forma contundente antes y después del hecho victimizante.

La presencia de trastorno distímico en Colombia es de un 0,7% en la población (Gómez, et al., 2004; ^{Posada, et al., 2004}), sin embargo, tanto en este estudio (7%), como en el estudio de Bojayá (8.3%, ^{Londoño, et al, 2005}) el porcentaje es superado en casi seis puntos en estas poblaciones. Con respecto a este porcentaje, no se hallaron diferencias significativas en los dos grupos.

Los resultados muestran que el 30,2% de la población presenta alguno de estos trastornos: depresión mayor, depresión mayor con melancolía, distimia, hipomanía. Esto es el doble de lo presentado en todo Colombia, el cual es del 15% (^{Posada, et al., 2004}). Cabe señalar que la población de Chengue presenta niveles de depresión mucho más elevados (44,3%) que la población colombiana en general (15%), que la población de Libertad (17.3%) y que la población radicada en la costa caribe (13.4%, Posada, et al., 2004).

De la misma manera, se puede observar que el 45% de la población estudiada presentó algún trastorno de ansiedad. Esto es muy significativo si se tiene en cuenta que en Colombia la prevalencia es de 19,3% y en la costa Caribe de 14,3% (^{Posada, et al., 2004}). En Chengue (57,4%) y en Libertad (42,6%) el porcentaje es bastante alto si lo comparamos con el resto del país.

Tal y como han encontrado en investigaciones anteriores se hallaron altos niveles de TEPT en los individuos participantes del estudio (^{Martín & Ochotorena, 2004}; ^{Palacios & Heinze, 2002}). El 17.8% de la muestra total presentó TEPT; este porcentaje es mucho más alto que el encontrado en toda Colombia (19.3%, ^{Posada, et al., 2004}) y que el hallado en Sucre por Echenique y sus colegas, en el 2011 (5.5%). Sin embargo, no supera el porcentaje hallado por ^{Botelho y Conde (2011}), quienes encontraron un 57.9% de TEPT en la población desplazada. Ahora bien, cuando se compara el porcentaje de TEPT hallado en los dos grupos estudiados, se observa que nuevamente la población de Chengue (26,2%) presenta un porcentaje significativamente más elevado que la población de Libertad (10,3%).

Por otro lado, el trastorno de ansiedad generalizada presenta un porcentaje significativo (14,7%), sobre todo si se tiene en cuenta que la prevalencia en Colombia es del 1,3% (^{Posada, et al., 2004}), siendo nuevamente más alto en Chengue (26,2%) que en Libertad (5,9%). En la mayoría de las entrevistas para ambas comunidades se encuentra, como observaciones puntuales de los entrevistadores, que los problemas de ansiedad se asocian a las dificultades socioeconómicas, a las limitaciones para responder a las necesidades básicas de la familia y a los hijos. Esta información es similar a la hallada por investigaciones anteriores, en las que se relacionan acontecimientos estresantes con psicopatología, especialmente con la aparición del TEPT (^{Buendía & Mira, 1993}; ^{Falla, Chávez & Molano, 2005}; ^{Juárez y Guerra, 2011}; ^{Martín & Ochotorena, 2004}; Médicos sin fronteras, 2006; ^{Palacios & Heinze, 2002}; Santacruz & Ardila, 2002).

El 17,8%, del total de la población manifiesta haber presentado alguna vez en la vida trastorno de angustia. Este porcentaje es muy alto considerando que la presencia del trastorno de angustia en Colombia es de 1,2% (^{Posada, et al., 2004}). Los puntajes son homogéneos en ambas poblaciones (18% en Ovejas y 17,6% en Libertad) y por tanto, no hay diferencias significativas. Sin embargo, su presencia como sintomatología actual (9,3%) es más bajo que en otras comunidades victimizadas como la de Bojayá (18%) (^{Londoño, et al, 2005}).

Según ^{Alejo (2005)}, al analizar el impacto psicológico del desplazamiento se debe considerar el hecho mismo que origina la decisión de partir, el impacto de los acontecimientos previos, el impacto del desplazamiento como tal y el impacto de las vivencias posteriores a éste. Esto es de vital importancia tenerlo en cuenta en el contexto colombiano, puesto que muchas personas antes de migrar vivieron acontecimientos sumamente estresantes tales como, masacres, torturas y hechos violentos en general que pudieron terminar desencadenando los primeros síntomas de los trastornos emocionales.

A partir de este estudio vemos como la población de Libertad aún a pesar de convivir con los paramilitares en condiciones de estrés constante, presenta menos prevalencia de trastornos emocionales en comparación con la población de Chengue. Esto podría explicarse por el hecho de que la población de Libertad, convivió con las condiciones de estrés, pero en su propio terreno, es decir, no tuvo el estrés añadido del desplazamiento a otra población y en diferentes condiciones socio-económicas, contó con el apoyo social de los vecinos y familiares. En Libertad de algún modo la población fue resistente, es decir, convivió con la presencia de los paramilitares durante varios años y de cierto modo pudo haber existido adaptación y acomodación a esta situación de contacto con los actores armados, lo cual pudo haber actuado como un elemento protector que no eliminó la ansiedad pero si minimizó su impacto en el estado de ánimo de las personas. Además se contaba con la presencia de la red de apoyo de la familia, que acompañaban el duelo de la perdida de espacios sociales y culturales que minó la presencia paramilitar.

Llegar a otra población, muchas veces con costumbres diferentes y con la incapacidad para garantizar el bienestar a las familias, puede ser en alto grado estresante para los individuos que lo viven (^{Alejo, 2005}). De hecho, una forma de la poca garantía de bienestar se refleja en el acceso a los servicios de salud. ^{Moreno y sus colegas (2009)} detectaron que los desplazados tienen peor accesibilidad a los servicios de salud y una mayor negación de este servicio por la ausencia de contratos. El 75% de la población desplazada que participó en su estudio manifestó que no se les dio solución a sus necesidades de salud. El estudio de Moreno et al (2009) dio cuenta de una realidad que aún hoy sigue estando vigente, los derechos de los desplazados son desconocidos por un gran número de personas, especialmente para los mismos desplazados.

^{Lozano y Gómez (2004)} afirman que la incertidumbre puede relacionarse con altos grados de estrés en las personas desplazadas. Estos individuos no pueden proyectar un futuro próximo y esto puede influir en la generación de la incertidumbre que a su vez puede dar como consecuencia la experiencia de preocupación y de ansiedad.

Las personas de Libertad tenían sus tierras, seguían trabajando en el mismo lugar y se vieron obligadas a alienarse a sus nuevas condiciones de vida, en donde todos tenían miedo al líder y se unían por una causa común: No ser asesinados por el mismo. En esta comunidad el miedo a perder la vida es la constante y, por esta razón, se desarrollan mecanismos de defensa que ayudan a paliar el estrés; entre estos mecanismos se encuentra la desensibilización, la cual es producto de la experimentación repetida de estos hechos (^{Alejo, 2005}). Al final el líder paramilitar fue linchado por toda la comunidad, quienes luego de años de quietud se levantaron contra los actores armados y empezaron a reclamar sus derechos.

La situación de los dos grupos es muy contrastante, por una parte se encuentra Libertad que se caracteriza por la convivencia constante con altos niveles de estrés pero con la ventaja de tener una vivencia conjunta y, con la posibilidad de seguir contando con la red social. Por el otro lado, se encuentra Chengue, una población que tuvo que desplazarse a un nuevo lugar sin las mínimas garantías y, en muchos casos, sin contar con la red social de la familia extensa. ^{Lozano y Gómez (2004)} señalan que las expresiones afectuosas hacia los miembros de la familia cambian con la experiencia del desplazamiento. Estas familias pierden espacios fundamentales para desarrollar y fortalecer sus habilidades sociales. Es en estos lugares donde reciben y dan expresiones de aprecio y valor al otro. En este sentido, esto podría explicar la poca expresión de psicopatología en Libertad cuando es comparada con Chengue.

En la literatura hay varios estudios que demuestran la presencia de psicopatología emocional en personas desplazadas, sin embargo, no encontramos ningún estudio que compare dos situaciones del conflicto interno en la que un grupo de personas es desplazada y otro grupo se queda conviviendo con individuos al margen de la ley, en un régimen despótico. A partir de los hallazgos de este estudio, podemos concluir que la situación de desplazamiento parece conllevar más acontecimientos vitales estresantes puesto que implica situaciones de estrés antes y después del desplazamiento, sin una debida red de apoyo y con más condiciones de precariedad en su nueva vida. También, se suma la experiencia vivida en la masacre, la cual generó altos niveles de estrés.

En cualquier caso, sería interesante llevar a cabo más estudios de este tipo, sobre todo, teniendo en cuenta la variable de red social, que no hemos estudiado en esta investigación y la variable de percepción de futuro, pues investigaciones anteriores (^{Lozano y Gómez, 2004}) aseguran que esta variable produce muchos niveles de estrés en individuos desplazados. Por último, vale la pena aclarar que esta investigación se lleva a cabo con anterioridad a la existencia del PAPSIVI (Programa de Atención Psicosocial y salud integral a victimas) y plantea al mismo tiempo elementos interesantes a ser tenidos en cuenta para el desarrollo de una adecuada intervención psicológica en estas dos comunidades.

Según nuestro conocimiento no existen antecedentes de un estudio similar en el que se identifiquen y comparen la prevalencia de trastornos del estado de ánimo en dos comunidades con experiencias distintas de victimización. Esta comparación resultó fructífera ya que reveló aspectos de interés para la comprensión de los procesos de adaptación y resiliencia que pueden ser de utilidad para futuros estudios en las comunidades afectadas por el conflicto colombiano. No obstante, este trabajo contiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, la entrevista diagnóstica se aplicó siete años después de pasados los hechos traumáticos, con lo cual, no se pueden generalizar los resultados, ni asumir que la presencia de los trastornos de estado de ánimo son directamente causadas por los sucesos estresantes. Sin embargo, cabe señalar que es interesante observar que los habitantes de Chengue presentan más psicopatologías que los de la localidad de Libertad, esto podría estar relacionado con el tipo de experiencia traumática. No obstante se recomienda realizar más estudios, sobre todo de tipo cualitativo, para analizar el discurso de los propios involucrados en la vivencia estresante y dilucidar si existe una posible relación directa entre el tipo de situación estresante vivida y la presentación de trastornos del estado de ánimo.