Revisión de la literature

Fuentes consultadas y resultados iniciales de la búsqueda Para la realización de la búsqueda bibliográfica se contó con la colaboración de una documentalista independiente, quien realizó una búsqueda sistemática en diversas fuentes, según una estrategia diseñada previamente. La búsqueda de la literatura estuvo restringida a referencias en idioma español e inglés, sin límites en fecha de publicación. Se realizó búsqueda de la literatura en bases de datos especializadas: Guidelines International Network, Agency for Healthcare Research and Quality/ National Guidelines Clearinghouse, CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines, Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (NICE), American College of Physicians (ACP). Para la búsqueda en bases de datos se utilizaron los siguientes descriptores o palabras claves ajustados a los distintos buscadores: Skin Diseases, Infectious; Cellulitis; Erysipelas; Abscess; Skin Soft tissue infection. La búsqueda se realizó en los siguientes buscadores o bases de datos: PubMed (Medline, Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos), Science Direct, Scopus, Embase, Lilacs.

El proceso de búsqueda arrojó como resultado 19 archivos de los cuales se eliminaron 8 por falta de coincidencia con el tema de interés.

Tamización y evaluación de las guías identificadas

Una vez terminada la búsqueda en las bases de datos anteriormente mencionadas, se procedió a la eliminación de duplicados, aplicación de criterios de inclusión y finalmente aplicación de la escala de evaluación de utilidad de la guía. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: humanos, adultos (edad ≥18 años), sin límite en año de publicación, idioma español o inglés. Se excluyeron aquellos con diagnóstico de infección de sitio operatorio y pie diabético. También se excluyeron guías de prevención, paliación, y rehabilitación.

Con el objetivo de asegurar la calidad de los documentos rescatados, se usó la escala de tamizaje propuesta por el Instituto de evaluación de tecnologías IETS15. La evaluación de cribado se realizó por parte de experto clínico y metodológico. La evaluación de tamización se aplicó a 11 documentos o GPC, cada evaluador desarrollo el proceso de manera individual e independiente; diligenciando una evaluación para cada documento. Una vez se tuvieron los formatos de tamizaje diligenciados se digitó la información en una base de datos construida en el software de análisis de datos SPSS 20, Inc. Chicago, USA® para la posterior estimación del índice de acuerdo de Kappa de Cohen.

Para la evaluación de las guías se ha utilizado la herramienta propuesta por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, en la reglamentación para la habilitación de las instituciones prestadoras de servicios de salud; la metodología AGREE II, esta es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elabora una guía¹⁵. Para la evaluación con esta metodología se usó un instrumento que consta de 23 ítems agrupados en 6 dominios que, en resumen, dan cuenta la calidad de la guía, y dos ítems de evaluación global de la guía.

Documentos seleccionados

A través de la metodología descrita se escogieron dos guías de práctica clínica: Las guías coreanas: Clinical Guidelines for the Antibiotic Treatment for Community-Acquired Skin and Soft Tissue Infection¹⁶; y Las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés): Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America¹⁷.

Preguntas adicionales y estrategia de búsqueda

Esta fase incluyó además la búsqueda complementaria de literatura de actualización a las recomendaciones, y la solución a preguntas clínicas que no estaban resueltas en las guías seccionadas para la adaptación. Se evaluó la pertinencia, las barreras de implementación y la actualización de evidencia científica.

Para el desarrollo de esta tarea se usó la escala propuesta por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ¹⁸ ilustrada en la tabla 1.

Desarrollo del consenso

Consenso Delphi en tiempo real. En un segundo momento, y con base en los resultados de la revisión sistemática, se desarrolló un consenso Delphi en tiempo real^19-21. El grupo desarrollador formuló las preguntas que fueron puestas a consideración del grupo de expertos como la base de las recomendaciones. Conforme a las indicaciones de RAND/UCLA, se utilizó una escala ordinal de nueve categorías para calificar cada una de las recomendaciones formuladas. Teniendo en cuenta esto, cada una de las preguntas propuestas se calificó como recomendada (apropiada), contraindicada (inapropiada) o dentro de un nivel de incertidumbre, de acuerdo con el valor de la mediana de las respuestas de los expertos. Además, se presentó la información del grado de acuerdo (consenso) con los resultados de los rangos de respuesta a cada una de las preguntas. Esta calificación fue basada en el método descriptivo propuesto por Sánchez y colaboradores²². Finalmente, si después de tres rondas no existió consenso, se estableció que no se alcanzó el mismo y no se realizó ninguna recomendación. Al final, se enunciaron las recomendaciones según los resultados del consenso.

Fuerza de Recomendaciones

Dependiendo del valor de la mediana estimado de las votaciones entregadas por los participantes en la reunión de consenso; puede calificarse el grado de la recomendación, de la siguiente manera: i. Si la mediana se ubica en la zona de la escala 7 a 9 se considera que la recomendación es adecuada, indicada o de primera línea. ii. Cuando la mediana se ubica en la zona de la escala 1 a 3 se toma la recomendación como no indicada o no recomendada. iii. Si la mediana se encuentra en la zona 4 a 6 no es posible plantear afirmaciones sobre qué tan adecuada o indicada es la recomendación. (ver Tabla 1.)

Procedimiento de difusión y actualización de la guía

Siendo la primera edición de la guía y con el fin de alcanzar el máximo grado de cumplimiento de los objetivos de esta GPC, así como contribuir a alcanzar los mayores niveles de calidad en la práctica asistencial en torno a las IPTB se publica en la revista Infectio (órgano de difusión de la Asociación Colombiana de Infectología) para su difusión con el objetivo de facilitar su acceso a los profesionales de la salud implicados. La participación de miembros de diferentes ramas de la medicina y sociedades científicas en sus diferentes niveles permitió al equipo de desarrollo tener en cuenta las posibles barreras organizativas potenciales que la aplicación de las recomendaciones de esta guía podía presentar, lo cual ha sido valorado a la hora de determinar las formas de implantación y difusión de esta guía. Se propone actualizar la presente guía en un plazo no mayor de 5 años.

Microbiología de las infecciones de piel y tejidos blandos

Los microorganismos causantes de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) provienen principalmente del ambiente, de la microbiota corporal, y de las mucosas.

La gran mayoría de estas infecciones tanto agudas como crónicas son causadas por S. aureus y Streptococcus pyogenes, aunque es posible que estén en menor proporción estreptococos del grupo B, C y G. Otros agentes importantes, aunque considerablemente menos frecuentes, son Enterococcus spp., Bacillus anthracis, bacilos gram negativos como enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa; y anaerobios como Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, y Clostridium spp⁴.

S. pyogenes ha sido reportado como causa de la cuarta parte de los casos de celulitis difusa (con un factor de virulencia importante más que su capacidad de resistencia) ⁽²³, mientras que S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, y E. coli son predominantemente aislados en pacientes hospitalizados⁶.

S. aureus es el germen que en los últimos años ha causado gran impacto debido al aumento de infecciones ocasionadas por cepas resistentes a meticilina, tanto asociado al cuidado de la salud (SAMR-AH) como a la comunidad (SAMR-AC). Este último catalogado por varios estudios como el principal responsable de IPTB, ocasionando hasta el 59 % de los casos en la comunidad y en el hospital, mientras que S. aureus sensible se mantiene, pero en baja frecuencia^4,24. En la tabla 2, se describen los agentes más frecuentemente involucrados en las IPTB así como sus factores de riesgo^6,23,25-29. Para mayor información de la microbiología de IPTB ver Anexo 1.

Preguntas y evidencia

El resumen ejecutivo de las recomendaciones se puede revisar en la tabla 3 y las dosis recomendadas de antimicrobianos en la tabla 4. Las definiciones de las IPTB en el anexo 2.

¿Cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de impétigo y ectima?

1. Se recomienda basar el diagnóstico de impétigo y ectima en los hallazgos clínicos. Se recomienda realizar tinción de Gram y cultivo de secreción purulenta o exudado en los casos en que se quiera identificar S. aureus o estreptococo beta-hemolítico por interés epidemiológico

El impétigo es una infección superficial de la piel, que generalmente afecta a niños menores de 5 años, pero puede presentarse en cualquier momento de la vida. Existen en general dos tipos de impétigo: buloso (IB) y no buloso (INB). La forma más común de presentación del impétigo es el INB (70% de los casos), que es causado principalmente por S. aureus o Streptococcus pyogenes, y generalmente se puede observar en extremidades y rostro^16,17,30,31.

El ectima es una infección más profunda que el impétigo, sus lesiones son ulceradas en sacabocado y cubiertas por costras verde-amarillentas que se extienden en la dermis, con bordes elevados y eritematosos, usualmente con cicatriz como secuela. Su etiología principal es por estreptococos o S. aureus, incluso podría ser polimicrobiana en algunos casos. Las lesiones suelen ser múltiples y se ubican principalmente en miembros inferiores^31,32. El diagnóstico del impétigo es clínico y las decisiones de tratamiento rara vez pueden basarse en los resultados de hisopados o tinciones.

En caso de existir exudado o material purulento, se podría tomar una muestra y realizar Gram y cultivo^16,33 sin embargo hay que tener en cuenta que estos resultados microbiológicos no diferencian claramente entre colonización e infección, las muestras usualmente no son tomadas correctamente y pueden ser no representativas³⁴. En caso de definir realizer Gram y cultivo, el resultado de éste, en ningún caso debe retrasar el inicio del tratamiento empírico.

¿Cuál es la mejor estrategia para el tratamiento de impétigo y ectima?

2. El impétigo (buloso y no buloso) puede ser tratado con antibiótico tópico u oral, sin embargo, la terapia oral está recomendada para paciente con múltiples lesiones (más de 5), o en brotes epidémicos de glomerulonefrits (GMN) postestreptocócica para disminuir la transmisión de la enfermedad.

3. El tratamiento tópico de impétigo no buloso o buloso debe ser con mupirocina, ácido fusídico, retapamulina 2 veces al dia por 5 días.

4. El tratamiento para ectima debe ser oral.

5. Se recomienda que el tratamiento oral en casos de ectima o impétigo se realice con un antibiótico activo contra SAMR a menos que se tenga un cultivo que evidence SAMS o Streptococcus β hemolíticos del grupo A, con una duración de 7 días.

El antibiótico empírico que se seleccione para el manejo de impétigo debe permitir el adecuado cubrimiento tanto de Streptococcus spp., como S. aureus ¹⁶. El impétigo es en principio, autorresolutivo, en los casos en que la infección es leve y no hay comorbilidades en el paciente puede no requerir un tratamiento específico³⁵.

En una revisión de Cochrane de 2016 se evaluaron diferentes intervenciones terapéuticas del impétigo³⁶, 26 tratamientos orales y 24 tópicos, incluyendo placebo (5.708 participantes). El manejo tópico con mupirocina y ácido fusídico fue igualmente efectivo en comparación con la terapia oral cuando la enfermedad no es extensa, al igual que Retapamulina que también ha mostrado efectividad. En Colombia hay una barrera de acceso a este último por no tenerla disponible en el mercado. En los estudios comparando antibióticos orales, penicilina fue inferior a eritromicina en dos estudios con 79 participantes (riesgo relativo (RR) 1.29, intervalo de confianza (IC) 95%: 1.07 a 1.56), y a cloxacilina en 2 estudios con 166 participantes (RR 1.59, IC 95%:1,21 a 2,08), por lo que la penicilina oral como manejo empírico no es adecuada para el impétigo. Se da la recomendación de manejo empírico con trimetoprim sulfametoxazol o clindamicina cuando se requiera manejo oral, basados en la epidemiología local. Remedios naturales como árbol de té, oliva, ajo y aceite de coco se han utilizado con algo de éxito, sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendarlos de manera rutinaria^34,37.

Por recomendación de expertos para pacientes con enfermedad extensa, ectima y en brotes epidémicos de glomerulonefrits (GMN) postestreptocócica se recomienda la terapia oral, con el objetivo de disminuir la transmisión de la infección^16,17.

¿Cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de IPTB purulenta?

6. Realizar tinción de Gram y cultivo de secreción purulenta.

7. Se recomienda utilizar la ecografía de piel y tejidos blandos como una herramienta para diagnosticar abscesos cuando existan dudas del diagnóstico después de la valoración clínica.

Las infecciones purulentas incluyen forúnculos, carbunclos y abscesos. S. aureus es el agente etiológico más frecuente en los dos primeros. Los microorganismos que se encuentran con más frecuencia en abscesos son S. aureus y Streptococcus β- hemolítico. Los anaerobios que predominan son cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos (incluyendo Bacteroides fragilis, Prevotella y Porphyromonas spp) y Fusobacterium spp. Las infecciones por anaerobios son relevantes a nivel vulvovaginal, glúteos, perirrectal, dedos y cabeza, mientras que las infecciones por aerobios son prevalentes en cuello, manos, piernas y tronco.

La realización de tinción de Gram y el cultivo del pus recolectado del tejido infectado en forúnculos y carbunclos puede ayudar en la elección del antibiótico correcto, sin embargo, en casos típicos el manejo empírico puede iniciarse sin confirmación microbiológica^16,17,38,39. En los abscesos, la realización de punción y aspirado siempre debería ejecutarse. En caso de no existir colección susceptible de drenaje, la mejor muestra es una biopsia pequeña de piel o tejido blando después de desinfección superficial y retiro del material necrótico⁴⁰.

Varios estudios a nivel internacional y nacional han evidenciado el aumento de cepas de S. aureus meticilino resistente como causante de infecciones purulentas. Un estudio observacional y multicéntrico de 2014, realizado en EE.UU investigó el impacto de la realización de un test de reacción en cadena de la polimerasa (de sus siglas en inglés, PCR) para SAMR con resultados en 1 hora, en la prescripción de antibióticos en IPTB: a pesar de tener un disminución teórica de 58% a 6,5% en los pacientes identificados como infectados por cepas resistentes, el uso de antibióticos con espectro contra SAMR no disminuyó de manera estadísticamente significativa41. Lo anterior sugiere que en la actualidad no es claro el beneficio de estas pruebas diagnósticas en la toma de decisiones en IPTB, y antes de implementarlas se debe evaluar el costo-efectividad en nuestro medio.

Ecografía en el diagnóstico de IPTB purulenta: A pesar que el diagnóstico de absceso es explícito en la mayoría de los casos, pueden existir dudas diagnósticas ya sea por una presentación atípica o por la sospecha clínica de orígenes alternos al infeccioso (como el tumoral), en dichas ocasiones puede requerirse una imagen, como la ecografía de tejidos blandos³⁸.

En la ecografía, los abscesos suelen verse esféricos u ovoides, acompañados de bordes irregulares, centros hipo ecoicos e hiperemia periférica⁴². En una revisión sistemática publicada en 2017 se midió la precisión diagnóstica de la ecografía para la identificación de abscesos cutáneos en pacientes con IPTB en los departamentos de urgencias, se incluyeron 8 estudios, y se reportó una sensibilidad de 96,2% (IC 95%: 91,1 a 98,4) y especificidad de 82,9% (IC 95%: 60,4 a 93,9). Dada la limitación de ser operador-dependiente, es recomendable contar con personal entrenado en ecografía musculoesquelética que permita mejorar el rendimiento diagnóstico de la prueba^42-44.

Además de ayudar en el diagnóstico de abscesos, también se evidenció que la realización de la ecografía permitía cambios en el manejo terapéutico (realizar o no un drenaje) en 14 a 56% de los casos revisados. En el estudio de Tayal et al, se evidenció una tasa de error de 30 a 50% en drenar los abscesos basándose únicamente en los hallazgos clínicos, independiente de la probabilidad pretest^45,46.

¿Cuál es la mejor estrategia para el tratamiento de IPTB purulenta ?

8. Se recomienda la incisión y drenaje para absceso, carbúnculo, forúnculos grandes (más de 2cm) y quiste epidermoide infectado.

9. Para pacientes con IPTB purulenta asociada a signos de respuesta inflamatoria sistémica, inmunosupresión, absceso de más de cinco centímetros, absceso con cellulitis extensa, o recurrente al manejo con incisión y drenaje, se recomienda el inicio de antibiótico oral contra SAMR en adición a la incisión y drenaje.

10. Para el manejo antibiótico empírico de IPTB purulenta se recomiendan las siguientes alternativas terapéuticas:

A pesar de reconocer que el mejor tratamiento es incisión y drenaje, cerca de un 85,1% de pacientes recibe terapia antibiótica posterior al procedimiento, incluso de forma ambulatorial⁴⁷. El principal factor relacionado con la adición de antibiótico a IPTB parece ser un eritema mayor a 2 cms (OR, 4.52; IC 95%, 1,39-14,75), sin embargo, la mayor parte de estos pacientes pudieron ser manejados ambulatoriamente (94%), sugiriendo que se trataba de infecciones purulentas leves⁴⁸.

A pesar de tener pautas recomendadas en las diferentes guías internacionales para el uso de terapia antibiótica en abscesos posterior a IPTB, actualmente existe la controversia del uso de ésta en todos los casos. Un metaanálisis de 2013 que incluyó 12 estudios y se concentró principalmente en las infecciones por SAMR, no encontró beneficio de manejo antibiótico en todos los casos⁴⁹, adicionalmente en un studio retrospectivo y multicéntrico publicado en JAMA por Paydar y col., no se encontró diferencia en la resolución del cuadro clínico en pacientes que recibieron antibióticos discordantes al microorganismo hallado, versus pacientes con antibiótico dirigido⁵⁰. A pesar de esta evidencia en contra, recientemente dos estudios apoyan el uso de antimicrobianos en todos los pacientes con IPTB purulenta, en 2016 Talan et al, realizó un estudio con 1247 pacientes, en los que se evidenció que la cura clínica entre el día 7 a 14 de tratamiento ocurría en el 80,5% de los casos de TMP/SMX y 73,6% en el grupo placebo (p= 0,005)) ⁽⁵¹. Daum y colaboradores en 2017, con 786 sujetos incluidos en su estudio, que difiere del anterior en que solo incluyo abscesos menores de 5 centímetros, reporta una cura clínica entre el día 17 a 20 en el 83% de los pacientes con clindamicina, 82% con TMP/SMX y 69% en el grupo placebo (p < 0,001), sin embargo, se observó una relativa alta frecuencia de diarrea en los que recibieron clindamicina⁵².

Dados los datos presentados previamente, se identifican como ventajas para brindar el tratamiento a todos los pacientes, una mayor respuesta clínica, disminución de las recaídas y de la transmisión de SAMR entre contactos en casa, sin embargo, la magnitud del efecto benéfico es baja y se debe tener en cuenta el riesgo de eventos adversos, especialmente en pacientes con IPTB leves, y el riesgo de inducción de resistencia bacteriana. Teniendo en cuenta el balance de beneficios y efectos adversos se mantuvo la recomendación internacional de ofrecer tratamiento a los pacientes con IPTB purulenta asociada a SIRS, inmunosupresión, abscesos de más de 5 cms, con celulitis extensa, o recurrente al manejo con incision y drenaje^16,17. Ahora bien, en pacientes que requieran manejo antimicrobiano, siempre deben recibir cubrimiento de SAMR. En Colombia un registro multicéntrico en pacientes con IPTB⁵³, evidenció como agente etiológico principal al SAMR en infecciones purulentas, en un 57% de los casos el tratamiento empírico fue inadecuado, demostrando la baja cobertura de este microorganismo en el manejo.

Para el manejo de IPTB purulenta de pacientes que requieren hospitalización en una revisión de Cochrane 2016 con estudios de alto riesgo de sesgo se evaluó el uso de linezolid vs vancomicina⁵⁴, se identificaron 9 estudios aleatorizados con un total de 3144 participantes. Linezolid mostró mayores tasas de curación clínica (RR 1,09, IC 95% 1,03-1,16), mayores tasas de cura bacteriológica (RR 1,17, IC 95%, 1,04-1,32), sin diferencias en mortalidad comparado a vancomicina (RR 1,44, 95% CI 0,75 to 2,80). Los autores anotan que se presenta la evidencia con alto riesgo de sesgos. Por tal motivo el grupo desarrollador de la guía considera que, dada la falta de evidencia adecuada, y teniendo en cuenta los costos, se recomienda el uso de vancomicina como primera línea y el de linezolid como alternativa, sin embargo, se requieren estudios de farmacoeconomía en nuestro medio. Otras alternativas para el manejo de pacientes con IPTB purulenta que requieren hospitalización son clindamicina, daptomicina, tigeciclina y ceftarolina, recordando siempre que la escogencia de estos últimos antimicrobianos, deberá estar supeditada al visto bueno del médico especialista o el comité de infecciones institucional.

De los medicamentos mencionados previamente, clindamicina oral, linezolid oral, daptomicina, ceftarolina y tigeciclina se encuentra por fuera del Plan Obligatorio de Salud y requieren prescripción por Mipres (Mi prescripción) lo cual podría limitar su uso en la comunidad. Linezolid también tiene una fuerte barrera de acceso económica por el costo de las tabletas en el mercado

La duración recomendada del antibiótico posterior a la incisión y drenaje, para pacientes que se pueden manejar ambulatoriamente es de 5 a 10 días y para pacientes que requieren el inicio de manejo hospitalario de 7 a 14 días^16,17.

¿Cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de IPTB para erisipela y celulitis?

11. Se recomienda la realización de hemocultivos, aspirados, o biopsia de piel para diagnóstico de erisipela o celulitis, en pacientes que se encuentren en quimioterapia activa, tengan neutropenia, inmunodeficiencia celular severa, o por interés epidemiológico.

No hay una prueba de oro que permita confirmar el diagnóstico de estas infecciones, y debido a que son no purulentas, la mayor parte de las veces basta con el examen físico y los datos epidemiológicos locales para diagnosticarlas; aunque no todo eritema siempre corresponderá a celulitis/erisipela. En países europeos, erisipela y celulitis pueden ser sinónimos, sin embargo, en América, aunque significan espectros de la misma enfermedad, se sigue utilizando la clasificación según profundidad del compromiso cutáneo. Cuando existe una lesión con eritema, calor y unos bordes que permiten diferenciar clínicamente entre el tejido sano y el tejido afectado, con compromiso de los vasos linfáticos, se diagnóstica una erisipela, en los casos en que estos bordes no son nítidos se considera una celulitis^55,56.

La presentación clínica de estas dos entidades tiene un rango amplio de diagnósticos diferenciales (la dermatitis por estasis, ulceras, gota, falla cardiaca y trombosis venosa profunda, TVP) ⁽⁵⁵. En un estudio de pacientes hospitalizados, hasta un 30% estaban mal diagnosticados con celulitis, y algunos reportes han demostrado que cuando hay una segunda revisión por parte de dermatólogos, hasta un 74% de los pacientes diagnosticados con celulitis tienen otros diagnósticos^56,57.

En Colombia, según el registro multicéntrico de infecciones de piel y tejidos blandos, la celulitis representó el tipo más común de infección (50%), con datos similares a los españoles⁵⁸. La mayoría de las pacientes no evidenciaron signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). De aquellos pacientes con complicaciones, la principal fue la abscedación de una celulitis¹⁶.

La solicitud rutinaria de hemograma y reactantes de fase aguda no es mandatoria, y puede tener resultados inespecíficos, algunos estudios han reportado la utilidad de procalcitonina para establecer diagnósticos diferenciales (principalmente TVP), gravedad de la infección y como factor pronóstico, sin embargo, los estudios realizados hasta el momento no tienen adecuado poder y no se recomienda su uso de rutina^59,60.

Los hemocultivos no se deben realizar en todos los pacientes por su baja sensibilidad (positividad entre 0-24%)^23,59. Tampoco se recomienda otro tipo de cultivos del área afectada, como cultivos de hisopados superficiales, que tienen bajo rendimiento y especificidad, e incluso de cultivos profundos por aspirado o biopsia de piel por su baja sensibilidad (cercana al 15%), sin impactar en el manejo del paciente^23,61,62. Recientemente, escalas capaces de predecir la presencia de bacteriemia en este tipo de infecciones han sido estudiadas, como ALT 70 (puntaje > 5, con sensibilidad 61.3%, especificidad 70,9%) y la escala de predicción de bacteriemia en celulitis (área bajo la curva 0,865 (95 % CI, 0,804-0,926), sin embargo, faltan estudios de validación^81,82. En pacientes inmunosuprimidos, en quimioterapia, neutropénicos la realización de hemocultivos, y cultivos profundos por aspirado o biopsia de piel pueden estar recomendados^16,17.

Por último, el uso de pruebas moleculares como reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar 16 S rRNA DNA, no mejoró sustancialmente la frecuencia de detección bacteriana y los aislamientos no difieren mucho de los encontrados con los cultivos por biopsia, no obstante, podrían tener alguna utilidad en infecciones polimicrobianas, y en pacientes con infecciones severas, donde la identificación de ciertos microorganismos pueden producir cambios en el tratamiento⁶³.

La mayoría de las veces, el diagnóstico por medio de imágenes no es necesario, sin embargo, en los casos en los que se sospeche compromiso osteoarticular o probabilidad de infección necrosante, la realización de imágenes diagnósticas, podría ser de ayuda^16,17,64.

Cuál es la mejor estrategia para el tratamiento de erisipela y celulitis?

12. Los antibióticos recomendados para el manejo oral de erisipela o celulitis de primera línea son cefalexina, como alternativa clindamicina, amoxicilina /clavulanato o TMP SMX.

13. Los antibióticos recomendados para el manejo intravenoso de erisipela o celulitis son la oxacilina, cefazolina, ampicilina sulbactam o clindamicina, y como alternative amoxicilina/clavulanato,

14. Para pacientes en los que la celulitis se asocia con trauma penetrante, infección previa o colonización por SAMR, uso de drogas intravenosas, celulitis abscedadas, o inmunosupresión se debe administrar un antimicrobiano efectivo contra SAMR y estreptococos.

15. La duración recomendada de antimicrobiano es 5 días, pero el tratamiento podrá ser extendido si la infección no ha mejorado en este periodo de tiempo.

Recomendación de buena práctica: La elevación de área afectada y el manejo de factores predisponentes como el edema, o alteraciones dermatológicas subyacentes están recomendados.

En celulitis de miembros inferiores, el clínico debe examiner y tratar las fisuras de espacios interdigitales que permitan erradicar la colonización con patógenos y reducir la incidencia de recurrencia.

Se estima que la celulitis contribuye con el 0,04% de la carga mundial total de morbilidad65. Debido a que los principals agentes etiológicos de la erisipela y celultitis son el estreptococo b hemolítico del grupo A y S. aureus, este último especialmente meticilino sensible, la prescripción de antibióticos que cubran estos microorganismos es recomendable. El reporte de intervenciones en celulitis y erisipela de Cochrane 2010, incluyó 25 ensayos clínicos, evaluó betalactámicos, macrólidos, lincosamidas y estreptograminas⁵⁸, la evidencia no fue suficiente para recomendar una monoterapia sobre la otra. La selección de un antimicrobiano comparado a otro dependerá de un menor espectro, mayor biodisponibilidad (en el caso de los antimicrobianos orales), menos efectos adversos y disponibilidad en el plan obligatorio de salud^16,17. Dentro de las opciones orales más recomendadas están cefalexina, amoxicilina/clavulanato, clindamicina o TMP/SMX, y dentro de las intravenosas: oxacilina, cefazolina, ampicilina sulbactam, clindamicina o amoxicilina clavulanato. En infecciones no complicadas, se recomienda un régimen de 5 días de antimicrobiano, se puede prolongar la terapia si no existe la respuesta clínica esperada^16,17,66.

Las fallas en el tratamiento de erisipela y celulitis, definidas como la recurrencia de la infección que requiere hospitalización o la falla al tratamiento inicial que requiere un cambio en el manejo antimicrobiano se han descrito en 12 a 29% de los pacientes¹³. Los siguientes factores se han relacionado: fiebre al momento del triaje (temperatura > 38°C), úlceras crónicas en miembros inferiores, edema o linfedema crónico, celulitis previa en la misma área, y celulitis en el sitio de una herida. En otro estudio, los pacientes mayores a 65 años también tenían un mayor riesgo de falla terapéutica, con riesgos aún mayores por cada 10 años en incremento de edad. Las fallas terapéuticas aumentan los días de estancia hospitalaria, la recurrencia (75%) y la probabilidad de muerte^13,67,68. Por tal motivo se deben tener en cuenta estos factores de riesgo para definir el manejo antimicrobiano apropiado, la vía de administración y la duración de la terapia.

Otra consideración que se debe realizar es definir si pacientes con celulitis o erisipela requieren cubrimiento para SAMR. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego realizado en los EE. UU. en el 2017, se intentó determinar si la combinación de cefalexina con TMP/SMX era más efectiva para tratar una celulitis que la cefalexina sola, la combinación empírica de tratamiento no logró desenlaces superiores a la monoterapia, y una proporción similar de SAMR fue encontrada dentro de las fallas terapéuticas de cada grupo⁶⁹, con lo que se concluye que este tipo de cubrimiento no es necesario en todos los pacientes, y la monoterapia con betalactámicos o lincosamidas continúa siendo la elección. Sin embargo, varios autores recomiendan el cubrimiento empírico para cepas SAMR en los siguientes escenarios: pacientes con celulitis asociada con trauma penetrante, infección previa o colonización por SAMR, uso de drogas intravenosas, cellulitis abscedadas, o inmunosupresión, por tener mayor riesgo de infección por este microorganismo^16,17.

Por otro lado, TMP/SMX es un antibiótico con uso recomendado para IPTB por SAMR, la creencia de su inefectividad contra Streptococcus pyogenes, por estudios retrospectivos, ha limitado su uso. Una revisión sistemática de la literature en 2017 demostró que comparado con la clindamicina tiene una tasa de cura clínica similar (78% Vs 80%), 10 a 14 días después de completar la terapia65. Aunque TMP/SMX o clindamicina no han sido comparados en un estudio cabeza a cabeza con los betalactámicos, la alta tasa de éxito terapéutico encontrada por Miller et al, sugieren que cualquiera: betalactámicos, clindamicina o TMP/SMX son efectivos para el manejo de celulitis o erisipela⁷⁰.

En cuanto al uso de clindamicina oral y amoxicilina clavulanato, éstas no están incluidas en el plan de beneficios del sistema de salud de Colombia y requieren realización de "mi prescripción" (MiPres) lo cual podría limitar su uso.

¿Cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de IPTB necrosante?

16. La fascitis necrosante debe sospecharse cuando se presenta cualquiera de los siguientes síntomas o signos: (1) dolor importante inconsistente con los hallazgos en el examen físico, (2) deterioro clínico rápidamente progresivo, (3) SIRS, (4) ampollas, (5) edema a tensión (6) equimosis o piel necrótica, (7) crepitación palpable, (8) hipoestesia localizada en piel

17. Se recomienda que el uso de escalas o procedimientos diagnósticos no retrase el inicio de tratamiento en pacientes con alta sospecha clínica

18. En pacientes con duda clínica, se recomienda usar la escala de LRINEC modificado para orientar la decisión del manejo quirúrgico.

19. En pacientes con duda diagnóstica, se recomienda el uso de ecografía, TAC o RM según disponibilidad

20. El signo clínico principal intraoperatorio para diagnosticar IPTB necrosante es el aspecto macroscópico del tejido celular subcutáneo y la fascia.

21. Para el diagnóstico bacteriológico se recomienda realizer Gram y cultivo de tejido profundo intraoperatorio y hemocultivos.

Dentro de las infecciones necrosantes podemos encontrar la fascitis necrosante (FN), gangrena bacteriana sinergística progresiva, celulitis necrosante sinergística, gangrena estreptocócica, mionecrosis clostridial y celulitis no clostridial anaeróbica, sin embargo, la diferencia entre este espectro de enfermedades es sutil y el abordaje diagnóstico y terapéutico similar⁷¹ La FN es una infección inusual, devastadora y rápidamente fatal que involucra la grasa de tejido cellular subcutáneo y las capas profundas de fascia, caracterizada macroscópicamente por un tejido desvitalizado, falta de resistencia, sangrado fácil, la presencia de un exudado blanco grisáceo y la ausencia de pus. Las infecciones necrosantes pueden ser resultado de traumatismos obvios, así como rupturas no evidentes de piel o mucosa, no obstante, hasta un 20% son idiopáticas⁷².

Existen varias clasificaciones de FN, la más aceptada la divide en dos. La fascitis tipo I de origen polimicrobiano, usualmente visto en pacientes ancianos o con comorbilidades basales (diabetes mellitus, episiotomías, fisuras rectales, cirugías urológicas, ginecológicas o colónicas). Son variaciones de este tipo de infecciones: la celulitis necrosante sinergística y la celulitis no clostridial anaeróbica^72,73. Las infecciones necrosantes tipo II son monomicrobianas, con mayor presencia de organismos Gram positivos, principalmente estreptococos del grupo A, seguido por SAMR. Los pacientes que las padecen suelen ser de cualquier edad y pueden tener o no factores predisponentes, usualmente afecta los miembros inferiores (dos terceras partes de los pacientes). En los últimos años, dada la variedad de microorganismos causantes, se ha propuesto extender la clasificación a Grupo III (por Gram negativos: Aeromonas y Vibrio vulnificus) y grupo IV (fúngica) ⁽⁷².

El reto en este tipo de infecciones es un diagnóstico temprano, la sospecha clínica elevada continúa siendo esencial para cualquier paciente que se presente al servicio de urgencias. La identificación diagnóstica tardía ocurre en 85 al 100% de los casos por la falta de especificidad de la sintomatología inicial de la enfermedad⁷⁴. Los hallazgos clínicos que sugieren este diagnóstico son: 1) dolor importante, que es desproporcionado con respecto al compromiso de la piel (signo temprano, se presenta en 73 a 98% de los casos); 2) tejido duro y con consistencia de madera a la palpación del tejido subcutáneo, que se extiende más allá del área de compromise de piel; 3) compromiso sistémico, a menudo con alteración del estado mental; 4) edema o sensibilidad en piel que se extiende más allá del eritema cutáneo; 5) crepitación, que indica gas en los tejidos; 6) lesiones bullosas; 7) necrosis de la piel o equimosis, y 8) falta de respuesta a la terapia antibiótica inicial¹⁷.

Goh y colaboradores en una revisión sistemática identificaron como los tres signos más tempranos de fascitis necrosante: hinchazón (80.8%), dolor (79%) y eritema (70.7%)⁷⁵. El rash equimótico, la epidermólisis necrosis tisular, y el choque séptico, hallazgos que se han descrito como "signos duros" de fascitis por Wang y colaboradores⁷⁵., aunque son más específicos de enfermedad necrosante, corresponden a un estado avanzado, tardío, con pocas posibilidades terapéuticas y pronósticas⁷⁶.. La presencia de crépitos al examen físico, si bien es reconocido como un signo de alarma, solo se presenta en el 13 a 31% de los casos de infecciones necrosantes^70,73,77-79). En un estudio reciente de casos y controles, los factores capaces de diferenciar fascitis de celulitis incluían antecedente reciente de cirugía, dolor desproporcionado, hipotensión, necrosis de la piel y bullas hemorrágicas⁶³..

Desde hace varios años se ha considerado la implementación de escalas diagnósticas que permitan realizar la identificación oportuna de estas infecciones. Wall y colaboradores demostraron por medio de un análisis de regresión logística que leucocitos mayores a 15.4 x 10(9)/L y sodio menor a 135 mmol/L al ingreso, con una sensibilidad de 90% y especificidad de 76%, pueden distinguir fascitis necrosante de celulitis^72,80. Por esto, la ausencia de estos hallazgos puede disminuir la probabilidad de este diagnóstico, pero desafortunadamente su presencia no es tan útil para confirmarlo.

Wong et at, construyó una escala predictiva denominada "Indicadores de Laboratorio de riesgo para Fascitis necrosante" (LRINEC, de sus siglas en inglés) en un estudio descriptivo analítico comparando paraclínicos de pacientes con infecciones necrosante profundas contra infecciones superficiales como celulitis. Las variables seleccionadas por la regresión logística fueron: glicemia, creatinina, sodio sérico, hemoglobina, proteína C reactiva (PCR) y leucocitos; el valor de la escala varía de 0 a 13 y clasifica el riesgo de fascitis en leve, moderado y severo. Un puntaje mayor a 6 fue asociado con una sensibilidad de 68.2% (IC 95% 51.4% - 81.3%) y especificidad de 84.8% (IC 95% 75.8% - 90.9%) para el diagnóstico de FN. Esta escala no tiene utilidad cuando los signos clínicos de fascitis son evidentes, y las conductas clínicas se deben tomar inmediatamente, su utilidad radica en reconocer tempranamente los casos de fasciitis en los que los signos clínicos no son suficientes y una intervención temprana mejorará los resultados de los pacientes^(72,73,81.

Estudios posteriores han mostrado pobre reproducibilidad de los resultados obtenidos por Wong. En un estudio asiático se encontró una curva ROC (de las siglas en inglés: "Receiver Operating Characteristic") menor a 0,5⁸⁶, la variabilidad en especificidad y sensibilidad reportada en diferentes estudios para la escala es amplia^72,73,81,82, y puede deberse en gran parte a la población en la cual se ha implementado. Esta herramienta puede perder cerca del 20% de los pacientes que están cursando con una verdadera infección necrosante según lo evidenciado en un estudio de pacientes en el departamento de urgencias de los EE.UU⁸³. Otra debilidad de la escala LRINEC es no considerar ningún factor clínico como edad, comorbilidades, y otros parámetros séricos (como lactato), los cuales podrían mejorar su rendimiento diagnóstico. En conclusión, mientras que un LRINEC alto aumenta la sospecha diagnóstica, un puntaje bajo no puede excluirla.

En el 2015 Borschitz y colaboradores, demostraron que los valores de proteína C reactiva son más relevantes de lo pensado y que los niveles de sodio sérico y glucosa tienen menor importancia, así realizaron variaciones del LRINEC demostrando que al ajustar los valores de proteína C reactiva (150 mg/l: 4 puntos y 100 mg/L: 2 puntos), intercambiar sodio y glucose por conteo de eritrocitos y agregar niveles de fibrinógeno, así como agregar parámetros clínicos, específicamente el nivel de dolor, fiebre, taquicardia, y lesión renal aguda, se optimiza la escala predictiva, reportando una sensibilidad del 83% y una especificidad del 90% para los pacientes con sospecha fuerte (valor mas de 8). Una vez se obtiene el puntaje, es posible clasificar a los pacientes en 3 grupos: "sospecha fuerte", "sospechoso" y "no signos de infección necrosante"⁷⁴.

El uso de imágenes diagnósticas no es mandatorio en pacientes con sospecha de FN, usualmente consumen más tiempo que la realización del resto de paraclínicos y pueden retardar o fallar en el diagnóstico de infección necrosante, sin embargo, pueden ser de ayuda en el grupo de pacientes en que persiste la sospecha diagnóstica a pesar de la aplicación de las escalas predictivas^16,17. En la radiografía la presencia de gas en el tejido blando representa el único signo específico de necrosis, pero es visto en un número limitado de pacientes, especialmente con infecciones por estreptococos del grupo A; por lo demás, la radiografía no evidencia hallazgos específicos; la TAC contrastada puede funcionar mejor que la radiografía (sensibilidad 80%). La ausencia de realce de la fascia junto con evidencia del compromiso de ésta, suelen tener mayor especificidad para infecciones necrosante que la visualización de aire o edema^84-86.

La resonancia magnética ha demostrado ser superior a las dos anteriores, los hallazgos sugestivos de FN incluyen la disminución de la intensidad de tejidos blandos en T1, la presencia de un aumento en la captación de la señal de T2 y áreas focales carentes de realce en la fascia profunda; tiene sensibilidad y especificidad entre 90 y 100%, y 50 y 85%, respectivamente^16,17,85,86. Malghem y colaboradores, reportaron que el engrosamiento leve de la fascia intermuscular en el diagnóstico de FN tiene un significado limitado, ya que en algunos casos podría estar relacionado con celulitis o con compromisos no infecciosos de la misma, por lo que la especificidad puede estar sobreestimada⁸⁷.

Se han realizado varios estudios sobre la capacidad de la ultrasonografía en identificar infecciones necrosante, los hallazgos compatibles son engrosamiento fascial difuso, colecciones de fluidos anormales a lo largo del plano fascial e irregularidad de la fascia, se ha documentado una sensibilidad aproximada de 88,2%, y especificidad de 93,3%. La portabilidad y la rapidez en realización de US en los departamentos de urgencias, son ventajas de esta imagen, especialmente en instituciones con limitación para acceder a una resonancia magnética^86,88.

Otra herramienta diagnóstica a tener en cuenta, no menos importante de las previamente expuestas, es la realización de una biopsia de piel y fascia, que se puede realizar mediante una incisión exploratoria pequeña en el área con mayor compromiso o después de desbridamiento, en la que se tengan en cuenta: los hallazgos macroscópicos, la biopsia por congelación (los principales hallazgos son la presencia de neutrófilos, vasculitis y trombosis en la fascia), y la solicitud de Gram y cultivo. En descripciones de casos estos procedimientos se han relacionado con un manejo más oportuno y menor mortalidad, sin embargo, se debe recordar que la biopsia por congelación puede tener falsos negativos^16,17,89-91.

El resultado del Gram y cultivo de la biopsia de tejido profundo es esencial para el diagnóstico microbiológico de FN. Por otro lado, la toma de hemocultivos en pacientes con sospecha de FN es mandatoria, sus resultados, junto a los cultivos de tejidos, permitirán posteriormente el ajuste del antibiótico⁸⁹.

¿Cuál es la mejor estrategia para el tratamiento de IPTB necrosante?

22. Para los pacientes con alta sospecha diagnóstica de IPTB necrosante, se recomienda manejo quirúrgico.

23. El tratamiento antibiótico empírico debe ser de Amplio espectro debido a que la etiología puede ser polimicrobiana, incluyendo el cubrimiento de SAMR. En nuestro medio se recomienda: vancomicina con cefepime o piperacilina/tazobactam más clindamicina endovenosa. Se recomienda remplazar vancomicina por linezolid endovenoso en pacientes con falla renal.

24. En caso de pacientes con compromiso de función hepática o cirrosis, ingesta reciente de comida de mar o contacto con agua salada, la terapia combinada con cefalosporina de tercera o cuarta generación y doxiciclina debe ser usada por sospecha de Vibrio vulnificus.

25. Para paciente con factores de riesgo para infección por Aeromonas spp. se recomienda el uso de cefepime, o quinolona más doxiciclina.

26. Una vez se cuenta con aislamiento microbiológico se debe ajustar la terapia antibiótica a un espectro más estrecho basado en la susceptibilidad del cultivo.

27. El uso de penicilina más clindamicina se recomienda para tratamiento en aquellos pacientes que tienen infección confirmada por S. pyogenes.

El manejo de las IPTB necrosantes radica en 4 puntos fundamentales: diagnóstico temprano, reanimación hemodinámica, desbridamiento de la lesión (siendo este último de gran relevancia para asegurar control de foco) y administración de antibióticos de amplio espectro⁹².

El estado hemodinámico de estos pacientes suele estar gravemente comprometido, no solo por la generación de respuesta inflamatoria sistémica con la vasodilatación subsecuente, sino por grados variables de deshidratación dada la pérdida de la integridad de la piel. En el momento en que una infección necrosante sea sospechada, se debe iniciar una resucitación hídrica intensiva para optimizar el volumen intravascular, mantener perfusión de órganos, oxigenación de tejidos y limitar los efectos adversos de la hipotensión^93,94.

El manejo quirúrgico inicial con lavado y desbridamiento tiene un gran impacto en los desenlaces, y nunca debe ser retrasado a la espera de la estabilización hemodinámica previa a la inducción con anestésicos, porque el control del estado de choque no ocurrirá hasta no haber removido el tejido necrótico e infectado, y en ninguna circunstancia se debe llevar a un cierre primario de la lesión⁹⁵.

Una vez el paciente es manejado quirúrgicamente necesitará revisiones cada 6 a 24 horas, según el contexto clínico, con el objetivo de evaluar la progresión de la infección y la necesidad de aumentar la extensión de desbridamiento. En un estudio hasta el 64% de los pacientes requieren multiples intervenciones⁹⁵.

Wall y colaboradores, recomendaron la admisión inmediata de pacientes con "signos duros" al quirófano (que incluye la presencia de bulas, equimosis que precede la necrosis, presencia de gas en el tejido al examen físico o por evaluación radiológica y anestesia cutánea), independiente de los hallazgos de laboratorio⁹⁶. Una demora de 12 horas podría ser fatal dependiendo del progreso de la lesión. Múltiples estudios han demostrado el aumento en mortalidad con demoras en manejo quirúrgico hasta de 24 horas (9 veces más riesgo de muerte en 2 estudios) ^{(70,78,97-100}. En caso de no tener una alta sospecha diagnóstica, previo al manejo quirúrgico deberán realizarse estudios imagenológicos y de laboratorio, sin diferir esto, el inicio de antibioticoterapia.

Los casos esporádicos y la dificultad en diagnóstico temprano han limitado la realización de estudios de tratamiento aleatorizados, por lo que la terapia antibiótica debe guiarse por epidemiología y el reporte de la tinción de Gram inicial. Teniendo en cuenta que las infecciones pueden ser polimicrobianas y que tienen mal pronóstico, el uso de terapia empírica de amplio espectro es la opción más adecuada.

La estrategia antibiótica inicial debe ser endovenosa dado el compromiso general que impactará la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos; se recomienda cubrir Gram negativos, incluyendo P. aeruginosa, Gram positivos incluyendo SAMR y anaerobios. Algunos autores recomiendan la adición de clindamicina empíricamente en la terapia de combinación considerando la alta frecuencia de infección por S. pyogenes como agente causante, el efecto "Eagle" (un fenómeno observado en el laboratorio, sin evidencia en ensayos clínicos, en que la acción del antimicrobiano no está afectada por el estado de crecimiento bacteriano), y por la capacidad de la clindamicina de inhibir la síntesis de la proteína M y su efecto perpetuador del choque^94,96,98,101. Para el cubrimiento de microorganismos específicos según los cultivos, se puede ajustar el tratamiento a dosis altas de penicilina o ampicilina para Clostridium spp, Streptococcus spp y Peptostreptococcus spp. y metronidazol o clindamicina para el cubrimiento de anaerobios como Bacteroides spp, Fusobacterium spp, y Peptostreptococcus spp.

En caso de sospechar infección por gérmenes distintos a los comunes, deberán tenerse en cuenta los factores de riesgo descritos. La infección por Vibrio vulnificus debe ser altamente sospechada en pacientes con enfermedad hepática crónica (especialmente en cirrosis alcohólica o infección por virus de hepatitis B o C). Los estudios han demostrado que la ingesta de alcohol diaria puede aumentar el riesgo de infección por este microorganismo. Otros factores de riesgo adicionales son las inmunodeficiencias, enfermedad renal terminal (principalmente los que reciben dosis parenteral de hierro), desórdenes gastrointestinales (cirugía, úlceras, aclorhidria), diabetes mellitus y desórdenes hematológicos (talasemias, hemocromatosis) ^(101-104. Los hombres están más predispuestos por varias razones entre las que figuran factores ocupacionales y recreacionales (con exposición a peces y mariscos), mayor nivel sérico de hierro y mayores tasas de alcoholismo. Otro factor de riesgo relevante es la ingesta o exposición a comida cruda de mar o actividades que involucran agua salada, especialmente en la primavera y el verano en países con estaciones ¹⁰⁴. En los EE. UU, los individuos susceptibles a este microorganismo corresponden al 7 a 16% de la población adulta. Menos del 5% de los pacientes con aislamientos para este germen no tienen los factores de riesgo descritos y corresponden a "personas sanas"⁸⁷. Las IPTB por V. vulnificus, representa solo un 30% del espectro de enfermedades que este germen puede causar (sepsis e infección gastrointestinal, son las otras), con un 8% de mortalidad atribuible^101,104.

Las fascitis necrosantes por V. vulnificus suelen ser más severas y rápidamente progresivas, dentro de los factores pronósticos se encuentra el nivel de leucocitos segmentados, el conteo de bandas, los niveles de albúmina, la hipotensión (<90 mm Hg) y trombocitopenia (<80,000 cel/mm3) ¹⁰³. Los estudios demuestran que el LRINEC como puntaje predictor en este microorganismo es inadecuado para el diagnóstico temprano⁸². Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention - Centros de control y prevención de enfermedades, por sus siglas en inglés) y las guías internacionales como la coreana y la americana, recomiendan una cefalosporina de 3 generación (ceftriaxona en nuestro medio) más doxiciclina como manejo empírico.

Otro microorganismo de relevancia es Aeromonas hydrophila, un bacilo Gram negativo que se encuentra en aguas cálidas, frescas y salobres en todo el mundo. La infección por este microorganismo ocurre usualmente posterior a heridas de inmersión como mordeduras por lagartos, serpientes o peces. Por lo general se encuentran en las extremidades o en regiones corporales expuestas a la inmersión. Estas especies son resistentes a penicilinas y cefalosporinas de primera generación, por lo cual adicional al manejo quirúrgico es recomendable utilizar cefepime en el esquema antimicrobiano, quinolonas o TMP SMX al manejo, hasta obtener un aislamiento final¹⁰⁴.

El uso empírico de antifúngicos no es esencial, pero puede adicionarse cuando exista evidencia visual o crecimiento en sangre o en cultivos de elementos fúngicos como Candida spp o Mucorales spp. ^(16,17,85.

Se han estudiado intervenciones adicionales de manejo, y entre ellas las dos principales son el uso de inmunoglobulina endovenosa (IgIV) y la aplicación de oxígeno hiperbárico^16,17,85. El mecanismo propuesto para la efectividad de la IgIV radica en su unión a los superantígenos circulantes y su posterior inactivación. Estudios retrospectivos demostraron algún tipo de respuesta, pero los ensayos aleatorizados terminaron por comprobar que no existe beneficio en supervivencia o costo efectividad. En 2017 el estudio danés INSTICTC (por sus siglas en inglés), aleatorizado, no encontró beneficio en función física o supervivencia a los 6 meses¹⁰⁵.

El oxígeno hiperbárico ha sido propuesto posterior a una intervención quirúrgica, con la racionalidad del aumento en la concentración de O2 disuelto en los tejidos que rodean al músculo o la fascia y su probable efecto bactericida en microorganismos anaerobios. No obstante, la limitación de cámaras hiperbáricas ha impedido estudios adicionales, por lo que su uso no es recomendado y no existe la evidencia suficiente¹⁰⁶.

Cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de piomiositis?

28. Realizar cultivos de secreción purulenta y hemocultivos para obtener aislamiento microbiológico.

29. Se recomienda la resonancia magnética para el diagnóstico de piomiositis. La tomografía y la ecografía se recomiendan como alternativa para el diagnóstico.

La piomiositis es una infección purulenta de los grandes grupos musculares estriados con formación de uno o más abscesos en las capas musculares profundas¹⁰⁷. Se han identificado varios factores de riesgo que predisponen a esta infección, siendo todos comunes a la disrupción de la piel y a alteraciones en los mecanismos de defensa del huésped (VIH/Sida, diabetes, desnutrición, neoplasias, enfermedades autoinmunes, hepatopatías crónicas, uso de drogas IV, uso de esteroides). En un estudio argentino fue posible identificar algún factor predisponente en la mayoría de los casos, siendo el más frecuentemente identificado la infección por VIH en el 60%^107,108. Cerca del 50% de los pacientes acusan haber sufrido un trauma contundente o antecedente de ejercicio intenso¹⁰⁶.

Dentro de los grupos musculares más comúnmente afectados, se encuentran la cintura pelviana y los miembros inferiores (cuádriceps 26 %, iliopsoas 14%, gemelos y psoas), sin embargo, el tronco, los brazos y la espina también pueden verse afectados, además puede identificarse un compromise uni o multifocal. El primero fue más frecuente (59%) en el estudio de Méndez y colaboradores¹⁰⁷). Hasta en el 40% el compromiso puede ser secuencial o simultáneo^108,109.

Fisiológicamente hay identificación de tres estadios¹⁰⁶. En el estadio I, la siembra bacteriana a nivel muscular ocurre, causando edema y dolor, sin embargo, dado que los músculos afectados son muy profundos, la aponeurosis muscular y la fascia pueden retardar transitoriamente el compromiso del tejido celular subcutáneo y la piel junto con los signos inflamatorios superficiales, los estudios han demostrado que existe una demora en el diagnóstico cercano a los 10 días ⁹³. En el estadio II o supurativo, que ocurre 10 a 20 día posterior a la lesión, hay formación de colecciones y aunque la mayor parte de los pacientes son reconocidos en este periodo, no hay signos clínicos obvios de absceso o afección muscular propiamente dicha. Se deben realizar estudios para descartar diagnósticos diferenciales como trombosis venosa profunda, hematomas, sarcoma, tromboflebitis, artritis séptica y osteomielitis. Si la enfermedad progresa, es posible identificar un estadio II cuando hay disfunción multiorgánica y sepsis^106-108.

La mayoría de los pacientes presentan clínicamente fiebre y mialgias, asociadas a músculos que se palpan "leñosos" y hallazgos paraclínicos específicos dentro de los que se encuentra una leucocitosis moderada con desviación a la izquierda, elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y PCR, y enzimas musculares normales (algunas veces pueden elevarse) ⁽⁸⁷. Los hemocultivos son positivos en el 5 a 30% de los casos, y de estos hasta un 75% son positivos para S. aureus, seguido de estreptococos del grupo A, y neumococo, aunque los bacilos Gram negativos vienen en aumento (30%)^{16,17,106-108}. Un estudio colombiano mostró en 132 pacientes con piomiositis que más del 95% tenían cultivo positivo para S. aureus¹¹⁰.

Las diferentes técnicas radiológicas ayudan no solo al diagnóstico sino ofrecen un abordaje terapéutico mediante drenaje. La punción guiada por ecografía es un procedimiento útil para el diagnóstico temprano, descartar otros diagnósticos y mejorar la sintomatología del paciente. Dada la facilidad para su realización en los departamentos de urgencias, está recomendada. Es capaz de identificar el tejido perimuscular y la presencia de colecciones (hipoecoicas), con realce posterior. Por ecografía los abscesos no poseen flujo interno y son compresibles manualmente, lo cual la diferencia de otras masas apreciadas en tejidos blandos^106,108.

La tomografía computarizada permite evaluar todos los planos de la lesión, y es útil en identificar el compromiso muscular profundo como en el caso del psoas, en que la ecografía no es suficiente. Por medio de la adición de medio de contraste es posible presencial un anillo de realce en las áreas necróticas del músculo viable^101,108.

La prueba de oro es la resonancia magnética (RM), permite visualizar la extensión total de la infección y la localización exacta de la misma, así como el compromiso de estructuras adyacentes (articulación, hueso, etc); es el método más sensible para detectar cambios inflamatorios en la fase supurativa temprana, por lo que ayuda en el diagnóstico precoz. Sin embargo, su realización está limitada por los costos y el acceso en nuestro medio^93,106-108.

La falla en disponer de un diagnóstico temprano, la falta de sospecha clínica y el manejo quirúrgico retrasado o incompleto, puede ocasionar un diagnóstico y manejo tardío, con el riesgo de secuelas como cicatrices musculares, debilidad residual y mortalidad en el 0.5% a 2.5% de los casos¹⁰⁸.

¿Cuál es la mejor estrategia para el para el tratamiento de piomiositis?

30. El manejo con vancomicina se recomienda como terapia empírica inicial.

31. Cefazolina u oxacilina se recomiendan en el tratamiento de piomiositis por SAMS.

32. Se recomienda realizar un drenaje temprano del material purulento.

33. Se deben realizar imágenes de control en pacientes con bacteriemia persistente para identificar focos no drenados de infección.

34. Los antibióticos deben ser administrados vía endovenosa inicialmente, pero una vez exista mejoría clínica se podrá realizar cambio a manejo oral siempre y cuando no exista evidencia de endocarditis o absceso metastásico. Se recomienda una duración de la terapia antimicrobiana de 2 a 3 semanas

La opción terapéutica de la piomiositis usualmente va de la mano con el estadio en el cual haya sido diagnosticado el paciente. El diagnóstico temprano de piomiositis puede agilizar el uso de antibióticos parenterales que impidan la evolución de la infección y la formación de abscesos⁹³. En los estadios iniciales, dada la ausencia de colecciones francas en las imágenes diagnósticas, es posible iniciar manejo antibiótico empírico guiado por epidemiología local y según los factores de riesgo del individuo. En Colombia, dada la prevalencia de SAMR, se recomienda el inicio con cubrimiento de amplio espectro con vancomicina. El uso de linezolid es una alternativa en pacientes con función renal alterada. El cubrimiento para Gram negativos actualmente sólo se recomienda para pacientes inmunosuprimidos o con trauma penetrante al músculo^16,17.

Si bien la duración de la terapia no ha sido establecida, por lo general varía entre 2 a 6 semanas dependiendo de la gravedad de la infección y la respuesta clínica que presente el paciente. Habrá también que tener en cuenta las comorbilidades, el estado de inmunidad del individuo, el número de colecciones identificadas, la extensión de las mismas y la imposibilidad para drenaje completo, para estos casos un periodo de antibiótico más largo podría ser considerado^16,17,93. En caso de evidenciar formación de abscesos, el manejo adecuado como previamente fue discutido, es la incisión y el drenaje. Dado que la mayoría de pacientes son diagnosticados cuando una colección ya ha sido formada (estadio II y III), el drenaje seguido de la administración de antimicrobiano endovenoso permanece como el manejo de elección^16,17.

Hace varios años el drenaje se realizaba por técnica abierta en salas de cirugía, sin embargo, recientemente el desarrollo de las técnicas radiológicas ha permitido la realización de punciones percutáneas guiadas por TAC o ecografía y la opción quirúrgica se desplaza a alternativa cuando no es posible lograr un drenaje completo por los métodos de radiología intervencionista⁹³.

En caso de que exista una respuesta clínica desfavorable, a pesar de adecuado cubrimiento antimicrobiano, se debe considerar la toma de imágenes de control (RM o TAC) para descartar la presencia de complicaciones o la persistencia de colecciones.

¿Cuales son los factores de riesgo para IPTB por microorganismos Gram negativos?

35. Se recomienda la administración de tratamiento para el cubrimiento de Gram negativos en pacientes con IPTB con relación a compromiso de las estructuras del tracto genitourinario, gastrointestinal, región perineal, inmunosupresión, úlceras, infección necrosante, infección adquirida en el hospital o contacto con agua dulce o salada.

Si bien la causa principal de IPTB a nivel internacional está representada por los microorganismos Gram positivos, también existe un porcentaje, no despreciable, de infecciones causadas por bacilos Gram negativos. De la correcta identificación de estos potenciales casos dependerá un tratamiento empírico adecuado, las infecciones por microorganismos Gram negativos son infrecuentes y tienen un espectro más grave de enfermedad⁹⁴.

Es común ver este tipo de microorganismos no sólo en condiciones de inmunocompromiso, como trasplante de órgano y neutropenia, sino también en cirrosis, VIH, uso de Drogas endovenosas, diabetes mellitus, uso previo de antibióticos (fluoroquinolonas y carbapenémicos) y hospitalizaciones prolongadas con requerimiento de estancia en UCI^102,111,112.

Los bacilos Gram negativos más comúnmente identificados suelen ser Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, no obstante, otros como Serratia spp., Pseudomonas spp., Capnocytophaga spp., y Vibrio spp. también han sido aislados¹¹³. En un es tudio realizado por Chang et al en Taiwan 2008, se report K. pneumoniae como etiología de IPTB en extremidades en cerca del 17% de los casos con predominio en hombres (OR 11,5, IC 95% 1,1-116,8, p = 0,039), cirrosis hepática (aOR 12,5, IC 95% 2,0-79,1, p = 0,007), neoplasias malignas y alcoholismo.

También se han descrito las siguientes relaciones: Stenotrophomonas maltophilia en IPTB de pacientes críticamente enfermos de la UCI o en traumas durante la cosecha de maíz, Burkholderia spp. en IPTB de soldados con heridas de inmersión, Pseudomonas spp, Aeromonas spp., y Vibrio spp. en relación a exposición acuática, Acinetobacter spp. Durante catástrofes naturales y heridas de guerra, y K. pneumoniae en malignidades hematológicas¹¹³.

En el registro multicéntrico colombiano de infecciones de piel y tejidos blandos100 el 17,7% de los casos fueron atribuibles a gérmenes Gram negativos. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli (8%), P. aeruginosa (6%), K. pneumoniae (4%), Proteus mirabilis (4%), y otras enterobacterias (6%). Los factores de riesgo identificados fueron: infección necrosante (P< 0,01), infección del sitio operatorio (P< 0,01), pie diabético (P< 0,01), úlceras por presión (P<0,01), infección perineal (P< 0.01), infección adquirida en el hospital (P= 0,02), pacientes con edad entre 45 a 64 años, comparado a pacientes de 15 a 45 años (P= 0,017), e inmunosupresión (P= 0,019).

¿Cuándo se debe hospitalizar un paciente con IPTB para lograr una mayor curación clínica?

36. Se recomienda hospitalizar a un paciente con IPTB no purulenta o purulenta si presenta sepsis, comorbilidad no controlada, sospecha de infección necrosante, sospecha de miembro en riesgo, si requiere soporte social para garantizar el tratamiento, inmunosupresión o tratamiento fallido.

37. Se recomienda dar egreso para continuar con manejo ambulatorio oral en un paciente con IPTB cuyas comorbilidades se encuentren controladas, tenga un manejo antimicrobiano definido, una evolución clínica favorable, tolere la vía oral y se garantice el suministro del medicamento.

Del abordaje inicial que se le brinde al paciente, dependerá el éxito de las intervenciones ofrecidas en reducir la morbimortalidad, por lo anterior se ha propuesto un abordaje dependiente de la gravedad de infección para establecer el sitio y el tipo de manejo a ofrecer. El tratamiento básicamente puede ser oral o parenteral, recordando siempre que el tratamiento empírico, dependiente de epidemiología local y de los microorganismos que se sospechan, debe ofrecerse en el menor tiempo posible dado que la primera dosis de antibiótico siempre es la más importante²⁴.

Los estudios realizados hasta la actualidad continúan evidenciando un mayor número de hospitalización del necesario, según las cifras de infecciones no complicadas^26,114. Factores socioeconómicos, inseguridad del tratante o exigencia del paciente juegan roles importantes en la decisión final de la ubicación del enfermo.

Shrock reportó como factores para manejo hospitalario el sexo femenino y la presencia de leucocitosis mayor de 15.000 cel/mm3, ⁽¹¹⁵, sin embargo, estudios adicionales como el de Sabbaj et al encontró como único factor predisponente para hospitalización, la presencia de fiebre¹¹⁵. Se ha demostrado que solo un porcentaje bajo de pacientes con IPTB presentan fiebre en el momento de ingreso a urgencias¹¹⁶. Otras pruebas como el lactato elevado podrían representar un marcador válido para el manejo hospitalario como subrogado de una alteración metabólica subyacente, pero no todos los pacientes tienen indicación clínica de solicitud de este laboratorio al ingreso¹¹⁷.

La guía americana para el manejo de IPTB del 2014 (IDSA) propone una clasificación dependiente de gravedad, basada en un esquema propuesto por Eron et al en 2003 capaz de dividir a los pacientes en infección leve, moderada o severa dependiendo de su estabilidad clínica, factores de riesgo y comorbilidades^118-120. Sin embargo, ha sido criticada por ser poco práctica, y por el grado de subjetividad sobre el estado clínico del paciente. En el año 2014 Tiwari y Lal, realizaron un estudio que permitía evaluar el rol de la estratificación por gravedad en el abordaje terapéutico y el pronóstico, plantean cuatro clases de infección: Clase 1, los pacientes no presentan signos o síntomas de toxicidad sistémica o presencia de comorbilidad que pueda complicar el tratamiento, y usualmente es posible manejarla ambulatoriamente de forma oral o tópica^119,120. En la infección clase 2 los pacientes lucen enfermos, pero las comorbilidades se encuentran estables (por lo general tienen mas de 1 comorbilidad que puede prolongar el tratamiento o complicar el cuadro clínico general). Algunos de estos pacientes mejoran con terapia oral, otros requieren una vigilancia intrahospitalaria corta, y no hay forma de predecir el comportamiento de estos pacientes, por lo que la terapia endovenosa podrá ser preferida inicialmente al menos por un breve periodo de tiempo y posteriormente manejar en hospitalización en casa^119,120. En la clase 3, el paciente puede tener una apariencia que sugiere sepsis (alteración de estado de conciencia, taquicardia, taquipnea o hipotensión) o alguna comorbilidad no controlada que interfiera con la respuesta al antimicrobiano. Estos pacientes usualmente requieren manejo intrahospitalario y parenteral, pero presentan respuesta clínica rápida favorable que permite en pocos días el cambio de vía de administración o el manejo ambulatorio^119,120. En la clase 4 el paciente está en sepsis o con una infección potencialmente fatal como las infecciones necrosante y siempre deberán ser manejados de forma hospitalaria, para terapia médica y quirúrgica, en la mayoría de los casos^119,120.

Nathwani et al, han propuesto una serie de criterios que permiten establecer la posibilidad de cambio a un manejo oral; todos los criterios deben ser cumplidos: manejo endovenoso mayor a 24 horas, infección clínicamente estable o mejoría clínica, afebril, leucocitos entre 4000 y 12000/L, ausencia de taquicardia, tensión arterial sistólica ≥ 100, tolerancia a la vía oral, microorganismo susceptible al manejo actual (si hay disponibilidad de cultivos) ⁽¹²¹. La mejoría clínica (documentada con una reducción mayor al 20% del tamaño de la lesión) así como la tolerancia a la vía oral deben estar aseguradas previas al egreso, el mismo espectro antibiótico usado parenteralmente puede ser cambiado a vía oral^122-125.

Puntos de buena práctica

¿Cuáles son los puntos claves en la atención de un paciente con IPTB?

Considerar los siguientes puntos para definir la necesidad de hospitalización del paciente: comorbilidades, presentación clínica, sitio de la lesión, tamaño de la lesión, signos de infección necrosante, condiciones sociales y red de apoyo¹²⁶.

Ajustes en el tratamiento: La mejoría clínica debe ser evidente entre las 48 y 72 horas posterior al inicio del antibiótico. En ese tiempo los médicos deberán realizar una nueva evaluación completa del contexto clínico del paciente en miras a efectuar ajustes terapéuticos, según los cultivos (si ha sido posible su realización) o el juicio clínico^{117,121,125,126}. El desescalonamiento antibiótico, el cambio de endovenoso a vía oral, la hospitalización domiciliaria, la realización de procedimientos quirúrgicos o el egreso, deben ser considerados. El ajuste del manejo deberá realizarse con los aislamientos finales de cultivos siempre que estén disponibles, para permitir el ajuste terapéutico con un espectro de cubrimiento más estrecho al originalmente colocado.

Otra estrategia propuesta es el manejo de pacientes en hospitalización domiciliaria, que permite la administración de antibióticos parenterales en el domicilio del paciente. Un estudio controlado y aleatorizado que comparó el uso de medicación intravenosa en el hospital vs en casa para el manejo de celulitis no encontró diferencias en los desenlaces, y evidenció mayor grado de satisfacción del paciente con el manejo domiciliario¹¹⁹. Los programas de hospitalización domiciliaria han demostrado un alto porcentaje de éxito (87% en el Reino Unido) y solo 7% de eventos adversos y 6% de readmisiones¹²³.

Egreso: La estrategia más útil en términos de costo/efectividad, es un egreso temprano, aunque no hay recomendaciones formales respecto a esto, y su implementación va en paralelo con la posibilidad de cambio de manejo a vía oral. ^{(114,121,128,129}. El mejor candidato a esta estrategia será el paciente que cumpla con las siguientes indicaciones:

Ver Algoritmo para el tratamiento de paciente con IPTB (figura 1)