Introducción

Las amputaciones traumáticas del miembro inferior suelen presentar complicaciones infecciosas tempranas debido a la contaminación inicial del trauma, a la grave lesión de tejidos blandos asociados y a infecciones por gérmenes nosocomiales en pacientes gravemente enfermos. La cohorte LEAP (LowerExtremityAssessment Project), reporta 34,2% de infecciones de la herida del muñón en 149 pacientes que requirieron amputación por trauma grave del miembro inferior con un seguimiento mínimo de dos años¹. La bacteria que más frecuentemente se aísla en los cultivos de la infección del muñón es Staphylococcus aureus sensible o resistente a meticilina, seguido por enterobacterales como Escherichia coli, Enterobacter cloacae complex; además por Pseudomonas aeruginosa, y finalmente por otros cocos Gram positivos como Staphylococcus coagulasa negativos o Enterococcus faecalis².

En las áreas rurales de Colombia, es relativamente frecuente la realización de curaciones con emplastos de vegetales. No se conocen descripciones en la literatura sobre la relación entre este tipo de curaciones vegetales y la infección del sitio operatorio. Tampoco se conocen reportes en la literatura de infección del muñón por Leuconostoc spp.

Leuconostoc pp. son pequeños cocos Gram positivos pertenecientes a la familia Leuconostocaceae³. Es un germen alfa hemolítico, catalasa negativo, con prueba de oxidasa negativa, productor de gas y anaerobio facultativo, productor de ácido láctico y es usado de manera frecuente en la industria de alimentos para la preservación de los mismos. Puede encontrarse en plantas, alimentos y como colonizante del tracto gastrointestinal⁴.

Se presenta el primer caso de osteomielitis postraumática por Leuconostoc probablemente secundaria a curaciones con emplastos vegetales en una paciente inmunocompetente posterior a trauma de alta energía.

Descripción del caso

Se trata de una paciente de sexo femenino, 30 años de edad, raza mestiza, ama de casa, sin antecedentes médicos de importancia, residente en el área rural de un municipio al norte del Departamento de Antioquia (Colombia).

En noviembre de 2017, presenta trauma por aplastamiento del miembro inferior izquierdo al caerle una viga de acero ocasionando una amputación traumática inmediata a nivel de la metáfisis proximal de la tibia izquierda. Fue trasladada al hospital local más cercano, donde recibió atención médica; se inició ampicilina/sulbactam intravenosa (IV) 3 gramos (g) dosis única, analgesia y fue transportada vía helicoportada al Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), hospital de 4º nivel de complejidad, ubicado a 200 kilómetros de distancia.

Ingresó al área de reanimación con presión arterial 90/50 mmHg, frecuencia cardíaca 93 por minuto, frecuencia respiratoria 8 por minuto; se encontró maceración de tejidos a nivel de la amputación traumática, contaminación con tierra y vegetales, y sangrado arterial activo. Se inicia reanimación y es trasladada en la primera hora del ingreso a quirófano, se realiza amputación transfemoral a un nivel macroscópicamente sano, se dejó el muñón abierto y se hospitalizó en cuidado intensivo; debido a la naturaleza del trauma y a la contaminación inicial se decide dar tratamiento antibiótico acortado con ampicilina/sulbactam y ciprofloxacina intravenosos durante 72 horas, 3 g IV cada 6 horas y 400 mg IV cada 12 horas, respectivamente. A los dos días se llevó a nuevo lavado, encontrando tejidos sanos, se toman muestras para cultivos de aerobios y se procede con el cierre definitivo. No se obtuvo crecimiento microbiológico en los cultivos tomados en cirugía. Se realiza curación cuatro días después de la remodelación del muñón, se encuentra sano, con buen control del dolor, se brindó apoyo psicológico y egresa con una estancia hospitalaria inicial de seis días.

La paciente retornó a su residencia y decidió realizar diez curaciones de la herida quirúrgica, con baños de caléndula y emplastos con sábila; a las dos semanas del egreso inició con cambios inflamatorios locales en el muñón, consultó al centro de salud donde le ordenaron manejo antibiótico oral durante una semana, sin información en cuanto a tipo de antibiótico y dosis, y curaciones. Acudió a revisión ambulatoria con Ortopedia cinco semanas después del trauma, evidenciando un muñón con dos fístulas con secreción seropurulenta, eritema y dolor, por lo que se hospitalizó para realizar desbridamiento quirúrgico y toma de muestras para cultivos; se encontró en cirugía que las fístulas comunicaban hasta el fémur. A los cinco días se informa el resultado definitivo de los cultivos de aerobios con reporte de Leuconostoc pseudomesenteroides en hueso y Leuconostoc citreum en tejidos blandos. La confirmación del aislamiento se realizó por medio de pruebas bioquímicas automatizadas (VITEK®2, BioMérieux) en el laboratorio de microbiología. Se reportó resistencia alta a vancomicina de tipo intrínseco y no se dieron resultados de sensibilidad a los antibióticos, dado que los sistemas automatizados no tienen los paneles necesarios para su tamización. Si bien, El Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio, CLSI por sus siglas en inglés, ha establecido puntos de corte por microdilución en caldo para definir sensibilidad o resistencia a penicilina, ampicilina, minociclina y cloranfenicol⁵, no es un método utilizado de rutina. Se inició tratamiento antibiótico con ampicilina 2 gramos intravenosos cada 4 horas y un ascenso menor del nivel del muñón para control local del proceso infeccioso. Tres días después se realizó curación encontrando tejidos sanos, con reactantes de fase aguda normales, dolor controlado y se decidió continuar terapia antibiótica domiciliaria, con una estancia hospitalaria total de 13 días; la paciente egresó para manejo domiciliario completando 28 días de ampicilina intravenosa 2 g IV cada 6 horas, y posteriormente amoxicilina 1 g vía oral cada 8 horas por 14 días, para un total de seis semanas de tratamiento antibiótico.

Se realizó seguimiento clínico en abril de 2018 encontrando el muñón sano, sin evidencia de recaídas infecciosas y con el inicio del proceso de adaptación protésica por parte del equipo de Medicina Física y Rehabilitación del HPTU.

Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para la publicación de este reporte.

Discusión

Para nuestro conocimiento, este es el primer caso reportado en la literatura sobre infección del sitio operatorio (ISO) de un muñón por Leuconostoc después de una amputación traumática, con una asociación probable a curaciones con emplastos vegetales.

Establecer el origen de la infección por Leuconostoc en el caso que se está reportando es difícil y está más allá del alcance de un reporte de caso; sin embargo, las únicas dos hipótesis probables en esta paciente son: primero una infección postraumática con inoculación en el momento del trauma agudo y segundo una infección del muñón secundaria a las curaciones con plantas utilizadas por la paciente. La primera fuente se soporta en que el trauma ocurrió en una zona rural y que tuvo contaminación con tierra y materia vegetal, sin embargo, la amputación se realizó en un segmento más proximal, erradicando, en teoría, la contaminación del trauma inicial. La segunda hipótesis se deriva en que es común en áreas rurales de Colombia, realizar curaciones de las heridas con emplastos vegetales, práctica peligrosa y desaconsejada por el personal médico dado el riesgo de contaminación de las heridas por bacterias que se encuentran en esos materiales. Es escasa la literatura existente sobre la asociación entre infección de heridas quirúrgicas o traumáticas después de emplastos con material vegetal, sin embargo en 2010, Adigun et al⁶ describen un caso en un paciente en Nigeria, quien después de realizar curaciones con emplastos vegetales para el tratamiento empírico de unas úlceras en el miembro inferior, presentó una fascitis necrotizante fulminante con aislamiento polimicrobiano, que requirió una amputación supracondílea. Si bien en nuestro caso la infección no tuvo una evolución fulminante, es posible inferir que pudiera existir una asociación entre las curaciones con emplastos vegetales y la ISO.

El género Leuconostoc spp. comprende hasta la fecha dieciséis especies (identificadas con secuenciación de ARN y ADN) ⁽⁷, de las cuales: L. mesenteroides, L. pseudomesenteroides, L. paramesenteroides, L. citreum y L. lactis, son las más frecuentes en las infecciones en seres humanos⁴. Se pueden encontrar en plantas, lácteos u otros alimentos. Antes de 1985 se consideraba a Leuconostoc spp. como un germen saprofítico sin relevancia clínica en los humanos. El primer reporte de infección por esta bacteria se hace en la década de los 80’s en hemocultivos de un paciente con bacteriemia e infección en sistema nervioso central⁸.

Las infecciones reportadas en la literatura debidas a Leuconostoc spp. han sido asociadas a pacientes inmunosuprimidos, con estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos, enfermedades gastrointestinales o sometidos a nutrición enteral prolongada^3,9-13. Los casos de osteomielitis por Leuconostoc spp. son menos comunes, se encontraron solamente tres casos reportados^14-16. Todos ellos al parecer secundarios a infecciones hematógenas y con diversos métodos de tratamiento quirúrgico y antibiótico.

Es posible que la infección por Leuconostoc spp. sea subdiagnosticada puesto que es frecuente la identificación errónea en su morfología cuando se cultiva en cajas de Petri, reportando colonias de Enterococcus, Streptococcus, Pediococcus o Lactococcus.

Leuconostoc es intrínsecamente resistente a glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina), y son usualmente sensibles a penicilina G y a ampicilina, los cuales deben ser considerados los antibióticos de elección para su manejo. Existen reportes de pacientes tratados con clindamicina, tetraciclinas, eritromicina o cloranfenicol, sin que se tenga el reporte de los CIM utilizados para definir la sensibilidad⁴. Linezolid tiene unas concentraciones inhibitorias mínimas más altas que para Streptococcus, mientras la daptomicina es muy activa in vitro y ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de bacteriemias asociadas a catéter central en dos pacientes trasplantados de médula^17,18, sin embargo debe anotarse que se trata de un uso off-label, dado que no se tiene una aprobación de Food and Drug Administration (FDA) para tratar este microorganismo.

Se reconocen algunas limitaciones; la primera se relaciona con no poder establecer causalidad entre el uso de emplastos vegetales y la infección por Leuconostoc en esta paciente, esto inherente al tipo de estudio, sin embargo en la línea de tiempo del caso presentado pareciera tener sentido explorar esa asociación en estudios de mayor calidad metodológica; la segunda tiene que ver con las técnicas de identificación de las bacterias y no tener reconfirmación con otros métodos como espectrometría de masas, métodos de los que no se disponía en nuestro Hospital a la fecha de presentación del caso. Los estudios para evaluar el desempeño y la exactitud del sistema Vitek 2 Compact para la identificación de aislamientos reconocidos, puede presentar discrepancias en la identificación de especie en comparación con otros métodos como 16rRNA, Maldi-TOF, API VITEK Rapid ANAII, Rapid NH y Phoenix, pero permite la identificación adecuada de género.

En conclusión, se presenta el primer caso de infección de un muñón por L. pseudomesenteroides y L. citreum. Se emite la hipótesis de una posible asociación entre la infección por Leuconostoc spp. de heridas quirúrgicas o traumáticas manipuladas de forma empírica con emplastos vegetales. Teniendo en cuenta que no todos los laboratorios de microbiología tienen la posibilidad de identificar efectivamente esta bacteria (y puede confundirse con Streptococcus o Enterococcus), es importante tener en cuenta la relevancia de este microorganismo como potencial causante de este tipo de infecciones y es mandatorio explorar en la historia clínica de pacientes con infección de heridas quirúrgicas o traumáticas la realización de curaciones con emplastos vegetales.