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Introducción
La crisis ocasionada por la enfermedad del coronavirus (CO VID-19) está logrando afectar las sociedades ocasionando estados de emergencia que incluyen altas tasas de mor bilidad y mortalidad en contraposición de las actividades económicas. En América, durante el tercer trimestre de 2020 se ha desarrollado la tercera ola de la enfermedad, que tuvo un epicentro en Asia y luego en Europa, afectando gradual mente a la mayoría de países que afrontan realidades socia les diferentes.1)
En Perú, desde la confirmación del primer caso (6 de marzo) y a pesar de los más de tres meses de cuarentena y de la prior ización sanitaria de los pacientes con la COVID-19, se han re portado 40 107 muertes y más de 1.11 millones de infectados para el para el 27 de enero de 20212. La tasa de mortalidad es fluctuante, siendo de 2,1% en Lima (la capital del Perú) y de 10% en la selva (Iquitos) y el norte del Perú (Chiclayo) con 7%3. Estas diferencias están supeditadas a diversos factores que incluyen asistencia sanitaria y respuesta epidemiológica frente a casos positivos, aspectos demográficos, característi cas de riesgo de las poblaciones, responsabilidad ciudadana, entre otros.
Así como se han reportado previamente4-6 un conjunto de factores de riesgo de mortalidad en pacientes con la COV ID-19, en pacientes peruanos algunos factores asociados han sido obesidad, edad avanzada y enfermedad cardiovascular7. Si bien la infección por el coronavirus 2 del síndrome res piratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y la COVID-19 están asociados a ciertos factores crónicos, aún hay comunidades donde no se han evaluado las características epidemiológi cas y clínicas, estas son comunidades periurbanas y rurales donde pueden existir diferentes factores de riesgo de infec ción por SARS-CoV-2 que pueden incrementar la mortalidad por la COVID-19. Estas diferencias pueden explicar las fluc tuaciones en las tasas de morbilidad y mortalidad y pueden afectar las futuras actividades de prevención y promoción de la salud.
Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar los facto res de riesgos en adultos con COVID-19 en tres comunidades rurales de los andes peruanos durante 2020.
Material y métodos
Diseño y lugares de estudio
Se diseñó un este estudio de cohorte retrospectivo, multi céntrico en pacientes adultos del Centro de Atención Pri maria II Chavin de Huantar y el Centro de Atención Primaria II Pomobamba de Ancash, y del Centro de Atención Primaria II Chalhuanca en Apurímac (todos en Perú). Todos los centros de salud brindan atención primaria y fueron del Ministerio de Salud (MINSA) la sierra de Perú (Figura 1).
Participantes y pruebas diagnósticas
Los pacientes fueron incluidos según los siguientes criterios: i) adultos mayores de 18 años, de ambos sexos, con diag nóstico de COVID-19 con pruebas serológicas por inmuno cromatografia IgG/IgM (SafeCare Biotech, Hangzhou, China) seguido de pruebas moleculares por PCR convencional. Este protocolo se aplicó a todos los pacientes admitidos al hospi tal según la normativa del MINSA durante el estado de emer gencia Perú 20208.
Se obtuvieron muestras de sangre venosa para las pruebas rápidas e hisopados nasofaríngeos para el examen de PCR. Estos pacientes fueron evaluados por sospecha clínica o por contacto con familiares o sujetos con sintomatología o con COVID-19 confirmados entre 01 abril al 15 de junio de 2020. Los pacientes se mantuvieron en sala de observación y en caso de severidad fueron derivados a centros especializados para su atención integral mediante hospitalización.
Recopilación y análisis de datos
Los datos demográficos, clínicos, de uso de fármacos previos y de laboratorio se extrajeron de los registros médicos elec trónicos mediante un formulario de recopilación de datos según los Procedimiento Operacional Estandarizado de cada Dirección Regional de Salud y del MINSA8.
Las variables definidas en el estudio fueron edad, sexo, pro cedencia, ocupación, enfermedades crónicas previas, trata miento previo y sintomatología respiratoria. El análisis de datos se realizó en IBM SPSS v21.0 (Amork, US). El análisis inicial comenzó con la estimación de frecuencias absolutas y medidas de tendencia central tanto para variables continuas como categóricas. Se compararon las poblaciones median tes Chi cuadrado y para determinar los factores de riesgo asociados con pacientes con infección SARS-CoV-2 se utilizó regresión logística univariable.
Resultados
Se incluyeron 184 pacientes, 6 (3,3%) del Centro de Aten ción Primaria II Chavin de Huantar, 154 (83,7%) del Centro de Atención Primaria II Pomobamba y 24 (13%) del Centro de Atención Primaria II Chalhuanca. Se diagnosticó COVID-19 en 14 (7,6%) pacientes, 8 (4,3%) del Centro de Atención Primaria II Chavin de Huantar y del Centro de Atención Primaria II Po mobamba. De los 14 pacientes infectados, 12 (85,7%) fueron varones con promedio de edad de 47,3±21 años.
La edad media de los 184 pacientes fue de 44±16,9 años, en el rango de 11 a 94 años y la mayoría de pacientes fueron va rones (Tabla 1). La edad de las 84 (45,6%) mujeres (45,3±17,2 años, rango de 11 a 94 años) no fue significativamente dife rente de la edad de los 100 (54,4%) varones (42.4±16,5 años, rango de 16 a 81 años) (p=0,804). Ciento veintiséis (68,5%) participantes tuvieron secundaria completa evidenciándose diferencia con los pacientes con otro grado de instrucción (p=0,038). Veinticuatro (13%) pacientes fueron sintomáticos pero solo 10 (5,4%) fueron derivaron para su manejo integral en centros de atención de mayor nivel.
Las comorbilidades estuvieron presentes en cerca de la ter cera parte de pacientes, siendo la hipertensión arterial (HTA) (7,1%) la más frecuente seguido de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) (2,2%). Once (5,9%) pacientes tuvieron dos comor bilidades (todas relacionadas a HTA) sin embargo, ninguno fue positivo a SARS-CoV-2. En los casos positivos se reportó 28,6% de pacientes tuvo una comorbilidad y ningún paciente con COVID-19 tuvo historia de medicación previa (Tabla 2).
Tabla 1 Características demográficas de la población rural andina con COVID-19 en Perú. N=184
*Incluye Centro de Atención Primaria II Chavin de Huantar y el Centro de Atención Primaria II Pomobamba
Tabla 2 Factores de riesgo población rural andina con COVID-19 en Perú. N=184
*Otros Incluye: cefalea, disnea, dolor de garganta, mialgia, congestión nasal, y ansiedad. **Los tratamientos fueron según la condición previa de la enfermedad de cada paciente. Abreviaturas: HTA: Hipertensión arterial, DMT2: Diabetes mellitus tipo 2, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
En el análisis univariable el odds ratio (OR) de positividad a COVID-19 fue alto en las comorbilidades como HTA o DMT2, siendo un riesgo moderado (OR: 1,7 IC 95% 0,32 - 9,39). La sintomatología (OR: 49,8 IC 95% 5,6 - 436,9), el grado de instrucción (OR: 2,7 IC 95% 0,32 - 23,16), y la edad (OR: 1,1 IC 95% 0,7 - 1,8) estuvieron asociados también con la positivi dad a COVID-19 (Tabla 3).
Discusión
En este estudio de corte retrospectivo se identificaron fac tores de riesgo en población rural Andina con COVID-19, demostrando que la edad avanzada, la HTA, DMT2, la sinto matología previa y el grado de instrucción se asociaron con altos OR en individuos de la sierra peruana.
Este estudio analizó por primera vez los factores de riesgo de poblaciones de la sierra del Perú durante la pandemia CO VID-19, que presentan diferentes determinantes sanitarios9. En particular, estas comunidades tienes diferentes componentes sociales y carencias muy marcadas hacia la atención sanitaria (principalmente a la atención primaria de la salud) y a las prác ticas de higiene, ya sea por la falta de educación en salud o por el bajo sostenimiento económico, social y educativo.
Las comorbilidades coinciden con estudios previos en otras poblaciones6,10-13, siendo la HTA, DMT2 y la edad avanzada los más frecuentes. Al ser una enfermedad inflamatoria de daño a las vías aéreas bajas y de la microcirculación, esta puede agravar los mecanismos fisiopatológicos ya evidentes en enfermedades no transmisibles crónicas como la HTA y DMT2. Estos factores aberrantes (y otras conductas como el consumo de tabaco y cambios fisiológicas como el envejeci miento) en parte explican la progresión de la enfermedad a casos severos14-17, la otra parte de la explicación de los even tos del SARS-CoV-2 van renovándose continuamente.
Por otro lado nuestros hallazgos demostraron que los pa cientes al momento de ser admitidos para el diagnóstico de COVID-19, no recibían medicación a pesar de tener enfer medades crónicas como HTA y DMT2. Estos pacientes, ade más no se encontraban controlados ni con consultas médicas previas, evidenciando la limitada atención y priorización sani taria desde hace décadas.
El informe de pobreza de Fondo de Cooperación para el De sarrollo Social (FONCODES) sitúa dentro del primer quintil de carencias al Departamento de Andahuaylas donde 54% es población rural con un índice de desarrollo humano de 0,52. También la provincia de Ancash que tiene un 36% de pobla ción rural y un índice de desarrollo humano de 0,5718. Estos componentes detallan la necesidad de estas poblaciones por la atención universal de salud que favorezca su inclusión en la globalización en todos los ámbitos, ya que bajo el contexto actual de crisis global y emergencia nacional, estas comuni dades son las más desfavorecidas.
El sistema de atención sanitaria en la población rural podría agravarse si no se concilia una organizada descentralización y la mejora en la disponibilidad de recursos en salud, partien do de incrementar el número de médicos en estos lugares (1 medico por cada 915 y 425 habitantes en Apurímac y Ancash, respectivamente), enfermeras (1 enfermera por cada 272 y 399 habitantes en Apurímac y Ancash, respectivamente), y de otros profesionales de la salud19.
Sobre la sintomatología de los pacientes, la fiebre y cefalea, seguida de la tos fueron los más frecuentes. La fiebre está presente en pacientes con COVID-19 entre el 83 a 99%, se guida de la tos (en 59 a 82%) y la fatiga (en 44 a 70%)20. Para confirmar nuestros hallazgos de pacientes con COVID-19 con otras sintomatologías, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha reportado la cefalea, anosmia, entre otros, como síntomas atípicos. Las presentaciones de sintomatología atí pica incluyen trastornos gastrointestinales (diarrea, vómitos, etc.) (21, alteraciones cutáneas (sarpullido, urticaria, lesiones similares a la varicela) (22, trastornos neurológicos (delirio, ma reos, perdida sensorial de la audición, etc.) (23,24, entre otras.
En el mismo sentido, estimamos un 21% de pacientes rurales andinos asintomáticos a COVID-19, estos hallazgos estuvie ron sobre la tasa de asintomáticos global (15,6%). Si bien es probable que estos pacientes luego desarrollen síntomas, estos pacientes dificultan las estrategias de detección (con cambios radiológicos y de laboratorio) para identificar indivi duos con la infección por COVID-19.
Numerosos componentes utópicos sobre la COVID-19 se vienen esclareciendo con el advenimiento del desarrollo científico, particular interés tenemos al vínculo entre la altura y el desarrollo de la enfermedad. Se ha planteado que la al tura geográfica puede proveer ciertas características favora bles frente a la COVID-19 como la depleción de la incidencia, la capacidad de transmisión y la severidad25. En poblaciones con grandes distancia del nivel del mar, como ecuador, es posible que los pacientes tengan particulares comportamien tos, aunque esto no se ha visto reflejado en los hallazgos de estudios previos10. Nuestros hallazgos sitúan a las comunida des estudiadas a 2950 (Andahuaylas) y 3173 (Ancash) metros sobre el nivel del mar. Aunque esta latitud podría inferir en el desarrollo de la enfermedad, como se ha postulado previa mente26,27, es más probable que estas comunidades se vean afectadas más por las prestaciones de servicios de salud y la reticencias en el desarrollo de las medidas de prevención. Sin embargo, son necesario futuros estudios para entender el rol que podría ejercer la altura sobre la etiopatogenia de la COVID-19.
Los resultados del estudio deben de interpretarse bajo las siguientes limitaciones: i) se incluyeron pacientes de centros de atención primaria, desestimando a los pacientes de otros niveles de atención (nivel II o III) y hospitalizados. Debido a esto los factores de riesgo reportados en este estudio deben de ser evaluados también en las poblaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios de otros niveles y ciudades, a fin de entender completamente el comportamiento de estas características que propician la enfermedad. ii) No se reali zó seguimiento a los pacientes. iii) Dada la disponibilidad de materiales e insumos, no se pudieron valorar todas las carac terísticas clínicas de los pacientes atendidos (como los días de síntomas al momento de ingreso al hospital). Pese a estas limitaciones, este estudio detalla por primera vez los factores de riesgo en población rural andina para la adquisición de la COVID-19 del Perú.
En conclusión se determinaron posibles factores de riesgo como la edad avanzada, las comorbilidades, la sintomatología previa, y el grado de instrucción relacionados con el desarrollo de COVID-19 en población rural andina en Perú. Estos deben de constituir puntos de inflexión dentro de las estrategias de prevención de la COVID-19 en estas comunidades para lograr mejorar los indicadores de los programas gubernamentales de contención y prevención del SARS-CoV-2.
