Governance and health: Contributions to innovation in health systems

Roberto Bazzani

International Development Research Centre (IDRC), Latin America and the Caribbean Regional Office. rbazzani@idrc.org.uy

RESUMEN

En el campo de la salud pública existe consenso en torno a la necesidad de fortalecer las capacidades de investigación en políticas y sistemas de salud en América Latina y el Caribe. A su vez, existe creciente interés en la promoción de nuevos modelos de investigación que influyan a distintos niveles en las agendas políticas y en los procesos de reforma sectorial. Esta publicación parte de la base que para incidir en dichos procesos, no alcanza con el diseño de soluciones exclusivamente técnicas. Es fundamental alcanzar una mayor comprensión de los procesos de desarrollo e implementación de las políticas de salud. La producción de nuevos conocimientos puede desempeñar un papel relevante en tal sentido, pero debe incorporar nuevas categorías de análisis y generar interfases apropiadas entre los actores académicos y los tomadores de decisión. Este artículo constituye una introducción al número especial de la Revista dedicado a la Gobernanza en las Políticas de Salud en las Américas. Su propósito es presentar los avances logrados por investigadores latinoamericanos en colaboración con académicos canadienses, en relación con el desarrollo conceptual y metodológico, así como en la aplicación del enfoque de gobernanza en proyectos de campo de investigación en políticas y sistemas de salud en la región. Los autores presentan puntos de vista complementarios, analíticos y normativos, que ratifican la utilidad y las oportunidades que brinda la incorporación de la categoría de gobernanza con vistas a alcanzar una mejor comprensión y, consecuentemente mayores posibilidades de incidencia, en las políticas públicas de salud.

Palabras Clave: Gobernanza, gobierno, políticas públicas, investigación en los servicios de salud, administración de los sistemas de salud, salud pública, atención primaria de salud, uso de la información científica en la toma de decisiones en salud (fuente: DeCS, BIREME).

ABSTRACT

The need to strengthen the field of health policy and systems research has been widely recognized among public health research organizations. This is especially so in the case of Latin America and the Caribbean. Moreover, there is also an increasing interest in the development of new research models with greater capacity to influence policy agendas and health reforms. This publication argues that in order to bridge research to policy, the design of technical solutions alone is largely not sufficient; it is essential to achieve a better understanding of the planning and implementation of health policies. Sound research can play a relevant role, but it has to include new analytical categories and generate appropriate interfaces between researchers and decision makers. This article introduces the Journal's special edition devoted to governance and health policies in the Americas. Its purpose is to present the advances achieved by Latin American researchers, in collaboration with Canadian scientists, in the conceptual and methodological development of governance in health, and to showcase different field projects in the region. The authors present complementary views, both analytical and normative, confirming the advantages and opportunities of developing a governance dimension in health systems research projects. This enables a better understanding of the policy process and consequently increases the potential to influence public policies.

Key Words: Governance, government, public policy, health services research, health care systems, public health, primary health care, evidence-based practice (source: MeSH, NLM).

Este artículo tiene como propósito realizar una introducción al número especial de la Revista de Salud Pública (Universidad Nacional de Colombia) y desarrollar el contexto en el cual se inscribe esta publicación. Constituye el resultado de un proceso de reflexión e interacción de distintos equipos de investigación de América Latina y el Caribe (ALC) y de académicos canadienses, y contribuye al esclarecimiento y uso del concepto de gobernanza en investigación en políticas y sistemas de salud. La mayor parte de los autores desarrollan sus contribuciones como producto de sus experiencias en el liderazgo de proyectos de investigación aplicada que han contado con el apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC) (1). En los últimos 10 años IDRC dio apoyo a múltiples proyectos de investigación en el campo de la investigación en políticas y sistemas de salud en ALC, con el objeto de colaborar con el fortalecimiento de las capacidades locales de investigación en este campo temático.

El impulso a la investigación en sistemas de salud concuerda con diversos estudios y recomendaciones que hacia fines del siglo XX han subrayado el escaso desarrollo de la investigación en salud pública en América Latina y el Caribe, y han llamado la atención sobre el notorio predominio de la investigación biomédica y clínica en relación con la investigación en salud pública (2). Dentro de este campo disciplinario, se destaca de manera especial la necesidad de fortalecer las capacidades regionales de investigación en sistemas de salud (3,4).

Más recientemente, en 2004 un reporte de la Comisión Europea realiza un análisis de los últimos 20 años de colaboración en investigación en sistemas de salud. Este reporte señala que se trata de un campo de investigación relativamente nuevo que aún debe enfrentar importantes desafíos y aboga por un incremento del financiamiento de la investigación en sistemas de salud en los países en desarrollo (5).

Frente a estos desafíos recurrentes, el IDRC priorizó el apoyo a proyectos que vinculen temas de gobernanza y equidad en salud colectiva, con una perspectiva de investigación en sistemas de salud, con una apertura interdisciplinaria y vinculada al uso de los resultados (6). IDRC, al igual que un número creciente de actores académicos y foros globales han analizado el papel de la investigación en las políticas de salud (7-9) y la interacción entre actores académicos y tomadores de decisión como condición básica para el desarrollo de estrategias que promuevan el uso de los resultados de investigación en políticas y prácticas de salud (10). El contexto político suele tener un papel clave, y varía en función del grado de empatía entre actores o del interés del gobierno por la investigación (9).

Por tanto, la capacidad de incidencia no depende exclusivamente del diseño y calidad de las propuestas técnicas. Esta publicación parte de la base de que a efectos de poder mejorar la incidencia en las políticas y prácticas del sistema de salud, es fundamental lograr una mejor comprensión de los procesos de gobernanza vinculados al desarrollo e implementación de dichas políticas. Los editores de esta publicación conciben la gobernanza como una variable intermedia que contribuye a explicar las características y resultados de la política de salud, y consideran que es posible intervenir sobre los procesos de gobernanza para incrementar los niveles de equidad y eficacia del sistema de salud. Por tanto no se trata de un ejercicio exclusivamente académico. El número especial de la revista es la culminación de un proceso de reflexión e intercambio de experiencias y conocimientos entre distintas instituciones e investigadores que utilizan la dimensión gobernanza en investigación en sistemas de salud. El comienzo de este proceso concuerda con un taller que tuvo lugar en Lima en noviembre de 2008 (11) en el que participaron un grupo calificado de investigadores. Como producto de los acuerdos allí logrados, se formularon los objetivos de esta publicación que intenta realizar un aporte conceptual y metodológico en el campo de la investigación en sistemas de salud, brindar claridad conceptual sobre el término gobernanza, y demostrar su utilidad para influir en las políticas de salud.

El término gobernanza se toma como equivalente de la gobernancia (del inglés "governance"). Como su uso en salud pública es relativamente reciente, la sección de ensayos de esta revista discute distintos conceptos y usos del término gobernanza, pero a efectos prácticos aquí se presenta la definición basada en el trabajo de académicos como Plumtre & Graham (12): "la gobernanza se refiere a los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales) con las que una sociedad toma e implementa sus decisiones, y determina sus conductas".

Se diferencia de gobernabilidad, en tanto esta se refiere según Kooiman (13) a "la capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte". De esta forma, la gobernanza es una de las dimensiones que contribuye a explicar las distintas capacidades de gobernabilidad de un sistema.

USOS DE LA CATEGORÍA GOBERNANZA EN SALUD

Esta revista alberga distintas perspectivas complementarias sobre el uso de la categoría gobernanza. Básicamente se presentan tres vertientes:

a. Una vertiente académica que realiza un aporte a través del desarrollo de un marco analítico de gobernanza, como herramienta metodológica para la comprensión de las reglas de juego y normas del sistema de salud. De acuerdo con Hufty (14) "existen numerosas formas de gobernanza que pueden ser descriptas o desagregadas en sus elementos constitutivos a fin de comprender su funcionamiento". Si bien implica un ejercicio académico, a partir de una mejor comprensión de los mecanismos de ejercicio del poder, genera información valiosa para intervenir en aquellas interfases críticas o "puntos nodales" para, por ejemplo, incrementar el acceso o los niveles de equidad en la prestación de los servicios o fortalecer una perspectiva renovadora de la atención primaria en salud.

b. La vertiente prescriptiva o normativa considera que es importante definir determinadas características de los procesos de gobernanza que se asocian a mejores resultados de las políticas de salud. Por ejemplo se consideran atributos positivos de la buena gobernanza la transparencia, participación ciudadana y rendición de cuentas. El Banco Mundial ha desempeñado un papel importante en el uso de esta versión de tipo prescriptiva (15) que si bien en inglés se expresa con "good governance" fue traducida al español como "buena gobernabilidad". Anteriormente ya hemos diferenciado ambos conceptos. O sea que aquí el interés se desplaza de la comprensión de los procesos hacia el establecimiento de procesos que conlleven determinados atributos asociados con la buena gobernanza. En esta revista existen autores que usan una perspectiva de este tipo, pero basada en la adopción de atributos de buena gobernanza que son definidos por parte de los actores locales de los proyectos correspondientes.

c. La mayoría de los autores considera que es factible y conveniente aceptar ambos usos, convalidando de esta forma el uso de una vertiente mixta.

La orientación editorial de esta revista comparte la importancia de aceptar un uso complementario, tanto analítico como normativo, ya que ambos realizan un aporte válido en el campo de la investigación en políticas y sistemas de salud.

ENSAYOS Y ESTUDIOS DE CASO SOBRE GOBERNANZA Y SALUD

La revista comprende una primera sección de ensayos donde se desarrollan distintos marcos conceptuales y metodológicos referidos al uso de la gobernanza en sistemas de salud. La siguiente sección presenta una serie de estudios de caso que aplican la categoría gobernanza en distintos contextos y en relación con distintas funciones del sistema de salud. Finalmente, el capítulo de Gobernanza y Salud: significado e implicancias en América Latina realiza un análisis transversal y desarrolla las conclusiones de esta publicación.

En la primera sección, el artículo sobre "Gobernanza de las organizaciones de salud basados en Atención Primaria en Salud (APS)" desarrolla un marco analítico que se aplica en el estudio de caso sobre "Gobernanza del desarrollo de la APS en Rosario". La metodología propuesta por Marc Hufty ("Gobernanza en Salud Pública: hacia un marco analítico) es luego aplicada en el estudio de caso de los trabajadores cesantes en Medellín. El artículo sobre "Los principios éticos y los enfoques asociados a la investigación en gobernanza en los sistemas de salud" desarrolla un abordaje mixto que combina la vertiente normativa y analítica y se aplica en el estudio de caso que analiza las asimetrías de poder entre los actores que participan de los Consejos Municipales de Desarrollo en Guatemala.

Existe una concentración de artículos con enfoques tendientes al fortalecimiento de una perspectiva renovadora de APS (16). Desde una perspectiva de equidad en salud, Ron Labonté plantea una serie de reflexiones y conclusiones sobre las condiciones y potencialidades que ofrece una perspectiva integradora (comprehensiva) de APS. Ivani Bursztyn, subraya los desafíos de gobernanza que conlleva una propuesta de APS renovada como estrategia para la reorganización de los sistemas de salud en el Mercosur, en el marco de sistemas de salud con diversos niveles de segmentación y fragmentación.

El artículo sobre Reforma y Gobernanza en salud en Canadá presenta distintas formas de gobernanza asociadas a cinco tipos de ideologías de reforma de la salud que se han sucedido y coexistido en las distintas provincias de Canadá. Estas son: las ideologías de tipo a. Democrática, b. de equidad y humanismo; c. De salud poblacional; d. De negocios, y; e. Gerencial. Muchas de ellas se complementan y co-existen con distintos énfasis según las provincias y los períodos históricos recientes. Aún cuando no es objeto de análisis en esta publicación, estas ideologías guardan cierto paralelismo con distintos énfasis subyacentes en las reformas de la salud en distintos períodos históricos en ALC.

GOBERNANZA: EL CAMINO FUTURO

En nombre de los co-editores de esta revista confiamos que estos artículos realicen un aporte inicial que abra el camino para el fortalecimiento metodológico de la gobernanza en la investigación aplicada a políticas y sistemas de salud. El nuevo quinquenio de programación 2010-2015 de IDRC (17) subraya que con base en la experiencia de los equipos en el fortalecimiento de los sistemas de salud, IDRC concentrará su apoyo en la investigación en salud que mejor coadyuve a preservar la salud colectiva y el bienestar de nuestras poblaciones. Ello incluye el abordaje de los desafíos inherentes a las mejores prácticas de gobernanza y gobernabilidad del sistema de salud, con el objeto de asegurar un acceso equitativo, particularmente de aquellos grupos de mayor vulnerabilidad. El camino futuro de la gobernanza en salud implicará la conjunción de esfuerzos de múltiples instituciones y organizaciones nacionales, regionales e internacionales en el campo de la salud pública y de la investigación en políticas y sistemas de salud.

REFERENCIAS

1. International Development Research Centre (IDRC) [Internet]. Research for Health Equity. Ottawa, 2009. Disponible en: http://www.idrc.ca/en/ev-117564-201-1-DO_TOPIC.html Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]

2. Pellegrini A, Almeida N, Trostle J [Internet]. La investigación de la salud en América Latina y el Caribe. Tendencias y Desafíos. En: Sánchez DM, Bazzani R, Gómez S. Prioridades de Investigación de la salud colectiva en América Latina, Montevideo: Grupo de Estudios en Economía, Organización y Políticas Sociales (GEOPS), Ediciones Trilce; 1998. Disponible en: www.idrc.ca/es/ev-22961-201-1-DO_TOPIC.html Consultado Febrero del 2010        [ Links ]

3. Almeida C [Internet]. Investigación en sistemas y servicios de salud y reforma sectorial: El estado del arte en el Cono Sur. En: Investigación sobre reformas del sector salud en América Latina y el Caribe. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2001. Disponible en: idl-bnc.idrc.ca/dspace/handle/123456789/30040 Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]

4. Pittman P, López-Acuña D [Internet]. Investigación sobre reformas del sector salud en América Latina y el Caribe: consideraciones sobre el vínculo entre investigación y políticas. En: Investigación sobre reformas del sector salud en América Latina y el Caribe. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2001. Disponible en: idl-bnc.idrc.ca/dspace/handle/123456789/30040 Consultado Febrero del 2010.         [ Links ]

5. European Commission [Internet]. North South Partnership for Health Systems Research: 20 years of Experience of European Commission Support. Brussels: European Commission. Directorate-General for Research; 2004. Disponible en: ec.europa.eu/research/iscp/pdf/n_s_partnership_health_report.pdf
Consultado Febrero del 2010

6. International Development Research Centre (IDRC) [Internet]. Governance, Equity and Health Program Initiative (GEH). Ottawa, 2009. Disponible en: www.idrc.ca/en/ev-3073-201-1-DO_TOPIC.html Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]

7. Trostle J, Bronfman M. El papel de la investigación en políticas de salud: una revisión bibliográfica de la literatura. En: Bronfman M, Castro R. Salud, Cambio Social y Política. Perspectivas desde América Latina. México, EDAMEX; 1999.        [ Links ]

8. Global Forum for Health Research. Health systems research: Evidence is needed for policy [Internet]. Disponible en:
www.globalforumhealth.org/Media-Publications/Archive-news/Health-systems-research-Evidence-is-needed-for-policy Consultado Febrero del 2010.

9. Carden F. La política importa. En: Carden F. Del conocimiento a la política. Máximo aprovechamiento de la investigación para el desarrollo. Ottawa: Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo; 2009.        [ Links ]

10. Almeida C, Báscolo E. Use of research results in policy making, formulation and implementation: a review of literatura. Cad. Saúde Pública, 2006; 22 Sup.: S7-S33.         [ Links ]

11. Regional Workshop [Internet]: Governance and Health Systems Research in Latin America and the Caribbean. Synthesis and Forward Thinking (Lima, November 2008). Disponible en: www.idrc.ca/lacro/ev-151676-201-1-DO_TOPIC.html Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]

12. Plumptre T, Graham J [Internet]. Governance and good governance: international and aboriginal perspectives. Ottawa: Institute of Governance; 1999. Disponible en: www.iog.ca/publications/govgoodgov.pdf Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]

13. Kooiman J (Ed.). Modern Governance: new government-society interactions. London: Sage Publications; 1993.        [ Links ]

14. Hufty M, Báscolo E, Bazzani R. Gobernanza y Salud: un aporte conceptual y analítico para la investigación. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2006; 22 Sup.: S35-S45.        [ Links ]

15. World Bank Institute [Internet]. Governance and anti-corruption. Disponible en: www.worldbank.org/wbi/governance Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]

16. Macinko J, Montenegro H, Nebot C, Etienne C. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21 (2-3):73-84.        [ Links ]

17. International Development Research Centre (IDRC) [Internet]. Executive Summary: Innovating for Development-IDRC's Strategic Framework 2010-2015. Disponible en: www.idrc.ca/en/ev-150773-201-1-DO_TOPIC.html Consultado Febrero del 2010.        [ Links ]