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Los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) o cigarrillos electrónicos (CE), comercializados desde 2003 en China para la cesación del consumo de tabaco 1, han cambiado y aumentado hasta llegar a más de 250 marcas en Estados Unidos 2-4.
Referentes como Estados Unidos y España presentan prevalencias de consumo de 8,5% 2 y 10,3% 5. En Colombia, la falta de regulación permite su comercialización llevando a un consumo estimado en 2016 en 19,7% en hombres y 13,6% en mujeres universitarias 6.
El objetivo de la actual revisión es identificar los CE disponibles, composición, posible uso en cesación de tabaco, el riesgo asociado y posibles efectos sobre la salud con el fin de generar una mayor compresión y un perfil de seguridad e impacto en términos de salud pública.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda entre los meses de agosto a diciembre de 2017 en bases de datos Medline con los términos MeSH: Electronic cigarettes, adverse effects, epidemiology, mortality, pharmacology, statistics and numerical data, therapeutic use, utilization, usando como conector AND y OR, obteniendo 689 artículos, los cuales se les aplico filtros de ensayo clínico, metaanálisis, estudio multicéntrico, idioma inglés, de los últimos cinco años quedando 58 artículos.
Se buscó en Lilacs, con los términos DeCS, Cigarrillos electrónicos, epidemiología, instrumentación, farmacología, utilización de medicamentos, usando los conectores y/o, donde se obtuvieron 1186 artículos, a los cuales se le aplicó los mismos filtros con idioma español, dejando únicamente 10 artículos. Se descartaron 13 artículos al no ser revisiones sistemáticas, metaanálisis u originales, obteniendo 55 (Figura 1).
Adicionalmente, se buscaron comunicaciones de agremiaciones, guías de manejo y reportes institucionales para un total de 60 artículos.
RESULTADOS
Tipos y composición de los dispositivos
El primer ce se desarrolló en China en el año 2003 por el farmaceuta Hon Lik e introducido al mercado en 2004 como Ruyan, con una patente para la cesación de tabaco ingresando a Estados Unidos con una patente para la cesación de tabaco 1. Para el 2016, Estados Unidos comercializaba alrededor de 250 marcas 2 conocidos como e-cigarettes, e-cigs o vaporizadores 1. En la actualidad existen tres generaciones de estos dispositivos (Cuadro 1).
La reciente generación de CE contiene 320mg a 700mg de tabaco molido el cual se calienta por una cuchilla térmica electrónica y un cargador recargable 7. No se consume, quema o genera cenizas; permite 14 inhalaciones en seis minutos, una temperatura máxima de 3 50°C dejando el tabaco integro al terminar 7. Para mediados del 2017 se habían comercializado en 27 países, siendo las tres marcas los "IQOS" de Phillip Morris, "glo" de British American Tobacco y "Ploom TECH" de Japan Tobacco Internacional 8.
Los compuestos de los CE son tres, la nicotina, saborizantes, aditivos y ayudantes de la combustión (Cuadro 2). El contenido de nicotina varia como demostró Geiss et al., donde algunos CE excedieron 10% de lo indicado en contenido 9,10. Una mayor concentración de nicotina en el CE aumenta el material partículado (MP) fino y ultrafino 10,11; esto puede aumentar exposición de tercera mano por la presencia de MP en ventanas, madera, metal y piso 12.
En cuanto a los saborizantes, Allen et al., tomaron 51 sabores de siete marcas diferentes, encontrando el 2,3 pentanediona y acetoina en 23 y 46 sabores 13. El diacetilo, compuesto asociado al desarrollo de CREST, se encontró por debajo del limite de detección en 39 sabores, en los restantes se encontró una concentración menor al límite de cuantificación de 239 13. Los CE japoneses presentan concentraciones de formaldehido cercanos a los 140 pg/10 inhalaciones 14.
Algunos de los compuestos cambian al calentarse. Al contacto con el alambre de nicromo el glicerol se oxida formando acroleína, el propilenglicol se oxida formando metilglioxal, formaldehido y acetaldehído 9,15. Paralelamente, los tanques con contenido de glicerol superior al 80% y agua en 20%, presentan emisiones de compuestos carbonilo 27 veces superiores que los líquidos cuya composición es 50% propilenglicol, 40% glicerol y 10% agua 9.
La variación del voltaje evidenció que el incremento de 3,2-4,8V aumenta de 4 a 200 veces los niveles de formaldehido, acetaldehído y acetona 11,14-16 similar a lo que ocurre con temperaturas de hasta 150°C donde aumenta la concentración de formaldehido superando el limite de la OMS (100 μm3) 1. También aumenta las concentraciones de acetaldehído produciendo irritación ocular y del tracto respiratorio 16.
Epidemiología del CE
Con el aumento del consumo de CE, para el 2013 se estimó que 13,1 millones de estudiantes de secundaria en Estados Unidos lo conocían 1 al igual que el 79% de la población, y el 3,7% lo consume de forma regular 2. Entre estos 15,9% son fumadores de cigarrillo convencional (CC) y el 22% exfumadores 2. Un estudio donde se evaluaron 1324 pacientes, mostró que 13% usaban algún producto alternativo al ce, y el 8% usaban ce y CE 17,18.
En cuanto a los jóvenes, el 0,3% usan CE sin haber fumado antes 3. Coleman et al., encontraron que el 14,6% de los que habían probado el CE continuaban su uso y el 46,1% de estos están abiertos al uso de CC, siendo 1,8 veces más probable en hombres que en las mujeres 19. En adolescentes el riesgo es 3,62 veces mayor para consumo de CC habiendo probado CE; asimismo, el consumo de CE aumentó del 1,5% al 16% de 2015 a 2016 4, mientras que en adultos era del 6,8%20. En escuelas de Canadá se evidenció que quienes habían usado CE fueron más propensos al inicio de CC (OR 2,12 IC 95% 1,68-2,66) 21.
En encuestas de la Unión Europea y de Estados Unidos, el uso de CE es más elevado en fumadores activos, seguido de exfumadores y no fumadores 10. Entre 2014 y 2015 España encontró en mayores de 14 años un consumo ocasional de CE de 0,7% a nivel Urbano 5. Otra encuesta evaluó 1016 pacientes entre los 16-75 años identificando 24,4% fumadores, 27,7% exfumadores y 47,9% nunca fumadores, y 10,3% refiere consumo en el algún momento de CE, 2% consume actualmente, 3,2% consumieron en el pasado y 5,1% experimentadores 22. Entre fumadores actuales de CE, el 57,2% son fumadores duales, el 14,8% eran exfumadores y 28% nunca había fumado previamente, todos en el rango de 16-45 años de edad 22.
Al evaluar con encuestas de ITC (International Tobacco Control) se encontró que países como Brasil y México presentan prevalencias de conocimiento del 35% y uso del 24%; mientras que la conciencia de CE en Australia, Estados Unidos y Países Bajos era del 66%, 73% y 88% respectivamente 23. El tercer estudio andino sobre consumo de drogas en la población universitaria de Colombia reporta uso de CE en el 19,7% hombres y 13,6% de mujeres 6. Por otra parte, el 16,6% de los universitarios y 19,6% de jóvenes menores de 18 años han usado alguna vez CE 24.
En 2013 Emory University realizó una encuesta donde el 68% de los fumadores estaban interesados en ce como terapia de reemplazo para disminuir el riesgo 25. Es importante recalcar que algunos estudios han encontrado que el 49,3% de la población que dejo de fumar había consumido CE, sin embargo, estos hallazgos no tienen seguimiento mayor a dos años 26.
Un estudio en estadounidenses mostró que consideran el CE desarrolla menos cáncer de pulmón (1,17 p<0.001) enfermedad cardiaca (1,07 p<0.001) y cáncer oral (1,04 p<0.001) que el CC 27. Otro estudio valoró el uso y percepción del ce en pacientes que han sufrido un evento coronario e intención de cesación, encontrando que 51% reportaron uso alguna vez de CE, 22,4% reportaron uso por primera vez después de infarto, 26,5% reportaron uso en las últimas 24 semanas, siendo la principal motivación la cesación en el 60% y como reducción de consumo en el 16% 28.
En cuanto a la intoxicación voluntaria e involuntaria con nicotina, el Centro de Veneno del Estado Texas reportó entre 2009 y 2014, 225 exposiciones a ampollas de nicotina, el 53% en menores cinco años, donde el 78% de estos fue por ingestión y 9% por inhalación29.
Entre el 44,4% y el 50% de la población mayor de 16 años de Barcelona, Polonia y Brasil tiene una percepción del ce como menos nocivo 30-32. En Rumania se encontró que el 65,2% de los adolescentes adquirieron conocimientos sobre ce de amigos, internet (57,65%), personas de la escuela (39,7%) y por programas educativos (12%) 33. En 1245 personas mayores de 16 años la prevalencia de uso CE fue 6,5%, de los cuales el 75% eran exfumadores (22,9%) y nunca fumadores (2,1%), adicional a la asociación significativa entre el consumo de CE y CC actual (OR 54,57 IC 95% 7,33-406,38) 34.
Uso como terapia de reemplazo
La evidencia para el uso de ce como terapia de cesación de tabaco es contradictoria. En el análisis realizado por Biener et al., se encontró que las personas que usaron de forma intensiva el CE en el último mes tenían tasas de abstinencia de 20,4% comparados con aquellos usuarios ocasionales (8,5%) 35. Otro estudio donde se evaluó la dependencia a la nicotina con el test de Fagerström se obtuvo un consumo de CE 4,38+/-1,93 minutos mientras que con CC del 5,57*-1,48 minutos 20.
La comparación de encuestas nacionales de Estados Unidos del periodo 2010-2011 vs 2014-2015 demostró un aumento global en el abandono de ee del 4,5% al 5,6% asociado no solo al mayor uso de CE sino a las fuerte campañas antitabaquismo y el aumento del impuesto al tabaco3.
En personas que han intentado abandonar el hábito de fumar se encontró que 15% probaron CE, mientras que 29%, 23%, 8%, 3% y 1% informaron haber probado parche, chicle, pastilla, inhalador y aerosol de nicotina para dejar de fumar 18,26. Una encuesta online en Estados Unidos encontró una asociación significativa entre intento de abandono en seis meses vs quienes no consumían CE (or 1.90 IC 1,36-2,65) con una disminución de consumo de ee del 54,1% y una reducción del 70,3% 36.
Lo anterior es contradictorio al ser comparado con un meta-análisis con 18 estudios y dos ensayos clínicos, donde se encontró un 28% menos de probabilidad de cesación del CC entre los que usan o habían usado ce que aquellos que no lo había usado (OR 0,72, 95% CI 0,750,91); no obstante, ninguno de los estudios mostraba una comparación adecuada con los métodos aceptados por la FDA para el tratamiento de la cesación de tabaco 37.
En la Unión Europea se encontró una prevalencia de 70,9% de estos el 73,3% usaban CE con nicotina. Entre las personas exfumadoras, el CE fue el cuarto método (10,2%-10,6%), entre los fumadores era el segundo método 38,39.
En Argentina se evaluaron los conocimientos de los pacientes asistentes a una clínica para dejar de fumar, donde el 11,15% creían que el CE estaba aprobado por la legislación argentina, tres lo usaron como método de cesación y el 77% de los encuestados refirió desconocer los riesgos a la salud 40.
Efectos sobre la salud
Se han realizado estudios en poblaciones, cultivos celulares y animales. Los estudios en células tumorales no diferenciadas documentaron la relación entre la disfunción y daño endotelial producido por el CC, sin embargo, se encontró que los CE no produjeron ningún tipo de inhibición de migración endotelial con el doble de concentración de nicotina 41,42.
Otros efectos tóxicos encontrados al exponer células de cáncer epitelial oral humano (um-SCC1) a extracto de CE de las referencias eGo-T y Njoy fue el daño significativo en el ADN (p<0.001) resultado similar al de células NuLi1 de epitelio bronquial normal (p<0.001) 43, y en células epiteliales pulmonares donde hubo efecto inflamatorio con expresión elevada de IL-6 aún en CE sin nicotina 44. Se demostró que hay mayor daño oxidativo al ADN con CE que CC en las células UM-SCC-1 con 2 semanas de exposición en 2 semanas 43. Igualmente, hay un aumento en la liberación de LDH y disminución de la viabilidad celular en células (HaCaT) de piel y (A449) de pulmón 45.
A nivel cardiovascular por ecocardiografía no se presentaron cambios en la presión sistólica ni frecuencia cardiaca con ce, pero si aumento de la presión diastólica y el índice Tei (MPI) 46. En la función pulmonar aumentó la resistencia de la vía respiratoria un 18% y disminuyo el oxido nítrico exhalado en 16% en CE con 11 mg de nicotina y contenido de propilenglicol superior al 60%(10). El uso diario de CE puede producir dolor lingual (OR de 1,54 IC 95% 1,05-2,26) y dientes rotos o agrietados (OR 1,65 IC95% 1,06-1,51) 47.
Los fetos de primates expuestos a CE con nicotina presentaron disminución del neurodesarrollo, alteración de la actividad sináptica, cambio prematuro de la replicación celular 48. En India, Suecia y Estados Unidos reportan mayor presencia de parto pre-termino, apnea neonatal y muerte fetal con la exposición a CE; la exposición a nicotina disminuye el coeficiente intelectual y desempeño escolar, aún con la exposición dérmica 48.
En Estados Unidos se han reportado entre 2007 y 2016, 30 casos de quemaduras con CE, 10 con explosión de batería aislada y 16 con explosión completa del dispositivo; de estos últimos, 7 con el dispositivo inactivo y 9 durante el uso 49.
Políticas de uso
El Convenio Marco para el Control del Tabaco FCTC (Freamwork Convention for Tobacco Control), en 2014 y 2016 revisando la evidencia de los CE invitó a los paises participantes a implementar medidas regulatorias 50.
La Academia Nacional de Ciencia, Ingeniería, Medicina de Estados Unidos, el grupo de abordaje del tabaquismo, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SE-PAR) insisten en la estandarización del contenido, en su regulación, y en la necesidad de realizar más estudios para determinar la eficacia y seguridad del CE. 51-55.
En Uruguay, una carta al editor invita a la comunidad científica, proveedores y participantes de las políticas a evaluar cautelosamente los ce implementando medidas preventivas necesarias para evitar otra epidemia del tabaquismo 56.
En Colombia, la Alerta Sanitaria del INVIMA número 005-10 del 2010, aclara que no está aprobada la comercialización de CE como dispositivo de cesación de tabaco y no constituye un medicamento 57. Ese mismo año indica que no es posible certificar el ce como un dispositivo que no requiere registro, ya que aún se encuentra en evaluación de los efectos en la salud y desaconseja su uso 58. En octubre de 2016 publican consideraciones basadas en la evidencia para la reglamentación proponiendo advertencias en los paquetes y la prohibición en lugares públicos 59.
El Instituto de Evaluación Tecnología en Salud (IETS), la Fundación Colombiana del Corazón (sec) y CARDIE-COL publicaron la política sobre CE 24, sumado al programa para la cesación del consumo de tabaco brindan orientación clara sobre la evidencia insuficiente de ce como tratamiento del tabaquismo 60.
Es necesario que la academia, los organismos de control y el gobierno regulen la fabricación, venta y uso de estos dispositivos disipando las dudas del usuario y personal de salud. El impulsar investigaciones nacionales sobre el tema permitirá conocer la percepción de riesgo de la población, evaluación de efectos de la salud y seguimiento de las conductas de los usuarios de CE •
