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La satisfacción de los usuarios en salud, a pesar de la subjetividad que implica, es considerada como un indicador robusto de la calidad en la atención 1 y es un reflejo de las barreras de acceso a los servicios 2, en particular las de origen administrativo 3 y cultural 4.
Con el fin de afrontar la crisis del sistema colombiano de salud, que en Bogotá las autoridades locales atribuyen a "baja legitimidad social del sistema, provocada por problemas en el acceso y la calidad de los servicios, así como en materia de transparencia, sostenibilidad y gobernanza" 5, desde el 2016 se reorganizó el sector público de salud, instituyendo una red única de prestación de servicios de salud, conformada por cuatro subredes integradas de manera horizontal y vertical, creando un comité directivo de red en el que además de las cuatro subredes integradas de servicios, tienen presencia la entidad administradora de servicio de salud que afilia a la mayor parte de la población pobre y vulnerable de la ciudad y la Secretaría Distrital de Salud, como ente gubernamental encargado de "orientar y liderar la formulación, adaptación, adopción e implementación de políticas, planes, programas, proyectos y estrategias conducentes a garantizar el derecho a la salud de los habitantes del Distrito Capital" 6.
Este proceso ha implicado la implementación de un modelo de atención basado en el concepto de salud urbana, la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) y la gestión integral del riesgo, que de acuerdo con sus promotores "tiene como eje fundamental la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y la prestación de los servicios en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución, al tiempo que garantiza que el usuario de servicios fluya de manera ágil y oportuna entre las entidades, con el fin de reducir barreras de acceso administrativas y garantizar oportunidad, y calidad técnica en los servicios de salud".
El propósito de esta investigación fue conocer los aspectos de mayor satisfacción e insatisfacción de los usuarios respecto a los servicios recibidos de parte de las Subredes Integradas de Servicios de Salud (Norte, Sur, Centro oriente, Sur occidente), la EPS Capital Salud, y los puntos de servicio de orientación e información al ciudadano de la Secretaría Distrital de Salud, ubicados en el Centro Distrital de Salud, la red CADE Super CADE, los Centros de Orientación e Información en Salud COIS y los Centros Locales de Atención a Víctimas, y su comparación en relación con sus experiencias en el año anterior.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal, en el cual se indagó a usuarios y pacientes acerca de cinco categorías: [1] el resultado del sistema, entendido como la confianza que se genera y el posicionamiento del mismo, [2] si hay mejoras en la gestión a partir del modelo de atención implementado, [3] el nivel de adhesión a los tratamientos, [4] la intención de colaborar con el sistema, y [5] la experiencia vivencial integral, entendida como la suma de todas las interacciones usuario-sistema de salud
Para evitar conflictos de intereses por parte de los funcionarios de la Secretaria Distrital de Salud y dar trasparencia a este estudio, se vinculó una empresa encuestadora local de naturaleza privada denominada "Centro Nacional de Consultoria®". Esta se encargó del diseño de la muestra y los instrumentos, así como de la recolección y procesamiento de la información, por medio de cuestionarios estructurados a una muestra de usuarios, dividida en tres segmentos poblacionales, así: [S1] usuarios de servicios de salud prestados por las 4 Subredes Integradas de Servicios de Salud en Bogotá (norte, sur, centro-oriente y sur-occidente); [S2] adultos usuarios de servicios de salud prestados por la EPS Capital Salud y [S3] adultos usuarios del servicio de información y orientación en salud atendidos por la Secretaría Distrital de Salud (SDS) en los módulos ubicados en el Centro Distrital de Salud, red CADES-SUPERCADE, Centros de Orientación e Información en Salud (COIS) y Centros Locales de Atención a Víctimas (CLAVS)
Para medir la percepción del usuario se definió el muestreo con base en los puntos de contacto, definidos como aquellos donde se registra que un usuario o paciente interactúa con el sistema de salud. En dichos puntos se realizó, de manera directa y por parte de personal capacitado, vinculado a la firma encuestadora, una entrevista acerca del servicio recibido durante ese día, en relación con cada interacción. Se realizaron encuestas a 12 573 usuarios, en un total de 196 puntos de atención, de estas 10 128 fueron en el segmento uno, 630 en el dos y 1 815 en el tres, de acuerdo con la proporción de usuarios calculada para cada uno de ellos.
Se diseñaron tres instrumentos, el primero, correspondiente al Formulario de Puntos de Servicio al Ciudadano Secretaría Distrital de Salud y el tercero, al Formulario de Unidades de Servicios de Salud (USS) de las Subredes, incluyeron 9 secciones y 39 preguntas, mientras que el segundo que correspondió al Formulario de Puntos de Atención al Usuario (PAU) EPS Capital Salud, contuvo 9 secciones y 44 preguntas. Aunque las preguntas se orientaron a indagar los mismos aspectos, estos se formularon de manera específica y en proporción adecuada para cada uno de los segmentos indagados.
El trabajo de campo se realizó entre el 9 de abril y el 21 de mayo de 2018. El mecanismo utilizado para abordar al usuario en el punto de atención fue interceptación; el encuestador, una vez explicaba el propósito del trabajo, el carácter anónimo de las respuestas, el procesamiento estadístico planteado, el beneficio potencial para el sistema en su conjunto, la posibilidad de no participar o de dar por terminada la encuesta previamente, y la ausencia de retaliaciones de cualquier tipo, tanto por las respuestas brindadas, como por no participar del estudio o terminar la entrevista de manera anticipada, procedía a realizar la entrevista, indicando que a misma tendría una duración de 15 minutos, preguntándole al usuario si tenía el tiempo necesario e indicándole que las preguntas se formularían tal cual como aparecían en el formulario, con el fin de evitar variaciones entre un entrevistador y otro, y que por lo mismo, no era posible para el entrevistador explicar o comentar ninguna pregunta, así que si el usuario consideraba que había alguna pregunta que no le aplicara o que simplemente no deseara responder, bastaba con que lo informara.
Las encuestas fueron aplicadas y digitadas por colaboradores de la empresa encuestadora, desde la cual también se realizó un análisis inicial de las respuestas y se entregó a los investigadores tanto la base de datos, como el análisis inicial correspondiente.
El procesamiento posterior se realizó en el programa Excel®, estableciendo el porcentaje de personas que calificaron con 4 o 5 cada uno de los aspectos evaluados (estadístico Top Two Boxes, %TTB) y elaborando las tablas resumen correspondientes.
RESULTADOS
La Tabla 1 presenta las características generales de los usuarios y pacientes encuestados. Se toma como relevante el importante número de mujeres que consulta y que realiza trámites en la aseguradora y la entidad gubernamental, así como el hecho de que una baja proporción de los usuarios reporta estar desempleado. Lo anterior considerando que cerca de la mitad de los encuestados se encuentra en edad productiva y aproximadamente dos terceras partes son afiliados al régimen subsidiado en salud.
También se destaca la clara preferencia por la atención personalizada o telefónica, en contraste con un bajo uso de herramientas soportadas en TIC.
Resultado del sistema
En la tabla 2 se resumen las percepciones de los usuarios en relación con la confianza, la calidad y la satisfacción global frente al sistema. Aunque para las cuatro subredes los resultados alcanzan niveles superiores al 80%, para Capital Salud EPS oscilan entre el 55% y el 67%. También llama la atención que la confianza en la Secretaria de Salud está en 76.8%.
En relación con las preguntas de verificación del resultado general, relacionadas con continuar utilizando los servicios ofertados, recomendar a otros su uso y hablar bien del servicio, se evidenció que en los tres aspectos la calificación fue superior al 85% en las subredes y al 90% en los puntos de atención de la Secretaría Distrital de Salud, mientras que en la EPS Capital Salud fue del 71% para hablar bien y del 76% para recomendar a otros.
En cuanto a la evaluación de la vía de acceso a la atención, se evidenciaron niveles de satisfacción superiores al 74% en atención personalizada y que existen importantes oportunidades de mejoramiento en la vía telefónica y en la web.
Al considerar los distintos servicios demandados en las subredes se encontró que una buena proporción de los usuarios demanda más de una atención y que aunque la satisfacción es superior al 85% en la mayoría de servicios [consulta médica general, control prenatal, Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna, pediatría, cirugía, otras especialidades, promoción y prevención, odontología, apoyo terapéutico, laboratorio clínico y Radiología], existen oportunidades de mejoramiento en urgencias (69.3%), hospitalización (79.1%), farmacia (80.9%) y consulta prioritaria ( 83.7%).
En relación con la entidad administradora de planes de beneficios, la Tabla 3 muestra el tipo de información que los usuarios demandan en los puntos de atención de Capital Salud EPS, así como la satisfacción con la respuesta obtenida y la utilidad percibida para la misma.
Se destaca que el aspecto más demandado tiene relación con la red de servicios y que aunque la respuesta obtenida fue satisfactoria para el 72.1% de los encuestados, solo el 58.3% la consideró útil, a diferencia de lo ocurrido en las citas médicas, en las que la satisfacción alcanzo un 71.2%, mientras que la utilidad fue reportada por el 77.4% de los encuestados.
Avance en la gestión
A los usuarios que demandaron servicios durante 2017 y volvieron a hacerlo en 2018, se les indagó acerca de la evolución que percibieron en la atención. Los resultados se presentan en la Tabla 4. Se evidencia que en las subredes integradas de servicios de salud y la Secretaria Distrital de Salud hay una mejora o mantenimiento en casi el 90% de los casos, mientras que en Capital Salud EPS esta cifra solo alcanzó el 65% de los entrevistados.
Adherencia al tratamiento
La Tabla 5 presenta el resultado en relación con algunas de las conductas deseables en salud. Se destaca que la mayor parte de los encuestados reporta adherencia a estos comportamientos, encontrándose únicamente cifras inferiores al 75% en lo atinente a asistencia a programas de promoción y prevención y en la adopción de conductas preventivas para los tres grupos de usuarios.
Intención colaborativa
En relación con las acciones que reflejan la intención colaborativa de los usuarios se encuentra que ser puntual, solicitar información y presentar con veracidad la información requerida fue reportado por más del 75% de los entrevistados de los tres grupos, Tabla 6. Sin embargo, aspectos como el interés por los costos de los servicios demandados, el cancelar citas o reportar novedades y el adoptar hábitos saludables, es reportado por menos del 60% de quienes respondieron la entrevista.
Experiencia vivencial
La Tabla 7 presenta los principales aspectos de la experiencia vivencial de los usuarios durante el proceso de atención, calificando la satisfacción global con cada uno de los aspectos considerados y el interés, amabilidad y la eficiencia en algunos de ellos. Se destaca que aunque en líneas generales estos aspectos fueron bien evaluados, los procesos del área de asignación de citas de las subredes pueden ser mejorados, así como la comodidad y el acceso en las instalaciones de Capital Salud-EPS.
DISCUSIÓN
A pesar de que en Colombia, por decisión normativa, se llevan estadísticas de la satisfacción global de los usuarios y de otros indicadores de la experiencia de la atención, tanto a nivel institucional como local 7, son relativamente escasos los estudios enfocados a hacer una evaluación amplia de la calidad del sistema de salud bajo la perspectiva del usuario 8, máxime cuando se evalúa en forma simultanea el desempeño de administrador, prestadores y gobierno local.
Al respecto, la precisión de este trabajo está soportada por el tamaño de la muestra y su distribución proporcional por punto de atención, la realización de encuestas durante diferentes franjas horarias del día y la semana, y la inclusión de usuarios de distintos servicios y perfiles sociodemográficos.
A pesar de que algunos autores cuestionan la aceptación del sistema de salud colombiano 9,10, los resultados de este estudio, y de otros similares 11, no parecen respaldar totalmente esta posición. Sin embargo cabe resaltar que la entidad administradora de planes de beneficios de la ciudad fue la entidad con menor proporción de calificaciones satisfactorias obtuvo, por lo que puede ser acertado que se revisen sus procesos y procedimientos a fin de evaluar la pertinencia de los mismos. Particularmente, vale la pena revisar aquellos en los que los usuarios perciben barreras administrativas o económicas 12, en especial algunas actividades relacionadas con el sistema de autorizaciones, que eventualmente podrían desarrollarse de manera directa entre las entidades implicadas, de tal manera que al eliminar esta carga potencial para el usuario se podría, además de minimizar los trámites y desplazamientos de estos, mejorar la experiencia misma de la atención.
También llama la atención los relativos bajo uso y satisfacción con las soluciones de acceso a los servicios basadas en TIC, máxime que la promesa de valor de estas herramientas en el sector salud se centra en mejorar indicadores de este tipo 13. Sin embargo resultados similares han sido observados en otras investigaciones 14, por lo que se considera aconsejable adelantar estudios específicos en relación con las creencias y condiciones de aceptabilidad que estas soluciones tendrían entre los usuarios del sector salud. Esto es fundamental si se considera que los trámites relacionados con la consecución de citas son los peor calificados por los usuarios.
A partir de la información recolectada se postulan algunas acciones de mejora que podrían ser consideradas por todos los agentes involucrados, las cuales incluyen:
- Vigorizar la cultura de servicio en los puntos de contacto, particularmente en aspectos como expresar interés y voluntad de ayudar, trasmitir empatía y confianza, disminuir tiempo y trámites para lograr la solución, actitud para aclarar inquietudes, entre otras
- Estandarizar procesos e información acerca de: instituciones y servicios a los que el paciente tiene derecho; acceso a servicios y que hacer después de recibirlos; tramites, pagos y deberes ante los agentes del sistema; actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; procesos de radicación de quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones; entre otros.
- Mejorar los puntos de atención en aspectos como comodidad, privacidad, ventilación, iluminación, limpieza y orden.
De otra parte, y en relación con la intención colaborativa de los usuarios y aunque algunos autores consideran que son mecanismos que injustamente trasladan responsabilidades al paciente 15, es claro que el sistema de salud colombiano, está fundamentado en la solidaridad y en ese sentido a los pacientes y usuarios les pueden asistir algunos deberes asociados al bien común, tales como informar la no asistencia a las citas asignadas, ya que al no hacerlo no solo se afecta el mismo paciente que pierde la cita, sino que se pueden ver perjudicadas otras personas que requieren el servicio y no lo pueden tomar por estar llena la agenda, generándose no solo insatisfacción, sino además perdida de la oportunidad en la atención e ineficiencia del sistema. Por lo anterior, es conveniente considerar mecanismos que incentiven un mayor nivel de colaboración de los pacientes y usuarios con el equipo de salud que los atiende 16
Algo similar ocurre en relación con la participación y adherencia a las actividades de promoción y prevención 17, las cuales deben fortalecer su orientación al empoderamiento del usuario para el ejercicio de su derecho a una vida sana 18.
Finalmente, y con el fin de poder desarrollar procesos de seguimiento y mejoramiento continuo, es conveniente que este tipo de estudios se replique de manera sistemática, lo cual implica, como mínimo, su repetición cada dos años, con unas condiciones y metodología equivalentes ♠
