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En Colombia las personas privadas de la libertad constituyen una población altamente vulnerable, debido no solo al déficit en la infraestructura carcelaria y penitenciaria, que produce altos índices de hacinamiento, sino también a la insuficiencia de servicios públicos que se presenta en los establecimientos de reclusión 1.
En sus actuales condiciones de privación de la libertad, estas personas están sometidas de manera sistemática a fuertes carencias materiales y limitación de otras libertades que afectan su calidad de vida y los someten a graves riesgos de enfermedad y persistentes barreras de acceso a los servicios de salud 2. Tal situación, con frecuencia, es divulgada por los medios de comunicación y los organismos de control del orden nacional y local.
Este problema ha dejado de ser un asunto coyuntural y se ha convertido en un asunto estructural en los diferentes establecimientos penitenciarios y carcelarios del país. En 2012, año en el que se realizó este estudio, órganos de control manifestaban insistentemente los problemas que persistían en los establecimientos carcelarios del país que ratificaban el estado de cosas inconstitucionales que afectaban la dignidad humana de esta población, según lo expuesto en las Sentencias T-153 y T-606 de 1998 3-5.
A pesar de lo evidenciado en el año 2012, nuevamente en el año 2013 con la Sentencia T-388 5, se reitera el estado de cosas inconstitucionales que, básicamente, llaman la atención sobre las condiciones de hacinamiento, deterioro de la infraestructura, tratos crueles y, en términos generales, sobre la deshumanización de las personas en contextos de privación de la libertad.
La Corte Constitucional advierte nuevamente en 2015 un estado de cosas inconstitucionales reflejada en la persistencia de hacinamiento y fallas de carácter estructural que exigen la colaboración de otras entidades para la superación de la crisis 6.
Conscientes de esta crisis, el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) inició en el 2012 el trámite, ante el Ministerio de Justicia, para que se declare el estado de emergencia carcelaria. Por aquel entonces, dicha petición fue negada y solo hasta el 2013 el Ministerio emitió un concepto favorable al respecto, que dio paso a la primera declaración de la emergencia carcelaria en el país, tras reconocer las dificultades de salud, sanitarias y de higiene en los centros de reclusión 7. Dada la complejidad del fenómeno, nuevamente en 2016, ante la grave crisis que se presenta en las cárceles del país, se declara por segunda vez la emergencia carcelaria soportada en la deficiencia de la prestación de servicios de salud y el creciente aumento de la población privada de la libertad 8.
Los avances normativos en materia de la atención en salud de la población privada de la libertad para este momento se vieron enmarcados en los Decretos 1141 de 2009 y 2777 de 2010, mediante los cuales se ordenó la afiliación de la población reclusa al régimen subsidiado de salud9,10. Esta decisión gubernamental terminó en la contratación de Caprecom (institución pública) como entidad promotora de salud (EPS) para este propósito. Pese a este nuevo marco normativo, los problemas de salud de esta población parecieran haberse profundizado; prueba de ello son los reiterados informes de la Defensoría del Pueblo de años atrás, luego de habérsele asignado esta responsabilidad a Caprecom en los cuales se alerta al Gobierno y al Congreso sobre esta situación 11-14. Lo cierto del caso es que con anterioridad a dicha normatividad las personas privadas de la libertad manifestaban ya su inconformidad con el acceso a los servicios de salud y la atención en salud que recibían.
Debido al evidente deterioro de la atención en salud de la población privada de la libertad, y como parte de la agenda de investigación en esta materia que se inició en la Facultad Nacional de salud Pública en 2011 15,16, esta investigación se propuso caracterizar las condiciones de acceso a los servicios de salud de las personas privadas de la libertad recluidas en la cárcel de máxima seguridad de Itagüí (Antioquia) en el año 2012, hoy llamado Establecimiento Penitenciario y Carcelario La Paz (EPC La Paz de Itagüí), a fin de aportar nuevas evidencias sobre esta problemática.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal a partir de una población de 699 privados de la libertad, distribuidos en los 6 patios que constituían el establecimiento penitenciario y carcelario, en el cual se seleccionó aleatoriamente una muestra estratificada y representativa de 126 privados de la libertad.
A esta muestra de privados de la libertad se aplicó un instrumento que permitió recoger información sociodemográfica, de afiliación a salud, necesidades de atención en salud, uso de los servicios, barreras de acceso a los servicios, disponibilidad de recursos para la atención en salud, entrega de medicamentos, tutelas en salud, tiempos de espera para la asignación de citas y satisfacción con la atención en salud, entre otras.
Se utilizaron frecuencias y porcentajes para el análisis de las variables cualitativas. También medidas de tendencia central y dispersión para el abordaje de las variables cuantitativas, algunas de las cuales fueron transformas en variables nominales a partir de la media o la mediana. El manejo y análisis de las estadísticas, así como la elaboración de tablas y gráficos, se realizaron con el apoyo del programa SPSS en su versión 23 y el programa Excel 2010 de Microsoft.
Consideraciones éticas
Durante todas las fases del proceso investigativo, se cumplieron los principios éticos internacionales y nacionales que se recogen en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia 17.
En atención a esos principios, y reconociendo la situación de vulnerabilidad y de subordinación de las personas privadas de la libertad, en esta investigación se tuvo especial consideración tanto el consentimiento informado que firmaron las personas privadas de la libertad, para que aceptaran participar en el estudio, como los procedimientos que se debían observar en el proceso de interacción con ellos.
En todos los casos se garantizó el respeto a su dignidad humana, su autonomía, su privacidad e intimidad, así como la confidencialidad y custodia de la información suministrada.
El protocolo de investigación fue avalado por el Comité de Ética del Centro de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública, donde fue registrado el proyecto. Asimismo, los autores declaramos que dimos cumplimiento a las consideraciones éticas y procedimientos establecidos en el artículo 37 de la Ley 65 de 1993 18 y a las orientaciones del INPEC sobre pautas para el desarrollo de investigación en el ámbito carcelario y penitenciario.
RESULTADOS
De acuerdo con la Tabla 1, se trata de una población masculina con edad media de 36 años, baja estratificación socioeconómica, niveles muy bajos de educación y alta proporción de solteros. Asimismo, se destaca una gran proporción de presidiaron en unión libre. Solo el 19,8% manifestó estar realizando al interior del establecimiento un trabajo que le reportara algún nivel de ingresos. En cuanto a la procedencia, algo más de dos tercios de ellos provenían del mismo departamento de Antioquia.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí, Antioquia (2012)
| Variable | Casos | % |
|---|---|---|
| Educación | ||
| Primaria-ninguna | 52 | 41,3 |
| Secundaria | 62 | 49,2 |
| T-t-universitaria | 12 | 9,6 |
| Estado Civil | ||
| Soltero | 58 | 46 |
| Casado | 17 | 13,5 |
| Separado-viudo | 7 | 5,9 |
| Unión libre | 44 | 34,9 |
| Edad | ||
| De 19 a 36 años | 67 | 53,2 |
| De 37 y más | 59 | 46,8 |
| Estrato actual | ||
| Bajo | 82 | 74,8 |
| Medio | 27 | 25,2 |
| Departamento | ||
| Antioquia | 88 | 69,8 |
| Fuera de Antioquia | 38 | 30,2 |
| Ocupación actual | ||
| Trabajando | 25 | 19,8 |
| Otra actividad | 101 | 80,2 |
Fuente: Encuesta a 126 privados de la libertad del Centro Penitenciario
Como se muestra en la Tabla 2, una proporción importante de esta población reportó que antes de la privación de la libertad estaba afiliada a la seguridad social en salud, con el 31,7% en el Régimen Contributivo (RC) y el 39,2% en el RS. El 22,5% no contaba con dicha afiliación. Una vez privados de la libertad, la cobertura del aseguramiento era del 100%, con el 11,5% en el RC y el 85,2% en el RS.
Tabla 2 Transición del aseguramiento en salud antes y después de la privación de la libertad reportada por los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí-Antioquia 2012
| Aseguramiento en salud | Actual (%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Anterior (%) | R. Contributivo | R. Subsidiado | R. Especial | Total |
| R. Contributivo | 23,7 | 76,3 | 0 | 38 (31,7%) |
| R. Subsidiado | 2,1 | 93,6 | 2,1 | 47 (39,2%) |
| R. Especial | 12,5 | 50 | 37,5 | 8 (6,7%) |
| No asegurado | 7,4 | 92,6 | 0,0 | 27 (22,5%) |
| Total | 14 (11,5%) | 104 (85,2%) | 4 (3,3%) | 100% |
Fuente: Encuesta a 126 privados de la libertad del Centro Penitenciario.
En cuanto a la autopercepción del estado de salud, el 56% afirmó tener un estado de salud bueno y muy bueno; el 44% restante reporta un estado de salud malo o regular. El 73% declaró haber buscado atención en salud preventiva, de los cuales el 69% fue efectivamente atendido, en buena medida dentro del establecimiento (68%); el 11% buscó atención preventiva en una Institución Prestadora de Servicios (IPS) particular.
Del 59% de los privados de la libertad que reportó algún problema de salud en los últimos 30 días previos a la encuesta, el 86% dijo haber buscado atención en alguna institución de salud. El 14% restante se autorrecetó, buscó a un tegua o no hizo nada.
Entre las principales razones de no haber buscado la atención en una institución de salud resaltan: caso leve, muchos trámites, desconfianza en los médicos y mala experiencia en alguna atención previa.
Entre los que solicitaron atención en salud, el 33,4% buscó atención médica general, el 19,1% enfermería y el 17,7% odontología (Tabla 3). Dicha atención se realizó en más del 96% dentro del establecimiento. Los servicios de especialista, por su parte, fueron solicitados por el 9,2% y la atención se hizo efectiva para el 77,8% de quienes la buscaron. Contrario a lo sucedido con los servicios de medicina general, odontología y enfermería, la atención de especialista se hizo en un 81% por fuera del establecimiento, en buena medida por intermedio de una IPS particular (28,6%).
Tabla 3 Consulta y atención en salud dentro y fuera del Establecimiento reportada por los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí, Antioquia (2012)
| Profesional | Consultó-solicitó | Fue atendido | Dentro del establecimiento | IPS asignada por la EPS | IPS particular | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Si % | Si % | No % | % | % | % | |
| Especialista | 9,2 | 77,8 | 22,2 | 19 | 52,4 | 28,6 |
| Médico G. | 33,4 | 98 | 2 | 91,7 | 7,3 | 3,1 |
| Odontólogo | 17,7 | 96,2 | 3,8 | 94 | 0 | 6 |
| Enfermera | 19,1 | 96,4 | 3,6 | 98,1 | 1,9 | 0 |
| Otros | 20,5 | 93,3 | 6,7 | 96,4 | 7,1 | 1,8 |
| Total | 100 | 94,5 | 5,5 | 88,8 | 8,3 | 4,7 |
Fuente: Encuesta a 126 privados de la libertad del Centro Penitenciario.
De conjunto, el 64,3% de la falta de atención se dio al momento de acudir a los servicios dentro del establecimiento y el 35,7% restante cuando dicha solicitud se hizo ante la IPS asignada por la EPS. Las principales razones por las cuales no recibieron la atención médica están relacionadas con no haber podido conseguir la cita y la excesiva demora para su programación, seguidas de la no inclusión del servicio en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y la falta de suministros médicos. De hecho, el tiempo promedio en la programación de citas fue de 6,6 días para medicina general, 18,5 días para odontología y 89,5 días para especialista.
El suministro de los medicamentos recetados se hizo efectivo en un 57,6% de los casos. Al 20,3% le entregaron parcialmente sus medicamentos y al 22,1% la negación fue total. En el 60% de los casos no se entregaron medicamentos ni suministros parciales debido a que no se contaba con ellos; en el 20% de los casos, a que no estaban incluidos en el POS. En el 48% de los casos de negación total o parcial de medicamentos por parte de la IPS, los privados de la libertad finalmente no tuvieron ninguna vía de acceso a ellos. Buena parte del 52% restante debió acudir a recursos propios y ayuda de los familiares.
Respecto a las ayudas diagnósticas, el 40,6% de los privados de la libertad declara que la IPS no se los realizó en absoluto. Al 59,4% restante se los realizaron total o parcialmente. La no disponibilidad de citas y la no inclusión en el POS fueron las razones principales de la total negación de estas ayudas diagnósticas.
El 26% de quienes la IPS les negó este servicio tuvo la opción de acceder por vía del establecimiento carcelario, los recursos propios y la ayuda de familiares. El 74% restante no tuvo ninguna opción de acceso a las ayudas diagnósticas.
Conforme con lo observado en el Figura 1, el 50% o más de los privados de la libertad califican como inadecuada y muy inadecuada la continuidad y la oportunidad de la atención en salud. Bastante más grave resulta la calificación que hacen los privados de la libertad de la integralidad de la atención: el 60,2% la considera inadecuada y muy inadecuada (Figura 2). Contrasta con lo anterior el alto porcentaje de privados de la libertad que califica como adecuado y muy adecuado el trato recibido por el personal de salud.
Fuente: encuesta a 126 privados de la libertad del centro penitenciario
Figura 1 Continuidad y oportunidad en la atención en salud reportadas por los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí-Antioquia 2012
Fuente: encuesta a 126 privados de la libertad del Centro Penitenciario
Figura 2 Integralidad en la atención y trato ofrecido por el personal de salud reportado por los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí, Antioquia (2012)
En cuanto a la calidad de la atención recibida, en términos relativos, los servicios que mejor califican los privados de la libertad son los de odontología, especialista, hospitalización y otros (Tabla 4). En relación con la calidad de los servicios de medicina general y urgencias, en su orden el 24% y el 37% de los privados de la libertad la califican como mala y muy mala. Los servicios de ayudas diagnósticas son los peor calificados en cuanto a su calidad.
Tabla 4 Calificación de la calidad de la atención en salud reportada por los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí-Antioquia 2012
| Calidad del servicio | Médico general % | Odontólogo % | Especialista % | Urgencias % | Hospitalización % | Ayudas dx % | Otro% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Muy buena | 12 | 17,6 | 23,5 | 3,7 | 0 | 0 | 0 |
| Buena | 64 | 78,4 | 70,6 | 59,3 | 85,7 | 50 | 100 |
| Mala | 11 | 2 | 0 | 29,6 | 14,3 | 0 | 0 |
| Muy mala | 13 | 2 | 5,9 | 7,4 | 0 | 50 | 0 |
| Total | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Fuente: Encuesta a 126 privados de la libertad del Centro Penitenciario.
Las razones más relevantes de esta percepción negativa de la calidad de los servicios se relacionan con las deficiencias en la infraestructura, trámites excesivos y mala atención por parte del personal administrativo y asistencial. De hecho, cerca del 80% y el 97% de los privados de la libertad considera insuficiente o no disponible los servicios de medicina general y especialista. Respecto a la suficiencia de servicios de enfermería y odontología, una valoración similar es reportada en su orden por el 54% y el 61% de los privados de la libertad.
En cuanto a información en salud, solo el 12% de los privados de la libertad declara que la misma les es suministrada por el establecimiento o por la EPS a la cual están afiliados. En este sentido, resulta bastante revelador el hecho de que solo el 27% de los privados de la libertad afirma tener información sobre el derecho a la salud.
Por razones de negación de servicios de consulta médica y exámenes de diverso tipo, así como por haber solicitado servicios por fuera del POS, el 12% de los privados de la libertad declara haber tenido que recurrir a la acción de tutela (Figura 3). El 46,7% de estos afirmó que el fallo fue a su favor y logró que efectivamente lo atendieran. Un 20% dice que, pese a que los jueces fallaron a su favor, no logró que lo atendieran. El 13% informó que la tutela se encontraba en trámite en primera instancia.
Fuente: encuesta a 126 privados de la libertad del centro penitenciario.
Figura 3 Acciones de tutela en salud, según motivo, impuestas por los hombres privados de la libertad en el EPC La Paz de Itagüí, Antioquia (2012)
Finalmente, solo el 15,7% de los privados de la libertad declaró que su salud mejoró luego de haber sido atendido por el último problema de salud reportado. El 51,4% dijo que su salud permaneció igual y el 32,9% afirmó que su salud empeoró.
DISCUSIÓN
En general, los privados de la libertad de este establecimiento penitenciario conforman una población relativamente joven, con bajos niveles de educación, perteneciente mayoritariamente al estrato bajo y con grandes limitaciones de inserción en el mundo del trabajo.
De ellos, el 74,8% pertenecían a un estrato socioeconómico bajo. Este porcentaje es mayor al de las mujeres privadas de la libertad en la reclusión de mujeres El Buen Pastor de Medellín en 2009 1, quienes en un 69% provenían de ese mismo estrato. Esta situación reafirma lo planteado por un informe de la Organización de las Naciones Unidas 19 donde se describe que las personas privadas de la libertad en los establecimientos carcelarios pertenecen principalmente a los sectores más vulnerables de la sociedad, con grandes dificultades para acceder a servicios básicos.
En cuanto al aseguramiento en salud, la privación de la libertad en estos lugares representa un factor de deterioro o modificación de su perfil de afiliación al sistema de salud, pues buena parte de ellos pierde su afiliación al RC y por tanto solo les queda la opción de ser afiliados al RS.
Aunque a la fecha estos dos regímenes garantizan el mismo POS a sus afiliados, en el año 2012, cuando se realizó el estudio, había una importante diferencia entre los servicios que se ofrecían en cada uno de esos regímenes, siendo bastante inferior el paquete de servicios del RS.
En este aspecto del aseguramiento en salud, los resultados de este estudio contrastan con los de las mujeres de El Buen Pastor de Medellín en 2009 16, a quienes la privación de la libertad les modificó su afiliación en salud en forma distinta, pues, antes de ser privadas de la libertad, el 58,5% de ellas estaba afiliado al RS y el 23,2%, al RC. Durante la privación de la libertad esos porcentajes disminuyeron al 51,8% y 15,9%, respectivamente.
El contraste entre los resultados de estos dos estudios puede obedecer a un asunto de género, ya que la vinculación al mundo del trabajo entre mujeres y hombres es diferente y de ello depende la afiliación a uno u otro régimen. Asimismo, cabe anotar que, aunque hubo cambios en la afiliación en ambos estudios, fue más sutil en el caso de las mujeres que en el de los hombres, pues en el caso de los privados de la libertad de Itagüí el aumento de la proporción afiliada al RS después de la privación de la libertad es bastante notoria, al pasar del 39,2% al 85%. En todo caso, esta última proporción de privados de la libertad asegurados en el RS incluye a aquellos que antes de la privación de la libertad no contaban con ninguna afiliación al sistema de salud (22,5%).
Por obvias razones, los resultados muestran que una alta proporción de estos privados de la libertad percibe su estado de salud como regular o malo, pese a que expresaron haber tenido fuertes necesidades de atención médica, con poca incidencia de enfermedades crónicas. Mientras en este estudio el 56% de los privados de la libertad consideró su estado de salud como bueno o muy bueno, en el mismo año 2012 el 70% de los ciudadanos de Medellín lo consideran de esta manera 20.
También es notorio en este grupo de privados de la libertad que, frente a sus necesidades de atención en salud, aún es alta la proporción de quienes no buscan el servicio de los profesionales de salud y prefieren no hacer nada o auto-medicarse. Lo anterior, conforme a otros estudios que muestran que las personas no buscan atención en salud porque consideraban su problema como un caso leve, o por haber tenido malas experiencias en atenciones previas, o bien porque consideran que existen muchos trámites para acceder a las citas médicas 16,21. Particularmente, hay estudios que indican que la mala atención del personal médico resulta un factor determinante para la no asistencia a un servicio de salud 22. Lo anterior también influye en la percepción negativa que tienen los privados de la libertad en la calidad de la prestación de los servicios de salud.
De otro lado, pese a que es baja la negación de servicios de atención médica, se observan de conjunto fuertes barreras de acceso a medicamentos y exámenes de diagnósticos, asociadas a la no disponibilidad de esos medicamentos o de las citas requeridas, así como a largos períodos de espera, frente a lo cual los privados de la libertad se ven obligados a recurrir a la ayuda de sus familiares o al gasto directo de bolsillo.
Como era de esperarse, en este estudio buena parte de los privados de la libertad cuestiona la calidad en la prestación de los servicios de salud, aduciendo trámites excesivos, condiciones deficientes de la infraestructura y mala atención del personal asistencial y administrativo, lo cual se corresponde con los distintos informes de la Defensoría del Pueblo 11-14.
Por último, aunque en poca proporción, los privados de la libertad de este centro penitenciario hacen uso de la acción de tutela para hacer efectivo su derecho a la salud. En este asunto del derecho a la salud, un alto porcentaje de los privados de la libertad expresan su desconocimiento, que se refleja en los informes de la Defensoría del Pueblo 23.
Finalmente, otras entidades encargadas de velar por el cumplimiento y respeto de los derechos de las personas que se encuentran privadas de la libertad en establecimientos carcelarios, aducen que el Estado debe garantizar el derecho a la salud en las prisiones, ya que en ellas las condiciones son bastante adversas, no obstante las intenciones gubernamentales de mejorar y humanizar el sistema de salud penitenciario 24.
En efecto, en Colombia, desde el año 2010 hasta el año 2016, se han dictado una serie de medidas normativas que han modificado de distintas maneras la responsabilidad de la prestación de servicios a las personas privadas de la libertad. En este sentido, en 2012 mediante Decreto 2496 25 se derogaron los Decretos 1141 de 2009 y 2777 de 2010. Así mismo, en 2015 mediante el Decreto 2519 se ordenó la liquidación de Caprecom. Con la reciente reforma al código penitenciario y carcelario, se creó el Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad, que pretende facilitar lo concerniente a la prestación de servicios de salud en esta población.
Finalmente, se espera entonces que con la expedición de los Decretos 1069 de 2015 y 2245 de 2015 26,27 y demás normas complementarias se logre superar la experiencia negativa de esta población en cuanto al acceso a los servicios de salud ♦
