MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio multicasos ¹⁰, con enfoque hermenéutico ¹¹, que buscó interpretar el sentido que las fuentes primarias le dan a la APS en distintos contextos para comprender la complejidad de su significado y sus implicaciones. Se desarrolló en 13 municipios colombianos, cada uno representa un caso, agrupados según el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 en seis regiones. Región Central: Medellín y Copacabana; región Caribe: Barranquilla, Soledad y Malambo; región Nororiental: Tunja y Samacá; región Pacífico: Santiago de Cali y Palmira; región Sur: San Juan de Pasto y Buesaco; y región de la Amazorinoquía: Leticia y Puerto Nariño. Para la selección de los municipios se aplicó una muestra intencionada con los siguientes criterios de selección: i) experiencia en el desarrollo de APS; ii) disposición de los funcionarios para participar y convocar actores de interés; iii) inclusión de cada una de las regiones del país, de una capital departamental y al menos un municipio cercano; y iv) diversidad territorial, cultural y étnica.

La recolección de la información se realizó entre septiembre y diciembre de 2017 a través de 21 talleres y una entrevista grupal. 12 talleres se realizaron con actores institucionales (funcionarios de las secretarías de salud, de los hospitales y/o miembros de los equipos básicos de salud), con 187 participantes en total. Además, se realizaron nueve talleres y una entrevista grupal con la participación total de 140 líderes comunitarios.

Los talleres se realizaron implementando la colcha de retazos, técnica interactiva descriptiva que permite indagar, generar información y recrear los procesos en los cuales se encuentran inmersos los sujetos, dando cuenta de las diferentes comprensiones sobre la realidad que se pretende explicar ¹². Los investigadores-facilitadores indagaron alrededor de dos preguntas: ¿qué conocen/ comprenden sobre la APS? (dirigida a todos los actores) y ¿bajo qué directrices/lineamientos orientan la estrategia de APS en su municipio? (específicamente para actores institucionales). Los participantes plasmaron sus ideas en fichas de manera individual excepto en los talleres de más de 15 personas donde las respuestas fueron elaboradas por parejas o tríos. Seguidamente, las fichas fueron visualizadas en un tablero. Posteriormente, se socializó e interpretó la colcha de retazos incentivando la participación y discusión, y se finalizó con un momento de síntesis, conclusiones y evaluación.

Se realizó registro fotográfico y de audio de cada taller, previa autorización de los participantes. Las fichas fueron trascritas en formato MS Word® y junto con la discusión recogida en los audios fueron sistematizadas en plantillas de MS Excel® para analizar frecuencias relativas y categorías de interés. Para conservar la confidencialidad, los resultados contienen un código que da cuenta de la región, el municipio y el tipo de participante, así: R1M1A-inst significa que es un fragmento de un participante de la región 1, municipio 1, taller de actores institucionales. Un fragmento del taller con líderes comunitarios en la misma región y municipio sería R1M1L-com. Esta investigación fue avalada por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública, acta 144 de 2016.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Estructura, ley, política, estrategia, modelo, paquete, servicio, actividad, atención, enfoque o nivel son algunas de las acepciones que expresan la diversidad de concepciones sobre APS encontradas en los municipios estudiados. Si adicionalmente se considera la existencia variopinta de directrices, algunas contradictorias entre sí, que circulan al interior del sistema de salud colombiano, es comprensible la dificultad de los actores para concebir e implementar la APS. A continuación, se discuten, en primer lugar, algunos antecedentes que han determinado, en medio de esta heterogeneidad de directrices, la configuración en Colombia de una política pública en APS de carácter restringido; y en segundo lugar, el debate frente a las distintas concepciones de APS y las posibilidades de acoger y desarrollar un concepto integral en el escenario colombiano.

Si bien, antes de la Ley 100 de 1993, existían en Colombia algunas experiencias de APS marginadas de la política pública y propiciadas por algunas autoridades territoriales, con el advenimiento de esta ley las experiencias de APS quedaron atrapadas en un enfoque de predominio biomédico, selectivo y de atención de primer nivel ^13,14. Solo hasta la expedición de la Ley 1438 de 2011, la APS adquiere un carácter vinculante a la normatividad del sistema, ganando mayor credibilidad frente a su potencial transformativo en salud. Sin embargo, dicha ley perpetuó confusiones al definir indistintamente la APS en términos de estrategia, modelo, programa y política ¹⁵. Posteriormente, la Resolución Ministerial 429 de 2016 definió la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) con base en APS. Más tarde, el nuevo Gobierno, bajo la Resolución Ministerial 2626 de 2019 adoptó el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE) basado en APS. Allí señala la necesidad de modificar la política pública y de dar claridades en su implementación debido a la evidencia de brechas en su desarrollo entre territorios y dentro de ellos ¹⁶.

Adicionalmente, en el PDSP (2012-2021) la APS quedó consignada como un modelo para garantizar el aseguramiento y la provisión de los servicios de salud, sin dejar de tener en cuenta que "la APS no es su base; pero sí, una de las estrategias para fortalecerlos" ¹⁷. Dicho enfoque redujo el alcance de la APS, delegando funciones de salud pública a departamentos y municipios sin salirse del modelo de aseguramiento y provisión de servicios, convirtiéndose en un lineamiento insuficiente para responder a la integralidad, participación e intersectorialidad requeridas desde un enfoque integral. En consecuencia, el predominio de una concepción reducida de APS concuerda con la identificación del PDSP como la directriz principal para orientar la estrategia.

Por su parte, la multiplicidad de directrices evidenciada dificulta la capacidad de los actores para elegir cómo orientar la APS. Así, las directrices oscilaron entre: i) las que abordan la APS; ii) las que se sitúan en franca contradicción con la APS, como la Ley 100 de 1993; iii) las que hacen algún tipo de enunciación con la intención de acogerla pero no la desarrollan, como la mayoría de planes de desarrollo territoriales y de salud o las políticas de salud mental y envejecimiento; iv) las que favorecen la toma de decisiones pero no se integran a una política pública basada en APS como el SIVIGILA; y v) las que no mencionan en absoluto la APS y deberían hacerlo dada su injerencia en salud pública como son el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) y la Ley 1751 que regula el derecho a la salud.

Siguiendo estos antecedentes, aunque para el 2021 Colombia debería, según el PDSP, basar su modelo de atención en APS como una responsabilidad estatal para potenciar la gobernabilidad y la rectoría del sector salud ¹⁸ y a pesar de los esfuerzos normativos señalados por formular y reformular una política pública nacional basada en APS, dichas directrices, en la medida en que se dislocan de la estructura del sistema, son pobremente acogidas, ya sea por desconocimiento, falta de compromiso político institucional para desarrollarlas o por la imposibilidad de un sistema orientado por el mercado para intervenir los determinantes estructurales de las condiciones de salud de la población ¹⁹. En consonancia con lo anterior, este estudio evidenció una apropiación particular de las directrices, según capacidades y recursos, con desarrollos territoriales escasos y disímiles, así como formulaciones tecnocráticas que imposibilitan la incorporación de la participación y la intersectorialidad en los procesos de planificación local sustentable.

Con relación a las tendencias conceptuales, a más de 40 años de promulgada la conferencia de Alma Ata, y en medio de una crisis sanitaria mundial, continúa el reto de reorientar la APS desde un predominio de concepciones selectivas de carácter biomédico, centradas en la detección/atención de riesgos/enfermedades prevalentes y sustentados en criterios de costo-efectividad hacia concepciones integrales que procuren cambios estructurales potencialmente radicales en las condiciones socioeconómicas, políticas y culturales que determinan la salud de la población ^20-22. Enfoques integrales que han demostrado mayor impacto en salud que aquellos basados en la atención selectiva o especializada ^14,23-27.

Adicionalmente, al revisar la literatura mundial, Labonté resume la confusión persistente frente a la definición de APS en tres posiciones: i) si es un nivel primario de atención o un enfoque que guía la organización del sistema de salud en integración con los demás niveles de atención y con la atención familiar y comunitaria; ii) si se centra en la prevención, atención y rehabilitación de enfermedades o en la promoción de la salud, participación comunitaria y acción intersectorial sobre los DSS; y iii) si incluye, o no, acciones orientadas al abordaje de los DSS, pero desvinculadas de los servicios de salud ²⁸. El término posición, sugerido en este estudio permite plantear que, más allá de posibles confusiones, la selección de un concepto o enfoque en salud pública no es asunto exclusivamente técnico o científico. Obedece principalmente a posturas que develan, apuestas epistemológicas y ético-políticas en relación con la organización de los sistemas de salud y la justicia sanitaria. Por consiguiente, abogar por mantener las distintas acepciones de la APS y proponer su adaptación a los modelos de salud de los países y no al contrario ²⁹ revela una postura ético-política que despoja la APS de su capacidad transformativa.

En ese sentido, los resultados de este estudio confirman la preponderancia en Colombia de una postura epistémica y ético-política favorable a las concepciones restringidas de APS, posturas igualmente identificadas en otros contextos de América Latina, donde las reformas sanitarias secundarias a las políticas de ajuste estructural posicionaron de forma hegemónica la lógica del mercado de aseguramiento, privilegiando enfoques selectivos de APS con consecuencias importantes para el abordaje de las desigualdades sociales ³⁰.

De ahí que, sin desconocer las limitaciones que entraña todo tipo de clasificación y las propias del método seleccionado en términos de generalizaciones, se puede señalar que la prevalencia en este estudio de concepciones de APS centradas en la prestación de servicios de salud se comprende mejor en un contexto de vulneración sistemática del derecho fundamental a la salud, donde persiste una negación cotidiana de servicios por parte de las aseguradoras ³¹ y se explica en razón de cada tendencia.

Así, en primer lugar, la accesibilidad en el país sigue siendo una demanda esencial en salud y, por tanto, la noción de acceso a servicios de salud de calidad representa un ideal de lo que podría significar la APS, particularmente para los municipios apartados de la capital ubicados en las regiones de la Amazorinoquía⁰⁰ y el sur del país. En segundo lugar, el énfasis en las acciones de PS y PE que algunos actores aludieron como APS se corresponde con un modelo de gestión del riesgo y un sistema de salud predominantemente curativo, donde la PS y la PE son precarias y, por tanto, precisan mayores desarrollos. Cabe señalar que la referencia a la PS de este estudio se limitó a la realización de acciones exclusivamente preventivas, centradas en el autocuidado y alejadas de un enfoque amplio de PS que compartiría con la APS integral muchos de sus propósitos, principios y estrategias. En tercer lugar, la idea de APS entendida como la atención básica ofrecida en el primer nivel de complejidad sigue apuntando hacia la existencia de una atención fragmentada bajo un imaginario de mínimos requeridos en la prestación de los servicios, alejada de una perspectiva de cuidado integral a través de redes integradas de servicios de salud y del abordaje de los DSS como garantes del derecho.

En síntesis, el debate frente a las distintas formas de concebir la APS no implica llegar a acuerdos frente a una definición estándar como proponen algunos autores ³² o combinar fortalezas entre enfoques selectivos y comprensivos como señalan otros ³³. Tampoco es suficiente la adaptación de modelos teóricos de manera reflexiva y contextual según las condiciones y necesidades en salud propias del territorio ²¹. Lo importante sería entender que detrás de cada enfoque existen diferencias ideológicas en disputa con profundas implicaciones a la hora de apropiar una APS de carácter integral, y que, incluso, cuando ha existido en el país voluntad política municipal para desarrollar una concepción integral de la APS, solo se ha logrado implementar una suerte de mixtura entre los diferentes enfoques ¹³. Así, las configuraciones socio-históricas propias de los territorios colombianos han producido formas particulares de comprender e implementar la APS, condicionadas en gran medida por la estructura del sistema de salud y dependientes de las capacidades, los recursos institucionales locales y especialmente de la postura ético-política de los actores que han transitado por las diferentes entidades territoriales en salud.

En consecuencia, para el caso colombiano se requiere, desde una postura ética en el marco de la justicia sanitaria, reconocer los principios y valores impuestos por la lógica de mercado y reflexionar sobre los propios de una lógica del derecho a la salud ³⁴. De ese modo, cuestionar el predominio del individualismo, la competencia, la eficiencia y la productividad en el sistema de salud permitiría posicionar y legitimar valores como el bien común, la autonomía, la solidaridad y la equidad, entre otros necesarios para apropiar una concepción integral de APS y avanzar hacia el logro del derecho a la salud. De otro lado, desde una postura política, aceptar que si bien la APS concebida integralmente tiene un alto potencial para el logro del derecho a la salud y el abordaje de los DSS, aun en situaciones favorables su abordaje es complejo y por tanto requiere de una serie de condiciones estructurales y capacidades instaladas a nivel institucional y comunitario. Esto no significa que se deba desistir de la integralidad, pero implica comprender que para avanzar hacia la acción política transformativa se requiere, más que descentralizar el poder administrativo para la toma de decisiones en salud, de un compromiso real con la construcción de poder local, lo que implica promover procesos participativos instituyentes que permitan el desarrollo de capacidades individuales y colectivas para la construcción autonómica de los proyectos valorados como positivos para la vida y la salud ♣