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La lista de espera en un centro de salud se define como la lista de pacientes pendientes de recibir un tratamiento determinado 1-4. Esta representa una medida de inaccesibilidad a los servicios hospitalarios en un momento oportuno, es decir, que las personas se encuentran en espera de un servicio médico ante la imposibilidad de una institución o servicios de salud de dar respuesta a esa necesidad en el momento que lo requiere 1,5, siendo un tema de interés a nivel nacional e institucional, ya que tiene un efecto en el área social y económico. En la literatura se reporta que actualmente el retardo de un tratamiento a un paciente y las largas listas de espera para recibir dicho tratamiento son muy altos 1,5.
El criterio para determinar la gravedad de estas listas no es su volumen en cuanto a pacientes incluidos en ellas, sino el tiempo máximo que un paciente debe de esperar para ser atendido 3, es decir, el "tiempo de espera", lo cual se refiere al número de días que transcurren desde el momento que se determina la necesidad de una cirugía hasta que se lleve a cabo la misma 3,5,6.
Abásolo et al.7, Rotstein y Alter 8, así como Bernal 9, señalan que la lista de espera inicia en la primera cita de diagnóstico de una enfermedad, en otras palabras, desde su valoración, solicitud de exámenes y decisión de la necesidad de un tratamiento, lo que significa un gran recorrido a través del sistema de salud.
La lista de espera se deriva de la diferencia entre la demanda (necesidad expresada de la población) y la oferta (provisión de servicios de la administración) 1,2,4,6,8,10-12, lo cual no depende de los factores propios del paciente 2, sino de factores del sistema de salud como, por ejemplo, recursos inadecuados o limitados, sea dinero, cama, personal, entre otros 1,6,11. Esto obliga a los profesionales a realizar una priorización de la lista de atención de pacientes estandarizada, coordinada, ordenada y retroalimentada, con el fin de mantener la alta calidad de la salud en las personas, en función de la necesidad del paciente en cuanto a la gravedad de la enfermedad y tipo de patología, los diferentes grados de sintomatología referidos por este, y la presencia de las urgencias que afectan la programación de la cirugía electiva 1-6,9-14, así como por las consecuencias derivadas de retrasos de horarios, anulaciones, cambios de fechas, reingresos, bajas prolongadas 11. Ello significa que la posición que tiene el paciente en una lista de espera en un momento determinado depende de la urgencia de su patología y del resto de los pacientes de la lista 4, exigiendo que esta sea congruente y transparente, 1,5,9,13,15, para que muestre la realidad y responda al principio de justicia y oportunidad 4,16. En ese sentido, cuando el suministro excede la demanda, la lista es corta o no existe 8.
Es importante entender que el objetivo de poseer una lista de espera para cirugía no es eliminarla en su totalidad. En cambio, se trata de mantener una lista tal que el periodo de espera sea conforme a la necesidad de tratamiento según patología y a los recursos existentes 3. Inclusive, la lista de espera no debe incluir a ningún enfermo cuya espera pueda complicar su estado de salud, el pronóstico de una patología o la posibilidad de originar efectos negativos por la espera, lo que significa que la necesidad de salud no es igual para todos 2,7-9. Igualmente, no deben incluir pacientes cuyo procedimiento tenga un tiempo de espera socialmente inaceptable 1,2,9,12,13.
Así, el tiempo de atención en esta lista depende de la gestión realizada, ya que debe garantizar que el tratamiento o servicio requerido se reciba en el momento oportuno; ello ayudará a reducir los tiempos innecesarios en la lista de espera 10.
En el estudio de Rodrigo y Gabilondo 2, que investiga el tiempo de espera máximo de los pacientes para cirugías y consulta externa y sus repercusiones, señala que el tiempo de espera máximo para cirugía es de 36 días según la opinión del paciente. Asimismo, indican que 32,2% del total de pacientes que tuvieron que esperar para cirugía percibieron que la enfermedad empeoró.
En el trabajo de Hikhuysen et al.12, dedicado a revisar las consecuencias físicas, psicológicas y sociales ante la espera para un tratamiento quirúrgico, reportó entre sus resultados la presencia de discapacidad por la enfermedad y posible deterioro durante la espera como una consecuencia física del retraso.
La lista de espera crea insatisfacción al usuario 2,5,6,10,15,16 y mejora con la facilidad de acceso y la rapidez de dar respuesta a la demanda existente de salud 2,11, que es un derecho del paciente y responsabilidad del sistema de salud 2. Es evidente, pues, que la velocidad de la reducción de esta lista depende de la frecuencia en que se realicen las cirugías, considerando el recurso humano y recurso económico 10,11.
Miller 15 evaluó la perspectiva que tienen los padres de los niños ante la espera de una cirugía, encontrando que periodos de larga espera les producen reacciones emocionales de estrés muy fuertes; asimismo, revela que la salud de los niños empeora durante este tiempo. Sugiere, además, que la calidad de vida del paciente podría mejorar una vez que el problema sea tratado y concluye que, aunque el profesional pueda considerar que el procedimiento quirúrgico es electivo, es decir no urgente, los padres tienen diferente perspectiva.
Es entendible que el acceso inmediato no es esencial para cirugía electiva y los pacientes pueden aceptar alguna espera, pero la espera debe estar dentro de un plazo razonable. En el estudio recién mencionado, la mayoría de los padres (83%) indicaron que aceptarían una espera de tres meses 15.
Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) expresa que debe de haber una continuidad en el modelo de atención de los pacientes mediante el establecimiento coordinado de redes de atención de salud 17. De ese modo, el planteamiento de una red de salud puede considerarse como una alternativa para ayudar a la disminución de las listas de espera, según gestiones y organización de los entes involucrados, con el fin de que la acción sea eficaz, con objetivos bien planteados, con posibilidad de modificaciones o ajustes y que permanezcan en el tiempo, fortaleciendo así el sistema 17,18 y la atención integral del paciente 17.
En la Unidad de Labio y Paladar Hendido - Craneomaxilofacial del Hospital Nacional de Niños, de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en Costa Rica, se atienden a todos los pacientes con malformaciones craneofaciales, así como toda patología en el área maxilofacial en la población infantil, por ser un centro nacional de referencia pediátrico. Actualmente, la programación de cirugías se lleva a cabo tres veces por semana, sin tener el alcance para resolver prontamente la patología quirúrgica al usuario debido a la demanda existente. A consecuencia de la tendencia real del aumento progresivo de la lista de espera en el Hospital de Nacional de Niños, se estableció en el año 2014 el programa quirúrgico de la Unidad de Labio y Paladar Hendido - Craneomaxilofacial Hospital Nacional de Niños - Hospital San Carlos 18, basado en una red de servicios de salud entre centros hospitalarios de la institución, para reducir la lista de espera de cirugía, empleando la propia estructura funcional que existe y el recurso humano, lo que conlleva a utilizar y aprovechar la capacidad instalada, con el objetivo de ofrecer una prestación de servicios continua y oportuna.
El primer programa se realizó durante el periodo 2014-2015. La lista de espera para cirugía en ese entonces era mayor a 400 pacientes, lográndose la resolución de la patología en 62 pacientes. Debido a los resultados de dicho programa y a las disposiciones de las partes involucradas, se acordó la apertura de un nuevo proyecto durante el periodo 2017-2018, pero mejorando las actividades por la experiencia previa lograda, fortaleciendo así el trabajo en conjunto. Por tanto, el objetivo del presente trabajo es detallar los resultados obtenidos y compararlos con aquellos del primer programa 2014-2015 a fin de demostrar la capacidad de respuesta de una red de servicios de salud.
MÉTODOS
Con el objetivo de disminuir la lista de espera de cirugía en la Unidad de Labio y Paladar Hendido - Craneo-maxilofacial, Hospital Nacional de Niños, se decidió reiniciar el programa quirúrgico basado en la realización de cirugías de pacientes de un hospital del nivel III de atención (Hospital Nacional de Niños) en un hospital del nivel II de atención (Hospital San Carlos), por la experiencia y los resultados obtenidos y señalados en el periodo 2014-2015, con previa gestión de las partes involucradas y autorización de las instancias respectivas. Asimismo, es importante mencionar que la presentación de los resultados en este trabajo posee la autorización del Área de Bioética en Investigación, Cendeisss, de la Caja Costarricense de Seguro Social: Cendeisss-AB-0347-2021.
La modalidad del programa durante este segundo periodo consistió, igualmente, en realizar jornadas quirúrgicas cada dos meses, en las cuales el cirujano se desplazaba al Hospital San Carlos, ubicado en Ciudad Quesada, provincia de Alajuela. En cada jornada, se programaban de tres a cuatro cirugías por día, con previa priorización de los pacientes según patología, manteniendo los días quirúrgicos establecidos en el Hospital Nacional de Niños.
Este nuevo programa permitió organizar el trabajo mediante una red de servicios de salud, ya anteriormente establecida, entre ambos hospitales, pues se posee la infraestructura y el recurso humano (personal de salud y administrativo capacitado) necesario para llevarlo a cabo en el centro hospitalario del nivel II de atención y con la disposición del cirujano del hospital del nivel III de atención para su desplazamiento a dicho centro.
Anterior a cada actividad quirúrgica y con el uso de medios de tecnología de información, se coordinaba entre ambos hospitales los pacientes que se programaban en cada jornada; además, se realizaban las interconsultas respectivas con los profesionales del Servicio de Anestesiología del Hospital San Carlos, respecto a aquellos pacientes con condición sistémica compleja y/o con compromiso de vía aérea, para la respectiva organización del día quirúrgico o decisión de conducta de manejo. Posterior a cada actividad, así como al finalizar el programa en el año 2018, y cumpliendo lo correspondiente al control interno institucional, se entregaban los resultados obtenidos a las instancias superiores para la evaluación pertinente.
La lista de espera para cirugía a la fecha de junio de 2017 era de 332 pacientes con un plazo de tiempo de espera de 540 días, según los datos obtenidos en el Hospital Nacional de Niños.
RESULTADOS
Se realizaron ocho jornadas quirúrgicas durante el periodo 2017-2018; siete de ellas de dos días, y una de ellas de un día. A 44 pacientes se les realizó la cirugía prontamente para la resolución de su patología y a nueve pacientes se les suspendió la cirugía programada, principalmente por causa de infección de vía aérea superior. La patología del paciente, su condición y el tratamiento a realizar eran de conocimiento previo del Servicio de Anestesiología para la coordinación respectiva y programación del día quirúrgico entre ambos hospitales.
La lista de espera para cirugía se redujo en el periodo 2017-2018 en un 13,25% del total inicial (332 pacientes) y el porcentaje de cancelación de cirugía fue 2,71%.
En la Tabla 1 se muestra la cantidad de pacientes intervenidos en cada jornada quirúrgica 2017-2018, siendo la media de pacientes operados en cada programación de 6,2 y de los pacientes suspendidos, de 1,1.
Tabla 1 Resultados del programa quirúrgico 2017-2018, Hospital Nacional de Niños - Hospital San Carlos, de la Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica
| Jornada | Cirugías realizadas (n) | Suspensión de cirugías (n) |
|---|---|---|
| 1 | 7 | 0 |
| 2 | 6 | 1 |
| 3 | 5 | 2 |
| 4 | 5 | 2 |
| 5 | 6 | 2 |
| 6 | 6 | 0 |
| 7 * | 3 | 2 |
| 8 | 6 | 0 |
| Total | 44 | 9 |
*: jornada de un día quirúrgico.
En la Tabla 2 se exponen los resultados obtenidos del primer programa 2014-2015, así como aquellos del programa 2017-2018, observando que la cantidad de pacientes en este último fue menor, debido a la frecuencia de las programaciones de las jornadas, ya que estas iniciaron en junio del año 2017 y no anticipadamente, como sucedió en el año 2014 (febrero) y 2015 (abril).
Tabla 2 Comparación de los resultados obtenidos por año del programa quirúrgico Hospital Nacional de Niños - Hospital San Carlos, de la Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica
| Año | Cirugía realizada (n) | % | Suspensión de cirugía (n) | % | Total de pacientes programados (n) | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 106 | 80,3 | 26 | 19,7 | 132 | 100,0 |
| 2014 | 37 | 34,9 | 10 | 38,5 | 47 | 35,6 |
| 2015 | 25 | 23,6 | 7 | 26,9 | 32 | 24,2 |
| 2017 | 23 | 21,7 | 5 | 19,2 | 28 | 21,2 |
| 2018 | 21 | 19,8 | 4 | 15,4 | 25 | 18,9 |
DISCUSIÓN
En salud, una red entre diferentes partes de una institución se define cuando dos o más hospitales se unen con recursos comunes para alcanzar objetivos que un único hospital no podría alcanzar de forma aislada 19. Esto se presentó en este programa, pues este ayudó a reducir la lista de espera en un 13,25% en el Hospital Nacional de Niños.
La red de servicios de salud permite construir una red institucional según las condiciones externas e internas para que sea funcional y continua en el tiempo y logre los objetivos propuestos 18. Así, debe haber voluntad política y disposición de las personas participantes a fin de hacer realidad las posibilidades de resolver los problemas, pues se destaca la descentralización de la prestación de los servicios 18, en este caso, del Hospital Nacional de Niños, además de que se utiliza la estructura y los recursos institucionales existentes para implementarla.
Es entendible que la deficiencia de horas quirófano puede ser debida a una deficiencia de recursos, sea humano, de insumos o de infraestructura, lo cual obliga a buscar alternativas para solventar este problema mediante alianzas trascendentales y el establecimiento de una red de servicios de salud, como sucedió en el presente caso. Esta red faculta crear y renovar una coalición, que ayudó a mejorar la ejecución, la competitividad y los servicios a los usuarios 18,19, optimizando la eficiencia del sistema, aumentando el valor del trabajo como una única institución, y utilizando recursos con una meta en común por la experiencia previa 19.
Uno de los objetivos del programa fue la mejora de la accesibilidad a una pronta cirugía y el acortamiento del tiempo de espera para la misma, lo que conduce a presentar una iniciativa de gestión 9, la cual funciona; así mismo, conduce a buscar una solución en beneficio del paciente apoyado por diferentes instancias dentro de una institución. La lista de espera se redujo del total inicial de pacientes en un 13,25% con este programa, teniendo un impacto positivo de la lista total, lo que corresponde a 44 pacientes, pues este programa era un coadyuvante de los días quirúrgicos establecidos en el Hospital Nacional de Niños. Adicionalmente, al comparar con el programa realizado en el periodo 2014-2015, se observa que el programa funcionó, ya que se intervinieron 62 pacientes de una lista de más de 400 pacientes.
Cabe mencionar que existen factores externos que pueden afectar la programación de las cirugías, como lo acontecido por la suspensión de pacientes, debido a, sobre todo, infección de vía aérea superior en los niños, lo cual sucedió en ambos programas.
Como señala Navas-Aparicio 18, instaurar un programa no significa que sea efectivo inicialmente, pues conlleva aprendizaje, reajustes y coordinación de actividades para mejora del mismo y cambios constantes según la situación que se presente, así como valoración y evaluación por las personas involucradas e instancias superiores. esto, en cuanto a que este pueda continuar, lo que acaeció con lo propuesto, ya que se ha efectuado en dos periodos, pues se cumplen los objetivos, se logran beneficios en la salud del niño al brindar el tratamiento en un momento oportuno y, además, permite la reducción de la lista de espera de pacientes de una forma organizada y coordinada.
La lista de espera para cirugía es dinámica, es decir, existe movimiento continuo ante la demanda y la oferta diarias, lo que significa que estas aumentan y/o disminuyen y se busca la posibilidad de un tratamiento oportuno en el momento que lo requiera el paciente, según los recursos locales, debido a la capacidad operativa instalada de la institución ante una red de servicios de salud establecida.
La OPS asevera que los planteamientos de programas de prestación de servicios de salud buscan un mayor rendimiento de los recursos físicos, humanos y tecnológicos, así como de procedimientos que acreciente la competencia y los resultados de los centros de salud 17.
Ocampo-Rodríguez et al.17 reafirman lo antes señalado, al expresar que en el área de salud se debe hallar una solución dentro de las estructuras existentes de los problemas que se presenten. Así sucedió con este programa, pues hubo coordinación al tener objetivos comunes, integración al agrupar recursos bajo una misma estructura de gestión, a pesar de ser independientes económicamente, pero creando cambios en mira de las necesidades del ciudadano usuario de los servicios de salud. También hubo priorización, planificación y sistematización de las actividades, al darle uso las propiedades y condiciones de los entes involucrados.
Bernardo et al.19 expresan que se deben establecer uniones o coaliciones con otros hospitales para evitar la transferencia del paciente a otros centros de salud distantes. En el presente programa, las cirugías correspondían a usuarios de la población residente de la zona de San Carlos, provincia de Alajuela, es decir, una población definida geográficamente, lo cual favorecía la atención de estos a nivel local. Esto se debe a todo lo que implica un internamiento en un centro hospitalario cercano al lugar de residencia que incluye los factores familiares propios, pues así la vida familiar y laboral de los pacientes no se altera drásticamente (18). Pese a esto, se aumentó la cobertura más allá de los límites de la provincia, de modo que el programa se extendiera a todas aquellas personas residentes fuera de la zona geográfica que no estuviesen adscritas al hospital del nivel II de atención, proveyendo una alternativa para ellos respecto a reducción del tiempo de espera de su cirugía y lograr una pronta resolución de su patología, pues aunque existen el recurso humano, los insumos, la infraestructura y la voluntad política, con la mira de que es una misma institución, existe disponibilidad de los padres o responsables del niño para trasladarse a otra ciudad. Todo, con el fin de mejorar la calidad de vida de una persona perteneciente a un sistema de salud y a una misma institución. Esto implica y subraya la búsqueda de políticas que enfaticen la colaboración y coordinación entre los centros de salud de una misma institución, con el objetivo de mejorar el sistema y la continuación de la atención integral bajo una red de servicios 17.
Villalbí y Tresserras 20 señalan que un programa requiere valoración de efectividad para conocer sus efectos e impacto, a fin de revisarlo, mejorarlo y entender si se alcanzan los objetivos propuestos o se deben redefinir. En este programa hubo monitoreo de las actividades con cada jornada quirúrgica, no solo a nivel personal, sino a nivel de instancias superiores, lo que permitió demostrar que una red de salud coordinada y organizada puede funcionar en beneficio de la población.
Un adecuado manejo de listas de espera es una responsabilidad inevitable gracias a su impacto social y económico 7, el cual obliga a acceso en tiempo y forma al derecho de salud de cada persona y que causa un compromiso esencial de la calidad asistencial 2; ello significa gestión ante un problema y búsqueda de soluciones.
El manejo de la lista de espera es importante, ya que permite visualizar la situación actual de tiempos de espera y prioridades de cirugía. La gestión de un servicio o unidad debe contemplar las mejores soluciones para resolver prontamente una patología cuando así lo requiera el paciente, al utilizar la estructura existente. Los objetivos deben ser claros, con una dirección establecida y una visión de lo que se desea alcanzar.
Ante la tendencia actual de un aumento progresivo de la lista de espera en el Hospital Nacional de Niños, este programa es una alternativa que se abre a otras áreas. El programa tuvo las ventajas de descentralización de servicios, cobertura ampliada, calidad de trabajo, disposición y voluntad de las partes involucradas, uso de materiales en forma común e infraestructura, con el fin de dar una continuación al tratamiento del paciente en un tiempo oportuno y así, ayudar, también a la reducción de las listas de espera, por lo que fue una herramienta eficiente para lo que se determinó.
Hoy día, el sistema de salud debe buscar, redirigir e innovar políticas y nuevas alternativas para reducir las listas de espera de cirugía electiva, considerando la situación de emergencia por el COVID-19, pues aunque se ha demostrado que el sistema funciona, el cual es una única institución, se confirma ante todo que la salud del ser humano es lo prioritario. Esto se ha demostrado, pero se debe desarrollar un plan efectivo y estratégico de recuperación posterior a esta pandemia en cuanto al manejo de las listas de espera de cirugía, teniendo en cuenta hospitales, recurso humano y recursos existentes, puesto que la priorización de una cirugía en un tiempo que no es actual, como el de hoy, se realizó bajo otras condiciones que no son las presentes, pero sin obviar que ante esa priorización radica la importancia de la salud y calidad de vida del ser humano ♣
