Introducción

El bienestar espiritual (BE), en el ámbito hospitalario, se demuestra en el trabajo de humanización de los servicios de salud que despliegan los diferentes actores del sistema como parte de sus procesos de mejoramiento continuo de la calidad (^{Zúñiga Romero, 2016}). Se reconoce que la humanización de la atención en salud inicia con la interacción de las personas en procesos de salud, enfermedad y muerte. Estas personas, a su vez, experimentan armonía y empatía como resultante del trabajo de bienestar espiritual en todas sus dimensiones, lo que se plantea como un aporte a la humanización para los servicios de salud y la reflexión bioética (^{Correa Zambrano, 2016}).

Del mismo modo, el BE se describe como una naturaleza interconectiva que incluye la armonía del ser humano, originada en la congruencia entre el significado expresado y el vivido, los propósitos y los valores en la vida a nivel personal. En este sentido, para el presente estudio se acoge la propuesta teórica de ^{Fisher (2010)}, que incluye los conceptos de armonía espiritual y disonancia espiritual. Al respecto, se define armonía espiritual como el estado de bienestar espiritual que se encuentra relacionado con la percepción acerca de los valores y propósitos de vida. Entretanto, la disonancia espiritual es entendida como la diferencia marcada entre las experiencias ideales y aquellas vividas en los dominios del BE (^{Fisher, 2010}).

Las dos anteriores dimensiones pueden ser medidas a través del instrumento Shalom-3 (^{Gomez & Fisher, 2003}), el cual representa la esencia misma del BE. El nombre de este instrumento proviene de la palabra hebrea shalom, que significa "entereza, integridad, salud, paz, bienestar, plenitud, descanso y armonía" (Fisher, 2010, p. 108). Frente a ello, cabe anotar que Fisher, en la concepción inicial de BE, se basa en la Coalición Nacional sobre el Envejecimiento (NICA) para definirla como "la satisfacción de la vida en una relación con Dios, consigo mismo, con la comunidad y el medio ambiente que incentiva y celebra la plenitud" (^{Fisher, Barnes & Marks, 2009}, p. 11). Sin embargo, en estudios posteriores que incluyeron educadores y especialistas, Fisher definió la salud espiritual como "la dimensión fundamental de la salud que contribuye al BE de la población en general, permeando e integrando todas las otras dimensiones de la salud: física, mental, emocional y social" (Fisher, 1998, p. 25).

En este sentido, el BE es "un estado dinámico del ser, caracterizado por la medida en que las personas viven en armonía o disonancia en los dominios personal, comunal, ambiental y trascendental" (^{Fisher, 2010}, p. 2). De esta manera, el dominio personal se define como la percepción de bienestar de cada persona consigo misma, con el significado, con el propósito y con los valores en la vida. El dominio comunal, por su parte, es la forma en la que se muestra la calidad y la profundidad de las relaciones interpersonales frente a la moral, la cultura y la religión; relaciones manifestadas en el amor, el perdón, la confianza, la esperanza y la fe en la humanidad. El dominio ambiental, en cambio, va más allá del cuidado de la vida y del entorno, en un sentido de admiración y asombro por la naturaleza, lo cual incluye la noción de unidad física y biológica con el medio ambiente. El dominio trascendental, finalmente, es la relación del yo con algo o alguien más además del nivel humano; es decir, una fuerza cósmica superior, la realidad transcendente o Dios.

En el ámbito hospitalario, se reconoce que el personal de enfermería brinda bienestar a las personas durante el cuidado que realiza en el ejercicio de la práctica profesional y, en respuesta, recibe una recompensa espiritual que refuerza los valores y ofrece la oportunidad de proyectarse personal y profesionalmente. Al darse este intercambio, se generan relaciones interpersonales que aportan significativamente a la visualización de los procesos de humanización en escenarios de atención en salud. En este sentido, se justifica el valor de la dimensión transpersonal de beneficiar al otro y enriquecerse en el proceso de dar cuidado (^{Haber et al., 2013}; ^{Watson, 2007}), por lo que la idea expuesta sobre el BE es el resultado del compromiso de la disciplina de enfermería con el cuidado de la persona desde una concepción humanista que se evidencia en servicios de salud humanizados (^{Fisher, 2008}). Desde esta perspectiva, el ser humano se aprecia en el valor de sí mismo y en la ética de sus comportamientos e interrelaciones con los otros, con la familia, la sociedad y la comunidad. La persona que da cuidado de enfermería se valora en su comportamiento, ya sea en las relaciones con la persona cuidada -que a veces se denomina paciente o cliente, con quien se relaciona individualmente-o como miembro de una familia o de un grupo comunitario, siempre respetando su individualidad, su valor y dignidad, sus derechos, sus necesidades, sus prioridades, su cultura, su historia y su ejercicio autónomo.

Por todo lo anterior, que considera el BE como un principio fundamental para el ejercicio bioético de la práctica de enfermería en el ámbito hospitalario, surge el propósito del presente estudio, el cual tiene como objetivo determinar el BE (en cuanto a disonancia o armonía) del equipo de enfermería de dos hospitales en la ciudad de Bogotá (Colombia), a través del instrumento Shalom-3, considerando la propuesta teórica de John Fisher e incluyendo la reflexión acerca del aporte del BE a la meta de la humanización en salud. Gracias a esta investigación, se propone la novedad y el aporte que ofrece el BE como expresión de la relación individualizada, en la cual se respeta el valor, la dignidad, los derechos, las prioridades y las necesidades de la persona que recibe el cuidado, lo cual garantiza la humanización de los servicios de salud (^{Andino Acosta, 2015}). En la actualidad, la humanización de los servicios es una iniciativa que está inmersa en las propuestas para el mejoramiento de la calidad en salud con el propósito de motivar el planteamiento de nuevas perspectivas acerca de cómo abordar la dignidad humana, la protección y la calidad de vida de las personas con alteraciones de salud (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2016}).

Métodos

El estudio se desarrolló desde un enfoque cuantitativo, descriptivo observacional, a partir de una medición que permitiera describir de manera transversal (en un solo momento de la línea del tiempo) el BE en el personal de enfermería de dos instituciones prestadoras de salud de la ciudad de Bogotá (Colombia). Esta medición se realizó bajo la aprobación del protocolo por parte del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia y contó tanto con el aval de las instituciones de salud involucradas, como con el permiso del personal de enfermería dispuesto para la ejecución de la propuesta.

Para dar cumplimiento a los principios éticos de la investigación, los participantes fueron entrevistados de manera directa por el equipo de investigadoras luego de cumplir el protocolo de investigación y el respectivo consentimiento informado. Así mismo, para garantizar el principio de beneficencia y reciprocidad, el equipo de enfermería participó de manera voluntaria en talleres motivacionales en humanización por medio de narrativas de situaciones de enfermería y de mejora del clima laboral, planeados con las líderes y coordinadoras de enfermería de las instituciones de salud participantes.

Resultados

Instrumento Shalom-3

En general, los datos muestran porcentajes de armonía altos, como se evidencia en la tabla 2.

Tabla 2 Valores medios de las respuestas del personal de enfermería según los dominios del bienestar espiritual y por institución. Bogotá, Colombia, 2015 (n=148) 

Dominios		Personal			Comunal			Ambiental			Trascendental
Institución	A	B	C	A	B	C	A	B	C	A	B	C
Hospital A	4.6	4.5	4.2	4.3	4.2	4.1	4.2	4.1	3.8	4.5	4.4	4.0
Hospital B	4.6	4.5	4.2	4.4	4.3	4.1	4.2	4.2	3.8	4.4	4.3	4.1

Fuente: datos de la investigación. Componentes instrumento: A (ideal), B (experiencia vivida), C (ayuda) Categorías de evaluación escala Likert: 1. Muy Poco 2. Poco 3. Moderado 4. Mucho 5. Muchísimo.

De acuerdo con las tablas, se muestran los valores promedio de las respuestas obtenidas para el hospital A y el hospital B sobre 5 puntos. Así, los dominios personal, comunal y trascendental tienen valores mayores a 4, lo cual los ubica en un valor de "mucho", es decir, un nivel de armonía que tienen los profesionales de enfermería entre los ideales, la experiencia vivida y la ayuda. El único valor que muestra un valor inferior a 4 es el dominio ambiental, en el ítem de "ayuda a otros".

En los resultados, se resalta una proporción baja de disonancia, que invita a reflexionar en la percepción de armonía en los diferentes dominios, siendo el más armonioso el dominio comunal. En este sentido, se presenta una mayor proporción de disonancia en el hospital B. A continuación, se describen los resultados obtenidos para cada dominio del instrumento, discriminando los datos para el hospital A y el hospital B. En la figura 1, se encuentran esquematizados los porcentajes de la variable disonancia espiritual para cada dominio según la institución.

Fuente: datos de la investigación.

Figura 1 Porcentaje de disonancia según institución por dominios personal, comunal, ambiental y trascendental. Bogotá-Colombia 

Dominio personal: Los resultados en el hospital A mostraron un porcentaje de disonancia de 13% (n=8), todos los casos fueron del género femenino, el 50% tenían una edad entre 30 y 41 años, y no hubo diferencias significativas entre los grupos (p=0.86) al comparar las otras franjas etarias para este resultado. Por su parte, en el hospital B, hubo un porcentaje de disonancia de 18% (n=11), la mayoría (n=8) fueron del género femenino (73%) con edades entre 30 y 41 años (45%), y no hubo diferencias significativas (p=0.41).

Dominio comunal: En el hospital A, la disonancia fue de 6,4% (n=4), todos los casos en mujeres, 50% con edades entre 30 y 41 años, y no hubo diferencias significativas entre los grupos (p=0.88). Por su parte, en el hospital B, en el dominio comunal la disonancia fue de 6,4% (n=4), la mitad de los casos (50%) fueron mujeres, 75% con edades entre 30 y 41 años, y no hubo diferencias significativas (p=0.23).

Dominio ambiental: En el hospital A hubo 12% de casos de disonancia (n=7), entre los cuales 6 fueron del género femenino (86%), la mayoría tenía edades entre 30 y 41 años (43%), y no hubo diferencias significativas entre grupos (p=0.99). Para el hospital B, el 19% presentaron disonancia (n=12), el 67% fueron del género femenino, el 42% con edades entre 30 a 41 años, y sin diferencias estadísticamente significativas (p=0.97).

Dominio trascendental: En el hospital A, la disonancia fue de 16% (n=10), el 90% en mujeres, el 50% estaban entre 30 y 41 años, seguido del 30% entre 18 a 29 años; no hubo diferencias significativas (p=0.7). Para el hospital B, la disonancia fue del 22% (n=15), mayormente del género femenino (73%), con una edad entre 30 y 41 años (47%); no hubo diferencias significativas (p=0.44).

Los valores del Alfa de Cronbach se obtuvieron con el objetivo de establecer la confiabilidad de los datos para cada dominio, especificando los componentes A, B y C del instrumento. La figura 1 muestra el porcentaje de disonancia según institución por dominios personal, comunal, ambiental y trascendental.

En cuanto a las estrategias que los participantes seleccionaron como las usadas para promover el bienestar espiritual, se destacan en mayor proporción para el hospital A estar feliz y ayudar a otros con un 60%, seguida de realizar actividades en familia con un 56,7%. Entretanto, para el hospital B, se destacan estar feliz con un 54%, ayudar a otros con un 47,2% y realizar actividades en familia con un 58,1%. Así mismo, los participantes de los dos hospitales otorgaron una importancia a la espiritualidad en su vida mayor al 50%. Por otro lado, las estrategias calificadas como poco usadas por los participantes son practicar meditación y tener tiempo para relajarse.

Discusión

Los resultados del presente estudio reafirman la propuesta teórica de Fisher (^{Gomez & Fisher, 2003}) en la cual el BE se ubica como un constructo que integra los aspectos personales, de interacción con otros y de trascendencia en la búsqueda de la armonía y el propósito de vida en los individuos. Estos atributos conceptuales se consideran de interés en el abordaje de la humanización de los servicios de salud que vincula la dignidad humana como propósito central de la atención en salud (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2016}).

De acuerdo con los componentes del BE en la propuesta de ^{Fisher (Fisher, 2010}), los resultados dan cuenta de que el dominio trascendental presentó mayor disonancia (16% y 22%, respectivamente para los hospitales A y B), es decir, que los profesionales de enfermería no refieren armonía en la relación de sí mismos con algo o alguien de naturaleza cósmica superior, una realidad trascendente o Dios. Este dominio está relacionado con la fe religiosa, pero no se circunscribe únicamente a esta. La fe religiosa se manifiesta como una fuente de energía que las fortalece e impulsa para el trabajo diario. Inclusive, la espiritualidad puede ser benéfica para el desempeño del profesional en el ambiente de trabajo, visto que esta puede influir de forma positiva en aspectos como el compromiso organizacional, la superación de las adversidades en el trabajo, la realización personal de los profesionales, etc. (^{Abbasi, Farahani-Nia, Mehrdad & Hamid Haghani, 2014}).

Lo anterior motiva a continuar estudiando aspectos que puedan ampliar la comprensión del concepto de espiritualidad para el personal de enfermería (^{Ramezani, Ahmadi, Mohammadi, & Kazemnejad, 2014}), según el cual los atributos que mejoran la comprensión del concepto trascendental son la presencia sanadora, el uso terapéutico de sí mismo y el sentido intuitivo. Al respecto, en un estudio cualitativo con 31 participantes (^{Ødbehr, Kvigne, Hauge & Danbolt, 2014}), emergieron tres temas importantes en la consideración de las necesidades espirituales para enfermería que pueden hacer parte del dominio trascendental: la necesidad de paz y serenidad, la necesidad de amor y proximidad, y la necesidad de expresar creencias (^{Hussey & Phil, 2009}). Todos estos atributos pueden ser estudiados a profundidad con nuevas investigaciones de abordaje cualitativo dentro del concepto del BE asociado al cuidado de enfermería. En este sentido, es importante resaltar la importancia de la relación ética, en la que los valores de cada persona (paciente y enfermero) deben ser conocidos y considerados, lo que exige del personal de enfermería un conocimiento de los valores y principios que sustenten el ejercicio profesional de la enfermería como práctica social (^{Garzón Alarcón, 2005}).

Por su parte, el dominio comunal presentó resultados bajos de disonancia en el personal de enfermería de las dos instituciones. Un bajo nivel de disonancia en el dominio comunal indica que las personas son capaces de generar relaciones interpersonales significativas que favorezcan el trabajo en equipo y el clima laboral, que se podría relacionar con las características positivas del trabajo de enfermería en la práctica clínica. La relación interpersonal que se establece utiliza efectivamente atributos de la interacción como la confianza y la empatía, los cuales son desarrollados por la enfermera experta en un ambiente de respeto por la dignidad del paciente como persona, lo que demuestra su capacidad de sentir con este, de ponerse en su lugar, y de establecer tiempos y espacios para que se sienta comprendido y pueda lograr por sí mismo su bienestar (^{González Ortega, 2007}). Estas relaciones interpersonales fortalecen el vínculo entre el paciente y la enfermera como elementos fundamentales para brindar un cuidado de aporte a la humanización a los servicios de salud, por lo que se hace evidente entonces el vínculo entre la bioética, los valores espirituales y el concepto de cuidado (^{Rudolfsson, Berggren & Da Silva, 2014}).

En cuanto al dominio personal, los porcentajes de disonancia que arrojaron los resultados fueron bajos, pero llama la atención que, al igual que en los otros dominios, se dio en mayor medida dentro del hospital B, con especial relevancia dentro del género femenino (para ambos hospitales). A partir de este resultado, se reflexiona que cada individuo experimenta cambios que pueden tener repercusiones en su vida personal, en su proyecto de vida y en cómo están asentados sus valores (^{Friedemann, Mouch & Racey, 2002}), fenómeno que durante el ciclo vital recibe un mayor énfasis en la tercera y cuarta década (^{Dezorzi & Crossetti, 2008}).

De igual forma, se requieren estudios que aborden los factores relacionados con este dominio, que podrían relacionarse con el ambiente laboral (^{Chung, Wong & Chan, 2007}) y contrastar con estos la calidad de las actividades de cuidado (^{Carrillo García et al., 2014}). Estos factores motivan preocupaciones relevantes para la bioética en el estudio del clima ético en las instituciones, lo cual incluye la calidad (acceso y seguridad), los cambios en los sistemas de salud, las presiones organizacionales y, por último, la posibilidad de que los profesionales realicen una reflexión para dar respuesta a la complejidad de los problemas reales en el ámbito de las organizaciones de salud (^{Arango Bayer, 2011}).

Finalmente, el dominio ambiental fue el segundo más disonante dentro de la muestra. Este resultado invita a continuar estudiando en el personal de enfermería la promoción de la armonía con el ambiente, la satisfacción laboral y su repercusión en la calidad de los servicios de salud. La disonancia puede asociarse con condiciones laborales que se evidencian en instituciones de salud, donde aspectos como el tipo de contratación y el clima laboral pueden ser variables que afecten el BE (^{Juárez-Aduata, 2012}).

Ahora bien, en cuanto a las estrategias que usa el personal de enfermería para promover el BE, estas se enfocan principalmente en mejorar la espiritualidad. Incluso, las prácticas que usan las profesionales de enfermería son congruentes con hallazgos anteriores que muestran que los participantes ayudan a los demás, escuchan música, oran a solas, le buscan sentido a la enfermedad y el sufrimiento o buscan estar en relación con los otros y con el ser superior. Lo anterior señala la presencia evidente de valores que fortalecen el ejercicio ético y bioético del cuidado, entre los que se mencionan creencias espirituales, fe y esperanza, asociadas a conceptos como sentido de vida, relaciones, transcendencia y prácticas religiosas (^{Garzón Alarcón, 2005}). Esta información también se reafirma con un estudio que sugiere que la espiritualidad puede ser beneficiosa para la calidad de vida y el bienestar físico y mental (^{Castelo-Branco, Brito & Fernandes-Sousa, 2014}; ^{Nascimento et al., 2016}).

Es así que las estrategias que usa el personal de enfermería tienen un efecto sobre las actitudes de las enfermeras hacia la atención espiritual, compromiso profesional y la ética del cuidado, la cual reconoce la importancia de la cercanía a la realidad percibida, la presencia del otro, de sus facciones, sus expresiones, su actitud, su necesidad y su vulnerabilidad, demostrando así su capacidad de ayuda frente a la fragilidad (^{Franco Peláez, 2009}). Esta premisa describe las actitudes de las enfermeras hacia la atención espiritual, lo que permite mejorar su compromiso profesional y la capacidad de prestar cuidados congruentes con los propósitos de la humanización de los servicios de salud (^{Chiang, Lee, Chu, Han & Hsiao, 2016}; ^{Koening, 2009}), lo cual se refleja en el nivel de BE.

De todos modos, y pese a lo anterior, los resultados muestran que los profesionales de enfermería utilizan en menor medida las prácticas religiosas como estrategias para fomentar el BE, tales como visitar al sacerdote o al líder religioso, los cuales pueden ser importantes recursos para hacer frente al proceso de enfermedad que experimenta la persona a su cuidado e incluso, contribuir a la disminución de la aparición o abordaje de una patología mental que se presente en algunos casos (^{Koening, 2009}).

Conclusiones

Estudiar las dimensiones del BE con la propuesta teórica de Fisher permitió cumplir los objetivos del presente estudio y de esta manera proponer que el constructo de BE es un aporte a la generación del valor social que les asiste a los agentes para el mejoramiento continuo de la calidad en salud y la humanización de los servicios ofrecidos. Por medio de esta investigación, se motiva a que estudios posteriores utilicen el instrumento Shalom-3 para dar a conocer las percepciones del talento humano en salud, para que los diversos actores del sistema reconozcan que para lograr la humanización de los servicios de salud se requiere entender las consideraciones de las personas acerca de su bienestar personal, comunal, ambiental y trascendental, de tal forma que sus comportamientos demuestren el valor social de su labor como agentes de cuidado. Si las instituciones y los agentes incorporaran los cuatro dominios del bienestar espiritual (personal, comunal, ambiental y trascendental), harían evidente uno de los talentos que hacen parte del marco de los principios éticos y bioéticos para la humanización de los servicios de salud, ya que se haría evidente el enfoque humano y centrado en las personas, señalados en los modelos de excelencia en gestión (Government of Western Australia, 2013).

Así, es necesario continuar realizando investigaciones sobre este fenómeno en la práctica asistencial de enfermería, de modo que puedan ayudar en el entendimiento de las disonancias considerando el BE como un constructo de gran contribución tanto para el área asistencial y personal de los enfermeros y enfermeras (aportando a la conducción del cuidado humano dentro de su rol profesional, que envuelve un sentido bioético profundo), como en la gestión de recursos humanos de enfermería, que en últimas se refleja en un aporte concreto a la humanización de los servicios de salud.