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Introdução
As feridas tumorais malignas são infiltrações cutâneas de células cancerígenas que se desenvolvem em decorrência do crescimento de um tumor primário de pele ou por metástases de qualquer tumor maligno 1. A prevalência dessas lesões não é bem documentada, mas se estima, a partir de estudos internacionais, que de 5 a 10 % das pessoas com câncer desenvolvem feridas malignas 2-4; já estudos nacionais estimaram o valor de aproximadamente 10 % 5-6.
As feridas tumorais malignas cutâneas constituem um agravo na vida da pessoa com câncer, porquanto, progressivamente, desfiguram o corpo, tornando-se friáveis, dolorosas, exsudativas e com odor fétido. Essas feridas apresentam efeitos psicológicos e sociais que podem interferir nas relações interpessoais, uma vez que o paciente apresenta sentimentos de rejeição, isolamento social, ansiedade, tristeza e solidão 1-2. Além disso, essas feridas remetem à pessoa uma constante lembrança visível da sua enfermidade incurável, do mau prognóstico e, na maioria das vezes, a pessoa traz no seu discurso, no âmbito relacional do tratamento, a condição imperativa da morte que se aproxima. Diante de tal situação, a pessoa doente necessita de cuidados paliativos para o controle dos sinais e sintomas dessas lesões.
Os cuidados paliativos destinados às pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas são complexos, pois exigem avaliação de etiologia oncológica, da lesão e da pessoa nas suas dimensões biopsicossocial e espiritual, condição econômica e familiar, controle dos sinais e sintomas, bem como planejamento e orientações dos cuidados a serem executados pela própria pessoa e pela família em seu domicílio, uma vez que a cura da doença e a cicatrização da ferida já não são mais possíveis (3, 7). Para isso, os cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea requer do enfermeiro conhecimento específico. Nessa perspectiva, um dos caminhos metodológicos para a implementação dos cuidados paliativos pode ter como base os padrões de conhecimento propostos por Carper, a saber: o empírico, o estético, o ético e o pessoal, que estão inseridos em teorias que guiam o cuidado de enfermagem 8.
Devido à complexidade e abrangência de componentes que fundamentam a enfermagem e ao aprofundamento requerido para analisá-los, optou-se pelo padrão de conhecimento empírico ou ciência da enfermagem, pois é fatual, descritivo e fundamentalmente voltado para o desenvolvimento de explicações teóricas e abstratas, além de ser replicável, formulado e verificável 8.
A partir dessa concepção, foram selecionadas habilidades para um domínio de conhecimento teórico - osaber- e um de conhecimento prático - ofazer-, com que foi possível elaborar uma escala, cujo objetivo é de verificar, na concepção de enfermeiros responsáveis pelos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea, a correlação entre a dimensão teórica e a prática.
Na enfermagem, odomíniopode ser compreendido como o âmbito de sua área, ou seja, a abrangência de seu conhecimento, que é um domínio pessoal, uma apropriação e compreensão do saber por uma pessoa. Nesse caso, o enfermeiro, durante a sua formação, desenvolve osaber que(um conhecimento explícito -saber teórico)e, em sua prática diária, osaber como(um conhecimento prático -habilidade).Hipoteticamente, ambos são interdependentes e fazem parte de um conjunto mais amplo da enfermagem, que inclui componentes éticos e pessoais percebidos durante a implementação do cuidado 9.
Diante disso, é necessário que, por meio de instrumentos de medição válidos, seja possível avaliar a qualidade da assistência de enfermagem 10, ao passo que o reconhecimento da qualidade dos instrumentos torna-se aspecto fundamental para a legitimidade e credibilidade dos resultados de uma pesquisa, o que reforça a importância do processo de validação 11.
O uso de medidas válidas e fidedignas propicia monitorar a qualidade do cuidado dispensado aos pacientes, identificar situações de riscos evitáveis, bem como subsidiar o planejamento de ações corretivas, além de direcionar estratégias e reajuste de metas. Ressalta-se que o uso de instrumentos válidos e fidedignos pode contribuir para o avanço do conhecimento da profissão e para o desenvolvimento da teoria que a sustenta 12. Fidedignidade implica confiabilidade e concordância, que são aspectos importantes no desenvolvimento de instrumentos de medida. Seus resultados fornecem informações sobre a quantidade de erros inerente a essa medida, o que reflete a qualidade da medição 13.
Diante desse cenário, tem-se como questão de pesquisa: a medida constituída pelosabere pelofazerde enfermeiros relativos aos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea atende aos requisitos de discriminação de itens, representatividade do conteúdo e fidedignidade do instrumento em tela?
Nesse sentido, a presente pesquisa tem como objetivo verificar a discriminação de itens, a representatividade do conteúdo e a fidedignidade da medida acerca do saber e do fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea.
Materiais e método
Trata-se de um estudo metodológico do tipo descritivo e correlacional, que apresenta a discriminação dos itens, a representatividade do conteúdo e a fidedignidade do instrumento da pesquisa relacionado ao saber e ao fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea, realizado em um hospital filantrópico de referência na Paraíba (nordeste do Brasil) para o tratamento do câncer (Centro de Alta Complexidade em Oncologia - Cacon), durante os meses de junho e julho de 2017, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba, Protocolo n.° 031/17 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética n.° 64122116.1.0000.5188.
A população do estudo foi composta por 57 enfermeiros que exerciam atividades laborais nos diversos setores do referido hospital. Para isso, foram adotados os seguintes critérios de inclusão: enfermeiros que exercessem atividades assistenciais diretamente com pacientes e contassem com disponibilidade de horário para responder ao instrumento. Desse modo, participaram do estudo 51 enfermeiros assistenciais. A amostra foi do tipo não probabilística, pois se buscou aleatória e intencionalmente enfermeiros que se dispusessem a participar da pesquisa ao responderem ao instrumento "cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea".
Em relação ao cálculo da amostra, utilizou-se o pacote estatístico G Power 3.1, que se trata de um software destinado a calcular o poder estatístico, tendo como base não apenas o "n" necessário para a pesquisa, mas também o tipo de cálculo a ser realizado 14. Para a coleta de dados deste estudo, considerou-se uma probabilidade de 95 % (p < 0,05), magnitude do efeito amostrai (r > 0,30) e um padrão de poder hipotético (π > 0,80); a partir desses critérios, a amostra de 51 sujeitos revelou-se suficiente (com indicadores: r > 1,98; π > 0,95; p < 0,05).
Validação de conteúdo e confiabilidade
Para a coleta de dados, foi elaborado um questionário estruturado, dividido em duas seções: a primeira destinou-se aos aspectos sociodemográficos e profissionais dos enfermeiros, cujo objetivo foi realizar uma breve caracterização dos participantes deste estudo. Ele continha informações sobre sexo, idade, tempo de formação acadêmica e tempo de experiência na área de oncologia, cursos de aperfeiçoamento e pós-graduação. A segunda parte é um instrumento validado quanto à concordância e ao conteúdo, composto por cinco categorias: 1) avaliação da lesão e necessidades da pessoa com ferida tumoral maligna cutânea; 2) cuidados básicos realizados com a ferida tumoral maligna cutânea; 3) cuidados específicos realizados com a ferida tumoral maligna cutânea (esta categoria subdivide-se em oito subcategorias, que estão relacionadas ao controle dos sinais e sintomas, a saber: a) o controle da dor; b) do exsudato; c) do prurido; d) da necrose; e) da fístula; f) do sangramento; g) do odor e h) da infestação por miíases); 4) registros das ações de enfermagem e 5) orientações para a alta hospitalar, que abrangem 84 itens a respeito do saber e do fazer dos enfermeiros ante os cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea.
Tais categorias, subcategorias e itens foram construídos com base numa revisão integrativa da literatura e do manual do Instituto Nacional do Câncer, e submetidos à validação de concordância e conteúdo por meio da técnica Delphi 15 em duas avaliações: a primeira com 30 especialistas na área de dermatologia e a segunda com 17. As respostas tanto do saber como do fazer seguiram uma escala do tipo Likert de cinco pontos, que variou de 0 - nenhum, 1 - pouco, 2 - moderado, 3 - bom, 4 - excelente.
Realizou-se o convite pessoal aos enfermeiros que exerciam atividades assistenciais nos três turnos de trabalho, bem como buscou-se a participação voluntária deles. Após a apresentação da pesquisa, de seus objetivos, etapas e instruções para o entendimento das questões, solicitou-se que os participantes lessem e assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias (ficando uma com o participante), e, por fim, que respondessem ao instrumento. Vale ressaltar que foram obedecidos a todos os aspectos éticos contidos na Resolução n.° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde para pesquisas que envolvem seres humanos. O tempo de resposta ao instrumento foi, em média, 30 minutos.
Os dados foram processados por meio do ProgramaExcel for Windows.As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se oStatistical Package for Social Sciences(SPSS) versão 22.0. Quanto à análise dos dados, foram realizadas estatísticas descritivas (média e desvio-padrão), teste t de Student para avaliar a discriminação de itens; correlação de Pearson para verificar a representatividade do conteúdo e, por fim, o cálculo de alfa de Cronbach e o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) para avaliar a fidedignidade e consistência interna da medida proposta. O nível de significância adotado foi de p < 0,001 16.
Resultados
Dentre os participantes, predominou o sexo feminino (88 %), com variação etária de 26 a 60 anos (média = 40,73, dp = 11,40) e média de 9,61 anos de atuação profissional no hospital onde se realizou a pesquisa, e 57 % deles apresentam pós-graduaçãolato sensuem enfermagem oncológica. A amostra, em geral, apresentou uma distribuição normal (a Assimetria variou de - 1,45 a 1,30 e Curtose de - 0,85 a 2,53), dado que os valores de Assimetria e Curtose se encontram entre - 1 e 3 (16).
A seguir, está aTabela 1, em que são apresentados os resultados com indicadores psicométricos dos itens do instrumento relacionado ao saber e ao fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea.
Tabela 1. Indicadores psicométricos da medida do saber e do fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea na cidade de João Pessoa, estado da Paraíba, Brasil
Notas: t - teste t de Student (discriminação dos itens); r - correlação de Pearson (representatividade de conteúdo); † - Σ todos os itens do instrumento; a - alfade Cronbach e ICC - coeficiente de correlação intraclasse (fidedignidade e consistência interna); *p < 0,001.
Fonte: elaboração própria.
De acordo com os resultados da Tabela 1, foi possível observar que o teste t comprovou que todos os itens que compõem as categorias/subcategorias da medida tanto do saber quando do fazer apresentaram valores discriminativos e estatisticamente significativos. Além disso, o cálculo de correlação de Pearson realizado constatou que os 84 itens tanto do saber quanto do fazer apresentaram correlações fortes, positivas, significativas e não excluíram nenhum item da medida pretendida. Também se constatou que os alfas de Cronbach e os intervalos de confiança no CCI tanto no saber quanto no fazer foram significativos e maiores que 0,70 e 0,80, respectivamente.
A seguir, está a Tabela 2, em que são apresentados os resultados da análise convergente das categorias e subcategorias do saber e do fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea.
Tabela 2. Análise convergente das categorias e subcategorias do saber e do fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea, na cidade de João Pessoa, estado da Paraíba, Brasil
*Notas: CS - Categoria Saber; SCS - Subcategoria do Saber; CF - Categoria Fazer; SCF - Subcategoria do Fazer. Todas as correlações foram significativas a um p < 0,001.
Fonte: elaboração própria.
Na Tabela 2, os resultados revelaram que houve uma correlação positiva e significativa acima de 0,40 entre as categorias e subcategorias do saber e do fazer.
Discussão
Validação de Conteúdo e Confiabilidade
Tendo finalizada a coleta e organizado o banco de dados, procurou-se avaliar, a partir dos pressupostos da Teoria Clássica dos Testes (TCT), a diferença do grupo de indivíduos que tiveram alta pontuação total dos que tiveram baixa pontuação total no constructo medido, bem como a interpretação da resposta final, ou seja, o que a soma diz sobre o sujeito 17-18. Com a finalidade de discriminar os itens da medida, foi calculada uma pontuação total da escala e, em seguida, sua mediana; os participantes com pontuação abaixo da mediana foram classificados como sendo do grupo inferior, enquanto aqueles com pontuações acima da mediana foram definidos como do grupo superior de respostas.
Considerando-se cada um dos itens dessa medida, efetuou-se um teste t de Student para amostras independentes e compararam-se ambos os grupos, observando quais dos itens da escala discriminam as pessoas com magnitudes próximas, estatisticamente significativas (Tabela 1). Como pode ser observado, todos os itens foram significativos, o que justifica a sua inserção no instrumento pretendido, pois se aponta em direção à proposta teórica, previamente defendida, de que a dimensão teórica acerca dos cuidados paliativos destinados às pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas se associe à dimensão prática dos cuidados paliativos com essas feridas, a qual estabelece relação do conteúdo das cinco categorias do saber e do fazer e seus 84 itens, que fazem parte do constructo "cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea".
Ainda na mesma tabela e continuando com base nas concepções da TCT, avaliou-se a relação do conteúdo dos itens, tendo por objetivo verificar a representatividade comportamento-domí-nio expressa nos itens. Tal condição tem como objetivo, sistematicamente, avaliar a relação teórica apresentada no instrumento validado com as situações especificadas nos itens e o quanto o instrumento representa os aspectos esperados para a referida medida 19-20.
A partir dessa perspectiva, efetuou-se o cálculo de correlação de Pearson (r), que mede o grau da correlação (e a direção dessa correlação - se positiva ou negativa) entre duas variáveis de uma escala e assume valores entre - 1 e 1, em que 1 significa uma correlação perfeita positiva entre duas variáveis; - 1 significa uma correlação negativa perfeita entre duas variáveis, isto é, se uma aumenta, a outra diminui, e 0 significa que as duas variáveis não dependem linearmente uma da outra. O cálculo da correlação de Pearson foi realizado para verificar a medida dos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea tanto para o contexto do saber quanto do fazer destinados à avaliação dos itens referentes ao desenvolvimento da mesma escala quando observados na validade de conteúdo. Com isso, destaca-se que todos os 84 itens, além de apresentarem correlações fortes e positivas, relativas ao constructo em questão (pontuação total da escala; especificamente, para o saber e o fazer), foram significativos e não excluíram nenhum item da medida pretendida.
Orientado pelos resultados expostos acima, decidiu-se verificar a fidedignidade da escala. O objetivo dessa etapa é apresentar indicadores estatísticos que corroborem a capacidade de mensuração da escala neste estudo (sobre o saber e o fazer) buscando tornar uma medida acurada. A fidedignidade de um teste se refere à característica que deve possuir ao se mensurar o fenômeno estudado com os mesmos participantes ou outros em ocasiões diferentes e que possa garantir a precisão instrumental com um coeficiente matemático próximo a 1.
Nessa condição, utilizou-se alfa de Cronbach como critério de consistência psicométrica. Trata-se de um dos indicadores psicométricos mais utilizados para verificar a fidedignidade ou validade interna do instrumento, que varia de 0,70 a 1; contudo, quanto mais próximo de 1, melhor será sua precisão, o que significa que os itens são homogêneos em sua mensuração e produzem a mesma variância, caracterizando uma segurança para a medida do fenômeno que se quer avaliar 21-25. Dessa forma, ao observar a Tabela 1, relativa ao saber e ao fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea, constata-se que os alfas para a referida medida foram melhores e significativos. Chama-se a atenção para o resultado do intervalo de confiança no CCI, que permaneceu em intervalos próximos aos observados no alfa de Cronbach, o que garante a confiabilidade da medida na amostra estudada.
Nos resultados apresentados da Tabela 1, foi possível destacar que as categorias referidas no instrumento em questão são confiáveis; isto é, foi possível discriminar as respostas dos participantes que pontuaram para mais ou para menos na escala apresentada a eles em relação a cada situação especificada no instrumento, o que revela que os participantes foram capazes de reconhecer as questões relacionadas ao objetivo de estudo, permitindo a estes indicar, em frequência de respostas, o quanto sabem sobre os cuidados paliativos e o quanto o fazem. É também destaque, com base nos resultados, que é possível afirmar que o conteúdo e categoria focados na dimensão da perspectiva teórica abordada e no desenvolvimento empírico do estudo assumiram uma representatividade de conteúdo muito clara, a qual foi observada nas correlações de Pearson, com todas apresentando escores correlacionais acima de 0,50, o que demonstra que os itens explicam, aproximadamente, mais de 25 % do item para a especificidade do domínio 22. Salienta-se, também, a qualidade consistente da medida, reforçada pelo alfa de Cronbach, com todas as categorias do saber e do fazer que apresentam um alfa acima de 0,70, e que os alfas se mantiveram acima do limite aceito na literatura estatística. Destaca-se que os resultados dos alfas foram garantidos quando se observou a CCI, que, além de ter sido significativa, revelou escores que estiveram muito próximos aos observados nos alfas, o que reforça a consistência da medida em questão 23-27.
Validação Convergente
Ao garantir a medida de cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea para o saber e o fazer de enfermeiros, resolveu-se verificar a validade convergente dessa medida associando o constructo do saber com o do fazer. A validade convergente é definida como a relação significativa entre duas ou mais medidas de um mesmo constructo ou de constructos teoricamente relacionados, utilizando-se diferentes métodos ou instrumentos de avaliação (17, 20, 26). A escolha de realizar essa etapa psicométrica se deve à condição conceitual e pragmática da abordagem dos padrões de conhecimento e à educação em saúde, na qual, por consequência, é aguardado que esses dois testes apresentem alta correlação entre si.
Para a verificação dessa proposta do cálculo (validade convergente), realizou-se uma correlação de Pearson entre as variáveis-categorias-subcategorias do saber com o fazer.
Os resultados observados na Tabela 2 revelaram que não somente houve uma correlação positiva e significativa acima de 0,40 entre as categorias e subcategorias do saber e do fazer, destacada na diagonal em negrito da tabela em questão, mas também a existência de uma intracorrelação entre as categorias. Esses resultados sugerem que uma qualidade no processo do saber referente aos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea influenciará positivamente no processo do fazer referente ao mesmo fenômeno. Assim, é possível elaborar um pressuposto teórico sobre esse fenômeno, no qual quanto maior for osabernas categorias relacionadas aos cuidados palia tivos direcionados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea, maior será ofazerdesse "cuidado".
Validação Lógica e de Hipótese
Com vistas a uma maior garantia desses resultados, realizaram-se mais dois tipos de validade: a da lógica e a de hipótese: a primeira, de acordo com Pasquali 17, refere-se à capacidade de peritos (no caso deste estudo, dois peritos com especialização na área da psicometria) avaliarem o instrumento como sendo válido, com base nos indicadores estatísticos apresentados, e a segunda tem por base a hipótese levantada no estudo, tendo por orientação a análise de conteúdo do instrumento validado. Portanto, dois peritos com experiência na psicometria admitiram que, com base nos critérios psicométricos, a referida medida (do saber e do fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea) é válida, em consequência, confiável.
Considerações finais
O presente estudo pretendeu verificar, através de cálculos relativos aos indicadores psicométricos (por exemplo, a discriminação dos itens, a representatividade do conteúdo e a fidedignidade) da medida acerca dosabere dofazerde enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral. Considerando os resultados observados, pode-se destacar que tanto o instrumento proposto quanto a perspectiva teórica abordada em relação ao constructo apresentado foram confirmados, isto é, analisar o quanto o participante é capaz de avaliar a um instrumento de pesquisa e responder a ele, com o objetivo de verificar seus comportamentos ou atitudes 17.
Nos referidos resultados, o instrumento apresentado contempla uma amplitude avaliativa dos itens quando se pretende observar o saber e o fazer dos enfermeiros no contexto dos cuidados paliativos, além de oferecer uma base mais distribuída sobre as categorias e subcategorias na avaliação profissional e de educação em saúde para os cuidados paliativos; principalmente, quando comparado a outros instrumentos que propõem medidas semelhantes 28,29.
Com isso, os achados deste estudo oferecem dois caminhos de reflexão e aplicabilidade na abordagem do fenômeno para a área do saber e o fazer exposto neste artigo.
A capacidade empírica de uma medida teoricamente confiável para mensurar tais fenômenos, principalmente, relacionada à garantia psicométrica das respostas dos participantes, de tal forma que demostre a compreensão do saber e do fazer sobre a qualidade do conceito-conteúdo dos itens. Este, por sua vez (como foi observado naTabela 1), teve resultado positivo (o participante que indicou sua resposta concordante a um dos domínios avaliados, provavelmente, pontuará também alto nos demais domínios) e foi corroborado de forma consistente, uma vez que os escores dos alfas estiveram acima do estatisticamente exigido. Com isso, a partir dessas condições estatísticas, pode-se afirmar que aquilo que se pretende mensurar teoricamente, de fato, foi medido.
A comprovação do elemento teórico-empírico. Etapa que pretende mensurar axiomas, uma vez que, geralmente, ao se elaborar e/ou adaptar um instrumento, busca-se verificar a associação entre teoria e prática em termos de convergência, haja vista que não se pode conceber uma medida de avaliação que venha do vazio teórico, e sim de uma base numa perspectiva conceitual e aplicada. Dessa forma, os resultados apresentados naTabela 2reforçam que saber e fazer são teoricamente correlacionados.
Nesse sentido, em termos de axioma da medida de identidade e de aditividade 17, existe legitimidade científica no uso do número na descrição do fenômeno avaliado, salvaguardado o procedimento empírico e sua representação teórica. Assim, ao se considerarem tais resultados, existe uma espécie de isomorfismo, na qual propriedades do número na escala de resposta e aspectos dos atributos pontuados à realidade empírica do respondente foram corroborados.
De forma geral, a medida das categorias-subcategorias-itens (o constructo sobre os cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea) do instrumento apresentado sobre o saber e o fazer contribuiu não somente para uma compreensão a respeito da condução e aplicação de conhecimentos teóricos e práticos nos cuidados paliativos voltados às pessoas com feridas tumorais por parte dos enfermeiros, mas também para propor um novo instrumento, já que estudos sobre esse fenômeno são escassos. Essa medida poderia também ser utilizada para uma diagnose em termos de estrutura e funcionalidade do conhecimento e ajustamento desses saberes na área da saúde, sobretudo, nos cuidados paliativos e no acolhimento de pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas.
Limitações do estudo
Apesar de os resultados serem significativos, algumas limitações no estudo podem ser pontuadas: inicialmente, mesmo que o presente instrumento contemple as categorias apresentadas pelo protocolo original 29 sobre o fenômeno abordado nesta pesquisa (cuidados paliativos direcionados às pessoas com feridas tumorais), bem como outros mais, propostos pelos autores deste estudo, a extensão do instrumento é uma condição que merece maior atenção. Além disso, sugere-se rever itens e categorias, principalmente, quanto à sua tautologia, que seria de grande utilidade em futuros estudos. Outra sugestão para novas pesquisas seria quanto ao tamanho amostral, pois existe um número pequeno de profissionais responsáveis nessa área, condição que promove a realização de um estudo multicêntrico ou até transcultural (que contemple centros de saúde que abordem protocolos com os conteúdos na mesma direção); também seria importante conhecer a estabilidade temporal (teste-reteste) ao comparar com os resultados que podem ser indicados por outros autores e a replicabilidade deles, considerando amostras maiores e mais diversificadas no que tange às características dos participantes, que incluiriam também questões da cultura profissional, acadêmico-curriculares e econômicas dos respondentes, do hospital e da condição econômica do Estado.
Para isso, faz-se necessário considerar, na nova avaliação do instrumento, ter em conta os aspectos mais específicos ou universais de cada cultura na avaliação desse instrumento quando se pretender adaptá-lo para outros contextos profissionais, sociais e acadêmicos. Por um lado, é importante considerar as dimensões locais, específicas ou exclusivas(emics)da orientação de cada contexto e, por outro, e não menos importante, avaliar as dimensões universais(etics)do mesmo contexto, com o objetivo de comparar o constructo avaliado neste estudo com outro espaço geopolítico e social 24.
