Análisis de la conceptualización de salud en la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria en Salud)

Las leyes estatutarias desarrollan los textos constitucionales que reconocen y garantizan los derechos fundamentales. (^{Jimenez et al., 2016}) La Constitución Política de Colombia en su Artículo 152 enuncia que, mediante las leyes estatutarias, el Congreso de la República puede regular entre otras materias, los derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección.(^{Asamblea Nacional Constituyente, 1991}) De acuerdo a lo anterior, la LES, tiene como Objeto: Artículo 1.“Garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”.(^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

Esta Ley está compuesta por IV Capítulos y 26 artículos. En la siguiente tabla se presenta un resumen. (Tabla 2)

Tabla 2 Estructura y Resumen de la Ley 1751 de 2015. 

El Artículo 2 de la LES expresa la naturaleza y desarrolla el contenido del derecho fundamental a la salud, así:

“El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. (^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

De la conceptualización de salud que se deriva de este artículo, se destaca que incluye el ámbito colectivo del derecho a la salud, además parte una concepción positiva e integral de la salud por cuanto incluye la preservación, mejoramiento y promoción de la salud, es decir, comprende la salud más allá de la enfermedad. La Ley avanza en especificar la igualdad de trato y oportunidades de acceso a todas las actividades que comprende la gestión integral del riesgo en salud. Aunque hace explícita su prestación de acuerdo a la Constitución como servicio público a cargo del Estado, enfatiza su papel indelegable de dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control, especificado más adelante en el articulado de la LES.

De acuerdo al Artículo 5 el Estado será garante, revisor y custodio del cumplimiento del derecho, evitando al máximo cualquier tipo de violación. Con este fin y según el Artículo 6, es deber del Estado cumplir dentro de sus obligaciones con 4 elementos fundamentales para la garantía del derecho: 1) disponibilidad, 2) aceptabilidad, 3) accesibilidad e idoneidad y 4) calidad profesional. A partir de estos 4 elementos, en conjunto con el listado de 14 principios enunciados (que buscan el cumplimiento justo del derecho desde cualquier perspectiva promoviéndose ser universales, inclusivos, comprensivos, interculturales, dignos, equitativos y protectores, entre otros); se hace responsable directo al Estado tanto de su buen funcionamiento como de su vulneración. (^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

El texto de la LES reconoce la Equidad como uno de los principios del derecho fundamental a la salud: Artículo 6. “El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección”.(^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

El Articulo 9 de la LES representa el máximo reconocimiento de los DSS como conceptualización de la salud en el ordenamiento jurídico colombiano (^{García Ruiz et al., 2015}):

“Determinantes sociales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán orientadas principalmente al logro de la equidad en salud. El legislador creará los mecanismos que permitan identificar situaciones o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en salud y determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la toma de decisiones conducentes al mejoramiento de dichos resultados”. (^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

La LES retoma elementos del enfoque de conceptualización de la salud desde los DSS de la OMS, que los define como: “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana.(^{Organización Mundial de la Salud, n.d., 2008}) Estas fuerzas son políticas sociales, programas de desarrollo, normas y sistemas económicos y políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Cuando estas diferencias son inevitables se consideran como desigualdades, mientras que si estas diferencias pueden evitarse se consideran como inequidades. (Organización Mundial de la Salud, n.d.).

Los DSS son enunciados en la LES como: Parágrafo del Artículo 9. “aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, […]”.(^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

Al reconocer la equidad como principio, la dimensión colectiva del derecho y al adoptar los DSS como componentes básicos del goce efectivo, comprende la ley la dimensión social de la salud, reconoce que la protección del derecho implica no solo la reducción de las enfermedades sino también el mejoramiento de la calidad de vida de la población, mediante el diseño e implementación de políticas públicas dirigidas a la reducción de las inequidades en salud. (^{García Ruiz et al., 2015}).

El concepto de los DSS incorpora un amplio conjunto de determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los componentes básicos del marco conceptual de los DSS incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y c) los determinantes intermediarios.(^{Organización Mundial de la Salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud., 2008}).

El modelo de los DSS, como vertiente de la epidemiología social anglosajona, reconoce la importancia de la comprensión de la dimensión social de la salud en interacción con la biología, teniendo en cuenta la relación entre pobreza, condiciones de trabajo y enfermedad, como elementos clave del proceso salud enfermedad; entendiendo la sociedad en su realidad poblacional como sumatoria de individuos. Las condiciones de vida se consideran como factores de riesgo, cuya relación con el individuo está dada por la probabilidad, en tiempo y lugar definidos. Los contextos sociales determinan la salud por las diferencias en educación, trabajo, ingresos y la cohesión social de los individuos y así definen la estratificación social, para finalmente entender los resultados en salud relacionados con el contexto social como un diferencial de exposición y vulnerabilidad explicando así la distribución de las inequidades de salud. Mas no tiene en cuenta las relaciones de poder de la sociedad. (^{Morales Borrero et al., 2013}).

A su vez, la LES establece la evaluación y el seguimiento que deberán tener las políticas públicas en materia de salud cada año, a partir de indicadores del goce efectivo:

“Artículo 7. Evaluación anual de los indicadores del goce efectivo. El Ministerio de Salud y Protección Social divulgará evaluaciones anuales sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de los elementos esenciales de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. Con base en los resultados de dicha evaluación se deberán diseñar e implementar políticas públicas tendientes a mejorar las condiciones de salud de la población. El informe sobre la evolución de los indicadores de goce efectivo del derecho fundamental a la salud deberá ser presentado a todos los agentes del sistema”. (^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

La Corte Constitucional revisó la LES haciendo control de su constitucionalidad. En la Sentencia C 313 de 2014 se pronunció sobre la constitucionalidad del Proyecto de Ley Estatutaria N° 209 de 2013 Senado y N° 267 de 2013 Cámara. En lo relacionado con la conceptualización de salud y los DSS se resalta en esta sentencia el reconocimiento que hace la Corte en su jurisprudencia al modelo de los DSS (^{García Ruiz et al., 2015}), así:

“La Corte ya ha emitido pronunciamientos en los que se entrevé la concepción de salud amplia que incorpora los determinantes sociales, pues, se trata de factores cuya incidencia en la salud es manifiesta y su desatención por parte del Estado puede convertir en vanos muchos de sus esfuerzos para lograr la realización efectiva de los derechos. Para la Sala no cabe duda de que la carencia de agua potable o las deficiencias nutricionales, solo por mencionar dos ejemplos, contribuyen al deterioro de la salud” (^{Corte Constitucional de Colombia, 2014}).

También en cuanto a la conceptualización de salud, la Corte reconoce en esta sentencia las facetas positivas y negativas del derecho a la salud, así:

“El derecho a la salud tiene una marcada dimensión positiva, aunque también tiene dimensiones negativas. La jurisprudencia constitucional ha reconocido desde un inicio, que el Estado, o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona. En lo que respecta a las dimensiones negativas del derecho a la salud, de las cuales no se deriva la obligación de realizar una acción positiva, sino más bien, obligaciones de abstención, en tanto no suponen que el Estado haga algo, sino que lo deje de hacer, no hay razón alguna para que sean obligaciones cuyo cumplimiento sea pospuesto hasta que el Estado entidad o persona cuente con los recursos suficientes y la capacidad administrativa adecuada”.(^{Corte Constitucional de Colombia, 2014}).

“El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud”.(^{Corte Constitucional de Colombia, 2014}).

Bajo este entendimiento de la salud la Corte finaliza la sentencia declarando la LES como exequible y constitucional.(^{Corte Constitucional de Colombia, 2014}).

Del Capítulo II: Garantía y mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud de la LES, se destaca en el artículo 15 de prestaciones de salud, la garantía de las mismas a partir de una concepción integral de salud, así:

“Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas”.(^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

En materia de política pública en salud la LES establece:

“Artículo 20. El Gobierno Nacional deberá implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho (Los componentes esenciales del derecho a la salud se encuentran en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 (LES)), afectando de manera positiva los determinantes sociales de la salud. De igual manera dicha política social de Estado se deberá basar en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y su atención integral, oportuna y de calidad, al igual que rehabilitación”.(^{Congreso de la República de Colombia, 2015}).

También en el articulado del capítulo IV establece políticas públicas en temas de: Manejo de la Información en salud; Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud junto con la promoción de la divulgación de información científica y Política Farmacéutica Nacional.

Del artículo 20, la Corte conceptuó en su revisión de constitucionalidad, que la obligación de implementar una política social armoniza con la garantía de la efectividad de los derechos constitucionales que es uno de los fines esenciales del Estado. Una política pública que cumpla con los mínimos que establece la Constitución debe generar unos impactos positivos en la realidad social, transformaciones orientadas a que toda persona pueda ejercer plenamente su derecho fundamental a la salud. (^{Corte Constitucional de Colombia, 2014}).

En cuanto a la articulación intersectorial como precepto que orienta la política pública se ajusta al principio constitucional de colaboración armónica del Artículo 113 de la Carta Magna, que implica relaciones de cooperación interinstitucional. Los objetivos de esa coordinación sectorial también se avienen a la Constitución en tanto se orientan a garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, siendo los determinantes sociales componentes básicos para su ejercicio en tanto que, con su realización se atiende a las finalidades sociales del Estado en las condiciones establecidas en el Artículo 366 de la Constitución. (^{Asamblea Nacional Constituyente, 1991}; ^{Corte Constitucional de Colombia, 2014}).

De esta manera, se reconoce que, en el tema de la necesidad de implementar una política pública intersectorial para garantizar el derecho fundamental a la salud, hay coherencia entre lo estipulado en la Constitución y la LES, esto facilita la orientación de los desarrollos normativos subsecuentes y del accionar de las instituciones en un objetivo común, derivado de la afectación positiva de los DSS para el logro del bienestar general de la población colombiana.

Análisis de los Planes De Desarrollo Departamental (PDD) 2016-2019

Descripción general

Los PDD se formulan para 3 años, son instrumentos de gestión y obedecen a un mandato constitucional. También, en consonancia con el artículo 339 de la Constitución, como estructura general, los PDD revisados incluyen las secciones: diagnóstico, priorización de necesidades o temas, principios, ejes estratégicos, dimensiones o componentes, metas e indicadores, presupuesto, seguimiento y evaluación.

Bajo la premisa de “La tendencia internacional en materia de formulación de los planes de desarrollo modernos viene orientándose hacia el diseño e implementación de políticas públicas, programas y proyectos estratégicos enfocados en los derechos y deberes de los ciudadanos”, el PDD de Santander, presentó una propuesta diferente en tanto que, en lugar del enfoque dimensional tradicional, adoptó el “enfoque de derechos y deberes” al considerarlo como “el instrumento idóneo para identificar los temas de desarrollo que como sociedad nos proponemos alcanzar”. En este PDD lo relacionado con Salud se incluyó en “Derechos y Deberes Sociales”. (Gobernación de Santander, 2016).

En el análisis se encontró que hay una articulación y complementariedad entre los PDD y los planes y políticas públicas del nivel mundial (Objetivos de Desarrollo Sostenible, Declaración de Adelaida) y del nivel Nacional (Plan Nacional de Desarrollo, Metodologías del Departamento de Planeación Nacional).

Articulación con Políticas Mundiales

Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de Naciones Unidas

Los ODS son la continuidad de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Son 17 objetivos con 169 metas, orientados al desarrollo social y económico sostenible, una agenda adoptada por 193 países. Colombia definió las metas para garantizar su cumplimiento a través de “16 apuestas” consolidadas en el Documento CONPES 3918. Estas metas deben ser cumplidas en el año 2030, con una medición a corto plazo, con la ejecución de los PDD 2016-2019. (^{Departamento Nacional de Planeación, 2018}).

Como se expresa en el PDD del Vaupés: “Estos objetivos buscan reducir brechas sociales, permitiendo a la población tener acceso a activos que le permitan reducir la inequidad, lo que implica que se consolide y necesite el esfuerzo de todos los sectores: público, privado y la sociedad civil”. (^{Gobernación del Vaupés, 2016}).

Declaración de Adelaida de 2010 sobre la Salud en Todas las Políticas

La Declaración de Adelaida es el Informe de la Reunión Internacional sobre la Salud en Todas las Políticas de 2010: Hacia una gobernanza compartida en pro de la salud y el bienestar, que hace hincapié en que la mejor forma de alcanzar los objetivos de gobierno de todos los niveles (local, regional, nacional e internacional) consiste en que todos los sectores incluyan la salud y el bienestar como componente esencial de la formulación de políticas a partir de una nueva gobernanza con liderazgo conjunto.(^{Organización Mundial de la Salud, 2010}).

De los PDD revisados, se destaca el PDD de Boyacá, que establece el subprograma: “tejiendo salud en todas las políticas”, con el objetivo de “generar en el departamento ciudades, entornos y ruralidades saludables, así como hábitos de vida saludables que permitan evitar la enfermedad o disminuir sus efectos adversos” reconociendo que por medio del trabajo intersectorial, transectorial y comunitario, logrará la generación de entornos, modos y condiciones de vida saludables, a través de la implementación de la estrategia “ciudad, entorno y ruralidad saludable”. (^{Gobernación de Boyacá, 2016}).

Se resalta también, la articulación de PDD específicos con otras iniciativas globales como: El PDD de Nariño que reconoce los postulados del Decenio Internacional 2015-2024 para los Afrodescendientes. El Decenio Afro constituye un marco de las Naciones Unidas y una base sólida para la lucha contra el racismo, la discriminación racial, la xenofobia y las formas conexas de intolerancia. (^{Gobernación de Nariño, 2016}) Así como Arauca y Santander, que adoptaron, en la formulación de sus PDD, el enfoque de Crecimiento Verde de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) como parte de su marco estratégico. (^{Gobernación de Arauca, 2016}; ^{Gobernación de Santander, 2016}).

Planes y Políticas Públicas Nacionales

El Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país” Ley 1955 de 2019 Todos los PDD revisados parten del Plan Nacional de Desarrollo y de sus pilares: paz, equidad y educación. El Plan Nacional centra su accionar bajo la idea de que un verdadero desarrollo sostenible se traduce en bienestar para las regiones y ciudadanos que las habitan y afirma que, para lograrlo es necesario cerrar las brechas entre regiones, propugnando por la integración y la distribución equitativa de los beneficios y las oportunidades. (^{Presidencia de la República de Colombia, 2014}).

Metodologías del Departamento Nacional de Planeación (DNP)

Todos los PDD revisados aplicaron la Clasificación de los departamentos y la metodología de Análisis de Brechas del DNP para los diagnósticos territoriales. El DNP estableció una clasificación de los departamentos del país en 5 tipologías (A, B, C, D y E) y 3 entornos de desarrollo (Robusto, Intermedio e Incipiente), a partir del análisis de 6 dimensiones (Urbana, Económica, Calidad de Vida, Ambiental, Seguridad e Institucional). Para el Análisis de Brechas de Desarrollo Territorial, los departamentos documentaron su situación en 8 indicadores priorizados de los sectores: Educación, Salud, Agua potable y Saneamiento Básico y Vivienda). (^{Departamento Nacional de Planeación, 2015}).

El DNP ha desarrollado la herramienta “Kit Territorial” para apoyar a los gobiernos departamentales y municipales en la construcción de sus planes de desarrollo, incluyendo guías orientadoras, formatos, entre otros contenidos de apoyo desde una plataforma tecnológica.(^{Departamento Nacional de Planeación, n.d}.).

Como refiere el PDD del Magdalena: Este análisis se fundamenta en el ejercicio realizado por el DNP, el cual tiene como propósito, por un lado, identificar territorios homogéneos en sus características de desarrollo (tipologías) para facilitar la focalización de políticas públicas sectoriales y comprender mejor la heterogeneidad territorial del país y, por otro lado, identificar brechas de desarrollo en indicadores claves de educación, salud, acueducto, vivienda e institucional para plantear metas de esfuerzo que ayuden a guiar la gestión territorial hacia su cierre. (^{Gobernación del Magadalena, 2016}) Asimismo, el PDD de Sucre: “Para su elaboración se fundamentó en el uso de metodologías de planeación estratégica, incorporadas en los instrumentos técnicos suministrados por el DNP, en la herramienta kit territorial. La aplicación de dichos instrumentos en las mesas de trabajo y demás escenarios de discusión y participación ciudadana, se constituyeron en el principal insumo para el análisis del territorio y la exploración de alternativas de solución de las problemáticas del Departamento”.(^{Gobernación de Sucre, 2016}).

Al aplicar estos lineamientos cada departamento tuvo en cuenta sus condiciones territoriales en el análisis para sus planteamientos estratégicos.

Resultados de la Revisión de los PDD por Categorías de Análisis

¿El plan tuvo un proceso de formulación participativo y con integración de los diferentes sectores de la población e instituciones?

En cumplimiento del artículo 342 de la Constitución Política (^{Asamblea Nacional Constituyente, 1991}), en todos los PDD revisados se evidenció de manera explícita el proceso de formulación participativo, a través de diferentes estrategias como: ‘Tour de las Ideas’ en Boyacá, Mesas de concertación en Quindío, Encuentros comunitarios en Tolima, Mesas de trabajo en Sucre, Mesas temáticas en Vaupés, Mesas sectoriales y de grupos poblacionales en San Andrés y Providencia, entre otras. Sobresale el PDD de Nariño que se titula “Plan Participativo de Desarrollo Departamental.

En Departamentos como Amazonas, Vaupés, Guaviare, San Andrés y Providencia, se realizaron acuerdos específicos con grupos poblacionales como Asociaciones Indígenas y representantes del pueblo raizal. Por ejemplo: El PDD del Amazonas se orientó por los principios base del buen vivir (mandato de origen) del ejercicio de coordinación y concertación con los pueblos indígena y al final del Plan, se incorpora una matriz que recoge los acuerdos entre la Administración Departamental y el grupo de delegados de los Pueblos Indígenas. (^{Gobernación del Amazonas, 2016}) De igual manera, el PDD del Vaupés incluye un capítulo especial sobre los Planes de Vida Indígena; planes formulados por zonas multiétnicas consolidadas históricamente como subregiones con delimitación territorial étnica, historia mítica, reflexión histórica sobre su organización social y política y, una propuesta de manejo territorial que incluye programas y proyectos de corto, mediano y largo plazo. (^{Gobernación del Vaupés, 2016}).

¿Se hace explícito en el documento el abordaje de los DSS en la conceptualización de salud del plan? Todos los PDD analizados integran los componentes del marco conceptual del PDSP: los enfoques conceptuales (Poblacional, Diferencial, De Derechos, Ciclo de Vida, De Género y Étnico), el modelo conceptual de los DSS y el diseño estratégico por dimensiones y líneas operativas (^{Ministerio de Salud y Proteccion Social, 2012}). De manera que, los diagnósticos de salud y el planteamiento de objetivos programáticos se realizaron siguiendo las dimensiones priorizadas en el PDSP 2012-2021.

Esto se ve reflejado por ejemplo en el PDD San Andrés y Providencia, de la siguiente manera: “En el marco del Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2012-2021 y de la Política de Atención Integral en Salud, reconoce que los problemas de salud en el territorio insular son generados o potenciados por las condiciones ambientales, sociales, culturales, políticas, económicas, educacionales, de hábitat y genéticos que afectan a la población del Departamento, lo que implica la transformación del modelo de atención en salud y un Sistema de Salud centrado en la población y sus relaciones a nivel familiar y comunitario. Para lograr esto, se requiere de una intervención, con un abordaje intersectorial y con recursos suflcientes que impacten los determinantes sociales de la salud que garanticen la provisión de servicios de salud con Calidad, Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad”. (^{Gobernación del Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina, 2016}).

El abordaje de los DSS se expresa en la conceptualización de salud en los PDD de departamentos como Amazonas así: “La Salud es en esencia un derecho fundamental, y un instrumento indispensable para lograr la paz y la equidad social con bienestar integral y calidad de vida, a través de la acción de todos los sectores que están involucrados implícitamente en cada uno de los determinantes sociales de la salud”. (^{Gobernación del Amazonas, 2016}).

En departamentos de la Región Andina como el Tolima, el abordaje de los DSS aparece como enfoque orientador: “Para emprender el desarrollo desde la superación de brechas, comprensión de la diversidad cultural y atributos del territorio, es fundamental considerar enfoques que orienten las intervenciones”; así desde el Enfoque diferencial: “Es convertir al Tolima en tierra de oportunidades que siempre incluye a hombres y mujeres afrocolombianos, indígenas, Rom, condición especial: pobreza extrema, víctima del conflicto armado, diversidad sexual, población carcelaria y en situación de discapacidad. En nuestro reto de incluir reconocemos las determinantes sociales de equidad como guía orientadora para brindar entornos favorables, oferta adecuada, buen uso y disfrute de los bienes y servicios”. (^{Gobernación del Tolima, 2016}) En Risaralda: “[…] para avanzar hacia la reducción de brechas en salud, se aborda desde diferentes enfoques a saber: enfoque de derechos, enfoque diferencial, curso de vida y de poblaciones vulnerables, que llevan a proponer […] el abordaje de los principales riesgos del ambiente, laborales y sanitarios a través de la transformación positiva de los determinantes sociales, sanitarios y ambientales”.(^{Gobernación de Risaralda, 2016}).

De todos los PDD revisados, se destaca el PDD del Vaupés con el análisis de salud más completo realizado con el modelo conceptual de los DSS, al presentar un análisis de mortalidad específica complementado con el análisis de desigualdad en la mortalidad maternal, infantil y en la niñez, diferenciado por determinantes intermedios (Necesidades Básicas Insatisfechas) y determinantes estructurales (etnia y área de residencia). También presenta un análisis de los determinantes intermedios de la salud con indicadores de las circunstancias materiales por subgrupos: condiciones de vida, disponibilidad de alimentos, condiciones de trabajo, factores conductuales, psicológicos y culturales y sistema sanitario; y de los determinantes estructurales de las inequidades en salud identificando el estrato socioeconómico, los ingresos, la etnia, el nivel educativo y la ocupación, la relación entre ellos y los efectos sobre la salud de la población del departamento de Vaupés. (^{Gobernación del Vaupés, 2016}).

De igual manera, en el planteamiento de los componentes o dimensiones de los PDD, la salud se integra al componente social, mostrando un avance en reconocer la dimensión social en la conceptualización de salud.

¿Hay evidencia de un enfoque de gestión con principios de equidad?

En coherencia con el PND, la equidad aparece en todos como principio rector de las gestiones contempladas en los planes. En la revisión de los PDD, también se encontró la aplicación de la Resolución 1536 de 2015 con las disposiciones para el proceso de planeación integral para la salud, tomando como insumo el PDSP 2012-2021, de allí que cada departamento realizó en Análisis de Situación de Salud bajo el modelo de los DSS. El análisis de situación de salud se define como una metodología analítica-sintética que comprende diversos tipos de modelos explicativos, los cuales permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de la población en su territorio e identificar los riesgos y los determinantes de la salud que los generan. Finalmente, cada entidad territorial departamental elabora el Plan de Acción en Salud y el Plan Territorial de Salud utilizando la Metodología de la “Estrategia PASE a la Equidad en Salud”. (^{Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2015}).

¿Contempla metas e indicadores de resultados orientados a una afectación positiva de los DSS?

En todos los planes se encontraron programas sociales y de salud, planteados desde un abordaje integrador de los enfoques del PDSP; a partir de cada uno de los programas se establecieron propósitos, objetivos, metas e indicadores que reflejan la intencionalidad de lograr una afectación positiva y gradual de los DSS identificados en el análisis de la situación en salud, con las particularidades de cada territorio. En la siguiente tabla se presentan algunos ejemplos de estos hallazgos en esta categoría. (Tabla 3)

Tabla 3 Ejemplos de programas con objetivos e indicadores orientados a una afectación positiva de los DSS 

Fuente: elaboración propia

Sobresalen departamentos que, adicionalmente, presentan otras metas relacionadas con estrategias de mejoramiento de los sistemas y análisis de la información desde la mirada de los DSS, como Cundinamarca que tiene como meta implementar la estrategia de la unidad de análisis departamental y provincial de los Determinantes Sociales en Salud y Caldas con la implementación del Observatorio Social a través del subprograma: Sistemas de Información para la gestión colectiva e individual del riesgo.

¿Se evidencia la intencionalidad del avance en política pública de salud (formulación, implementación o evaluación)?

En los PDD se hace evidente el compromiso con las políticas públicas nacionales, algunos en mayor grado de avance que otros. Llama la atención que la política pública con mayor grado de avance en los departamentos analizados es la de Primera Infancia, Infancia, Adolescencia y Juventud, en contraste la de menor evidencia en el avance es la Política de Atención Integral en Salud (PAIS). En la siguiente tabla se presentan los resultados en esta categoría. (Tabla 4)