Primera fase (protocolo de búsqueda)

Se establecieron términos, criterios y acciones de búsqueda, con el propósito de explorar la información existente referente al tema de estudio. Se seleccionó la base de datos Scopus, debido a su reconocimiento por contener el mayor número de referencias bibliográficas de literatura científica y multidisciplinar (^{ELSEVIER, 2019}).

Segunda fase (elaboración de la ecuación de búsqueda y selección de documentos)

Se procedió con la formulación estructurada y organizada de las expresiones o términos para la construcción de la ecuación de búsqueda, tales expresiones se prototiparon en la base de datos Scopus; para lo cual, se consideraron los filtros y opciones de búsqueda que posibilitan acceder a información como: perfil de autor e institución, rastreador de citas, índice H y analizador de revistas científicas. Posterior a ello, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión expuestos en la Figura 1, para un total de 391 artículos; luego se procedió a una revisión minuciosa con la lectura sistemática de los resúmenes, una vez terminado dicho proceso, el número total de artículos seleccionados fue 54.

Tercera fase (análisis de los datos)

Una vez culminada la fase de filtración de documentos, se procedió a elaborar una matriz de clasificación en el programa Excel (versión Windows 7), en la cual se especificaron las siguientes categorías: título, autor, año de publicación, filiación institucional, palabras clave y resúmenes. Adicionalmente, se incluyeron dos categorías de interés para el equipo investigador: campos y palabras clave; dichas categorías se consideraron pertinentes, pues al efectuar la revisión de los resúmenes, se encontró que los artículos planteaban diferentes temáticas relacionadas con la rehabilitación de víctimas de MAP. Posteriormente, la matriz de clasificación se ingresó en el software Vantage Point, una herramienta de minería de texto para descubrir conocimiento con resultados de bases de datos científicas que proporciona una mejor perspectiva sobre la información (^{Vantage Point, 2019}). Esta herramienta posibilitó la organización de la información mediante el uso de métodos cuantitativos y estadísticos, representados gráficamente en adunas, para evidenciar las tendencias bibliográficas existentes en el grupo de publicaciones científicas seleccionado.

Fuente: elaboración propia

Figura 1 Criterios de inclusión y exclusión 

Víctimas de MAP desde el ámbito individual, familiar y comunitario

Las MAP han sido diseñadas inicialmente como mecanismo de guerra para atacar al enemigo; no obstante, se han convertido en un arma para mutilar o matar personas sin distinción, animal o destruir cualquier cosa al establecer un contacto directo. Estos dispositivos se caracterizan por tener una larga vida útil, entre las que se destacan: bombas suministradas por aire o artillería, las armas multipropósito, ERW,UXO (^{Frost et al., 2017}) y MUSE (^{Walsh y Walsh, 2003}). En el contexto de guerra, las partes involucradas evidenciaron que un soldado enemigo mutilado y lisiado tenía un efecto más desmoralizador en sus compañeros que uno muerto; sin embargo, desconocieron que el impacto de los explosivos también puede causar lesiones a no-combatientes, aun con la culminación del conflicto (^{Muzaffar, Khan, Akbar, Khan, Malik, y Durrani, 2000}). En este sentido, la finalidad de las minas terrestres contribuyó al aumento de la morbilidad en lugar de la mortalidad, situación que conduce a problemas de salud global que incluyen la necesidad de recuperación y rehabilitación de lesiones traumáticas que conllevan a la discapacidad permanente, junto con la falta de conocimiento y conciencia sobre las MAP. Otro de los efectos causados por las minas consiste en el impacto social y económico sobre regiones afectadas por conflictos armados, en razón a que se presentan disminuciones significativas en la producción agrícola y, por consiguiente, la inestabilidad económica de los hogares (^{Kreniske, Harris, y Safadi, 2014}).

La educación como medio de prevención para identificar las diversas municiones que campesinos, niños y niñas pueden encontrar en áreas de alto riesgo alrededor de sus territorios puede ser determinante. Infortunadamente, ^{Heshmati y Khayyat (2015)} encontraron que la participación en programas de capacitación y sensibilización sobre minas terrestres no reduce la tasa de mortalidad o morbilidad. Al respecto, consideran que la educación sobre municiones explosivas es una herramienta de reducción parcial de los efectos causados, aunque no se debe desconocer que las posiciones de las MAP y MUSE pueden cambiar debido a la lluvia, la erosión y el movimiento del suelo. Pese a esta realidad, ^{Somasundaram y Sivayokan (2013)} estiman que la resiliencia en comunidad conduce a una adaptabilidad colectiva y positiva en medio de altos niveles de adversidad; asimismo, la competencia comunitaria hace referencia a la capacidad, recursos y habilidades para actuar de manera unida al enfrentar desafíos que en un contexto de guerra pueden representar un mayor esfuerzo de cooperación.

Como consecuencia de la guerra se evidencian diversos efectos físicos, psicológicos, sociales y estructurales que afectan desde lo individual, familiar y comunitario. En lo individual, uno de los principales efectos de la guerra se constituye en el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), caracterizado por ser un problema de salud mental en sobrevivientes de un trauma, en determinadas ocasiones es erróneamente diagnosticado por la variabilidad de sus efectos y los mitos existentes sobre su sintomatología (^{Rumpler, 2012}). Entre tanto, algunas personas no buscan ayuda en salud mental y empiezan a responder a ciertos comportamientos como una respuesta ‘normal’ a su situación (^{Somasundaram y Sivayokan, 2013}), lo que supone la normalización de las conductas justificadas o derivadas de los hechos ocurridos. De esta manera, se observa que las secuelas psicológicas pueden llegar a ser discapacitantes, especialmente cuando se presentan amputaciones traumáticas, constituidas como una de las consecuencias más graves de las explosiones (^{Graham y Parke, 2004}).

Referente al aspecto familiar, la disfunción de la familia es una de las consecuencias de la guerra, caracterizada por la separación, constantes discusiones, cambios al tratar con un miembro que posee lesiones físicas inoperables o discapacidad (^{Somasundaram y Sivayokan, 2013}), el impacto socieconómico y el estado emocional de la víctima de MAP (^{Heshmati y Khayyat, 2015}). Es indispensable identificar que las familias con este tipo de desafíos experimentan una sensación extrema de aislamiento, evidenciado con la falta de apoyo en el proceso de cuidado y descrita como barreras de apoyo: barreras personales asociadas con fatiga, estrés, falta de tiempo, barreras sistémicas debido a servicios inadecuados, financiación insuficiente y barreras sociales relacionadas con estigmas y prejuicios. Estas barreras que han limitado el apoyo y el acompañamiento a la víctima evidencian la necesidad del apoyo de pares, inversión gubernamental en tratamientos, terapia familiar y planificación futura (^{Tverdov, McClure, Brownsberger y Armstrong, 2016}). Si bien este tipo de situaciones son difíciles de sobrellevar, es indiscutible que determinadas familias mantienen los vínculos y son un soporte como mecanismo de protección y unidad (^{Somasundaram y Sivayokan, 2013}).

Desde el entorno comunitario, algunos de los factores que afectan el medio son: el suicidio, el duelo y la gobernanza. El primero, es atribuido a causas psicosociales y económicas en un contexto de posguerra; el segundo, originado por la pérdida de un miembro de la familia o un amigo bajo condiciones traumáticas; el tercero, relacionado con el significado que implica el fin de la guerra y las decisiones que condujeron al retorno de una vida en comunidad (^{Somasundaram y Sivayokan, 2013}). Una de las alternativas determinantes en el proceso de recuperación de un periodo de guerra con población civil y militar con afectaciones en visión, audición, amputación de miembros superiores y/o inferiores, lesiones cerebrales y sus implicaciones, consiste en la rehabilitación. En este sentido, ^{Somasundaram y Sivayokan (2013)} destacan que el trauma a nivel individual, familiar y comunitario en una sociedad colectiva, debería ser abordado a través de un enfoque basado en comunidad, por cuanto implica que los sujetos tengan acceso a la toma de decisiones y los recursos como una estrategia para desarrollar resiliencia; es decir, esa reconstrucción se establece desde una rehabilitación que integre redes de apoyo, responsabilidades, roles y procesos comunitarios de transformación que amparen el tratamiento.

La RBC, fue introducida por la Organización Mundial de la Salud en los años setenta para encontrar un nuevo enfoque de rehabilitación que crea un puente entre la comunidad local y las instituciones especializadas para ampliar el acceso a servicios de rehabilitación para personas con discapacidades en países de bajos y medianos ingresos (^{Namaganda et al., 2016}). Con el tiempo se ha ido constituyendo como una estrategia para la inclusión social. La estrategia RBC facilita el abordaje de la mayoría de los problemas desde un enfoque cercano y familiar para los pacientes, con el objetivo de satisfacer sus necesidades con menos costos para la sociedad. La RBC es la herramienta, o estrategia para alcanzar la meta del desarrollo inclusivo basado en la comunidad para las personas con discapacidad al igual que otros grupos de interés en la comunidad (^{De Groote, 2019}), consolidándose como una de las estrategias dentro del desarrollo comunitario que busca la rehabilitación, igualdad de oportunidades e integración social de todas las personas con discapacidad (^{Polovina, Bobinac-Georgievski, Jakšić, Polovina-Prološčić y Grazio, 2007}), dentro de un marco de referencia de cinco pilares como: Educación, Salud, Empoderamiento, Social y Sustento (^{De Groote, 2019}).

En la revisión de literatura se encontró que en Qatar el proyecto de RBC se empezó a desarrollar en septiembre del 2001, al explorar las oportunidades de reintegración para un paciente de 13 años con discapacidad; para lo cual, el programa se enfocó en identificar oportunidades de capacitación fuera del hospital y enfrentar los desafíos del entorno cotidiano. De igual manera, el equipo integró profesionales de varias disciplinas, la persona con discapacidad, un familiar significativo y miembros de la comunidad en el proceso de decisión respecto a la rehabilitación, objetivos y soluciones (^{Bobinac-Georgievski, Al Sulaiti, Zafa, Farran y Travia, 2006}).

“La rehabilitación es el primer paso para restaurar la salud y la función de un paciente que acaba de adquirir una discapacidad o que ha regresado a un programa de rehabilitación como resultado de la exacerbación de una discapacidad preexistente” (^{Rimmer y Lai, 2017}). Al respecto, los aciertos alcanzados en el proceso de rehabilitación dependen de la manera en que la persona se reintegra a la sociedad, para lo cual se requiere la participación del paciente y su sistema de apoyo (^{Walsh y Walsh, 2003}); este último, específicamente para las víctimas de MAP, debe incluir la construcción de centros de emergencia, suministro de prótesis de extremidades, centros quirúrgicos y lugares de primeros auxilios (^{Heshmati y Khayyat, 2015}). “Las prácticas de rehabilitación se centran en el establecimiento de objetivos y la mejora de la función a través del reentrenamiento, las estrategias de adaptación o la implementación de equipos novedosos y tecnología de asistencia” (^{Isaacson et.al, 2016}).

De hecho, se identificaron dos modelos costo-efectivos aplicados en otro tipo de discapacidades, como el modelo de Telerehabiitación facilitando servicios de rehabilitación en remoto basado RBC en pacientes con enfermedad cerebral adquirida (^{Beit Yosef et al., 2019}) y rehabilitación desde casa para pacientes con discapacidades cognitivas y físicas producto de efectos secundarios con tratamiento de retrovirales (^{Cobbing et al., 2016}). En estos últimos modelos el enfoque de asistencia individual para la rehabilitación es gestionada como un componente dentro de la estrategia de la RBC. En definitiva, la RBC se caracteriza por ser una práctica en la que influye la participación activa del paciente y se minimizan todas las formas de terapia pasiva; por lo cual, es un intento por ejercer un rol dinámico en función de tener un mejor desempeño en casa, trabajo y comunidad (^{Polovina, et.al, 2007}).

Rehabilitación protésica con pacientes amputados en el marco de un conflicto armado

A partir de la revisión de literatura sobre la temática de estudio se hallaron referentes de rehabilitación en diversos países, que incluyen desde la provisión de prótesis hasta el proceso de relacionamiento en comunidad; por lo cual, se hace alusión a los aciertos y desaciertos que presentan los pacientes en el proceso de rehabilitación después de un suceso traumático en el marco de un conflicto armado.

Un estudio realizado en Bosnia y Herzegovina analizó la efectividad del uso de prótesis en 671 personas con amputación de miembro inferior único (serbios, croatas y musulmanes), para lo cual se encontró que los dispositivos protésicos pueden incrementar las oportunidades de empleo y el suministro de prótesis funcionales les permitió caminar mayores distancias; asimismo, concluyeron que la implementación de componentes de alta tecnología no implica el óptimo funcionamiento de la prótesis (^{Burger, Marinček, y Jaeger, 2004}). La fase de rehabilitación con prótesis se centra en el ajuste de esta para dar inicio a las actividades de movilidad; al respecto, se comprende que el uso de una prótesis de extremidad inferior elimina el empleo de muletas para el desempeño de las acciones cotidianas del individuo. En Colombia, el programa de asistencia técnica de la Comisión Internacional de la Cruz Roja (CICR) para el Centro Integral de Rehabilitación de Colombia (CIREC), produce prótesis para amputación bajo la rodilla por un costo aproximado de US $212 (^{Walsh y Walsh, 2003}). En este sentido, la inversión realizada debe ser proporcional a la optimización del proceso de rehabilitación del paciente, respecto al uso de la prótesis, la seguridad en el manejo y la calidad en su movilidad.

Los cambios en el diseño de prótesis y los materiales implementados han sido evidentes con la influencia de la industrialización, los roles de la mujer con amputación de miembro en la sociedad y los modos de rehabilitación; para lo cual, cada uno de estos elementos implica cuestionamientos sobre la participación de los individuos en sus comunidades, independiente de los desafíos físicos o psicológicos que puedan enfrentar (^{Reznick, 2008}). En un estudio realizado en Estados Unidos, se encontró que los pacientes con menor tiempo en el proceso de rehabilitación física debían volver a ser hospitalizados aproximadamente un año después de ser dados de alta; por consiguiente, los investigadores proponen el ejercicio transformador como una estrategia de ejercicios adaptados individualmente para mejorar la función de los sistemas de bajo rendimiento (neuromotor, cardiorrespiratorio, musculoesquelético, mental, metabólico) que reducen la participación del paciente en la comunidad, es decir, se busca que la persona con discapacidad no recurra en un comportamiento sedentario (^{Rimmer y Lai, 2017}).

^{Smith, Wu, y Pitkin (2006)} proponen la rehabilitación protésica como un proceso integral que implique la coordinación de servicios operativos, postoperatorios, protésicos, terapéuticos y familiares; para lo cual, presentan el modelo del Centro para la Rehabilitación Internacional en Chicago (EE.UU). Allí se implementa la terapia física con ejercicios sencillos y efectivos que pueden facilitar el acondicionamiento postoperatorio; el entrenamiento vocacional con la capacitación para la reintegración laboral; consejería psicológica y de pares; provisión de ayudas de movilidad efectivas; manejo del dolor y adaptación protésica. En otra investigación de Estados Unidos con miembros del servicio militar con amputación transfemoral bilateral, se halló la evolución de cambios en la movilidad independiente de los pacientes con prótesis. En el primer año no hubo mejoras sistemáticas en la calidad del movimiento, específicamente se presentaron dificultades en el uso de la escalera; sin embargo, concluyen que se evidencia un progreso que a su vez depende de la evolución de los materiales implementados (^{Schnall, Chen, Bell, Wolf, y Wilken, 2016)}. ^{Mandel, Paul, Paner, Devlin, Dilkas, y Pauley (2016)} destacan que el balance de confianza en el equilibrio está positivamente relacionado con la capacidad/desempeño de movilidad y la participación en actividades sociales, independiente del estado de caída que presente el paciente.

El modelo de aprendizaje motor puede ser definido como la adquisición o modificación de movimientos especializados en pacientes con amputación de miembro inferior, para lo cual, se inicia con un entrenamiento observacional y práctica mental que requiere de la imaginación del movimiento específico, una vez el individuo esté comprometido con el ejercicio, se realiza un protocolo de rehabilitación que permite analizar la rutina que podrá desarrollar; finalmente, se elabora una retroalimentación que proporciona información sobre lo que se hizo en la práctica y el logro de resultados, dando lugar al suministro de sugerencias sobre formas de corregir o mejorar el movimiento (^{Sawers, Hahn, Kelly, Czerniecki, y Kartin, 2012}). Esta pauta en el tratamiento es indispensable, en razón al progreso sustancial que se presenta al ejecutar un proceso gradual, con una guía profesional para la optimización de la actividad motora.

Es inviable desconocer que el periodo de rehabilitación está mediado por el dolor, en consecuencia, culturalmente se ha intentado suavizar la experiencia de dolor respecto a la masculinidad, por cuanto se ignoran las representaciones médicas y humanitarias del tratamiento protésico. Al intentar disciplinar el dolor, en un estudio realizado en el Hospital Militar de Colombia se enfatiza que el sufrimiento continúa y se debe dar lugar a compartirlo a través de quejas, humor y expresiones poéticas; en este sentido, es necesario normalizar los gritos y las lágrimas que son un motivo de burla entre los pares masculinos. De acuerdo con lo anterior, la investigadora compara la percepción de un médico que considera indispensable la eliminación del dolor del sistema y la conciencia del paciente; con la apreciación de un profesor que sufrió una amputación por causa de MAP, el cual estima que el dolor es lo que evita la muerte (^{Cohen, 2015}). Se logra concluir que, la experiencia del dolor puede ser significativa y proporciona valor al proceso de rehabilitación al poder expresar con libertad lo que se siente a nivel físico y emocional.

Las personas que han sufrido amputación de alguno de sus miembros expresan sentimientos de vulnerabilidad y la necesidad de apoyo emocional; al respecto, la confianza es un factor importante en la rehabilitación y puede llegar a ser fortalecida por el soporte del cuidador, junto con el equipo médico que apoya el proceso. ^{Sjödahl, Gard y Jarnlo (2008)} encontraron que la comunicación entre el paciente y los profesionales tratantes es deficiente y evidenciada en tres factores, el primero, corresponde a las limitaciones del personal médico al suministrar la información, en razón a que proveen términos y explicaciones incomprensibles para el paciente; el segundo, se relaciona con la falta de empatía y apoyo emocional en el proceso de empezar a familiarizarse con su nueva situación, teniendo en cuenta que el personal médico desconoce las necesidades del paciente y las percibe desde diferentes perspectivas; el tercero, forma parte de aquello que los pacientes necesitan: soporte en el proceso de rehabilitación, proporcionar información sobre el futuro esperado y facilitar una rehabilitación continua con buena comunicación.

Una forma de optimizar la intervención del equipo interdisciplinario que participa en la rehabilitación consiste en el aprendizaje para la acción, con el cual se busca que un experto en entrenamiento protésico funcional capacite al personal médico y terapéutico que interviene en el proceso; por consiguiente, se requiere una estrategia de educación autogestionada y una capacitación específica por tareas, abordados en el contexto local concerniente. En este orden de ideas, es indispensable que el experto como observador e integrador de conocimientos, realice constantes retroalimentaciones sobre la pertinencia de la terapia y los avances en el paciente; en consecuencia, los investigadores encontraron que el ejercicio aportó a la comunicación del grupo profesional, el aprendizaje por pares y la integración de teoría-práctica (^{van Twillert, Postema, Geertzen, y Lettinga, 2015}). Esta alternativa puede contribuir a un mejor desempeño de los profesionales tratantes y, por ende, al desarrollo de una rehabilitación sobresaliente que según ^{Barker et.al (2016)}, requiere la concentración de todos los recursos necesarios para lograr un buen resultado.

En el Centro Médico del Ejército Walter Reed (EE.UU), un soldado de 22 años en el 2003 fue impactado por un misil que atravesó su mano izquierda, ambos muslos y escroto; los investigadores destacan que en la rehabilitación, la educación para el paciente y sus padres fue indispensable respecto al proceso que iniciaba, a su vez, la interacción con pares que habían perdido uno o dos de sus miembros fue un soporte para su estancia de recuperación, junto con el suministro de sillas de ruedas y escaleras para su casa como apoyo a su movilidad (^{Goff, Bergeron, Ganz, y Gambel, 2008}). De manera conjunta, ^{Keightley et.al (2011)} encontraron en Ontario (Canadá) que ciertos pacientes reportaron no sentirse preparados para la vida comunitaria y los desafíos emocionales que conlleva, por lo cual, expresaron dificultades en el acceso a servicios domiciliarios por el reducido número de trabajadores que realizan esa función; asimismo, aquellos que vivían en zonas distantes o remotas no tenían acceso a servicios médicos. Al respecto, los investigadores proponen la integración de factores personales (discapacidad), familia/cuidador (enfrentar los cambios) y servicio profesional (terapia, tratamiento), con el objetivo de tener una transición exitosa al salir del hospital y afrontar la vida cotidiana en comunidad.

Respecto al proceso de desminado humanitario posterior a un periodo de guerra, los no combatientes afganos que participaron en operaciones de limpieza de minas en Afganistán, a raíz de la guerra ruso-afgana, sufrieron heridas por explosiones durante la labor de desminado entre noviembre de 1992 hasta enero de 1996. Se encontró que para el año 2000 solo se habían despejado 62km² de un total de 466km² de minas plantadas, lo cual indicaba en ese momento la continuidad del riesgo para la población que habitaba la zona y los sujetos que emprendían la labor, sumado al costo de la misión, el alto riesgo para la vida, las extremidades y la vista durante estas operaciones (^{Muzaffar, Khan, Akbar, Khan, Malik, y Durrani, 2000}). A partir de esta investigación, es evidente que las secuelas de la guerra prolongan el peligro al que están expuesto personas que no participaron en los hechos del conflicto; por tanto, también es necesario garantizar una rehabilitación de calidad para aquellos individuos que, al arriesgar sus vidas en la labor de desminado, sufren las consecuencias físicas y psicológicas que implica la explosión de una munición explosiva.

Concerniente a las implicaciones y los modos de rehabilitación protésica referidos, la calidad de vida relacionada con la salud (QOL por sus siglas en inglés), corresponde a una variable que demuestra el estilo de vida individual relacionado con las habilidades y es estratégica para el desarrollo de la rehabilitación en pacientes con ceguera, amputación de miembros o múltiples lesiones; por consiguiente, la implementación de la variable permitirá una intervención relevante que promueva la calidad de vida, aumente el nivel de independencia, facilite dispositivos de asistencia y otorgue especial atención al apoyo psicológico (^{Amini, Shojaee, Haghani, Masoomi, y Davaran, 2010}). Cada una de las situaciones que enfrentan las víctimas de MAP en diversos contextos de guerra en el mundo, aportan al abordaje de la rehabilitación enfocada en las necesidades del paciente y su preparación para afrontar la realidad externa al centro hospitalario/interventivo en que estuvo inmerso por un periodo considerable, con el objetivo de tener calidad de vida en cada uno de los ámbitos de desempeño. Asimismo, es importante que la familia del individuo esté involucrada en el proceso de manera continua, adicional a un equipo médico e interdisciplinar caracterizado por ser comprensivo, comunicativo y dinámico.

Prácticas de rehabilitación con enfoque comunitario e interdisciplinario

Generalmente los procesos de rehabilitación protésica están caracterizados por prestar una asistencia médica y psicológica inmediata, proveer las prótesis a los pacientes y facilitar el uso de los dispositivos para optimizar su movilidad en la cotidianidad. No obstante, algunos centros de rehabilitación y cooperación en diferentes lugares del mundo han centrado su atención en investigar las experiencias de rehabilitación que trascienden prácticas habituales, para adentrarse en el análisis de modelos innovadores que pueden mejorar la calidad de vida de las víctimas de MAP y demás personas afectadas por el conflicto de manera de directa e indirecta. Cada una de las estrategias propuestas por los investigadores están relacionadas con el contexto de guerra de cada uno de los países en mención y, por tanto, con las tradiciones, los recursos invertidos en la recuperación y reparación de las víctimas, la calidad de los servicios de asistencia y la importancia otorgada al enfoque comunitario.

La estrategia de rehabilitación del Centro de Investigación en Ciencias de Rehabilitación ubicado en Maryland (EE.UU), fue desarrollada en el 2011 para facilitar proyectos de investigación innovadores que se enfoquen en promover la recuperación y rehabilitación de miembros del servicio militar; asimismo, el centro ha promovido la educación y el entrenamiento de profesionales del área y ofrece orientación para apoyar a los pacientes y sus familias. Adicionalmente, se caracteriza por tener cuatro áreas de investigación: identificar las barreras para una integración exitosa, mejorar las estrategias de manejo del dolor, aplicación de nuevas tecnologías para avanzar en rehabilitación y transferencia de nuevas tecnologías para mejorar el rendimiento y la funcionalidad individuales después de la lesión (^{Isaacson et.al, 2016}).

A partir de lo anterior, la primera línea de investigación implementa la etnografía para identificar las barreras que impiden la reintegración social de combatientes con traumas neurológicos y ortopédicos; la segunda, se enfoca en alternativas de manejo del dolor crítico para la recuperación de la calidad de vida después de una grave lesión de combate. Con la tercera área el centro de investigación busca apoyar y mejorar los programas clínicos existentes en las instalaciones de tratamiento militar, por medio de nuevas tecnologías para la rehabilitación; finalmente, con la cuarta línea se busca que los miembros del servicio con trauma cognitivo y físico alcancen una función independiente con el uso de dispositivos novedosos (prótesis y aparatos ortopédicos) (^{Isaacson et.al, 2016}).

Cabe resaltar que, la investigación científica sobre rehabilitación de víctimas de MAP es relevante para la construcción de alternativas de intervención médica, psicológica, familiar y comunitaria innovadoras; especialmente con la implementación de tecnologías que facilitan el aprendizaje y acoplamiento del paciente con su nuevo estilo de vida. Al respecto, se encontraron dos estrategias de rehabilitación con realidad virtual:

En definitiva, las dos estrategias facilitan el desarrollo de competencias esenciales para la rehabilitación de pacientes con amputación de miembros, especialmente en lo relacionado con la independencia que pueden adquirir al movilizarse con autonomía y confianza; asimismo, buscan que los sujetos retomen a sus labores de trabajo en escenarios internos y externos al servicio militar. La implementación de los dos modelos se llevó a cabo en Estados Unidos con pacientes que participaron en las guerras de Irak y Afganistán que presentan amputación de miembros superiores y/o inferiores.

La RBC puede ser implementada con diferentes modalidades que converjan en la construcción de una calidad de vida óptima para la víctima de MAP, en relación con su comunidad y entorno. ^{Yoshida, Self, Renwick, Forma, King, y Fell (2015)}, sugieren la adaptación social como punto de partida para “promover el desarrollo de habilidades, el conocimiento y una perspectiva de Vida Independiente (VI), integrada a los enfoques de rehabilitación física” (p,1828), para lo cual, plantean el modelo práctico de rehabilitación de valores en acción que se fundamenta en preguntar a los pacientes acerca de las actividades que realizaban antes y después de la lesión, exponerlos a experiencias de la vida real e integrar la enseñanza y el apoyo de pares; en este sentido, el principio del Valor en Acción se relaciona con el respeto por el individuo, su personalidad y su experiencia de discapacidad. Igualmente, ^{Hale-Gallardo et.al (2017)} estiman que los Centros de Vida Independiente deben fomentan el desarrollo de habilidades para el crecimiento personal, la toma de decisiones, resolución de problemas y autonomía, con el objetivo de identificar las barreras individuales y sistémicas que dificultan la transición a la comunidad; en virtud de ello, consideran que es indispensable personalizar los servicios y el apoyo ofrecido a las víctimas enfatizando en las necesidades específicas de la persona y la integración completa en su comunidad.

En relación con lo anterior, el modelo propuesto por ^{Yoshida, et.al (2015)} consiste en permitir que el paciente sea un participante activo del proceso de rehabilitación al escoger la modalidad acorde con sus necesidades; de modo que, se valore su autodeterminación. Lo anterior es aplicado de la siguiente manera: permitir que personas con experiencias vividas de discapacidad, ayuden a pacientes heridos que acaban de ingresar a rehabilitación; los profesionales que intervienen deben animar a los sujetos a adquirir responsabilidades, tomar decisiones y riesgos; permitir que los pacientes aprendan de situaciones de la vida real; integrar la enseñanza y el apoyo entre pares; incorporar la experiencia de los individuos en la planificación y gestión de la rehabilitación. A partir de este modelo, es evidente que la estrategia de RBC permanece como un soporte de referencia para el relacionamiento de la persona con discapacidad y el entorno comunitario en que se desempeña, en concordancia con su autonomía; al respecto, ^{Resnik y Allen (2007)} destacan que las personas tienen una participación saludable cuando pueden participar sin restricciones en su ámbito cultural y social.

El Inventario de Adaptabilidad Mayo-Portland (MPAI-4 por sus siglas en inglés) consta de 30 ítems diseñados para evaluar las limitaciones comunes luego de sufrir un daño cerebral, ha sido implementado en Estados Unidos y otras partes del mundo para evaluar a participantes de programas de rehabilitación posoperatoria, a partir de la medición del índice de capacidad, ajuste y participación (^{Kean, Malec, Altman, y Swick, 2011}). Se realizó un análisis estadístico del estado de salud de pacientes vinculados a una institución de rehabilitación que implementa la RBC, al aplicar el inventario los investigadores evidenciaron que las personas cuentan con una excelente cobertura respecto al rango de habilidades y actividades al participar en un programa de rehabilitación ambulatorio; en este sentido, destacan la importancia de adaptar un modelo logístico para identificar las secuelas y limitaciones clínicas que tienen pacientes con lesiones graves y, por consiguiente, proveer mejoras en los tratamientos realizados en centros de atención hospitalaria y en casa (^{Kean, Malec, Altman, y Swick, 2011}). Es imprescindible la aplicación de diseños estadísticos que permitan evaluar la evolución de los sujetos participantes en la RBC, la variación de índices es un punto de partida para establecer mejoras y optimizar la intervención del equipo interdisciplinario.

Otra estrategia de rehabilitación con enfoque comunitario se basa en las artes audiovisuales, para lo cual, ^{Linstad y Schafer (2015)} presentan el caso de un miembro del servicio militar estadounidense que sufrió una lesión penetrante en la cabeza y en su proceso de rehabilitación realizó una película autobiográfica que luego lo condujo a ser un empleado activo dentro de su comunidad. Al respecto, los investigadores resaltan que la motivación del paciente consistía en contar una historia que motivara a otras personas con situaciones similares de recuperación; entre tanto, el sujeto restableció sus habilidades de comunicación y aprendió a asimilar los retos que implicaban su nuevo estilo de vida. En definitiva, se construyó una relación terapéutica fortalecida que aportó al potenciamiento de sus capacidades, situación que permitió la apertura de oportunidades laborales con un empresario de su comunidad que reconoció su resistencia en el desarrollo de la película y le otorgó una oportunidad como encargado de la sección de alimentos refrigerados de un almacén.

El conflicto vivido en el Norte de Uganda se caracterizó por la reclusión de Niños, Niñas y Adolescentes (NNA) que sufrieron abuso sexual y físico, torturas y fueron obligados a realizar acciones destructivas contra otras personas de su comunidad. En los distritos de Gulu y Kitgum (Uganda), se llevaron a cabo procesos de rehabilitación con los NNA al ser reintegrados con sus padres y su comunidad; para lo cual, lo investigadores encontraron que el desarrollo de la rehabilitación está mediado por ritos tradicionales y espirituales con procedimientos específicos, de acuerdo con las ‘marcas’ que dejó el conflicto en cada uno de los infantes y adolescentes. La elección de realizar los rituales es libre y comprende prácticas de música tradicional, danza y obras teatrales guiadas por líderes y ancianos tradicionales de las comunidades, con estas experiencias se busca reconciliación, perdón, perseverancia y limpieza del espíritu. La implementación de terapia tradicional significa que los NNA son reconciliados y aceptados por su comunidad; por tanto, los autores concluyen que el uso de la terapia en los centros de atención implica alcanzar una mejor salud mental luego de años de trauma psicológico y se observó que el enfoque comunitario de los rituales es lo que conduce a la cohesión social, siempre y cuando se continúe creyendo en este tipo de acciones tradicionales (^{Amone-P’Olak, 2006}).

Cada una de las estrategias y modelos de rehabilitación expuestos con anterioridad, expresan las habilidades de colectivos profesionales interdisciplinarios y víctimas de accidentes en contextos de guerra, que no se han limitado por las modalidades cotidianas de intervención y han orientado innovadoras alternativas de rehabilitación con enfoque comunitario. Lo anterior, en concordancia con los retos que implican para los individuos readaptarse a una vida comunitaria; en este sentido, ^{Resnik y Allen (2007)} explican la importancia de implementar la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF), propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de acuerdo con la promoción de modelos de rehabilitación exhaustivos que garanticen la plena participación del grupo: paciente con discapacidad, equipo interdisciplinario, familia y comunidad; direccionado por el funcionamiento físico, cognitivo y factores ambientales y personales que facilitan la reintegración de los participantes. Asimismo, se requiere de la trazabilidad de objetivos, espacios y equipos adecuados, profesionales capacitados y continuidad en los servicios para personas que residen en áreas rurales (^{Bakran, Bobinac-Georgievski, Džidić, Jelić, y Eldar, 2001}).