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Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una causa relevante de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Es una enfermedad crónica exigente, debido a su dificultad de tratamiento y prevención de complicaciones (1, 2). Constituye un problema de salud pública que va en aumento, de 371 millones de adultos con diabetes en el mundo, 26 millones viven en Latinoamérica y se espera que llegue a 39,9 millones en el 2030; en el 2014 Colombia aportaba 2 millones de pacientes a estas estadísticas 3,4.
Dentro de las estrategias de manejo del paciente diabético, están los cambios en el estilo de vida: actividades que deben ejecutarse de por vida y preferentemente aplicadas fuera del escenario de atención médica, que exigen una red de apoyo social, principalmente familiar, para contribuir a la vigilancia de la enfermedad, y la toma y ejecución de decisiones apropiadas 5.
El apoyo social es un proceso interactivo, compuesto por diferentes redes sociales, relaciones, interpersonales y familiares, donde el paciente obtiene ayuda emocional, instrumental, afectiva e informacional 6,7. Este apoyo se relaciona con funciones básicas de ayuda, ajustadas a demandas ambientales que permiten modular el estrés originado por enfermedades difíciles de afrontar, como la diabetes. Los acontecimientos estresantes pueden ser vistos como un obstáculo para cumplir un régimen terapéutico adecuado, que limitan el control de la enfermedad y aumentan el riesgo de complicaciones 8,9.
Se ha demostrado el impacto del apoyo social en la mortalidad y la evolución de procesos crónicos 10,11. Así mismo, es conocido el efecto del apoyo social sobre la evolución clínica y pronóstico de la diabetes, que constituye un factor determinante en la adherencia al tratamiento y un paso efectivo en la dimensión instrumental, que facilita el cumplimiento del tratamiento y permite amortiguar los efectos del estrés que supone la diabetes. Por lo tanto, la búsqueda de apoyo social representa una de las habilidades de afrontamiento más utilizadas por los diabéticos 12.
En nuestro medio, disponemos de instrumentos validados para personas diabéticas que han permitido evaluar el apoyo social, entre ellos, el cuestionario del estudio de desenlaces médicos de apoyo social -MOS- 7.
Las intervenciones en personas con DM2 están basadas en el modelo biopsicosocial de atención, que confirman que los subsistemas biológico, individual, familiar y comunitario mantienen una influencia recíproca, de forma que afectan tanto a la salud como a la enfermedad. Sin embargo, a pesar de los avances en lo biológico, aún no hemos logrado controlar adecuadamente la enfermedad. Por lo tanto, son necesarios estudios sobre el apoyo social y su influencia en la salud.
En esta investigación, se evaluó la relación entre la percepción de apoyo social y la frecuencia de complicaciones agudas en pacientes con DM2. Los resultados permitirán proponer ajustes a estrategias de tratamiento, y determinar la necesidad de inclusión del componente social de atención, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones asociadas.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de corte transversal a partir de la exposición. La población objeto fueron pacientes con DM2atendidos en los servicios de urgencias u hospitalización de la Clínica Juan N. Corpas entre septiembre del 2014 y junio del 2015. Se calculó una muestra de 74 pacientes por grupo, para detectar una diferencia mínima de 24% entre los pacientes diabéticos con y sin apoyo social (poder 0,8; significancia 0,05) 5. Se incluyeron pacientes con DM2que firmaron el consentimiento informado, con puntajes de comorbilidad <3 según la escala de Charlson 13. Se excluyeron pacientes con otros tipos de diabetes o que estaban recién diagnosticados (<1 mes); pacientes mayores de >90 años limitados para responder cuestionarios, y madres gestantes. Los análisis y reportes de esta investigación fueron realizados a partir de la guía metodológica Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) 14. La base de datos se construyó a partir de dos cuestionarios aplicados a los pacientes seleccionados, con información sociodemográfica y clínica, y con el cuestionario MOS.
Variables
El apoyo social se evaluó con el cuestionario MOS, un instrumento multidimensional, breve, previamente validado en pacientes diabéticos (a- Cronbach: 0,98). El instrumento presenta un puntaje global dependiente de 4 dimensiones que identifican las diferentes redes de apoyo: emocional/informacional, instrumental, interacción social positiva y apoyo afectivo. El instrumento define a un paciente con red de apoyo si los puntajes en cada una de las dimensiones, emocional/informacional, instrumental, interacción social positiva y apoyo afectivo es mayor o igual a 57, 24, 12, 12 y 9, respectivamente. El equipo validador del instrumento en personas con DM2 autorizó su uso en esta investigación 7; se realizó una prueba piloto con sujetos no participantes en el estudio para evitar dificultades en la ejecución del instrumento.
La complicación aguda de la diabetes se definió según los criterios establecidos por la American Diabetes Association (ADA) para diagnosticar cetoacidosis diabética, estado hyperosmolar, hipoglucemia o estados mixtos 2.
Se tomó el valor de cifras de glucometría y glicemia central de cada paciente registradas al ingreso a la institución: los resultados altos (600mg/dL) y bajos (10 mg/dL); se tuvo en cuenta la presencia de complicaciones crónicas tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) como macrovasculares (enfermedad arterial periférica, miocardiopatía y enfermedad cerebrovascular).
Se recolectó información sociodemográfica relacionada con el apoyo social como la edad; el estado civil; el estrato socioeconómico (es) agrupado en bajo (0-1), medio (2-4) y alto (5); el nivel educativo agrupado en bajo (analfabetismo/ primaria), medio (bachiller/técnico) y alto (profesional), y el tipo de ocupación, clasificada como pensionado, hogar o empleado.
Las variables clínicas relacionadas con la aparición de complicaciones agudas de la diabetes fueron: a) tipo de tratamiento, clasificado como convencional (uso de insulina [sí/no], hipoglucemiantes orales [sí/no], cambios en el estilo de vida[sí/no]), alternativo/medicina natural ([sí/no]) o ambos tratamientos [sí/no]; b) manejo actual con insulina [sí/no], y c) la relación descrita con el apoyo social: se indagó sobre la adherencia al tratamiento [sí/no] aplicando el test de Morisky-Green-Levine.
Variables resultado
Primaria: Frecuencia de pacientes con una o más complicaciones agudas de la DM2, en pacientes con y sin apoyo social. Secundaria: Media de puntajes del instrumento mos en pacientes con y sin complicaciones agudas de la DM2.
Plan de análisis
Los datos se analizaron en los paquetes estadísticos Epidat versión 3.1, Minitab Versión 16 y Open Epi versión online. Los datos se expresaron en medias (IC 95 %), desviaciones estándar y proporciones. La prueba de Kolmogorov Smirnov con corrección de Lilliefors se utilizó para determinar la normalidad.
Las comparaciones entre datos continuos para dos grupos independientes se realizaron con una prueba T de Student o U Mann Whitney en caso de distribuciones asimétricas; para 3 o más grupos independientes, con un ANOVA o Kruskall Wallis en caso de distribuciones asimétricas. Los datos categóricos se compararon con la prueba de Chi-cuadrado o V-cuadrada de Cramer en caso de disponer de muestras limitadas. Se estableció una p <0,05 (dos colas) como significativa.
La relación entre los subgrupos de pacientes con o sin complicaciones, y la clasificación de apoyo social, se estimó en OR (IC 95%).
Debido a los hallazgos en el análisis univariado, se ejecutó un modelo de regresión logística binario, con enlace Logit, para predecir el riesgo de complicaciones agudas de la diabetes en función de las variables con p menores a 0,05 y la clasificación de apoyo social global.
Resultados
Muestra
En la figura 1 se identifica el proceso de selección de pacientes; no se incluyeron 50 de los 255 pacientes con DM2 por no cumplir los criterios de elegibilidad. Se seleccionaron 205 pacientes con DM2, distribuidos proporcionalmente en los grupos con y sin complicaciones agudas.
Figura 1 Algoritmo de selección de pacientes diabéticos atendidos en la Clinica Juan N. Corpas 2014-2015.
Características generales de los pacientes DM2
Los pacientes tenían edad media de 66 años eran predominantemente mujeres -51,2%-, 56,6% casados, 67,8% pertenecían a es bajo, 57,1% tenían un nivel educativo bajo y 55,1% estaban dedicados al hogar. Se encontraron diferencias en los grupos con y sin complicaciones agudas, entre los pacientes casados y con nivel educativo medio; además, los grupos de pacientes con y sin complicaciones de la DM2 presentaron diferencias con respecto a los niveles de glucemia central y glucometría al ingreso (p <0,001) (tabla 1).
Tabla 1 Características generales de pacientes con DM tipo 2 atendidos en la Clínica Juan N. Corpas, 2014-2015
| Complicaciones agudas | Total (n = 205) | |||||
| Características GENERALES | No (n = 101) | Sí (n = 104) | Valor P | |||
| Edad, mediana (Q1-Q3) | 67 (59-77) | 65 (55-75) | 66 (56-76) | 0,077 | ||
| Sexo, n (%) | ||||||
| Femenino | 58 (57,4) | 47 (45,2) | 105 (51,2) | 0,106 | ||
| Masculino | 43 (42,6) | 57 (54,8) | 100 (48,8) | |||
| Estrato socioeconómico, n (%) | ||||||
| 1 | 4 (3,9) | 3 (2,9) | 7 (3,4) | 0,968 | ||
| 2 | 61 (60,4) | 71 (68,3) | 132 (64,4) | 0,302 | ||
| 3 | 32 (31,7) | 28 (26,9) | 60 (29,3) | 0,551 | ||
| 4-5 | 4 (3,9) | 2 (1,9) | 6 (2,9) | 0,652 | ||
| Estado civil, n (%) | ||||||
| Casado | 49 (48,5) | 67 (64,4) | 116 (56,6) | 0,031 | ||
| Separado | 13 (12,9) | 6 (5,8) | 19 (9,3) | 0,130 | ||
| Soltero | 8 (7,9) | 7 (6,7) | 15 (7,3) | 0,953 | ||
| Viudo | 24 (23,8) | 16 (15,4) | 40 (19,5) | 0,181 | ||
| Unión libre | 7 (6,9) | 8 (7,7) | 15 (7,3) | 0,956 | ||
| Nivel educativo, n (%) | ||||||
| Bajo | 63 (62,4) | 54 (51,9) | 117 (57,1) | 0,170 | ||
| Medio | 30 (29,7) | 47 (45,2) | 77 (37,6) | 0,031 | ||
| Alto | 8 (7,9) | 3 (2,9) | 11 (5,4) | 0,197 | ||
| Ocupación, n (%) | ||||||
| Hogar | 61 (60,4) | 52 (50,0) | 113 (55,1) | 0,175 | ||
| Empleado | 22 (21,8) | 32 (30,8) | 54 (26,3) | 0,193 | ||
| Pensionado | 18 (17,8) | 20 (19,2) | 38 (18,5) | 0,919 | ||
| Glucometría, mediana (Q1-Q3) | 113 (115-157) | 303 (224-384) | 177 (126-309) | 0,000 | ||
| Glicemia, mediana (Q1-Q3) | 127 (104-153) | 300 (217-299) | 186 (121-330) | 0,000 | ||
DM: Diabetes mellitus. Q1: p25; Q3: p75; Nivel educativo bajo: analfabetismo-primaria; medio: bachillerato-técnico; alto: universitario en adelante; ocupación empleado: incluye trabajo informal o formal.
Frecuencia de complicaciones agudas en pacientes con DM2
La frecuencia de pacientes con complicaciones agudas fue 50,7% (IC 95 %,43,6-57,8 %). Entre estos, 63,5 % (IC 95 %, 53,7-73,2%) presentaron diabetes descontrolada, 17,3% (IC 95%, 9,525%) cetoacidosis diabética, 12,5 % (IC 95% 5,67-19,3%) hipoglicemia y 5,8% (IC 95%, 0,8-10,7%) estado hiperosmolar; un paciente presentó estado mixto. Se identificaron complicaciones crónicas microvasculares en 19,2% (IC 95%, 11,2-27,3%) de los pacientes, macro-vasculares en 11,5 % (IC 95 % 4,91-18,2 %) y de ambos tipos en 16,3% (IC 95%, 8,76-23,9%);
la mayoría de pacientes (97,1%; IC95%, 91,899,4 %) recibía tratamiento convencional; 65,4% (IC95%, 55,8-75,0%) usaba insulina; 52,9% (IC 95 %, 48,8-62,9%) mostró adherencia al tratamiento; 53,8 % (IC 95 %,43,8-63,9 %) no presentó ajustes en su tratamiento durante los últimos 3 meses y en la mitad de los casos (50%; IC 95 %, 39,9-60,1 %) el motivo de ingreso fue de tipo infeccioso.
Los pacientes con complicaciones agudas presentaron antecedentes de complicaciones crónicas, uso de insulina y ajustes recientes al tratamiento (p <0,05) (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de frecuencias de las complicaciones agudas en los pacientes con DM tipo 2 atendidos en la Clínica Juan N. Corpas 2014-2015
DM: diabetes mellitus; Tratamiento convencional: insulinoterapia, hipoglicemiantes orales o cambios estilos de vida; Tratamiento ambos: convencional y alternativo (medicina natural); Ad herencia al tratamiento: evaluada con el Test de Morisky-Green-Levine; Motivo de consulta mixto: no limitado a una única causa de ingreso; Ultimo control médico: tiempo en meses desde su ultimo control médico para la DM. Ingresos a urgencias último año: número de ingresos a urgencias por complicaciones de la DM; Q1: p25; Q3: p75; Complicaciones microvascular: nefropatía, neuropatía y retinopatía diabética; Macrovasculares: enfermedad arterial periférica, miocardiopatía, enfermedad cerebrovascular; Ambas: coexistencia de complicaciones macro y microvasculares. aV-cuadrada de Cramer, bKruàalWalk.
Apoyo social y complicaciones agudas de la DM2
El puntaje medio del apoyo social global fue menor en los pacientes con complicaciones agudas de la diabetes, en comparación con los pacientes sin estas complicaciones. Este hallazgo fue consistente, aunque en menor magnitud, en cada componente del puntaje social global. En la dimensión emocional se evidenció la mayor diferencia entre los pacientes con o sin complicaciones agudas de la diabetes (P<0,05) (tabla 3).
Tabla 3 Apoyo social (MOS) en pacientes con DM tipo 2 atendidos en la Clínica Juan N. Corpas, 2014-2015, según presencia o no de complicación aguda
| Complicaciones agudas | A Medias (IC95%)* | |||||
| APOYO SOCIAL - MOS | No (n = 101) | Sí (n = 104) | Valor P | |||
| Apoyo global, media (de) | 78,96 (10,86) | 70,77 (12,56) | 8,2 (4,9-11,4) | 0,000 | ||
| Dimensiones apoyo social, media (de) | ||||||
| Emocional | 31,13 (6,23) | 27,12 (6,78) | 4,01 (2,2-5,8) | 0,000 | ||
| Instrumental | 18,81 (2,31) | 17,72 (3,06) | 1,1 (0,3-1,8) | 0,005 | ||
| Interacción social positiva | 15,01 (3,46) | 13,09 (3,56) | 1,9 (0,9-2,9) | 0,000 | ||
| Afectiva | 14,0 (1,62) | 12,86 (2,34) | 1,14 (0,6-1,7) | 0,000 | ||
DM: Diabetes mellitus; MOS: instrumento (cuestionario) que mide apoyo social percibido, validado para pacientes con enfermedades crónicas; de: desviación estándar; *A Medias: diferencia de medias.
Con los umbrales definidos por el instrumento MOS para clasificar el apoyo social, no se identificó un riesgo adicional de complicaciones agudas de la DM2 en los pacientes sin apoyo social. Lo anterior se evidenció tanto para el instrumento global (OR 0,16; IC 95 %, 0,03-0,51) como para sus componentes: emocional (OR 0,28; IC 95%, 0,12-0,61), instrumental (OR 0,61; IC 95 %, 0,12-2,70), interacción social positiva (OR 0,37; IC 95%, 0,17-0,75) y apoyo afectivo (OR 0,14; IC 95%, 0,006-0,93).
Modelo de predicción de complicaciones agudas de DM2
Entre los factores relacionados con el diagnóstico de complicación aguda de la DM2 se identificaron las variables: nivel educativo medio, estado civil casado, glucometría, glicemia, tipo de tratamiento, uso de insulina, adherencia al tratamiento y ajuste al tratamiento.
Se utilizó un modelo de regresión logístico binario para predecir el riesgo de diagnóstico de una complicación aguda de la DM2 (y) en función de la clasificación de apoyo social y las variables mencionadas, que preliminarmente demostraron relación con el desenlace (x1, x2, x3...); se excluyó la variable glicemia por falta de información en 28% de los pacientes y se reemplazó por la glucometría estratificada a partir de cuartiles; se ejecutó un modelo de pasos hacia adelante con el intercepto; las variables fueron incluidas al modelo con una p <0,05 y excluidas con una p >0,1.
El modelo presentó una capacidad global de predicción del 90%: 94,2% para los pacientes con complicaciones agudas de la DM2 y 85,6 % para aquellos sin este evento; se determinó una ajuste del modelo con el test de bondad Hosmer-Lemeshow (p: 0,994).
Las variables de apoyo global, estado civil casado, tratamiento con insulina y nivel de glucometría fueron predictores de riesgo de una complicación de la DM2; los pacientes con apoyo global presentaron menor riesgo de presentar complicaciones agudas de la DM2 y el resto de variables aumentaron el riesgo de presentar el evento (tabla 4).
Discusión
Nuestros resultados evidencian que al implementar los umbrales de corte del cuestionario MOS, no existe relación directa entre la falta de apoyo social en los pacientes con DM2 atendidos en los servicios de urgencias u hospitalización, y la presencia de complicaciones agudas. No obstante, la media de apoyo social fue más alta en el grupo de pacientes sin complicaciones agudas de DM2 en relación con los que presentaron complicaciones; de otra parte, el bajo apoyo social, un nivel de glucometrías entre 177-309 al ingreso, estar casado y en tratamiento con insulina, fueron predictores de complicaciones agudas de la diabetes.
Investigaciones previas han vinculado el apoyo social, específicamente de tipo familiar, con la creencia y autoconfianza de tener habilidad para manejar la diabetes. La necesidad e influencia del apoyo social suministrado por amigos o familiares son necesarios para evitar hipoglicemias entre pacientes tratados con medicamentos con estas propiedades o sometidos a terapia intensiva para el control de metas de la diabetes 15-17.
Estudios observacionales realizados que evaluaron el apoyo social en pacientes con DM2 e implementaron el instrumento MOS, encontraron que la mayoría tenía apoyo social global o en alguna de sus 4 dimensiones 18-21; a diferencia de nuestro estudio, el área de recolección de datos fue el servicio de consulta externa, escenario aislado de eventos estresantes que pueden influenciar la medición del apoyo social. Además, la investigación realizada en España aplicó el instrumento MOS con una modalidad de repartición de dimensiones, disímil a la original y a la implementada en nuestros pacientes.
Dos estudios realizados en México y Cartagena, determinaron que el apoyo familiar en pacientes con DM2, no tenía influencia en el control glicémico; estas investigaciones solo incluyeron pacientes de consulta externa y la medición del apoyo se realizó con el instrumento APGAR, que originalmente no fue diseñado para evaluar disfunción familiar 22,23.
Entre pacientes con DM2 hospitalizados, se ha investigado la relación entre el control metabólico, evaluado con niveles de HbA1c y no se han identificado nexos con el apoyo social. Una de estas investigaciones evaluó el apoyo social aplicando la escala modificada de Michigan Diabetes Care Profile, que se enfoca en determinar vínculos familiares relacionados con el autocuidado del paciente, y son diferentes a los establecidos en el instrumento MOS y a las características evaluadas en nuestros pacientes 16,22.
No se identificó relación directa entre el apoyo social y el diagnóstico de complicaciones agudas de la diabetes; sin embargo, el análisis multivariado demostró que la interacción del apoyo social con variables sociodemográficas y clínicas permite predecir el riesgo de padecer complicaciones agudas. Este es un hallazgo típico de las enfermedades crónicas no transmisibles, donde modelos multifactoriales explican los desenlaces evaluados. A pesar de que las variables dependientes difieren, nuestros hallazgos son consistentes con modelos multivariados diseñados para predecir el control de metas de la diabetes, que evaluaron la interacción entre factores y encontraron asociaciones estadísticas entre las variables identificadas en nuestro modelo, incluyendo el apoyo social, y predijeron el diagnóstico de complicaciones agudas de la diabetes 15,17.
Entre nuestras limitaciones encontramos que más del 90% de los pacientes tenía bajo nivel educativo, variable relacionada con problemas de comprensión de lectura, que pudo influir en el diligenciamiento del instrumento MOS; el cuestionario contiene preguntas altamente subjetivas, que pueden ser afectadas por variables derivadas de la atención al paciente, específicamente aquellas relacionadas con los procesos de atención en los servicios de urgencias u hospitalización. No incluimos variables de interacción, como autocuidado del paciente y barreras de acceso para la prestación adecuada del servicio de salud. Por último, se resalta que el diseño metodológico no permite discernir la temporalidad del evento.
La intervención temprana en componentes del apoyo social puede ser una estrategia de prevención secundaria, adicional al manejo médico establecido. Por otra parte, es necesario diseñar una investigación que permita seguir al paciente en casa, dado que una complicación aguda puede impulsar una reorganización de la estructura familiar. El núcleo familiar puede adaptarse y reforzar su red de apoyo a través de la incorporación de nuevos proveedores y la transformación de roles, que permitan cubrir las necesidades del paciente, en busca de lograr la mayor funcionalidad posible.
Es necesario evaluar nuestros resultados en condiciones simétricas en otros escenarios de urgencias u hospitalización, con el fin de determinar la consistencia de nuestros hallazgos.
