Diseño y Validación de Contenido de una Guía de Análisis Funcional para población con Depresión

Se estima que hacia el año 2015, a nivel mundial, 322 millones de personas presentaban depresión, esto representa aproximadamente el 4.4 % de la población mundial, distribuida en un 5.1 % en mujeres y 3.6 % en hombres, con índices de prevalencia que varían según la edad, mayores en edades adultas comprendidas entre los 55 y 74 años y menores en niños y adolescentes menores de 15 años; encontrando que la mitad de estas personas están ubicadas en las regiones de Asia sudoriental y Pacífico occidental. En el periodo de 2005 a 2015 se dio un aumento del 18.4 % de las personas con depresión, posicionando esta problemática a nivel mundial como la que contribuye en mayor medida a la discapacidad, disminuyendo significativamente el funcionamiento y la salud en general (^{Organización Panamericana de la Salud, 2017}).

Según la ^{American Psychiatric Association (2014)}, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM5), la depresión es un trastorno que se caracteriza por la presencia de un estado anímico de tristeza, irritabilidad o sensación de vacío. Habitualmente esto viene ligado con cambios orgánicos y en la cognición que influyen relevantemente en la actividad de la persona.

En el espectro de la depresión se presentan diferentes tipos de trastornos, que difieren entre sí en el tiempo que permanece el evento, el momento en que acontece y el probable origen, como desregulación disruptiva del estado del ánimo, depresivo persistente, disfórico premenstrual, depresivo asociado a condición médica, depresivo provocado por fármacos, otro depresivo especificado, otro depresivo no especificado y el trastorno depresivo mayor (TDM), el cual figura como el trastorno tradicional en la depresión (^{American Psychiatric Association, 2014}).

El TDM se caracteriza por episodios de por lo menos dos semanas de duración, la mayor parte del tiempo, que generan cambios en la funcionalidad anterior, estado anímico depresivo, reducción significativa del razonamiento, de la conducta de elección, del goce y el involucramiento en la mayoría de las acciones realizadas, alteraciones considerables a nivel motor, en el peso, apetito, sueño, gasto energético, sensación de incompetencia y culpa desproporcionada, además de ideación, planeación o intento suicida frecuente. Para el diagnóstico del TDM deben presentarse cinco o más de estas características, causando afectación personal y en otras áreas vitales; estas no se dan como resultado del consumo de un compuesto químico, de una enfermedad, de un evento de manía o de un trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (^{American Psychiatric Association, 2014}; ^{Kim, 2021}).

Dentro del estudio de la depresión se han identificado tres factores etiológicos: el genético, el estructural y el ambiental. Respecto a los factores genéticos, se ha logrado determinar la relación entre los genes y polimorfismos asociados al metabolismo de la dopamina, noradrenalina, glutamato, ácido gamma aminobutírico (GABA), factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), neuropéptidos y serotonina, especialmente este último con alteraciones en el estado anímico y el TDM (^{Nedic Erjavec et al., 2021}; ^{Restrepo-Arango et al., 2017}).

En lo relativo a los factores estructurales, donde la neuroanatomía del cerebro es alterada, se encuentra la reducción del hipocampo (entre otras áreas del sistema límbico) y núcleo caudado y el aumento de la glándula pituitaria, además de una disfunción en la corteza prefrontal (CPF) que afecta las funciones ejecutivas y el componente afectivo (^{Cruzblanca, Lupercio, Collas & Castro, 2016}; ^{Nedic Erjavec et al., 2021}; ^{Saveanu & Nemeroff, 2012}). Se ha identificado una fuerte asociación entre factores biológicos (genética/estructuras) y el efecto de eventos traumáticos tempranos, como, por ejemplo, el abuso sexual, emocional y físico, la negligencia y perdida de figuras paternas, estas se constituyen como factores ambientales para el desarrollo de la depresión (^{Li et al., 2021}; ^{Saveanu & Nemeroff, 2012}).

Recientemente se ha formulado la hipótesis de que el TDM representa alteraciones en la estructura y función del sistema nervioso central (SNC), con la capacidad de perdurar en el tiempo, en reacción a niveles permanentes y excesivos de estrés (^{Lam, 2012}; ^{Pérez-Padilla, Cervantes-Ramírez, Hijuelos-García, Pineda-Cortés, & Salgado-Burgos, 2016}).

Estos factores y otros asociados (e.g., inicio y mantenimiento de la problemática) son evaluados clínicamente en un proceso continuado y cambiante que tiene lugar en todas las fases terapéuticas. En el caso de la evaluación de la depresión, habitualmente esta es comprendida en tres niveles, cada uno de ellos integra un acercamiento diferencial de la evaluación; el nivel sintomatológico, que se relaciona con tristeza y bajo estado anímico; el sindrómico con la existencia además de signos asociados como alteraciones en el sueño, goce y apetencia, y el nosológico con la presencia de un trastorno con significancia clínica (^{Vázquez et al., 2014}).

^{Vázquez et al. (2014)} señalan que en la evaluación de los niveles sintomatológico y sindrómico (conocida como evaluación dimensional) se tiene como objetivo valorar o medir la frecuencia, duración, intensidad y otros parámetros relevantes de la tristeza, el bajo estado anímico y otros signos asociados a lo largo de la continuidad temporal. Para la evaluación del nivel nosológico (conocida como evaluación categorial) el objetivo es identificar el cumplimiento de criterios de una clasificación diagnóstica, como la del DSM5.

Para llevar a cabo tanto la evaluación dimensional como la categorial, existen diversos métodos de medición hetero y autoaplicados, como la entrevista, la observación, los registros y las pruebas psicológicas, cuyo objetivo de aplicación no es solo valorar la problemática, sino contrastar las hipótesis que se plantean para el caso en particular; la selección del método dependerá de las particularidades del individuo y del problema, la predilección teórica y la simplicidad en la administración (^{Vázquez et al., 2014}).

Cualquiera que sea el método de evaluación seleccionado, la detección de síntomas depresivos es comúnmente la tarea de menor complejidad, la dificultad se presenta al intentar determinar el impacto y la severidad de los síntomas en la vida del individuo. Frente a esto se han desarrollado escalas de medición que permiten realizar dicha labor de manera eficaz, como el ^{Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996)}, el ^{Hamilton Scale for Depression (Hamilton, 1960)} y el ^{Zung Self-Rating Depression Scale (Zung, 1965)}; pero estas escalas, como otras similares, identifican meramente las comunalidades de todos los individuos y no la información particular requerida para la intervención. Para este fin se ha de acudir a metodologías como el Análisis Funcional (^{Vázquez et al., 2014}).

El análisis funcional (AF) es definido por ^{Haynes y O’Brien (1990)} como la identificación de relaciones funcionales relevantes, manipulables y causales que se aplican a un conjunto determinado de conductas específicas para un individuo. El AF es un método de investigación sistemático de tradición conductual, cuyos intereses son las relaciones entre las conductas y los acontecimientos del contexto; su objetivo es determinar las variables que operan sobre los comportamientos, entender claramente las contingencias de su mantenimiento y formular supuestos acerca de su funcionalidad, esta es la causa primordial para emplear AF (^{Didden, 2007}; ^{Froxán, 2020}).

El AF es empleado, a su vez, como un modelo clínico enfocado en las conductas problemas de los sujetos y las variables que las afectan. Este modelo tiene cinco características fundamentales: (a) el énfasis en las relaciones funcionales causales entre los problemas conductuales y variables de cada individuo; (b) la focalización en la importancia de los problemas conductuales, las variables causales y las relaciones funcionales; (c) el énfasis en las variables causales que son controlables; (d) su connotación idiográfica, y (e) la aplicación de una amplia colección de técnicas de evaluación que permiten la identificación de relaciones funcionales (^{Kaholokula, Godoy, O’Brien, Haynes, & Gavino, 2013}; ^{Nezu, Nezu, O’Brien, Haynes, & Kaholokula, 2015}).

En virtud de su herencia conductual, la utilización del AF en el estudio de los comportamientos psicopáticos supone que los procedimientos de aprendizaje, tras la adquisición y mantenimiento de estos, son análogos a los procedimientos de aprendizaje y de modificación de toda conducta humana. Estos procedimientos son el condicionamiento operante (CO) y el condicionamiento clásico (CC) (^{Froxán, 2020}; ^{Sturmey, Ward-Horner, Marroquín, & Doran, 2007}).

El condicionamiento operante es definido como el procedimiento de aprendizaje en el que un estímulo/consecuencia se relaciona con una respuesta, obteniendo como producto el incremento o reducción de esta (^{Domjan, 2019}; ^{Skinner, 1979}). Generalmente, en el AF desde el condicionamiento operante se describe la conducta observable y de interés que realiza un individuo, los eventos que anteceden las respuestas y que indican que una acción traerá una consecuencia (e.g., el estímulo discriminativo (SD) indica que una consecuencia se presentará después de una conducta y el estímulo delta (S△) indica que no se presentará), así como los estímulos/consecuencias que siguen a la conducta; estos pueden ser refuerzos que incrementan la fuerza de la respuesta o castigos que la decrementan (^{Yoman, 2008}).

Su elaboración involucra varios pasos que se relacionan entre sí, en el primero y segundo se identifican y definen las conductas problema importantes y las variables causales relevantes y controlables (e.g., los antecedentes y las consecuencias), respectivamente. En el siguiente paso se evalúa la estructura y la fuerza de las relaciones funcionales entre los problemas comportamentales y las variables del contexto (^{Froxán, 2020}; ^{Nezu et al., 2015}; ^{Yoman, 2008}).

Por su parte ^{Pellón, Miguéns, Orgaz, Ortega y Pérez (2014)} conceptualizan el Condicionamiento Clásico como el aprendizaje producto de la concurrencia de dos estímulos indistintamente del comportamiento del individuo, donde la manifestación de un estímulo predice la llegada del otro. Los comportamientos clásicos son elicitados en apariencia de manera automática, son poco sensibles a las consecuencias y sirven para adaptar al individuo, ajustando sus procesos fisiológicos o ayudándolo a estar seguro (^{Sturmey et al., 2007}).

De acuerdo con esto, el AF en condicionamiento clásico posibilita describir y cambiar un amplio conjunto de conductas, al identificar los estímulos que controlan el comportamiento involuntario (estímulos condicionados) mediante su asociación con estímulos que producen esos comportamientos (estímulos incondicionados) y describiendo las conductas instintivas elicitadas (respuestas incondicionadas/respuestas condicionadas) que comúnmente involucran actividad regulatoria del sistema nervioso autónomo, muscular y glandular (^{Yoman, 2008}).

Pero aun cuando la mayor parte de estas metodologías de evaluación funcional se han aplicado en individuos con trastornos y los tipos de relaciones entre el contexto y la conducta son idénticos en la totalidad de las poblaciones, la elaboración de modalidades de evaluación funcional que se apliquen a poblaciones particulares e incluyan clases de variables que describan el fenómeno funcionalmente, posiblemente, incrementará su utilidad como metodología para establecer asociaciones contexto-conducta y desarrollar tratamientos efectivos (^{Anderson, 2007}).

Una de las modalidades con aceptación global que permite sintetizar voluminosas cantidades de información en una presentación favorable para su uso, es flexible, da sugerencias basadas en la evidencia que promocionan acciones de evaluación o intervención apropiadas y oportunas que disminuyen la variación sin justificación en su elección por parte de quien la aplica, es la Guía de Práctica Clínica (GPC) (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2014}).

Una Guía de Práctica Clínica es un documento que presenta sugerencias para el ejercicio de los profesionales de la salud y las políticas públicas. Estas sugerencias orientan al usuario sobre las posibles acciones y obligaciones frente a eventos en un tiempo y contexto particular, con el objetivo de obtener resultados óptimos en la salubridad de individuos y colectivos, ayudando a la toma de decisiones conscientes y a la priorización de diversas acciones a realizar (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2014}; ^{World Health Organization, 2014}).

De acuerdo a la ^{World Health Organization (2014)}, para el desarrollo de una GPC se ha de considerar el tipo de guía que se ajusta a su finalidad; conforme a esto, se establecerá la metodología, los recursos, la organización temporal para la elaboración, culminación y divulgación; asimismo, los tipos de guías presentan variaciones en función del objetivo, el alcance, el momento en el que se desarrolla la guía en relación con la duración de la intervención, las instituciones que construyen la guía, la existencia de sugerencias novedosas frente a las existentes y el cronograma de su elaboración.

Conforme a estas consideraciones, se han desarrollado principalmente cuatro tipos de Guías de Práctica Clínica: (a) consolidadas, (b) interinas, (c) creadas ante una emergencia o urgencia y (d) estándar. Las guías consolidadas reúnen todas las sugerencias ya existentes acerca de una enfermedad; se estima que su elaboración se da entre 12 a 24 meses; las guías interinas ofrecen sugerencias novedosas frente enfermedades emergentes, su construcción es estimada entre seis a nueve meses; las guías creadas ante una emergencia o urgencia agrupan sugerencias habitualmente novedosas frente a necesidades sanitarias apremiantes que requieren de rápida respuesta, se calcula que su producción se da entre uno a tres meses (^{World Health Organization, 2014}).

Por último, las guías estándar recogen sugerencias novedosas y existentes, pero actualizadas acerca de una temática o enfermedad específica de interés para las áreas clínica y política; comúnmente se focalizan en tratamientos clínicos, sistemas de cuidado de la salud u orientaciones de las políticas, intervenciones de sanidad comunitaria, monitoreo de enfermedades y pruebas diagnósticas (e.g., aborda integralmente un problema de sanidad pública, desde la detección, diagnosis e intervención de la depresión); se estima su elaboración entre nueve y veinticuatro meses en los que se realizan actividades como revisiones sistemáticas de la evidencia y reuniones del grupo que desarrolla la GPC (^{World Health Organization, 2014}).

^{Kredo et al. (2016)} indican que estos tipos de Guías de Práctica Clínica cuentan con evidencia de más de 30 años respecto a las metodologías que las soportan, comprendiendo su elaboración, renovación, adecuación, puesta en funcionamiento y testeo; sin embargo, con el paso del tiempo las GPC han tenido un aumento en terminología e instrumentos, su implementación se ha vuelto más compleja, algunas tienen limitado acceso, son de difícil uso y presentan variabilidad en sus características psicométricas, lo que presenta oportunidades de investigación y mejoramiento en las actividades de las guías.

Respecto a las Guías de Práctica Clínica de los trastornos depresivos, algunas organizaciones internacionales, como la American Psychological Association (APA), han desarrollado guías que suministran sugerencias para la intervención de este trastorno, en la entrega más reciente se ha diferenciando su abordaje por etapas del desarrollo: niños/adolescentes, adultos y adultos mayores; la GPC se basó en diez revisiones sistemáticas y metanálisis, una revisión de la literatura y observaciones de profesionales de la salud a consultantes con depresión (^{McQuaid et al., 2019}).

De igual manera, en España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad desarrolló una GPC que brinda pautas para el manejo de la depresión en adultos, esta se basó en evidencia novedosa de metodologías de diagnóstico e intervención, la experiencia de los consultantes con depresión y sus familias a través de una investigación cualitativa y una revisión sistemática (^{Álvarez et al., 2014}).

En Colombia, el ^{Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias (2013)} desarrollaron una GPC que realiza sugerencias para la detección temprana y diagnóstico del episodio y trastorno depresivos recurrente en adultos. Estas se fundamentaron en revisiones sistemáticas de la evidencia, la evaluación de las guías relacionadas que se encontraron en la bibliografía científica y la evaluación económica del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

En lo que concierne a las guías relacionadas con Análisis Funcional, los hallazgos son limitados. En el Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid, España, se desarrolló una guía para la Elaboración de Análisis Funcional del Comportamiento Humano, esta brinda sugerencias a los psicólogos para describir y aplicar el AF a conductas desadaptativas; presenta contenidos primordiales de análisis funcional de la conducta y descripciones de las clases de aprendizaje (^{Zanón Orgaz et al., 2016}).

En este punto, es visible el desarrollo de Guías de Práctica Clínica que ofrecen sugerencias por separado para las actividades de evaluación e intervención de la depresión y para la elaboración del Análisis Funcional del comportamiento, pero no se evidencian GPC que estudien estas dos áreas de interés conjuntamente, permitiendo examinar el trastorno depresivo que se ha posicionado como un problema de salud pública mundial y el AF como un método para determinar la severidad y el impacto de la depresión en la vida de cada individuo.

Como respuesta parcial a este desafío, se han desarrollado protocolos de tratamiento para la depresión que incluyen el análisis funcional dentro de sus estrategias de evaluación, como lo son el protocolo de Activación Conductual (AC; ^{Jacobson et al., 2001}) y el protocolo de Tratamiento breve de Activación de Conductual para la Depresión (TACD; ^{Lejuez et al., 2001}) (^{Barraca, 2009}).

^{Jacobson et al. (2001)} plantean que el protocolo de AC tiene como fundamento el AF, dando especial atención a los disparadores contextuales de la depresión y las respuestas provocadas por estos, las cuales a menudo comprenden patrones evitativos y de disrupción de rutinas. Por su parte, en el protocolo de TACD la implementación del AF se basa en la identificación individualizada de los factores contextuales que pueden influir en las conductas depresivas y no depresivas y los reforzadores que las mantienen (^{Lejuez et al., 2001}).

Estas aproximaciones al AF de la depresión, aunque valiosas, no presentan el carácter riguroso y orientador que tiene una GPC, es por esto por lo que el desarrollo de una Guía de Análisis Funcional para población con trastorno depresivo, específicamente el Mayor como desorden clásico y característico del espectro, genera contribuciones a nivel tecnológico, práctico y social. A nivel tecnológico, aporta con la construcción de una estrategia de evaluación del comportamiento depresivo, de carácter idiográfico y que difiere de las tradicionales categorías diagnósticas reduccionistas que no comprenden la depresión como un ente dinámico (^{Moscoso, 2014}).

A nivel práctico, contribuye a la actividad profesional de los psicólogos clínicos y de la salud con una metodología que cuenta con respaldo teórico y práctico para realizar el análisis de la depresión centrado en el individuo, favoreciendo el desarrollo o fortalecimiento de habilidades terapéuticas. A nivel social, aporta una estrategia dirigida a la solución de una problemática pública de significancia social, que permite la detección, diagnóstico, evaluación y análisis del trastorno depresivo mayor y que facilita la toma de acciones enfocadas al bienestar de los individuos y sus comunidades.

Adicionalmente, el desarrollo de la guía les brindará a las instituciones prestadoras de servicio de salud (que cuenten con el servicio de salud mental) un material actualizado, basado en la evidencia científica, orientado a optimizar la intervención de una de las problemáticas de salud mental con mayor prevalencia. Finalmente, la GPC aportará a las instituciones gubernamentales encargadas de los servicios de salubridad una herramienta estandarizada para la evaluación y el análisis de un importante trastorno mental, que, al divulgarse, asegure la calidad en la prestación de la asistencia psicológica.

Partiendo de esta perspectiva, el objetivo del presente estudio fue establecer el diseño y la validez de contenido de una Guía de Práctica Clínica de Análisis Funcional para población con trastorno depresivo mayor.

Método

Resultados

Los resultados se presentan de acuerdo con las fases establecidas en el procedimiento del estudio, iniciando por el diseño y finalizando por la validación de la Guía de Práctica Clínica de Análisis Funcional para población con trastorno depresivo mayor.

Diseño de la GPC de AF para población con TDM

Para el diseño y elaboración de la GPC se siguieron las directrices de la WHO handbook for guideline development (^{World Health Organization, 2014}) y de la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Practica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2014}). De acuerdo a estas, se establecieron las cuatro categorías de la GPC: 1) Generalidades, 2) Conceptualización Clínica, 3) Evaluación conductual con Análisis Funcional y 4) Recomendaciones para AF en población con TDM.

En la categoría uno, de generalidades, se incluyen los objetivos generales y específicos de la GPC, los destinatarios y los aportes a nivel social, práctico y tecnológico. La categoría dos, de conceptualización clínica, aborda la epidemiología, definición y etiología del TDM. La categoría tres, de evaluación conductual con análisis funcional, comprende la definición y procedimiento para realizar AF. Finalmente, la categoría cuatro, de recomendaciones para AF en población con TDM, recoge las sugerencias para la elaboración de análisis funcional que provienen de los resultados de una revisión sistemática de la literatura realizada.

La RSL es entendida como una recopilación de los artículos de libre acceso y rigurosamente publicados, que cuentan con evidencia empírica. La utilidad de las revisiones está ligada a la toma de decisiones en el campo de la salud, además es empleada como base para el diseño de análisis económicos o guías de práctica clínica, sean estos para evaluaciones de riesgos o en torno a decisiones (^{Vidal et al., 2015}).

Para la RSL se implementó la metodología PRISMA (^{Moher et al., 2009}). De acuerdo con esta, se construyó una matriz en la que se identificó, cribó, eligió e incluyó la información y evidencia más actual sobre Análisis Funcional y Trastorno Depresivo Mayor, presente en revistas indexadas en la bases de datos Scopus™ y Science Direct™, siendo escogidas por ser las bases de datos con mayor participación en el mercado de las revista indexadas además por su estabilidad en cuanto a resultados en un periodo de tiempo determinado.

Los artículos fueron publicados en los últimos 10 años en revistas incluidas en las bases de datos Scopus™ y Science Direct™. Los criterios de inclusión fueron: a) artículos entre 2010 y 2019; b) artículos en idioma inglés y español; c) artículos que estudien las variables de análisis funcional y trastorno depresivo mayor; d) artículos de investigación y capítulos de libros. Los criterios de exclusión fueron: a) artículos de revisión sistemática; b) artículos de metaanálisis; c) artículos de revisión instrumental; d) documentos gubernamentales o noticiosos.

Los datos fueron recolectados en las bases de datos entre febrero y marzo del 2020. Se utilizaron los términos de búsqueda en inglés: ("functional analysis") AND ("major depressive disorder") OR (MDD), y los términos de búsqueda en español: ("análisis funcional") AND ("trastorno depresivo mayor") OR (TDM).

Para el registro de la información se elaboró una matriz en la que se ingresaron los datos mediante el siguiente procedimiento. Primero, se realizó la búsqueda en las bases de datos, encontrando un total de 34 127 resultados divididos en 13 en la base de dato Scopus™ y 34 114 en la base de datos Science Direct™. En segundo lugar, se hizo un cribado de los resultados, donde bajo los criterios de inclusión/exclusión se hizo una depuración de los resultados en la lectura de títulos, resúmenes y palabras claves; se excluyeron 17 848 resultados por no poseer las variables de interés, 11 821 por idioma, 4289 por duplicidad, 69 por ser revisiones sistemáticas, 41 por ser metaanálisis, 29 por ser artículos instrumentales y 3 por ser documentos gubernamentales, excluyendo finalmente 34 090 datos. En una tercera instancia se realizó la elegibilidad de los artículos de acuerdo a criterios de inclusión/exclusión haciendo la lectura del texto completo excluyendo 17 por no tener las variables y uno por ser documento gubernamental, obteniendo nueve registros, el mismo número obtenido en los artículos incluidos en la revisión sistemática.

Nota: Fuente ^{Moher et al., 2009}.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 

Se han incluido nueve artículos en la revisión sistemática. De los resultados obtenidos se identificó que el 33.3 % (3) de los artículos son del año 2011, el 11.1 % (1) del 2013, el 22.2 % (2) del 2015, el 22.2 % (2) del 2017 y el 11.1 % (1) del 2019. Por otro lado, en cuanto a los artículos, el 55.6 % (5) no contaban con participantes, mientras que el 44.4 % (4) sí; de los artículos que contaban con población, se encontró un rango de edad entre 15 y 44 años y un tamaño del N entre 1 y 44. Las publicaciones se realizaron 100 % (9) en Norteamérica, el 88.9 % (8) en Estados Unidos y el 11.1 % (1) en Canadá. El 77.8 % (7) de los artículos relacionan las dos variables (TDM y AF) y 22.2 % (2) abarcan únicamente el AF. Entre los artículos que abordan el AF, el de ^{Haynes et al. (2019)} establece pasos para realizar el proceso de evaluación mediante el AF, permitiendo esquematizar la información de todos los artículos en pasos específicos.

De acuerdo con el consenso de autores de lo artículos incluidos en la revisión sistemática, existen comunalidades frente a la identificación de conductas problema, antecedentes, consecuencias y relaciones funcionales entre las mismas.

Dentro de estos contenidos se hace evidente la relevancia de identificar las conductas problema u objetivo y las estrategias de evaluación que facilitan la identificación de estas, además, este proceso no implica únicamente reconocer la conducta problema, sino determinar su modo de respuesta para así realizar una operacionalización rigurosa. Adicionalmente, se deben identificar las dimensiones de la respuesta, su dimensión, gravedad y frecuencia para establecer cuál genera más afectación en los distintos niveles del individuo, teniendo en cuenta el reporte de la persona; este análisis favorece la toma de decisiones frente a la intervención orientada hacia el comportamiento objetivo.

El foco central del AF está en reconocer la importancia de las variables causales que inciden en las problemáticas del paciente (^{Kaholokula et al., 2013}). En lo referente a los antecedentes del comportamiento problema, es importante identificar las variables causales que se caracterizan por elicitar respuestas conductuales, cognitivas o emocionales. Estas pueden ser: las dificultades en la interacción del individuo, de su vida en general o eventos traumáticos, entre otros. En específico, en el caso del comportamiento depresivo se adquiere y mantiene por bajas tasas de refuerzo positivo, altas tasas de refuerzo negativo y castigo. Como afirman ^{Ritschel et al. (2011)}, la depresión es el resultado de la disminución en los valores de refuerzo positivo y aumento de los niveles de castigo en el contexto que se desarrolle el paciente.

Respecto a las consecuencias del comportamiento, la mayor parte de los autores mencionan que estas se generan por una disminución en el acceso a refuerzos positivos, es decir, situaciones de carácter placentero para el individuo. ^{Ferguson y O’Donohue (2015)} sugieren que la correlación entre el estímulo condicionado e incondicionado reduce los registros del comportamiento, que, asimismo, en menor grado da acceso a consecuencias placenteras o refuerzos positivos. Según ^{Kaholokula et al. (2013)} existen consecuencias de los problemas conductuales para el paciente, que se presentan en las áreas de ajuste familiar, social, clínica, profesional o legal; por lo que, las consecuencias del comportamiento depresivo, tienen una incidencia en la calidad de vida del individuo.

Los artículos finales revisados indican que es fundamental precisar cuáles son los resultados de las conductas para así llegar al establecimiento de correlaciones entre las variables causales y las variables consecuentes, donde las variables causales están divididas en magnitud y modo; cada variable causal difiere en el grado en que se puede modificar, estas tienen consecuencias (positivas o negativas) directas en la conducta problema. En un mismo nivel, es importante ver en qué contextos surge la conducta problema y frente a qué situaciones específicas o situaciones provocar estas conductas.

De igual manera, la mayoría de los autores sugieren que las relaciones entre las conductas problema y las variables causales pueden variar según su fuerza (mediante las variables moderadoras), valencia y direccionalidad; además, las variables mediadoras pueden explicar como una variable causal afecta un comportamiento.

A modo de recomendación general, los artículos tienen un consenso frente al la idea de que para la evaluación de las conductas problema se puede hacer uso de las estrategias de variable marcador, observación y la modificación experimental (^{Haynes et al., 2019}).

Tabla 1 Artículos incluidos en la revisión 

Discusión

Este estudio tenía como objetivo establecer el diseño y la validez de contenido de una Guía de Práctica Clínica de Análisis Funcional para población con trastorno depresivo mayor. Para cumplir con este objetivo se diseñó y elaboró la Guía a partir de una revisión sistemática de la literatura, de la cual se extrajeron las recomendaciones primordiales para realizar AF en población con trastorno depresivo mayor, esto concuerda con lo planteado por ^{Álvarez et al. (2014)}, ^{Ministerio de Salud y Protección Social (2014)} y ^{World Health Organization (2014)}, que indican que la guías estándar deben recoger sugerencias novedosas y existentes acerca de una temática de interés para las áreas ‘clínica’ y ‘política’. Una vez redactada la versión final, se hizo la revisión y evaluación de la Guía de Práctica Clínica por parte de jueces expertos en las áreas de interés, de las que surgieron retroalimentaciones que fueron implementadas posteriormente, logrando así, de acuerdo con el modelo de ^{Lawshe (1975)}, con modificación propuesta por ^{Tristán-López (2008)}, establecer un índice aceptable en su validez de contenido.

La Guía de Práctica Clínica se desarrolló en un periodo de 18 meses en los que se realizaron actividades como una revisión sistemática de la evidencia y reuniones del grupo que desarrolla la GPC, esto coincide con lo propuesto por la ^{World Health Organization (2014)}, que estima que el rango para la elaboración de las guías estándar es de nueve a veinticuatro meses y con lo formulado por ^{Álvarez et al. (2014)}, ^{McQuaid et al. (2019)} y el ^{Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias (2013)}, quienes realizaron revisiones sistemáticas de la literatura como base de la construcción de Guías de Práctica Clínica para depresión.

En cuanto a la estructura de la GPC, se encuentra que la inclusión de la categoría 3 de evaluación conductual con análisis funcional (comprende definiciones y procedimientos), concuerda con lo propuesto por ^{Zanón Orgaz et al. (2016)}, al incluir descripciones de las clases de aprendizaje en una guía para elaborar Análisis Funcional del Comportamiento Humano. También se encuentra que la incorporación de la categoría 4 de recomendaciones para AF en población con TDM (recoge sugerencias de elaboración como la identificación de conductas problema, antecedentes, consecuencias y relaciones funcionales), coincide con lo expuesto por ^{Jacobson et al. (2001)}, ^{Lejuez et al. (2001)} y ^{Zanón Orgaz et al. (2016)}, quienes plantean realizar la evaluación de la depresión mediante análisis funcional del comportamiento, determinando las respuestas depresivas y los factores contextuales que pueden influir como disparador o mantenedor de las mismas.

Se puede concluir que, dado el índice de validez de contenido obtenido, la Guía de Práctica Clínica es válida para realizar AF en población con trastorno depresivo mayor, y puede ser usada por profesionales y practicantes de psicología. Además, se concluye que, de acuerdo con las categorías de la GPC, los procedimientos para realizar análisis funcional en TDM, corresponden a la tradición teórico-práctica del enfoque conductual en psicología. Adicionalmente, esta Guía aporta a la solución de una problemática pública de significancia social que facilitará la toma de acciones dirigidas al bienestar de los individuos y sus comunidades, dado el escaso número de guías para la detección, el diagnóstico, la evaluación y el análisis de la depresión en Colombia.

Se encuentran como limitaciones del estudio la reducida disponibilidad de información respecto al AF para población con TDM en bases de datos internacionales, expertos en el área de análisis funcional y del comportamiento, y las restricciones que impone el formato de evaluación de jueces para obtener una valoración más detallada de las categorías de la GPC.

Finalmente, se sugiere para futuras investigaciones realizar paneles de jueces expertos que permitan contextualizar, valorar y controvertir las consideraciones de los evaluadores en tiempo real; implementar un formato de evaluación por jueces, como el propuesto por ^{Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez (2008)}, que permita obtener información sobre la suficiencia, la claridad, la coherencia y la relevancia de las categorías del instrumento, y diseñar y validar Guías de Práctica Clínica que examinen el uso del AF en otros trastornos con mayor prevalencia o que involucre procedimientos de aprendizaje complejos.