Doi: https://doi.org/10.30944/20117582.17

¹ Médico general, estudiante de diplomado en Coordinación Operativa de Trasplantes, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
² Enfermera profesional, estudiante de diplomado en Coordinación Operativa de Trasplantes, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
³ Médico general, Coordinación Operativa de Trasplantes, Clínica Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
⁴ Especialista en Cirugía de Trasplante de Órganos Abdominales; director, Centro para la Investigación en Cirugía Avanzada y Trasplantes (CICAT), Universidad Icesi, Cali, Colombia.

Correspondencia: Gabriel J. Echeverri, MD, Cali, Colombia. Correo electrónico: gjecheverri@icesi.edu.co; gjecheverri@hotmail.com

Citar como: Aristizábal AM, Castrillón Y, Gil T, Restrepo D, Solano K, Guevara M, et al. Manejo actual del donante potencial de órganos y tejidos en muerte cerebral: guía de manejo y revisión de la literatura. Rev Colomb Cir. 2017;32:128-45.

Fecha de recibido: 22 de enero de 2017. Fecha de aprobación: 21 de febrero de 2017.

Resumen

El trasplante de órganos es, en muchos casos, la única opción terapéutica para pacientes con enfermedades terminales de diversos órganos esenciales, sin embargo, existe un acentuado desequilibrio entre el número de órganos disponibles y el de potenciales receptores a nivel mundial.

Los donantes con muerte cerebral son la principal fuente de órganos de trasplante y son esenciales las medidas que promueven su reconocimiento temprano para realizar una gestión clínica apropiada. En este contexto, se sabe que el manejo clínico agresivo del donante potencial y el uso de protocolos orientados a determinados objetivos se asocia con un mayor número de órganos trasplantados por donante y a la reducción de las pérdidas de potenciales donantes por paro cardiaco.

Colombia es un país con bajos índices de donación y grandes necesidades de trasplantes, con una lista de espera que cada año aumenta exponencialmente. En esta revisión se exponen las recomendaciones internacionales para el manejo del donante potencial con muerte cerebral, las cuales esperamos se puedan adoptar en los protocolos institucionales para optimizar el manejo de nuestros potenciales donantes en Colombia y, así, aumentar los trasplantes y suplir las necesidades de nuestros pacientes.

Palabras clave: trasplante; trasplante de órganos; selección de donante; obtención de tejidos y órganos; muerte encefálica.

Abstract

In many cases organ transplantation is the only therapeutic option for patients with terminal essential organ diseases; however, there is an imbalance between the number of organs available and the number of potential receptors for transplants worldwide.

Patients with brain death are the main source of organs for transplantation. Promoting early recognition of measures that prevent damage of organs in brain death organ donors is essential for appropriate clinical management. In this framework, it is known that aggressive clinical management of those potential organ donors using standardized protocols are associated with a greater number of transplanted organs and the reduction of the loss of potential donors by cardiac arrest.

Colombia is a country with low donation rates and high transplant needs, with a waiting list that increases exponentially each year. In this review we present the international recommendations of potential organ donors management, which we hope can be adopted in institutional protocols to optimize the management of potential donors in Colombia, thus increasing transplants and meeting the needs of the patients.

Key words: Transplantation; organ transplantation; donor selection; tissue and organ procurement; brain death.

Introducción

El trasplante de órganos es, en muchos casos, la única opción terapéutica para pacientes con enfermedades terminales de diversos órganos ¹ (figura 1, tabla 1). Existe un acentuado desequilibrio entre el número de órganos disponibles y el de potenciales receptores ². En el Reino Unido, Estados Unidos y Europa, el número de potenciales receptores de trasplantes ha aumentado a más de 133.000, mientras que el número de órganos donados de todas las fuentes no está aumentando lo suficiente para mantener este ritmo de crecimiento ^3-5.

Figura 1.
órganos y tejidos que se pueden donar.

Los donantes con muerte cerebral son la principal fuente de órganos de trasplantes. Sin embargo, con la reducción de la mortalidad hospitalaria y el número de pacientes con lesión cerebral que progresa a muerte cerebral en los últimos años, las donaciones después de muerte cerebral también han disminuido, aumentando la disparidad entre la demanda de órganos y el número de trasplantes efectivos ^2,6.

Es importante promover medidas que ayuden al reconocimiento temprano de la muerte cerebral, con el fin de realizar una gestión clínica apropiada y ayudar a mitigar esta disparidad ⁷. En este contexto, se sabe que el manejo clínico agresivo del potencial donante y el uso de protocolos orientados a determinados objetivos se asocia con un mayor número de órganos trasplantados por donante y a la reducción de las pérdidas de potenciales donantes por paro cardiaco ^8-11.

El 25 % de los fracasos en la obtención de órganos de donantes con muerte cerebral se le atribuye a la falta de soporte hemodinámico adecuado ⁵. El inicio temprano de las acciones de mantenimiento facilita el control hemodinámico y la restauración de la función de los órganos que se van a trasplantar, lo cual permite, en teoría, la planificación de la extracción de los órganos en el momento más oportuno ¹². No obstante, el retrasar su obtención puede conducir a una mayor inflamación sistémica y a un aumento del riesgo de futuro deterioro clínico y paro cardiaco ².

Aunque no hay evidencia sobre el efecto del tiempo de mantenimiento en la aparición de paro cardiaco en el donante potencial, las posibilidades de deterioro funcional del injerto justifica la obtención temprana de órganos dentro de un periodo entre 12 y 24 horas después del diagnóstico de muerte cerebral ¹³.

Las guías de manejo de donantes con muerte cerebral destacan la importancia de un manejo multidisciplinario en la unidad de cuidados intensivos ^14,15. Se enfatiza la necesidad de la monitorización temprana para guiar la administración de líquidos y evitar la sobrecarga hídrica. Además, se exalta la importancia de que un intensivista experimentado esté directamente involucrado en el cuidado del donante potencial ¹⁶.

Las consecuencias fisiopatológicas típicas de la muerte cerebral incluyen disfunción cardiovascular (hipotensión y arritmias), pulmonar (edema pulmonar, lesiones pulmonares asociadas al respirador), endocrina (diabetes insípida, hiperglucemia), de la termorregulación (poiquilotermia), renal (daño renal agudo), electrolítica (hipernatremia, hiperpotasemia e hipotasemia), hematológica (coagulación intravascular diseminada) y sistémica (reacción inflamatoria sistémica) ¹⁷. En la tabla 2 se muestra la frecuencia de presentación de los diferentes cambios fisiopatológicos ¹⁸.

Tabla 2.
Frecuencia de presentación de los cambios
fisiopatológicos con muerte cerebral.

Trasplantes en Colombia

Según cifras del Instituto Nacional de Salud de Colombia, entidad de referencia nacional en donación y trasplante de órganos, en el año 2015 hubo un total de 405 donantes reales de órganos, para una tasa nacional de 8,4 donantes por millón de población, en su mayoría, a expensas de donantes cadavéricos ¹⁹.

La lista de espera del Instituto Nacional de Salud al 31 de diciembre del 2015, reportaba 2.029 pacientes que necesitaban órganos sólidos para trasplante y se practicaron 1.204 trasplantes en el país en ese año 19, lo que demuestra la carencia de órganos suficientes para suplir las necesidades. En las figuras 2 y 3 se evidencia la variación de la tasa de donantes y de trasplantes, y el aumento de la lista activa de espera de trasplantes en los últimos años en Colombia.

Figura 2.
Variación de la tasa de donantes y la tasa de trasplantes
en Colombia por millón de población.

Legislación colombiana

En Colombia existe una amplia reglamentación de todos los aspectos relacionados con la donación y el trasplante de componentes anatómicos, entre ellas, la Ley 73 de 1988, la Ley 919 de 2004 y el Decreto 2493 de 2004, como las más importantes. El Decreto 2493 de 2004, "Regula la obtención, donación, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos".

Estas normativas regulan los procesos para la donación de órganos y tejidos de personas fallecidas o vivas con fines de trasplante, los mecanismos de donación, los aspectos técnico-científicos y las medidas sanitarias en caso de incumplimientos.

Recientemente, el Congreso de la República expidió la Ley 1805 de 2016, por medio de la cual se modifican la Ley 73 de 1988 y la Ley 919 de 2004, ampliando la presunción legal de componentes anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos. Esta ley pretende brindar mayores oportunidades para aquellas personas que padecen enfermedades crónicas terminales, atribuyendo la facultad de oponerse a la donación de componentes anatómicos únicamente a la persona que en vida así lo hubiere manifestado formalmente. Además, exige a las instituciones prestadoras de salud (IPS) contar con la capacidad técnica necesaria para detectar oportunamente a los potenciales donantes de acuerdo con los criterios y competencias que establezca el Instituto Nacional de Salud.

Red de trasplantes en Colombia

La Red de Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos fue creada por el Ministerio de la Protección Social en el año 2004, mediante el Decreto 2493. Es un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y Médula Ósea, IPS habilitadas con programas de trasplantes o implantes, el Instituto Nacional de Salud, las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud, y demás entidades del sistema. Busca la coordinación de actividades relacionadas con la promoción, la donación, la extracción, el trasplante y el implante de órganos y tejidos, con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la población, siguiendo los principios de cooperación, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad.

El Instituto Nacional de Salud, como coordinador de la Red, realiza sus funciones de coordinación nacional; para su funcionamiento se dividió al país en seis regionales:

• Regional 1: con sede en Bogotá, D.C., está integrada por Cundinamarca, Tolima, Boyacá, Casanare, Meta, Caquetá, Vichada, Vaupés, Guaviare, Guainía, Putumayo y Amazonas.

• Regional 2: con sede en Medellín, está integrada por Antioquia, San Andrés y Providencia, Chocó, Córdoba y Caldas.

• Regional 3: con sede en Santiago de Cali, está integrada por el Valle del Cauca, Cauca, Nariño, Risaralda y Quindío.

• Regional 4: con sede en Bucaramanga, está integrada por Santander, Norte de Santander, Cesar y Arauca.

• Regional 5: con sede en Barranquilla, está integrada por Atlántico, Bolívar, Magdalena, La Guajira y Sucre.

• Regional 6: con sede en Neiva, corresponde al departamento del Huila.

Cada regional cuenta con una coordinación regional y, a su vez, con coordinadores operativos de trasplantes en las principales ciudades que, unidos a la coordinación nacional, vigilan el adecuado funcionamiento de la Red.

Las IPS donde exista un potencial donante de órganos deben notificar a la red regional de trasplantes a través del personal médico responsable del paciente; de igual forma, deben permitir los procedimientos requeridos por los médicos coordinadores operativos, y por el personal médico y paramédico que realice el rescate de dichos órganos y tejidos (Decreto 2493, artículo 23). Dicha reglamentación fortalece el desarrollo del procedimiento en todo el territorio colombiano, generando un ámbito de seguridad y claridad en las IPS.

Experiencia en la Clínica Fundación Valle del Lili

En el año 2015, la principal ciudad generadora de donantes fue Medellín (27,4 %). Sin embargo, la Clínica Fundación Valle del Lili de Cali generó la mayor cantidad de donantes (7,9 % de los donantes reales), seguida del Hospital Pablo Tobón Uribe y el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, con el 5,4 % cada uno ¹⁹.

La Fundación Valle del Lili cuenta con una amplia experiencia en trasplantes ^20-30. Es una institución en donde desde hace más de 20 años está en marcha el programa de trasplantes; es la única IPS en Colombia donde se practica el trasplante de riñón y páncreas y, en la actualidad, se realizan trasplantes de hígado, páncreas, islotes pancreáticos, riñones, intestino, pulmón y corazón (figura 4).

Figura 4.
Número de trasplantes a 31 de diciembre de 2016 en la
Fundación Valle del Lili.

Con el advenimiento de la tecnología en las unidades de cuidados intensivos y, particularmente, del pulmón artificial en 1959, el cual permitió el control externo de la función respiratoria sin que para ello medie la voluntad del individuo o el mecanismo reflejo de la respiración, se evidenció una nueva situación clínica neurológica a la que Goulon y Mollaret en Francia denominaron 'coma depassé' (del que no se regresa) ^31,32. Este se caracteriza por un coma profundo arreactivo con ausencia de reflejos del tallo cerebral, en el cual la función respiratoria y el estado hemodinámico del paciente se mantienen por medios externos artificiales.

Sistemáticamente, se fue comprobando por todo el mundo, que este coma depassé representaba una situación neurológica irrecuperable y que inexorablemente estaba seguida, en cuestión de horas o días, por la asistolia irreversible, a pesar de las más concienzudas medidas de mantenimiento. El examen histopatológico de estos individuos mostraba necrosis y descomposición del sistema nervioso central, similar a lo observado en los pacientes que sufren muerte clásica por paro cardiorrespiratorio. Finalmente, el concepto de coma depassé dio paso al de muerte cerebral, según los criterios de Harvard, en 1968 ³³.

Desde entonces, el concepto de muerte cerebral se ha ido construyendo y modificando a lo largo del tiempo, y ha sido aceptado por la comunidad científica y la legislación de diferentes países. Actualmente, se entiende como "el cese irreversible de todas las funciones del tallo cerebral y la corteza comprobado por un examen neurológico clínico" ³⁴. Dicho diagnóstico cumple los siguientes criterios: lesión estructural cerebral definitiva y de etiología conocida, ausencia de reflejos del tallo encefálico y apnea ³⁵.

Dada la importancia ética y médico-legal, para hacer el diagnóstico se debe certificar la exclusión de condiciones clínicas que simulen la muerte cerebral, como: alteraciones en la oxigenación-hipoxemia, graves alteraciones electrolíticas, metabólicas o endocrinas (hipotermia <32 °C, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipotiroidismo), intoxicación o estar bajo efecto de medicación neurodepresora (sedantes, anestésicos, barbitúricos o relajantes musculares) ^16,34.

La legislación colombiana a lo largo del tiempo ha establecido quiénes pueden ser donantes y los criterios clínicos que deben cumplir. Actualmente, el Decreto 2493 del 2004 rige las pautas que se deben tener presentes para el diagnóstico de muerte cerebral en Colombia. Indica que debe hacerse por dos o más médicos, uno de los cuales debe ser neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos puede pertenecer al programa de trasplantes, ya que esto podría generar conflicto de interés. Dichas actuaciones deben constar por escrito en la historia clínica, indicando la valoración de los siete signos y el diagnóstico definitivo de muerte cerebral ³⁶.

El objetivo de la evaluación neurológica es determinar la ausencia de los reflejos de tallo encefálico en la muerte cerebral:

1. pupilas persistentemente dilatadas,

2. ausencia de reflejos pupilares a la luz,

3. ausencia de reflejo corneano,

4. susencia de reflejos óculo-vestibulares,

5. ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso,

6. ausencia de reflejo tusígeno, y

7. ausencia de respiración espontánea.

Prueba de apnea

Se recomienda continuar la valoración del potencial donante realizando el test de apnea. Su objetivo es estimular el centro respiratorio del tronco encefálico para corroborar la ausencia de respiración espontánea. Es necesario conseguir un estímulo suficiente para activar el centro respiratorio; generalmente, esto se logra al alcanzar una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂)≥60 mm Hg ³⁴.

Inicialmente, se debe verificar la estabilidad hemodinámica del paciente (presión arterial sistólica≥100 mm Hg), habiendo administrado previamente, por lo menos durante 10 minutos, oxígeno al 100 % para alcanzar una presión parcial de oxígeno (PaO₂)≥200 mm Hg.

Seguidamente, se debe realizar una gasometría arterial para verificar la cifra de PaCO₂ y calcular el tiempo que el paciente debe estar desconectado del respirador para alcanzar niveles de PaCO2 suficientes para estimular el centro respiratorio (generalmente, entre 8 y 10 minutos) 35.

Posteriormente, se desconecta al paciente del respirador y se introduce a través del tubo endotraqueal una sonda de nélaton delgada (máximo 30 % del diámetro del tubo) conectada a una fuente de oxígeno a 6 litros por minuto. Se deben observar el tórax y el abdomen, comprobando que no exista ningún tipo de movimiento respiratorio durante el tiempo previamente calculado para lograr la estimulación del centro respiratorio. Durante este periodo, debe haber monitoría continua de la saturación de oxígeno, la presión arterial y el ritmo cardiaco. Inmediatamente después, se toma una nueva gasometría arterial, previa a la reconexión del respirador. Esta prueba se interpretará como correspondiente a muerte cerebral si hay ausencia de movimiento o esfuerzo respiratorio y si se provoca un aumento de la PaCO₂≥60 mm Hg o superior a 20 mm Hg de su valor basal ³⁵.

Si se considera que el potencial donante cumple los criterios para la donación de pulmón, se debe procurar al máximo no desconectarlo del respirador. En estos casos, se puede practicar la prueba de apnea con una válvula de presión positiva continua en la vía aérea, con el fin de asegurar una mejor oxigenación y disminuir el riesgo de complicaciones que se pueden presentar con el método tradicional, tales como la despresurización en la vía aérea y el aumento del colapso alveolar ³⁷.

Se deben tener en cuenta algunos requisitos previos al test de apnea, para disminuir los riesgos de complicaciones y evitar lesiones iatrogénicas durante el mismo; entre estos, están mantener la euvolemia, la normocapnia, la normoxemia y una temperatura ≥36 °C ¹⁶. En caso de que durante la prueba se presente una arritmia cardíaca, hipotensión con PAS≤90 mm Hg, desaturación significativa (SpO2≤85 %) o presencia de movimientos respiratorios autonómicos, se debe suspender de inmediato el procedimiento ³.

Prueba de certeza

Cuando no sea posible valorar algún reflejo o practicar la prueba de apnea, el Decreto 2493 del 2004 recomienda aplicar una prueba de certeza o estudio imagenológico complementario, tal como la ecografía Doppler transcraneal, la arteriografía cerebral por sustracción digital o la gammagrafía de perfusión cerebral, las cuales evaluarían el paro circulatorio sanguíneo cerebral (figura 5). También, pueden hacerse pruebas que midan la actividad eléctrica neuronal, como el electroencefalograma o los potenciales auditivos evocados ^35,38,39.

Figura 5.
Gammagrafía cerebral con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO. No se observa concentración
del trazador en el parénquima cerebral (signo de la calota vacía).

En el caso del diagnóstico de muerte cerebral en pacientes pediátricos, se tienen en cuenta consideraciones especiales sujetas a la legislación colombiana ^36,40. El periodo de observación varía con la edad. En niños entre siete días y dos meses de edad, se requieren dos exploraciones clínicas con electroencefalogramas separados por 48 horas. En niños de dos meses a dos años, se realizan dos exploraciones clínicas con electroencefalogramas separados por 24 horas. En los mayores de dos años, es válido aplicar los mismos criterios diagnósticos que en el adulto.

Mantenimiento del potencial donante con muerte cerebral

Cambios del sistema nervioso central

La muerte cerebral se asocia con una cascada característica de cambios fisiológicos, que conducen a importantes cambios hormonales, inflamatorios y hemodinámicos.

Cambios hormonales

La isquemia hipofisiaria lleva a una disminución de los niveles plasmáticos de las hormonas pituitarias. En los estudios de Chen, et al. ⁴¹, realizados en animales, se documenta que los niveles de vasopresina (ADH) son indetectables a las seis horas después del diagnóstico de muerte cerebral, mientras que la corticotropina (ACTH) y la hormona tirotropina (TSH) permanecen constantes por más de 16 horas; la triyodotiroxina (T3) disminuye en más del 50 % en la primera hora y es indetectable nueve horas después de la muerte cerebral.

La deficiencia de hormonas pituitarias, especialmente el hipotiroidismo, se asocia con agotamiento de la energía miocárdica, cambio a metabolismo anaerobio y reducción de la función cardíaca ⁴².

En un estudio en humanos, Salim, et al. ⁴³, observaron una mejoría significativa en los perfiles hemodinámicos de los pacientes con muerte cerebral tratados con T3, cortisol e insulina. Además, Rosendale, et al. ⁴⁴, demostraron una reducción significativa en la terapia vasopresora después de la administración de tetrayodotironina (T4). Desde entonces, múltiples investigadores han reportado los efectos cardiovasculares de la reanimación hormonal; por ejemplo, con la terapia hormonal, Novitzky, et al. ⁴⁵, evidenciaron mejoría del perfil hemodinámico con reducción de la necesidad de vasopresores y mayor probabilidad de que el órgano sea apto para el trasplante.

Se ha evidenciado que el tratamiento con una combinación de hormonas que incluya T3, lograría revertir la disfunción cardiaca después de la muerte cerebral y podría ser capaz de restaurar el metabolismo aerobio ⁴⁵. Estas observaciones han dado lugar a un mayor interés en la aplicación clínica del reemplazo de la hormona tiroidea, con el objetivo de promover la estabilidad hemodinámica y mejorar la función cardíaca ⁴⁶.

La terapia de reemplazo hormonal se debe considerar en pacientes con inestabilidad hemodinámica y en donantes cardiacos con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) menor de 45 %. Se recomienda la T3, ya que tiene un inicio de acción más rápido en comparación con la T4 y es menos sensible a factores exógenos que interfieren en la conversión de T4 a T3. No obstante, tanto T3 como T4 son aceptables para la terapia de reemplazo hormonal.

En varios estudios, Novitzky, et al. ⁴⁷, han demostrado que la terapia con T3 o T4 se asocia con un mayor número de órganos trasplantados, sin que generen efectos perjudiciales en la supervivencia del injerto después del trasplante. En uno de estos estudios ⁴⁸, se evaluó de forma retrospectiva la información sobre la terapia de reemplazo hormonal en 63.593 donantes a quienes se les administró T3 o T4 y se encontró que el porcentaje de todos los órganos procurados, excepto el de hígado, fue mayor cuando se administraron dichas hormonas.

Un protocolo comúnmente utilizado es el de administrar un bolo de 20 μg de T4 intravenoso, seguido de infusión continua a 10 μg/hora, o administrar un bolo de 4,0 μg de T3 intravenoso, seguido de una infusión continua a 3 μg/hora ³⁴.

Además, en los pacientes con muerte cerebral y debido al daño a las estructuras de la hipófisis posterior, el hipotálamo, los núcleos supraópticos y los núcleos paraventriculares, se genera reducción precoz de la vasopresina y se desarrolla diabetes insípida hasta en 80 % de los casos ^46,49 (tabla 3). La falta de vasopresina impide que el túbulo renal reabsorba agua libre, lo cual genera poliuria con volúmenes de orina tan grandes como 500 ml/hora. Esto puede llevar a perpetuar una situación de hipovolemia, hipotensión, hiponatremia y otras alteraciones hidroelectrolíticas ^2,50.

Tabla 3.
Cuándo considerar el tratamiento para la deficiencia
de vasopresina.

La vasopresina ejerce varios efectos terapéuticos vinculando a tres receptores de vasopresina acoplados a la proteína G: los receptores V1 en el músculo liso vascular median el efecto vasopresor, al inducir la contracción del músculo liso vascular; los receptores V2 en la membrana basolateral de la nefrona del túbulo colector, controlan las acuaporinas y promueven un efecto antidiurético; y el receptor V3, expresado en la glándula pituitaria anterior, se une para ejercer sinergismo con la tiroliberina (TRH) en la regulación y la producción de corticotropina ³⁴.

En estudios clínicos, Chen, et al. ⁵¹, y Pennefather, et al. ⁵², han demostrado que la administración de vasopresina se asocia con mejoría de la presión arterial y reduce la necesidad de vasopresores e inotrópicos. El esquema ideal de dosificación de la vasopresina para posibles donantes de órganos no se ha establecido claramente. Holmes, et al. ⁵³, han sugerido que la velocidad de infusión en otros tipos de choque por vasodilatación (por ejemplo, el choque séptico) debe limitarse a un máximo de 0,03 a 0,04 UI/minuto, debido a que dosis más altas pueden estar asociadas con efectos cardiacos adversos ⁵³. Sin embargo, en un estudio prospectivo de Torgersen, et al. ⁵⁴, se sugiere que una tasa de infusión mucho mayor (0,067 UI/minuto) es más eficaz en el restablecimiento de la estabilidad hemodinámica en el choque por vasodilatación.

La desmopresina es un análogo de la vasopresina con una afinidad significativamente mayor por el receptor V2 que por V1. Por lo tanto, este es el fármaco de elección en el tratamiento de la diabetes insípida sin hipotensión, ya que su actividad primaria es el efecto antidiurético y su reacción vasopresora es mínima ⁵⁵.

En la práctica, se administra una dosis inicial de 1 a 4 μg, se vigila la osmolalidad urinaria, el gasto urinario (con meta de menos de 4 ml/kg/hora) y la concentración sérica de sodio, con el fin de vigilar la reacción al fármaco, y evitar la retención de líquidos y la hiponatremia (tabla 4). Al mejorar el gasto urinario, se recomienda administrar una dosis adicional de desmopresina; normalmente, se requieren 1 a 2 μg intravenosos cada seis horas. La desmopresina aumenta las concentraciones de factores procoagulantes (factor VIII y de von Willebrand), por lo cual también se ha utilizado como agente hemostático; la dosis recomendada para inducir efectos procoagulantes es significativamente mayor (0,3 μg/kg) ⁵⁶.

Tabla 4.
Tratamiento de la diabetes insípida.

Cambios inflamatorios

Después de la lesión inicial, se genera una reacción inflamatoria sistémica. En esta, hay inflamación del sistema nervioso central como reacción a la lesión neural e inflamación de los órganos debida a la formación de radicales libres durante la tormenta autonómica que se genera como consecuencia de la muerte cerebral ⁵⁷.

McKeating, et al. ⁵⁸, demostraron que hay aumento de la interleucina 6 (IL-6) en humanos después de una hemorragia subaracnoidea o un trauma craneoencefálico. La IL-6 es una citocina proinflamatoria y su aumento se asocia con malos resultados en los pacientes.

Stangl, et al. ⁵⁹, observaron diferencias en los niveles sanguíneos de citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-8 y TNF-α) en donantes con muerte cerebral, en comparación con donantes vivos. Se ha observado que esta elevación persiste, incluso después de la extracción de órganos, lo que sugiere que los niveles de citocinas inflamatorias son mayores en los donantes con muerte cerebral en comparación con los donantes vivos. Lo anterior tiene gran relevancia, ya que se ha demostrado que este estado proinflamatorio puede afectar negativamente la función del injerto tras el trasplante de corazón, pulmón o hígado.

Debido al cese del funcionamiento del eje hipotálamohipófisis- suprarrenales, existe una insuficiencia esteroidea absoluta. El tratamiento del donante con altas dosis de corticosteroides para reducir la inflamación inducida por la muerte cerebral, puede mejorar la calidad de los órganos de los donantes y, por lo tanto, la función del injerto después del trasplante. Follette, et al. ⁶⁰, reportaron que el uso de corticosteroides mejora la oxigenación del pulmón (mayores relaciones PaO₂/FiO₂) y la función cardiaca después del trasplante, y atenúa los efectos proinflamatorios.

Otros autores han informado que el tratamiento con corticosteroides previo a la donación de órganos, ya sea solo o en combinación (con vasopresina o desmopresina y hormona tiroidea), puede tener efectos benéficos sobre la función del injerto después del trasplante renal o cardíaco. Además, McElhinney, et al. ⁶¹, demostraron que el tratamiento con metilprednisolona es un factor predictor de trasplante pulmonar exitoso.

Se recomienda la administración de dosis altas de corticosteroides (metilprednisolona intravenosa: 1,000 mg, 15 mg/kg o 250 mg seguidos de infusión a 100 mg/hora). Este tratamiento podría reducir el potencial daño que genera la cascada inflamatoria sobre la función de los órganos después de la muerte cerebral. Lo ideal sería administrarlo después de que la sangre haya sido recolectada para la tipificación de tejidos, ya que tiene el potencial de suprimir la expresión del antígeno leucocitario humano (HLA) ³⁴.

Hipotermia

La disfunción hipotalámica también produce pérdida del control de la temperatura e hipotermia. El centro de regulación térmica se encuentra localizado en grupos neuronales del núcleo preóptico del hipotálamo anterior. Este recibe información de receptores térmicos cutáneos y de grandes vasos, de las vísceras y de la médula espinal, además de la temperatura de la sangre que perfunde el hipotálamo.

La hipotermia puede producir arritmias, coagulopatía y disfunción cardiaca, y dificultar el diagnóstico de muerte cerebral. La hipotermia es más fácil de prevenir que de tratar, por lo que se recomienda el uso de líquidos tibios, humidificación activa de la vía aérea y equipos de calentamiento corporal.

Hiperglucemia

La hiperglucemia es frecuente y multifactorial; es secundaria al estrés, al aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras, al uso concomitante de esteroides, a cambios en el metabolismo de carbohidratos, a infusión de soluciones de glucosa y a la resistencia periférica a la insulina.

Blasi-Ibáñez, et al. ⁶², demostraron la asociación entre hiperglucemia y disfunción renal posterior al trasplante. La hiperglucemia (>180 mg/dl) en el potencial donante con muerte cerebral debe ser reconocida y tratada con insulina, preferentemente por vía intravenosa, ya que su absorción por otras vías es variable y de difícil control.

Los niveles meta de glucosa en pacientes críticamente enfermos son controversiales. La mayoría de las unidades de cuidados intensivos han adoptado protocolos empíricos con niveles de glucosa meta menores de 180 mg/dl, lo que parece ser apropiado también para los pacientes con muerte cerebral ⁶³.

Cambios hemodinámicos

La muerte cerebral se caracteriza por dos fases hemodinámicas. Inicialmente, existe una descarga masiva de catecolaminas, lo que conlleva un aumento de la presión arterial acompañada por varios trastornos a nivel cardiovascular. La segunda fase corresponde a una reducción acentuada de la reacción simpática, lo que, a su vez, produce un deterioro del estado inotrópico y cronotrópico, que disminuye el gasto cardiaco.

La disminución de la resistencia vascular periférica adicional a la deshidratación secundaria producida por la restricción hídrica y a la poliuria por déficit de vasopresina o por hiperglucemia, da lugar a hipovolemia e hipotensión ⁶⁴.

Dentro del manejo del donante potencial, uno de los objetivos más importantes es lograr una estabilidad cardiocirculatoria que garantice la correcta perfusión de los órganos. Las metas generales en el cuidado del donante potencial son el mantenimiento de la euvolemia y la óptima presión de perfusión (presión arterial media ≥60-70 mm Hg) ⁶⁵, gasto urinario entre 1 y 3 ml/kg/hora ^66,67 y una fracción de eyección ventricular izquierda de, al menos, 45 %, con la menor cantidad de vasopresores posible ⁶⁸.

Las recomendaciones para el manejo son ³⁴:

• Técnicas invasivas de monitorización

• Inserción de un catéter venoso central, de un Swan- Ganz o de ambos;

• Colocación de un catéter arterial

• Reanimación con líquidos intravenosos, idealmente cristaloides (solución salina al 0,9 % o lactato de Ringer)

• La transfusión de gran cantidad de hemoderivados o infusión de cristaloides, coloides o ambos, puede generar hemodilución y producir falsos negativos en las muestras del donante.

• Ver la tabla 5 para comprobar si hay hemodilución.

• Infusión de vasoactivos en ausencia de reacción a los líquidos intravenosos

• La vasopresina es la alternativa de primera línea por su efecto vasopresor y antidiurético.

• La norepinefrina, la fenilefrina y otros fármacos vasoactivos pueden considerarse en casos de choque grave.

• Si las metas hemodinámicas no se logran o si la fracción de eyección ventricular izquierda permanece por debajo del 45 %, se recomienda utilizar la terapia de reemplazo hormonal.

Tabla 5.
Cálculo de la hemodilución.

Cambios pulmonares

El aumento de la presión intracraneal después de la pérdida irreversible de la función cerebral puede conducir a una lesión pulmonar inducida neurogénicamente, como resultado de la liberación de citocinas proinflamatorias. Además, como resultado de trastornos de permeabilidad capilares, puede ocurrir una extravasación capilar grave que podría condicionar edema pulmonar y déficit del volumen intravascular.

Solo 15 a 30 % de los pulmones donados se pueden mantener y trasplantar con éxito. La introducción de protocolos de asistencia respiratoria protectora ha aumentado esta tasa a 25 a 54 % de trasplantes exitosos de pulmón ¹⁸.

Muchos intensivistas involucrados en el trasplante de pulmón prefieren la asistencia respiratoria protectora, conocida como asistencia respiratoria de bajo volumen corriente, debido a los beneficios observados entre los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda ³⁴. En la tabla 6 se exponen las principales recomendaciones de la asistencia respiratoria protectora.

Tabla 6.
Asistencia respiratoria protectora.

El efecto de la asistencia respiratoria protectora en el número de pulmones elegibles para trasplante se evaluó en un estudio multicéntrico ⁶⁹. Los potenciales donantes fueron asignados aleatoriamente a asistencia respiratoria convencional (volumen corriente de 10 a 12 ml/kg de peso corporal y presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 3 a 5 cm de H₂O) o asistencia respiratoria protectora (volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso corporal y PEEP de 8 a 10 cm de H₂O) durante un período de observación de seis horas. En ambos grupos, se ajustó la frecuencia respiratoria para obtener una PaCO₂ de 40 a 45 mm Hg. Treinta y dos pacientes (54 %) en el grupo con asistencia respiratoria convencional y 56 (95 %) en el grupo de asistencia respiratoria protectora, cumplieron con los criterios de elegibilidad de los donantes de pulmón. Las tasas de supervivencia a los seis meses de los receptores de trasplante de pulmón no difirieron entre los dos grupos. Consecuentemente, si el estado hemodinámico y el acidobásico lo permiten, una estrategia de asistencia respiratoria de bajo volumen corriente para potenciales donantes de pulmón podría aumentar la proporción de pulmones aceptados para trasplante.

Los criterios estándar para la donación de pulmón estipulan que los donantes deben tener una relación PaO₂/FiO₂ de más de 300 mm Hg, es decir, una PaO₂ mayor de 300 mm Hg con 100 % de FiO₂ y PEEP de 5 cm de H₂O ³⁴. No obstante, aunque en la mayoría de los centros se respete este umbral para la selección de los donantes, existe una experiencia limitada y contradictoria de aquellos donantes en los que no se respeta esta norma.

En un estudio retrospectivo de Thabut, et al. ⁷⁰, se observó que los donantes con una relación PaO₂/FiO₂ menor de 350 mm Hg tenían un aumento importante del riesgo de muerte. En contraste, Luckraz, et al. ⁷¹, revisaron retrospectivamente 362 pares de donantes y receptores por un periodo de 17 años, y no encontraron diferencias en la supervivencia al año y a los cinco años en los receptores de donantes con PaO₂/FiO₂ menor de 300 mm Hg, en comparación con aquellos receptores de donantes con PaO₂/FiO₂ mayor de 300 mm Hg.

Cambios hepáticos

Respecto a los cambios en el hígado, es importante tener en cuenta los factores que se han asociado con resultados adversos después del trasplante hepático; algunos de estos son edad avanzada, esteatosis hepática, tiempo prolongado de isquemia en frío, incompatibilidad ABO e inestabilidad hemodinámica del donante ^72,73.

Los períodos de hipotensión en el donante con muerte cerebral se han asociado con reducción de la función del injerto hepático y aumento de la estancia hospitalaria del receptor, en estudios retrospectivos ^74,75. Además, el uso de altas dosis de vasopresores en el potencial donante hepático predisponen a lesión hepática isquémica; no obstante, su administración no contraindica el uso del órgano para trasplante ^18,76,77.

Cambios de electrolitos y función renal

Como consecuencia de las alteraciones cardiovasculares y endocrinas generadas por la muerte cerebral, acompañadas de la reanimación exhaustiva con líquidos intravenosos para mantener la presión arterial media, es frecuente observar alteraciones del equilibrio electrolítico en el donante y cambios dinámicos en la excreción renal que están estrechamente relacionados.

Después de la muerte cerebral, las alteraciones en otros sistemas pueden tener repercusión sobre la función renal y el equilibrio electrolítico del donante y causar su exclusión como donante potencial o generar problemas posteriores en los receptores.

El déficit de secreción de vasopresina genera poliuria, la cual, de no ser manejada apropiadamente, puede desencadenar hipotensión, falla renal aguda e hipernatremia. Los estudios de Kazemeyni, et al. ⁷⁸, y Kwiatkowska, et al. ⁷⁹, han demostrado que la hipernatremia y el incremento en la osmolaridad plasmática de los donantes puede influir a largo plazo sobre los niveles séricos de creatinina de los receptores renales.

En ausencia de hipernatremia, se recomienda realizar la reposición hídrica con solución salina al 0,9 % o lactato de Ringer, prefiriéndose este último por evitar la acidosis hiperclorémica ⁸⁰. En presencia de hipernatremia, se recomiendan las soluciones medio isotónicas con bicarbonato o sin él o, incluso, la dextrosa al 5 % en agua destilada. La meta es tener valores de sodio inferiores a 150 mmol/L en presencia de diabetes insípida y niveles entre 135 y 145 mmol/L en su ausencia ¹⁸.

En cuanto al potasio, su alteración es menos frecuente; la recomendación es mantener los niveles entre 3,5 y 5 mmol/L ¹⁸.

El uso de coloides sintéticos no se recomienda de manera regular en el mantenimiento de los donantes con muerte cerebral, debido a su asociación con daño en la células epiteliales renales y posterior disfunción temprana del injerto en los riñones trasplantados ⁸¹.

Donantes de criterios extendidos en trasplante hepático y renal

En la última década, la utilización de órganos de donantes mayores y de otros donantes con alteraciones fisiológicas, se ha convertido en una práctica común, con la que se han logrado resultados satisfactorios ^6,82. El concepto de "donantes con criterios extendidos" (Extended Criteria Donors, ECD) agrupa un conjunto de donantes cadavéricos que representan un mayor riesgo de disfunción primaria y fracaso del injerto, en comparación con los receptores de donantes con criterios estándar ^83-85.

La problemática del aumento de pacientes en listas de espera de trasplantes ha orientado los esfuerzos hacia los donantes de órganos con criterios extendidos, ya que estos no representan ningún esfuerzo mayor en el mantenimiento del donante y, por el contrario, pueden ayudar a disminuir el número de pacientes en lista de espera.

En un estudio retrospectivo de casos y controles entre donantes de riñón con muerte cerebral y con falla renal aguda, y donantes con muerte cerebral sin falla renal aguda, se encontró que, en el seguimiento a un año, los receptores de donantes con muerte cerebral y con falla renal aguda no tenían diferencia en los niveles basales de creatinina sérica y proteinuria con respecto a los donantes sin falla renal aguda ⁸⁶.

En estos casos, es necesario que los donantes con criterios extendidos cumplan con los criterios establecidos y, además, se haga una biopsia del injerto, la cual aporta información sobre el pronóstico y ayuda a tomar decisiones clínicas sobre la viabilidad del órgano, antes del implante en el receptor (índice de Remuzzi para riñón) ⁸⁵ (tabla 7).

Tabla 7.
Criterios extendidos para donantes de riñón o hígado.

Discusión

Colombia es un país con bajos índices de donación y altas necesidades de trasplantes, con una lista de espera que cada año aumenta exponencialmente. Se han realizado esfuerzos para tratar de suplir esta necesidad, como fue la creación de la Red de Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos por el Ministerio de la Protección Social. Además, en los últimos años ha habido un aumento de las IPS que practican trasplantes y una mayor sensibilización del tema por parte de la población general. No obstante, aún contamos con barreras sociales y culturales que impiden la donación.

Por otra parte, el manejo de los donantes de órganos con muerte cerebral sigue siendo crítico y la falta de un soporte fisiológico adecuado se ha considerado la causa del 25 % de las fallas en la obtención de órganos ⁸⁷. Se ha demostrado que la estandarización del manejo del paciente crítico con muerte cerebral puede ayudar a mejorar la inconsistencia de la gestión de los donantes y, a su vez, puede aumentar el número y la calidad de los órganos adquiridos y trasplantados ¹⁰.

En esta revisión, se exponen las recomendaciones internacionales del manejo del potencial donante con muerte cerebral, las cuales esperamos se puedan adoptar en los protocolos institucionales para optimizar su manejo en Colombia y, así, aumentar el número de trasplantes y suplir las necesidades de los pacientes (tabla 8).

Tabla 8.
Exámenes que se deben solicitar en el potencial donante.

En la figura 6 se exponen nuestras recomendaciones finales, las cuales sugerimos tener en cuenta en todo el proceso de donación, desde el momento de la alerta del potencial donante, hasta la cirugía para obtener los órganos y tejidos.

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