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Introducción
El abdomen agudo de causa no obstétrica tiene una incidencia de 1 en cada 500 a 635 mujeres embarazadas 1,2. La causa más frecuente de abdomen agudo en el embarazo es la apendicitis aguda, con una frecuencia estimada de 1 de cada 500 a 2.000 embarazadas, seguida de la colecistitis aguda que ocurre en 1 de cada 1.600 a 10.000 embarazos 3,4.
En el embarazo, la cirugía de causa no obstétrica aumenta el riesgo de resultados desfavorables, principalmente en el feto, que incluye pérdida fetal, trabajo de parto prematuro, parto prematuro y muerte fetal 5,6,7,8. El parto prematuro tiene implicaciones importantes en la morbimortalidad infantil; se ha relacionado con alto riesgo de alteraciones en el desarrollo y complicaciones clínicas que podrían incluir enfermedad pulmonar crónica, respiratoria aguda o problemas gastrointestinales 9,10.
El parto prematuro es un problema global; cerca del 12 % de los nacimientos en los países de ingresos bajos ocurren tempranamente, en comparación con el 9 % en los países de ingresos altos 11. Colombia es un país de ingreso mediano con un sistema de aseguramiento en salud con cobertura para cerca del 97 % de la población 12. Actualmente, en Colombia no existen publicaciones sobre los resultados materno-fetales desfavorables relacionados con la apendicectomía en mujeres embarazadas.
El objetivo primario de este estudio fue establecer factores pronóstico asociados al parto prematuro en mujeres embarazadas y el objetivo secundario fue establecer factores pronóstico para la hospitalización y la nueva hospitalización materna en la unidad de cuidados intensivos.
Métodos
Fuente de datos y diseño de estudio
Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte llevado a cabo a partir de las bases de datos administrativos de los pacientes afiliados al sistema de salud contributivo y de las mujeres que fueron sometidas a apendicectomía durante el embarazo, entre enero de 2013 y noviembre de 2016. La cohorte se construyó a partir de la base de datos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de Colombia, proveniente del Sistema Integrado de Información de Protección Social de Colombia (SISPRO); dicha base provee información sobre los servicios de salud utilizados por la población del sistema contributivo y son reportados por las aseguradoras para su pago por parte del sistema de salud.
En dicha base de datos (UPC), se identificaron las mujeres que fueron sometidas a la cirugía dentro del periodo de estudio, por medio de los códigos de procedimiento usados en esta base y el número de la cédula de ciudadanía. Posteriormente, se cruzó con la base de datos de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), por medio del Registro Único de Afiliados al sistema de protección social (RUAF), donde se obtuvo el certificado de nacido vivo, el cual posee información de todo nacido vivo en Colombia. Contiene la identificación de la madre, el peso al nacer y la edad gestacional. Igualmente, se cruzó la información con el certificado de defunción del mismo sistema de registro mencionado anteriormente, con el fin de identificar las muertes maternas 13.
Población de estudio
El estudio incluyó a todas las mujeres que fueron sometidas a apendicectomía de urgencia durante el embarazo, que pertenecían al sistema contributivo de Colombia y que tenían registro de un nacimiento vivo durante el mismo periodo del estudio. Se incluyeron 1.589 mujeres en esta cohorte.
Resultados
El principal resultado estimado fue el de parto prematuro, el cual se definió como todo parto antes de 37 semanas de gestación. Además, se estimaron los resultados secundarios de mortalidad materna a los 30 días, bajo peso al nacer e ingreso, los cuales se obtuvieron de la base de estadísticas vitales por medio del registro de defunción y el de nacimiento correspondientes. La información sobre rehospitalización materna a 30 días y hospitalización en la unidad de cuidados intensivos 30 días después del procedimiento, se obtuvo de los códigos de procedimiento usados por la base de datos de la UPC.
Covariables
Las características sociodemográficas de la población en estudio incluyeron edad, lugar de atención según la región y entidad territorial. Las variables usadas como posibles factores pronóstico fueron: edad, trimestre en que se practicó la cirugía, necesidad de drenaje por peritonitis, abordaje laparoscópico, zona geográfica donde se practicó la apendicectomía e índice obstétrico de comorbilidad.
Análisis estadístico
Las características basales de la cohorte se describieron mediante frecuencias relativas para las variables categóricas, y las variables continuas se describieron por la media y su desviación estándar (DE). Los principales resultados de toda la cohorte se estimaron como tasas por cada 100 cirugías. Los resultados entre presentar este resultado o no presentarlo, según edad, trimestre de embarazo, región donde se realizó la apendicectomía, abordaje quirúrgico e índice de comorbilidad obstétrica, se compararon con la prueba de ji al cuadrado 14,15.
Para establecer y controlar la confusión de los factores pronóstico, se usó un modelo de regresión logística multivariado, usando la razón de momios (Odds Ratio, OR) y un intervalo de confianza del 95 % 16; la significación estadística se estableció con una p menor de 0,05. Los factores incluidos en el modelo se escogieron de acuerdo con las publicaciones sobre el tema y el criterio de los investigadores. Para todos los análisis, se utilizó el software Stata 15™.
Resultados
Análisis descriptivo
En total, 1.589 mujeres embarazadas afiliadas al sistema contributivo de Colombia, se sometieron a apendicectomía entre 2012 y 2016 (figura 1).
Las características sociodemográficas consideradas fueron: edad, trimestre del embarazo, abordaje quirúrgico, índice obstétrico de comorbilidad y región donde se realizó la apendicectomía. La mayoría de las mujeres embarazadas estaba entre los 18 y los 35 años de edad, con una media de 26,43 ± 5,79 años; la edad gestacional al momento del parto fue de 38,01 ± 2,23 semanas; el 22,03 % requirió drenaje por peritonitis; el abordaje quirúrgico abierto fue el más frecuente; la mayoría de las mujeres gestantes se operaron durante el segundo trimestre del embarazo; el índice obstétrico de comorbilidad más frecuente (76,63 %) fue 0, y Bogotá fue donde se presentó la mayor tasa de cirugías (tabla 1).
La media de peso al nacer en toda la muestra fue de 3.042 ± 561,76 g. La más baja (2.879 ± 73,77 g) se presentó en las menores de 18 años; en el grupo de 18 a 35 años fue de 3.05 0± 15,05 g y, en las mayores de 35 años, de 3.058 ± 46,29 g. Por otra parte, según el trimestre de embarazo en que se practicó la apendicectomía, la media de peso al nacer más baja (2.959 ± 35,99 g) se encontró en el tercero; en el primero fue de 3.082 ± 21,68 g y, en el segundo, de 3.044 ± 21,08 g. Entre las diferentes entidades territoriales, Bogotá tuvo la media más baja de peso al nacer, 2.923 ± 29,05 g.
Análisis univariado
Las tasas de parto prematuro, de admisión materna a unidad de cuidados intensivos, de rehospitalización materna, de bajo peso al nacer y de mortalidad materna a los 30 días, fueron de 12,08 %, 9,75 %, 16,93 %, 3,34 % y 0,13 %, respectivamente.
En la tabla 2 se muestran los principales resultados con respecto a las variables posiblemente predictoras. En la tabla se puede observar que el parto prematuro es más frecuente en menores de 18 años, en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en Bogotá.
En lo que respecta a la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos a 30 días, fue más frecuente en menores de 18 años, en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en la región Atlántica. Por último, la tasa de re hospitalización a 30 días fue mayor en mayores de 35 años, en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en los otros departamentos. La necesidad de drenaje por peritonitis mostró diferencias estadísticamente significativas para todos los resultados.
Análisis multivariado
En la tabla 3 se muestra el modelo de regresión logística multivariado para el parto prematuro; se encontró aumento del riesgo en mujeres menores de 18 años en comparación con las de 18 a 35 años. La mayor razón de momios (Odds Ratio, OR) fue estadísticamente significativa (p menor de 0,05) al comparar las mujeres gestantes sometidas al procedimiento en el tercer trimestre de embarazo con aquellas en el primer trimestre, cuando hubo necesidad de drenaje peritoneal, y con un índice de comorbilidad mayor de 3 en comparación a las que tenían un puntaje de 0; además, el riesgo de parto prematuro fue menor en otras entidades territoriales de Colombia en comparación con el de Bogotá.
En la tabla 4 se encuentra el modelo de regresión logística multivariado para la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos; se encontró un aumento del riesgo en mujeres menores de 18 años en comparación con aquellas de 18 a 35 años, con drenaje por peritonitis y con aumento del índice de comorbilidad comparado con aquellas con puntaje de 0. Además, nuevamente se encontraron diferencias entre otras entidades territoriales y Bogotá. En la tabla 5 se muestra el modelo para rehospitalización a 30 días; solamente se encontró asociación estadística entre el drenaje peritoneal y un índice de comorbilidad de 3 o más.
Tabla 4. Factores pronóstico para la hospitalización materna en la unidad de cuidados intensivos a 30 días.
NA: no aplica (sin hospitalizaciones en la unidad de cuidados intensivos).
Discusión
En este estudio se evaluó una muestra representativa nacional de 1.589 mujeres embarazadas a quienes se les practicó apendicectomía y se reportan los resultados de esta intervención quirúrgica en Colombia y en Latinoamérica, en este grupo poblacional.
Se han diseñado múltiples estudios con el fin de comparar los resultados entre el abordaje abierto y el laparoscópico de la apendicectomía 17,18. En un metaanálisis de Prodromidou, et al., que incluyó 20 estudios de 7 países desarrollados, se concluyó que la literatura científica actual no permite establecer el abordaje ideal con base en los resultados, entre ellos, el parto prematuro 10,19.
Aunque existen pocos datos poblacionales no sesgados por experiencias específicas, se reportan tasas de parto prematuro entre 8,2 y 11,4 por 100 cirugías 6,19,20. En el presente estudio, la tasa estimada fue de 12,06 por 100 cirugías. Este mayor valor probablemente se puede explicar por el contexto sociodemográfico de un país en desarrollo como Colombia. Igualmente, la mayor tasa de apendicectomías se registró en el primer y el segundo trimestres de embarazo, lo que está acorde con lo revisado en la bibliografía 21.
Los datos obtenidos a partir de esta cohorte muestran una asociación entre el trimestre del embarazo en el cual se practicó la apendicectomía y el parto prematuro, información que concuerda con lo encontrado en otros estudios 22,23,24. Esto puede explicarse porque, con el aumento de la edad gestacional, se pierde la correlación diagnóstica, lo cual resulta en una mayor tasa de perforación y, por consiguiente, de complicaciones que incluyen la peritonitis 25,26.
Por otro lado, la datos existentes sugieren que la reacción inflamatoria puede desencadenar los mecanismos de parto, a partir de una desregulación de las vías inflamatorias, riesgo que se aumenta a medida que transcurre el embarazo 27,28; por lo tanto, aunado a la presencia de peritonitis, se explica el riesgo de presentar los diferentes resultados: parto prematuro, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y rehospitalización materna, observados en este estudio.
En las mujeres jóvenes embarazadas, existe un riesgo acumulado de complicaciones relacionadas con la apendicitis aguda, hecho que se puede explicar por pertenecer al grupo etario con mayor incidencia de esta enfermedad 29 y, por otra parte, por los riesgos inherentes al embarazo en adolescentes, entre ellos, el de mayor frecuencia de parto prematuro 30,31,32. Por otro lado, se encontró que el resultado en el peso al nacer tiene los mismos factores que el parto prematuro, hecho que puede explicarse por la prematuridad de los recién nacidos.
En el presente estudio se incluyó el análisis del índice obstétrico de comorbilidad, el cual ha servido para predecir una lesión terminal de órgano, muerte y hospitalización en la unidad de cuidados intensivos 33. En la revisión bibliográfica, no se encontró que se hubiera usado en el contexto de cirugía durante el embarazo. En este estudio, el índice obstétrico de comorbilidad fue un predictor individual para parto prematuro, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos a 30 días y rehospitalización.
Al ser Bogotá la principal ciudad de Colombia, agrupa la mayor cantidad de pacientes de más alta complejidad, incluyendo mujeres embarazadas con alto riesgo obstétrico provenientes de la periferia del país, en donde se cuentan con servicios de salud de menor calidad y recursos limitados, lo cual puede justificar parte del riesgo calculado para esta ciudad con cada uno de los resultados; esta situación puede acarrear demoras en la atención y, con ello, impacto en la morbilidad y la mortalidad maternas y fetales.
La principal limitación de este estudio reside en el hecho de tener como fuente de información los datos retrospectivos de un registro de datos administrativos, por lo que no fue posible controlar diversas variables clínicas que pudieron haber afectado la asociación con los resultados. En casos de parto prematuro, otras posibles causas ajenas a la intervención quirúrgica podrían justificar el resultado en algunos casos 34. No obstante, parece que la apendicectomía es un estímulo suficiente para desencadenar un parto prematuro 20,21.
El sistema contributivo de salud de Colombia incluye una población con condiciones sociodemográficas superiores a las de los habitantes adscritos al régimen subsidiado, por lo que se podría asumir que el acceso a los servicios de salud se ve influenciado por esta situación y, por consiguiente, también los resultados más desfavorables. Aun así, la muestra de este estudio es representativa de la población colombiana y, por lo tanto, da información fiable sobre los resultados evaluados.
Conclusiones
Este estudio establece los factores pronóstico asociados con el parto prematuro en mujeres embarazadas a quienes se les practicó apendicectomía. Se encontró que la tasa de parto prematuro estuvo asociada con la edad menor de 18 años, la cirugía durante el tercer trimestre y un índice de comorbilidad de 3 o menor. Además, se encontraron diferencias regionales que sugieren una concentración de los servicios obstétricos de alta complejidad.
