Introducción

El dolor abdominal es la causa más común de consulta en los servicios de urgencia y ocasiona la mayoría de las emergencias abdominales, generalmente debidas a apendicitis ^1,2,3. Esta patología tiene un riesgo estimado de presentación del 8 % ^4,5y su tratamiento quirúrgico, la apendicectomía, corresponde al procedimiento más frecuentemente realizado por los cirujanos generales ². Tiene una mayor ocurrencia en hombres y es poco común en los extremos de la vida, aunque con mayor mortalidad (hasta del 8 %) en la población de edad avanzada ^6,7,8.

Desde el año 2000, la incidencia de apendicitis en países recientemente industrializados de Latinoamérica ha superado a la de muchos países desarrollados, registrando más de 150 casos por 100.000 personas por año. Por esto, las instituciones rectoras de la salud deben preparar su infraestructura de atención médica, para lograr el correcto diagnóstico y manejo de los pacientes con apendicitis y así lograr una disminución de la morbimortalidad asociada ⁹.

La Comisión de Cirugía Global de Lancet define la mortalidad perioperatoria como uno de los indicadores centrales, para medir la fuerza del sistema de salud en el área quirúrgica de un país; aun así, muchos países de ingresos medios y bajos no cuentan con estudios poblacionales para la adecuada medición de este indicador ¹⁰. En Colombia, no contamos con estudios suficientes que evalúen cuáles son las cirugías más frecuentemente realizadas en la población general ni sus características asociadas.

El objetivo del presente estudio fue determinar la tasa de mortalidad perioperatoria en Colombia, en pacientes a quienes se les practicó apendicectomía durante el periodo comprendido entre los años 2011 y 2016, así como determinar el volumen quirúrgico del periodo 2012 - 2016 y describir sus características, con el propósito de incentivar el desarrollo de futuros estudios y políticas, que permitan mejorar la calidad en la atención de los pacientes que son sometidos a dicho procedimiento.

Métodos

Tipo de estudio y población

Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes de individuos de todas las edades, que fueron sometidos a algún tipo de apendicectomía, y que se encontraban afiliados a alguna de las entidades promotoras de salud (EPS) del régimen contributivo, entre el año 2011 y 2016. Se incluyeron solamente las EPS que enviaron y pasaron la revisión de calidad de información para el estudio de la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social. Se excluyeron a los individuos que salieron del régimen contributivo en los 30 días posteriores a la realización del procedimiento.

Se utilizó la base de datos para el estudio de la suficiencia de la UPC desde el 1 de enero del 2011 al 31 de diciembre del 2016 para 4 tipos de procedimientos en apendicectomías, definidos por la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), como apendicectomía (471100), apendicectomía por laparoscopia (471110), apendicectomía por perforación con drenaje de absceso, liberación de plastrón y/o drenaje de peritonitis localizada (471200) y apendicectomía con drenaje de peritonitis generalizada (471300).

También se consultó la base de datos de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), para la identificación de las personas fallecidas en el periodo de estudio. Por último, se utilizó el Sistema Integral de la Protección Social (SISPRO) y el Sistema de Gestión de Datos (SG9), mediante la conexión Cubo RIPS, para obtener el número de personas afiliadas anualmente a cada una de las EPS que cumplían con las características ya descritas. Se tomaron únicamente los datos del mes de julio de cada año y, teniendo en cuenta que estos datos solo se encuentran disponibles desde el año 2012, se analizaron únicamente desde dicho año hasta el 2016. Para todo lo anterior, las bases de datos fueron anonimizadas.

Este es un estudio sin riesgos según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el cual además fue aprobado por el Comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Variables

La tasa de mortalidad perioperatoria se definió como el número de muertes que ocurrieron el día de la cirugía o dentro de los primeros 30 días después de la cirugía, dividido entre el número de admisiones para el mismo procedimiento. Se estimó la tasa general y la tasa específica por edad, sexo y región, para lo cual las regiones geográficas se definieron según la división dispuesta por el DANE, como son: Región Atlántica, que incluye los departamentos de Atlántico, Bolívar, Cesar, La Guajira, Magdalena, Córdoba y Sucre; Región Central, conformada por los departamentos de Antioquia, Caldas, Caquetá, Huila, Quindío, Risaralda y Tolima; Región Pacífica, conformada por los departamentos de Valle del Cauca, Cauca, Chocó y Nariño; Región Oriental, conformada por los departamentos de Norte de Santander, Boyacá, Cundinamarca, Meta y Santander; Otros departamentos, conformada por Arauca, Casanare, Putumayo, San Andrés, Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada; y Región Bogotá, D.C.

De otra parte, se definieron 8 grupos etarios, así: grupo 1, menores de 1 año; grupo 2, de 1 a 5 años; grupo 3, de 5 a 10 años; grupo 4, de 10 a 18 años; grupo 5, de 18 a 49 años; grupo 6, de 50 a 64 años; grupo 7, de 65 a 80 años, y grupo 8, mayores de 80 años.

Análisis

Con la información obtenida de las bases de datos, se organizó y procesó con Stata 14^®, calculando inicialmente el total de apendicectomías realizadas, la edad, sexo y región geográfica de los pacientes. Se incluyeron además los datos del registro de fallecimientos del DANE, lo que permitió calcular la tasa de mortalidad perioperatoria por grupos en regiones y grupos etarios, para posteriormente ser estimada. Así mismo, se calcularon los procedimientos realizados entre el 2012 y el 2016 con la base de datos de suficiencia de la UPC, para posteriormente definir el número de afiliados por las EPS, incluidas en el estudio, a través de la utilización de la base de datos SISPRO incluyendo el cálculo del volumen quirúrgico, dividiendo el número de procedimientos realizados por cada 1000 personas afiliadas a estas EPS.

Resultados

Nuestro estudio identificó 231.570 apendicectomías realizadas entre el 2011 y el 2016, de las cuales el tipo de cirugía más comúnmente llevada a cabo fue la apendicectomía abierta (no asociadas a peritonitis), con un total de 158.303 procedimientos (68,3 %). La apendicectomía por laparoscopia fue la realizada menos frecuentemente con 14.179 casos (6,1 %). En la población pediátrica, clasificada entre las edades de 0 a 18 años, se realizaron 65.317 procedimientos (28,2 %), y la gran mayoría, es decir 166.253 (71,8 %) se realizaron en población adulta. Se encontró una leve tendencia hacia el sexo masculino, con 116.945 casos (51 %). La región en la que se practicaron más apendicectomías fue Bogotá, D.C., con 78.748 cirugías (34 %), y, en segundo lugar, la región central con 53.182 (23 %) procedimientos.

En la tasa de mortalidad perioperatoria por sexo, estimada por cada grupo etario, se hizo evidente una diferencia significativa en los mayores de 80 años, encontrándose una tasa del 17,3 % en hombres frente a una tasa del 12,5 % en mujeres. Asimismo, se encontró otra brecha en el grupo etario correspondiente a los menores de un año, siendo mayor en mujeres, con una tasa de 3,4 %, en comparación con los pacientes del sexo masculino con un 2,9 % (tabla 1).

Tabla 1. Tasa de mortalidad perioperatoria por sexo. 

‡ Número de procedimientos.

En los grupos etarios (tabla 2), encontramos una elevada tasa de mortalidad perioperatoria en los mayores de 80 años (14,4 %), seguido por el grupo comprendido entre los 65 a 80 años (5,5 %) y en menores de 1 año (3,1 %). Los pacientes entre 10 y 18 años tuvieron la menor tasa de mortalidad (0,02 %).

Tabla 2. Tasa de mortalidad perioperatoria por grupo etario. 

No se halló registro de muertes perioperatorias para apendicectomías en los departamentos de Chocó, Amazonas, Guainía, Guaviare y Vaupés, departamentos que, a excepción del Chocó, corresponden a la división por región de “otros departamentos”, por lo tanto, se excluyen de los resultados finales. La región atlántica, presentó una tasa de mortalidad mayor en los grupos etarios de 1 a 5 años (0,4 %), de 10 a 18 años (0,04 %), de 50 a 64 años (1,5 %) y de 65 a 80 años (9,1 %), sin embargo, tuvo la menor tasa de mortalidad perioperatoria en menores de un año (2,0 %) en comparación con Bogotá, D.C., donde se presentó la mayor tasa de mortalidad (6,8 %).

Para las personas de 18 a 50 años y mayores de 80 años, la tasa de mortalidad perioperatoria más alta ocurrió en la región pacífica, siendo de 1,0 % y 21,6 % respectivamente. La región que presentó la menor tasa de mortalidad perioperatoria en la mayoría de los grupos etarios fue Bogotá, D.C., de 18 a 49 años, 0,07 %; de 50 a 64, 0,7 %; de 65 a 80, 3,0 %, y mayores de 80 años, 12,5 %. De igual forma, la menor tasa de mortalidad fue encontrada en la región oriental con 0,01 % en personas entre los 10 y 18 años, rango de edad que también presenta la menor tasa de mortalidad en todas las demás regiones (tabla 3).

Tabla 3. Tasa de mortalidad perioperatoria por grupo etario y regiones. 

‡Número de procedimientos.

Cuando se evaluó la tasa de mortalidad perioperatoria por año (tabla 4), se observó que la mortalidad fue mayor en el año 2016 (0,7 %) y menor en 2013 (0,43 %). Así mismo, dentro del periodo del 2012 al 2016, el año con menor volumen quirúrgico fue 2016 con 0,48 apendicectomías por 1000 afiliados, presentándose la mayor frecuencia en el año 2012, con 1,94 apendicectomías por 1000 afiliados (Tabla 5).

Tabla 4. Tasa de mortalidad perioperatoria por año. 

Tabla 5. Volumen quirúrgico de apendicectomías por 1000 afiliados. 

Discusión

La tasa de mortalidad perioperatoria global de apendicectomías, encontrada entre los individuos de 1 año a 50 años de edad en nuestro estudio, fue cercana a la de otros países de ingresos medios y bajos ¹⁰, con más procedimientos realizados en hombres, similar a lo hallado en otros estudios latinoamericanos, sin embargo, con una relación más cercana a las mujeres ^6,8,11. En cuanto a la edad, hubo mayor número de apendicectomías en personas adultas entre los 18 y los 49 años, con tasa de mortalidad perioperatoria mayor en los extremos de la vida, lo cual concuerda con otros estudios en los que se halla una asociación fuerte de mortalidad en pacientes menores de 1 año y mayores de 65 años ¹².

El tipo de cirugía más realizada fue la apendicectomía abierta o por laparotomía, advirtiendo que el poco uso de la herramienta laparoscópica puede ser explicado por el contexto socioeconómico que limita a muchos de los centros de salud en países en vías de desarrollo, debido a la baja disponibilidad de los recursos físicos y de personal capacitado para su utilización. Además, en consideración con diferentes estudios donde se expone que, con este tipo de cirugía se disminuye el número de complicaciones relacionadas y mortalidad ^4,5, el disponer de este tipo de herramientas afecta directamente la posibilidad de disminuir la tasa de mortalidad perioperatoria de forma considerable, como lo evidenciado en regiones como la oriental y Bogotá, D.C., que cuentan con la posibilidad de utilizar este método quirúrgico con mayor frecuencia.

Es importante destacar que, más de un tercio de las apendicectomías analizadas se realizaron en Bogotá, D.C., siendo la ciudad que cuenta con aproximadamente un 15 % de la población total de Colombia ¹³ y la región atlántica presentó la mayor tasa de mortalidad perioperatoria en la mayoría de los grupos etarios, y la menor tasa en menores de 1 año, situación que se invierte en Bogotá D.C., donde se presentó la mayor mortalidad en este último grupo etario, a pesar de que cuenta con la menor tasa de mortalidad perioperatoria en la mayoría de sus grupos etarios.

En varias regiones no se encontraron datos de muertes perioperatorias registradas, lo cual puede tener diferentes explicaciones; una posibilidad es el bajo número de apendicectomías realizadas en aquellos departamentos; una segunda explicación se relaciona con el escaso volumen de afiliados de las EPS en las regiones de las cuales obtuvimos información para el presente estudio que, a su vez, se puede correlacionar con un menor número de habitantes en estas mismas regiones, así como con un reducido número de centros asistenciales de segundo nivel.

En cuanto al volumen quirúrgico, no se encontró correlación con la tasa de mortalidad perioperatoria por año, dado que no aumenta la mortalidad con el incremento concomitante del volumen quirúrgico.

Entre las fortalezas de este estudio destacamos que, se posiciona como uno de los primeros acercamientos en la literatura para evaluar la tasa de mortalidad perioperatoria en apendicectomías realizadas en Colombia, con un gran tamaño de muestra y fuentes de datos nacionales, lo cual permitiría extrapolar los resultados a la población colombiana en general.

Dentro de las limitaciones del estudio podemos encontrar que los resultados se encuentran sujetos a la correcta compilación de datos y que únicamente se analizó el régimen contributivo, dejando de lado el régimen subsidiado de aseguramiento en salud. En la población total inicial, se pueden encontrar sujetos a quienes posiblemente se les realizó una apendicectomía previa al 2011, por lo cual no se tuvieron en cuenta. Por otro lado, teniendo en consideración que los datos utilizados para la tasa de mortalidad perioperatoria fue la mortalidad en la población colombiana, proporcionada por la base de datos utilizada, varias de estas muertes pueden deberse a otro motivo y no necesariamente a la cirugía.

Conclusiones

La tasa de mortalidad global de apendicectomías es comparable con la de otros países en condiciones similares de ingresos medios y bajos. Este estudio permite una aproximación inicial para generar estrategias de vigilancia e intervención oportuna que conlleven a la reducción de la mortalidad de una de las cirugías más comúnmente practicadas en Colombia.