Introducción

La terapia de presión negativa ha ganado su lugar en el manejo de las heridas por las ventajas que ofrece, ya que mejora la velocidad y calidad de la cicatrización, disminuye el tiempo de las curaciones, reduce los días de hospitalización y especialmente la mortalidad. En la patología del tórax, tiene sus indicaciones muy precisas, como ha sido reportado recientemente por Ramírez-Giraldo y cols. en un paciente con toracostomía abierta y empiema ¹. Se presenta el caso de un paciente con enfisema subcutáneo y neumomediastino masivo tratados de forma exitosa con la terapia de presión negativa.

Presentación del caso

Paciente masculino de 44 años, referido de otra institución hospitalaria por deterioro de su condición respiratoria secundaria a COVID-19. Fue tratado inicialmente con ventilación mecánica no invasiva, pero desarrolló insuficiencia respiratoria severa por lo que requirió intubación orotraqueal de urgencia y ventilación mecánica invasiva. Al cabo de unas horas presentó un gran enfisema subcutáneo y neumomediastino confirmado mediante radiografía de tórax (Figura 1) y mediante tomografía computarizada de tórax, que informó además neumonía por COVID-19 severa, enfisema subcutáneo y neumomediastino masivo. Se identificó también una pequeña perforación traqueal distal de 5 mm localizada a la derecha de la parte membranosa (Figura 2). Presentó inestabilidad hemodinámica que requirió el inicio de vasopresores.

Figura 1. Radiografía de tórax en la que se observa el gran enfisema subcutáneo (flechas amarillas) y el neumomediastino (flechas blancas). 

Figura 2. Tomografía computarizada de tórax (ventana pulmonar). Se muestra el enfisema subcutáneo (círculos blancos) y el neumomediastino masivo (flecha amarilla). La flecha blanca señala la perforación en la tráquea distal. 

Discusión

Algunos pacientes con perforaciones iatrogénicas de la tráquea pueden ser tratados de forma conservadora, pero si el paciente requiere ventilación mecánica este abordaje terapéutico está contraindicado ^2,3. Debido al estado crítico del paciente, la reparación quirúrgica no era una opción viable, por lo que se decidió manejar con terapia de presión negativa. El sistema de presión negativa se colocó en la región supraclavicular derecha (Figura 3A) logrando un resultado muy favorable, con lo cual al tercer día se pudo retirar el vasopresor, observando además la resolución completa del enfisema subcutáneo y una significativa disminución del neumomediastino (Figura 3B).

Figura 3. A. Fotografía del paciente con el sistema de presión negativa en la región supraclavicular derecha. B. Radiografía de tórax después de tres días de tratamiento con resolución total del enfisema subcutáneo y en gran medida del neumomediastino. La flecha señala el dispositivo de terapia de presión negativa “in situ”. 

Conclusiones

Por presentar un menor riesgo de infecciones nosocomiales, ser de fácil manejo y lograr una aspiración efectiva del aire ⁴, consideramos que la terapia de presión negativa tiene ventajas sobre las técnicas tradicionales que se han utilizado para tratar el enfisema subcutáneo o neumomediastino severo, como son las incisiones en piel para drenaje de aire, la aspiración con aguja, la colocación de tubos fenestrados o el uso de drenajes de succión cerrada.