Introducción

La población mundial va en crecimiento y a su vez el número de automotores en el mundo; se estima una población mundial de 7,6 billones de personas y alrededor de 1,2 billones de vehículos ^1-2. Cerca de 3.500 personas fallecen cada día y al menos 50 millones de personas quedan con algún grado de discapacidad después de un accidente de tránsito ^3-6. Además de las repercusiones en la salud, las lesiones de tránsito provocan un gran impacto económico. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el costo de estas lesiones es del 1 % del producto interno bruto en los países de renta baja, de 1,5 % en los de media y de 2 % en los de alta, afectando predominantemente a los sectores más desfavorecidos ⁷. Se considera que el costo anual de los accidentes de tránsito en países de bajos y medianos ingresos oscilan entre $65 y 100 billones de dólares, valor que supera el monto total recibido por parte del gobierno para el desarrollo de cada país. Los años de vida laborales perdidos afectan principalmente a los hombres y estudios muestran 490,83 años perdidos por discapacidad y un valor de años de vida productivos perdidos de 1.433.103, con un costo aproximado de 9521,2 millones de euros ^7,8.

Colombia no es ajena a esta epidemia global, tiene una incidencia en accidentes de tránsito de alrededor del 11 %, al igual que el resto de los países de Latinoamérica. Según la Organización Panamericana de Salud (OPS), la tasa de mortalidad en Colombia para el 2009 fue de 11,73 por cada 1.000.000 habitantes, y de acuerdo con el Instituto de Medicina Legal, el 15 % de las muertes son producto de accidentes de tránsito, siendo la segunda causa de muerte no orgánica o biológica, solo por delante las muertes violentas ^9-12. Según Quitian y colaboradores ¹³, los años de vida perdidos debido a muerte prematura por accidentes de tránsito en Colombia ocupan el tercer lugar. En Bogotá, D.C., en el 2015 se presentaron en promedio 8 muertes por semana debido a accidentes de tránsito, con 1,4 años de vida perdidos por cada 1000 habitantes ¹³. Sin embargo, este dato es bajo en comparación con el promedio nacional de 3,7 años de vida perdidos por cada 1000 habitantes reportados por el CENDEX (Centro de Proyectos para el Desarrollo de la Universidad Javeriana - Colombia), quienes adicionalmente reportan que la mayor afectación es entre los 15 y 34 años, generando impacto en la economía nacional dado que la mayoría de las muertes ocurren en los años de vida más productivos ¹³.

Las escalas de puntuación de trauma son la piedra angular de la epidemiologia del trauma, ya que permiten determinar la severidad de las lesiones y definir el manejo más adecuado, facilitando los procesos de auditoría y de investigación al lograr una estandarización del trauma por accidentes de tránsito ¹⁴. Tanto las escalas anatómicas como las fisiológicas son de gran ayuda para predecir mortalidad ^10,11. Estos instrumentos fueron introducidos hace más de 30 años y consisten en asignar un valor numérico a una lesión anatómica o cambios fisiológicos provocados después de una lesión; adicionalmente, aquellas que combinan variables fisiológicas y anatómicas se consideran útiles para evaluar pronóstico ¹⁵.

Las escalas Injury Severity Score (ISS) y New Injury Severity Score (NISS) son escalas anatómicas que solo pueden ser calculadas después de que un paciente es admitido al centro de trauma y se evalúan y tabulan las lesiones; por otro lado, la escala Revised Trauma Score (RTS) es una escala de variables fisiológicas que puede ser calculada rápidamente por el personal asistencial ^4,15-17. La RTS es una escala fisiológica con una fiabilidad del 97,2 % entre evaluadores y una precisión demostrada en la predicción de mortalidad; ésta se puntúa a partir de los primeros datos que se obtienen del paciente y se basan en la escala de coma de Glasgow, presión sistólica y frecuencia respiratoria ¹⁸. La ISS es una escala anatómica que provee un puntaje para los pacientes con múltiples lesiones y se correlaciona linealmente con mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria y otras medidas de gravedad; su principal inconveniente es que considera solo una lesión en cada región del cuerpo y puede omitir algunas de las lesiones de la misma región anatómica evaluada ^17,19. La NISS, diseñada por Osler y colaboradores, es una modificación de la ISS que consiste en la suma de las tres lesiones más importantes elevada al cuadrado, independientemente de la región del cuerpo lesionada, por lo tanto, la NISS será igual o superior a la ISS ^17,19.

Numerosos estudios en diferentes países han usado varias metodologías para comparar la capacidad predictiva en cuanto a mortalidad de la ISS y NISS, encontrando que la NISS es superior a la ISS, especialmente para predecir mortalidad en trauma cerrado. Al comparar la ISS y la NISS se encontró que tenían una precisión similar en la predicción de mortalidad, sin embargo, la sensibilidad de la NISS fue ligeramente superior y la especificidad inferior. La razón de verosimilitud de la NISS y la ISS son similares, con un resultado que indica aproximadamente 5 veces mayor riesgo de mortalidad, sin embargo, está establecido que esta razón debe ser mínimo de 10 para ser altamente relevante ^5,20-22. Por otro lado, entre más baja puntuación en la escala de Glasgow, los valores de la RTS se asocian con aumento en la mortalidad y mayor tiempo de estancia en unidad de cuidados intensivos, demostrando que un aumento en los valores de la ISS y una disminución en los de la RTS se correlacionaron con mayor estancia hospitalaria ²³.

Teniendo en cuenta que la información sobre la epidemiología de los accidentes de tránsito y la aplicación de estas escalas y su rendimiento en nuestro medio es desconocida, sumado al gran impacto a nivel económico, social y en el sistema de salud, se propuso esta investigación con el objetivo de determinar el rendimiento de las escalas ISS, NISS y RTS para identificar el mejor sistema de puntuación y predictor de mortalidad en una población expuesta a accidentes de tránsito en el Hospital Universitario San José (HUSJ) de Popayán, Colombia.

Métodos

Estudio descriptivo, de corte transversal, que incluyó a todos los pacientes mayores de 15 años con lesiones por colisión en accidentes de tránsito, que ingresaron al servicio de urgencias mediante el tipo de aseguramiento cubierto por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), durante el periodo comprendido entre agosto de 2017 a agosto 2018, en el Hospital Universitario San José de Popayán, un hospital público de alta complejidad y centro de referencia del departamento del Cauca y el sur occidente de Colombia, que atiende población del régimen contributivo y subsidiado del sistema de seguridad social vigente en el país. Se excluyeron aquellos pacientes que ingresaron sin signos vitales, con manejo quirúrgico previo en otra institución o que no contaban con la información completa en la historia clínica, lo cual correspondió al 15 % de la muestra descrita.

Previo aval por parte del comité de ética institucional se procedió con la recolección de datos. Para ello se utilizó un instrumento semiestructurado elaborado por los investigadores y revisado por expertos (profesores del Departamento de Cirugía de la Universidad del Cauca). Se ajustó mediante una prueba piloto y posteriormente se elaboró una base de datos en Excel. Para garantizar la calidad de estos datos se realizó control de ingreso mediante reglas de validación. Finalmente se gestionaron y analizaron los datos en el programa estadístico Stata (StataCorp LLC, College Station, USA), versión 11.0.

Se tomó como variable de resultado la mortalidad en su primer ingreso a la institución después del accidente de tránsito. Se definió como accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que, como consecuencia de su circulación o tránsito, o que, por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas ²⁴.

Se aplicó la escala de trauma RTS que integra la escala de coma de Glasgow, la tensión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria; la suma de los valores anteriores permite predecir la mortalidad mediante una escala que oscila entre 0 - 7,84, siendo el mejor punto de corte ≤ 6 según investigaciones previas, por lo que fue tomado como punto de corte para el presente estudio ²⁵. También se aplicó la ISS, que es utilizada como una medida estándar para determinar la gravedad de los pacientes en cuanto a medidas anatómicas por regiones anatómicas independientes, y la NISS, que toma las tres mayores lesiones independientemente de la región anatómica en la que se localicen, con capacidad de predicción de la mortalidad. Tanto para la ISS como para la NISS su puntaje mayor es 75 puntos y se clasifica como traumatismo leve aquel con un puntaje de 1 a 9, moderado de 10 a 15 puntos, moderado a severo de 16 a 25 puntos y traumatismo severo aquel con más de 25 puntos; sin embargo, se describe como politraumatismo una calificación mayor de 15 puntos en la escala de ISS, por lo que para este estudio tomamos el punto de corte mayor a 25 puntos como el mejor para predecir mortalidad ^25,26. Previo a la aplicación de las escalas de trauma, estas fueron estandarizadas y por parte de un especialista en cirugía general se capacitó al personal de salud del servicio de urgencias que atiende los pacientes con trauma, homogeneizando su aplicación.

Se midieron variables sociodemográficas, como edad, género, tipo de unión de la pareja (estable: incluye a las parejas con vínculo matrimonial y a las que tienen una relación que sin estar casadas forman una comunidad de vida permanente), raza (mestizo y minorías, considerando minorías a los indígenas y afrodescendientes), comorbilidades (si presentaba alguna enfermedad previa o limitación física como hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías y alteraciones cognitivas), lugar de accidente, atención medica previa, remisión desde un nivel de menor complejidad, tipo de vehículo (automóvil o tractocamión, moto o bicicleta), mecanismo de alta energía definido como eyección parcial o total del vehículo, muerte de pasajero o peatón, peatón o ciclista atropellado a más de 30 km/hora, colisión de motocicleta mayor a 30 km/hora, tiempo de ingreso al hospital posterior al traumatismo y muerte ²⁰. Adicionalmente, variables biológicas como presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación venosa, temperatura, índice de choque expresado como frecuencia cardiaca dividido entre presión arterial sistólica (con punto de corte menor o mayor de 0,9) y escala de coma de Glasgow, que se calcula sumando la puntuación de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta ocular, con un rango desde 3 (peor) a 15 (mejor) ²⁷.

La realización de una tomografía computarizada de cuerpo completo (CorpoTAC) se definió como protocolo para pacientes politraumatizados, así:

Análisis estadístico

Las variables se analizaron desde el punto de vista exploratorio para mirar la normalidad de su distribución e identificar valores perdidos o extremos que pudieron influir en el resultado. Se utilizó la prueba T destudentpara variables continuas con distribución normal, previo análisis de varianza, y para las que no tenían distribución normal se utilizó la U de Mann-Whitney, previa aplicación del test de normalidad de Shapiro-Wilk y chi cuadrado o Fisher, según corresponda. Posteriormente se evaluó el rendimiento de las diferentes escalas, su sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud (likelihood ratio, LR), con sus respectivos intervalos de confianza al 95 %.

Resultados

El análisis final se realizó con 650 pacientes. El 2,5 % (n=16) de los pacientes fallecieron, de estos el 93,2 % fueron hombres; el 75 % circulaba en motocicleta, 18,7 % en automóvil y 6,2 % como peatones.

Respecto a las características sociodemográficas en general (Tabla 1), se encontró una edad promedio de 36,3 +/- 16 años, la mayoría de los accidentes de tránsito ocurrieron en hombres (70,9 %), etnia mestiza (95,8 %) y sin comorbilidades (90 %). Más de la mitad de los accidentes (59,2 %) sucedieron en la zona urbana, pero sólo el 38,8 % recibió atención médica previa por personal paramédico, ambulancia o personal de salud del I nivel de atención. Por otra parte, el 32 % de los pacientes ingresaron remitidos desde I nivel de atención. La mayoría de los accidentes ocurrieron en motocicleta (70,8 %) y el 75,8 % fueron accidentes de baja energía y el 84 % de los accidentados ingresaron al centro hospitalario luego de 1 hora de haber ocurrido el accidente.

Tabla 1. Características demográficas y del trauma en pacientes atendidos por accidentes de tránsito. Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia. 2018 (n= 650). 

^*DS: desviación estándar.

En lo concerniente a las variables fisiológicas (Tabla 2), encontramos que el 93,2 % de los pacientes ingresaron con presión arterial sistólica (PAS) normal, mientras en el 5,5 % de los pacientes se presentó una frecuencia cardiaca alterada y el 1,9 % de los pacientes baja saturación de oxígeno en sangre periférica. Solo el 2,3 % ingresó con algún grado de hipotermia y, con respecto al índice de choque, el 7 % fue mayor a 0,9. La escala de Glasgow fue menor a 14 en el 10,2 %. En cuanto a los puntajes de severidad de las escalas evaluadas, la ISS tuvo puntaje mayor a 25 en el 13 %, la NISS presentó puntaje mayor a 25 en el 17,9 % y la RTS tuvo puntaje menor de 6 en el 5 %.

Tabla 2. Variables fisiológicas y puntajes de severidad ISS, NISS y RTS en accidentes de tránsito en el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia. 2018 (n= 650) 

^Fuente: datos propios

En referencia a los procedimientos y pruebas diagnósticas realizadas en la población evaluada (tabla 3), el 5,7 % requirió intubación orotraqueal y ventilación mecánica, y de estos, el 47,2 % la requirió por más de 5 días. El 54,4 % de la población necesitó estancia mayor a 5 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI). De los que no requirieron UCI, el 15,7 % permaneció hospitalizado en sala general por más de 10 días. Se realizó CorpoTAC al 48,3 % de los pacientes. El manejo quirúrgico fue necesario en el 42 % de la población; el 62,6 % necesitó una sola intervención y el 37,2 % más de un procedimiento. Por otro lado, el 3,2 % requirió soporte vasoactivo y el 3,7 % soporte nutricional.

Tabla 3. Requerimientos especiales e intervenciones en los pacientes atendidos por accidentes de tránsito. Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia. 2018 (n= 650) 

^Fuente datos propios

Al evaluar el rendimiento de las escalas de trauma (tabla 4) se encontró que la sensibilidad y la especificidad fueron adecuadas. El LR (+) fue de 23,7 para la RTS y 5,88 para la NISS. El LR (-) fue adecuado para ISS y NISS y pobre para RTS. Comparando las características basales según el resultado de las diferentes escalas (positiva o negativa) se evidenció que hay significancias estadísticas respecto a las variables de género, lugar donde ocurre el accidente, atención médica hospitalaria previa, mecanismo de alta energía y mortalidad. No se encontraron diferencias estadísticas en las demás variables (tabla 5).

Tabla 4. Rendimiento de las escalas ISS, NISS y RTS en accidentes de tránsito en el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia. 2018 

^IC:* intervalo de confianza

^VPP: Valor predictivo positivo

^VPN: valor predictivo negativo

^LR: likehood ratio

^Fuente datos propios

Tabla 5. Análisis de las características demográficas respecto a las escalas ISS, NISS y RTS en accidentes de tránsito en el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia. 2018 

^Fuente datos propios.

Con el análisis de las diferentes intervenciones o procedimientos practicados respecto al resultado de las escalas ISS, NISS y RTS, se evidenció que en todos hay diferencia estadísticamente significativa, lo cual se correlaciona con el adecuado rendimiento de las escalas de trauma evaluadas (tabla 6).

Tabla 6. Análisis de intervenciones realizadas respecto a las escalas ISS, NISS y RTS en pacientes con accidentes de tránsito. Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia. 2018 

^Fuente datos propios.

Discusión

En el análisis de estos 650 pacientes, la edad promedio concuerda con varios estudios publicados ^30-32, aunque difiere del estudio de Evans y colaboradores cuya edad media fue de 55 años, explicado por diferencias en la muestra del estudio dada por la selección de una población mayor de 50 años ^8,14.

Predominaron el género masculino, similar a diversas investigaciones ^6,14,15,31, y la etnia mestiza, a diferencia del estudio de Nemunaitis y colaboradores en donde fue más prevalente la raza blanca, con un 76,2 %, dado que fue realizado en Estados Unidos, donde su mayoría de raza es blanca ³³. Se encontró un menor porcentaje de comorbilidades, comparado con el estudio de Bege y colaboradores (35,3 %), debido a que emplearon la Escala de Charlson para estimar la supervivencia a 10 años en pacientes con múltiples comorbilidades y una edad media de 64 años ³⁴.

La mortalidad encontrada de 2,5 % es similar a la de otros estudios, que varió entre 3 y 3,5 %, a diferencia del estudio de Yousefzadeh-Chabok S en el cual la mortalidad fue tres veces mayor debido a la selección de una población anciana, a partir de la cual se asumió que existe un mayor riesgo de complicaciones por situaciones y comorbilidades propias de la edad ^30,31,35.

La atención prehospitalaria fue brindada solo al 38,8 % de los participantes, a diferencia de un estudio colombiano de Seijas y colaboradores en donde el 70,5 % de las personas lesionadas recibieron atención por personal capacitado ³⁶. Con respecto al tiempo de ingreso a urgencias, el mayor porcentaje correspondió a más de 60 minutos, en comparación con el estudio de Mills E., en Dinamarca, que reportó un tiempo de ingreso de menos de 47 minutos, lo cual puede deberse a mejor accesibilidad a los servicios de salud al ser uno de los países con mayor índice de desarrollo ³⁷.

Al caracterizar el tipo de vehículo, se encontró que la mayor parte de los participantes viajaban en motocicleta, y a su vez estos aportaron la mayor mortalidad. Estudios en Nepal evidencian que las motocicletas constituyen una de las formas de transporte más peligrosas y su riesgo de accidentalidad se encuentra principalmente vinculado a las deficientes condiciones de las carreteras ⁸. Quitian-Reyes y colaboradores ¹³ encontraron en Bogotá, D.C., Colombia, que el grupo con el mayor número de muertes fue el de los peatones (54 %), seguidos por los motociclistas (21 %), pasajeros (15 %), ciclistas (9 %) y conductores (1 %). Estas diferencias pueden deberse a que el estudio fue realizado en la capital del país, en donde las condiciones y preferencias de movilización varían.

Con respecto a otras variables biológicas analizadas encontramos que la presión arterial sistólica al ingreso se equiparó con otros estudios ^14,30. Por el contrario, las demás variables fisiológicas, como presión arterial diastólica, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación venosa de oxígeno, no fueron evaluadas de rutina en otros estudios. El estado de conciencia de acuerdo con la Escala de Glasgow de los participantes fue menor a 14 en el 10,2 %, lo cual concuerda con los estudios en donde se encontró un porcentaje de 27 % con Glasgow menor a 13 y una media de 12,7 ^14,31.

En resumen, se observó un buen rendimiento en las diferentes escalas de trauma evaluadas para predecir mortalidad. Mohammadzadeh y colaboradores ³² encontraron que la escala RTS tiene una sensibilidad del 99 %, especificidad 62 %, LR+ de 2,6 y LR - 0,02. Por el contrario, la escala ISS mostró una sensibilidad de 84 %, especificidad de 62 %, LR+ de 2,04 y LR - 0,24, resultados que son diferentes a este estudio, lo que podría ser explicado por el tipo de población en el cual se aplicó dicho estudio, en donde reportaron un promedio de edad 71,5 años, lo cual hace suponer presencia de más comorbilidades. En comparación, en el estudio de Patil y colaboradores ¹⁷, la RTS alcanzó 97,1 % de sensibilidad y 80,1 % de especificidad, la ISS, 91,2 % de sensibilidad y 89,9 % de especificidad, y la NISS, 91,2 % de sensibilidad y 93,4 % de especificidad. Por su parte, Reyhan y colaboradores ³⁸ refirieron que todas las escalas tenían igual capacidad de predecir mortalidad, correlacionándose con los resultados de este estudio.

Eid HO y colaboradores ¹⁵, con relación a las escalas como predictoras de mortalidad en trauma cerrado, encontraron que la escala ISS tiene un OR de 1,049 (IC_95% 0,947-1,162) y la NISS un OR de 1,093 (IC_95% 1,002-1,194), por lo que concluyeron que esta última es mejor como predictor de mortalidad. Smith ²¹reportó como predictor de mortalidad para las escalas de trauma con puntuaciones mayores a 25 puntos, en la ISS, un valor de OR 1,062 (IC_95% 1,034-1,091; p<0,001), y en la NISS, OR 1,100 (IC_95% 1,061-1,139; p<0,001), concluyendo que la escala NISS es mejor. En este estudio de investigación ambas escalas presentaron similar rendimiento.

Conclusión

Los resultados del estudio de investigación evidencian que la población más afectada por lesiones en accidentes de tránsito son jóvenes de género masculino que viajan en motocicleta. Con respecto al rendimiento de las diferentes escalas se encontró que es adecuado para predecir mortalidad, siendo similares a lo encontrado en la mayor parte de los estudios publicados.