Introducción

La tasa anual de procedimientos quirúrgicos a nivel mundial refleja la importancia de entender la cirugía como un pilar más en la Salud Pública, que debe ser evaluado de manera oportuna y segura, para garantizar la restauración, mantenimiento de la salud y el bienestar de la población ¹. Los sistemas de salud deben estar preparados para recibir grandes volúmenes de pacientes, garantizando a la población acceso a una atención quirúrgica de manera segura en todos sus aspectos ². Esto cobra más importancia cuando se objetiviza la cantidad de complicaciones postquirúrgicas con desenlace fatal que afectan a la población, pues es bien sabido que las patologías quirúrgicas están dentro de las cinco patologías con mayor mortalidad a nivel global, sin contar además el gasto de bolsillo y gubernamental que esto conlleva ².

La finalidad del sistema de salud es darle a los pacientes la mejor atención quirúrgica posible, que sea accesible, oportuna y de calidad. Uno de los factores necesarios para conseguir este objetivo es disponer de datos certeros, que orienten y permitan tomar las medidas apropiadas para nuestra población ^2,3. También, se busca contar con un respaldo técnico que permita evaluar costos y beneficios, y su impacto en el sistema de salud Colombiano ³.

Durante años, la visión global de la cirugía se asumió como unos procedimientos costosos y complejos, por lo que el personal de Salud Pública se enfocó en intervenciones consideradas más costo-efectivas, como el tratamiento de enfermedades infecciosas y las vacunas ^3,4. Sin embargo, gracias a las tendencias epidemiológicas tan cambiantes en las enfermedades no transmisibles, se generó obligatoriedad de la integración quirúrgica y anestésica, para el logro de los objetivos de sostenibilidad de un sistema de salud descritos por la OMS ⁴.

El objetivo de este estudio fue determinar con información primaria el indicador de mortalidad perioperatoria en el departamento del Tolima, Colombia, entendiendo las circunstancias relacionadas a la misma por medio de una caracterización de la población, de la atención quirúrgica y de las complicaciones postoperatorias.

Métodos

Diseño del estudio

Se hizo un estudio observacional, de cohorte prospectivo, multicéntrico, en el que se incluyeron los pacientes mayores de edad que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico en una de las instituciones participantes, durante en el periodo de recolección.

Se calculó una muestra nacional de 1353 pacientes, basado en los datos de mortalidad perioperatoria descritos por Hanna et al. ⁵. Para la selección e inclusión de los distintos centros participantes, así como de cada uno de los pacientes ingresados a la base de datos, se siguieron los algoritmos dispuestos en los anexos 1 y 2. Para cumplir con el objetivo del proyecto, se creó una red de investigación nacional, con más de 50 instituciones y más de 300 investigadores. Se definió una semana de inclusión para cada región, que fue susceptible a cambios según condiciones específicas de cada institución.

Participantes

Fueron incluidos los pacientes mayores de edad intervenidos en salas de cirugía de las instituciones participantes y que hubieran aprobado su participación por medio del consentimiento informado, según la regulación local. Fueron excluidos los procedimientos de radiología intervencionista y endoscopia, como único abordaje. El seguimiento se realizó hasta el egreso, la muerte o el cumplimiento de 30 días de hospitalización postoperatoria. Los datos fueron recolectados y resguardados en la plataforma REDCap, donde se incluyeron únicamente datos anonimizados, protegiendo así los derechos de los pacientes.

Desenlace

El desenlace principal fue la medición de la mortalidad perioperatoria, cuarto indicador de The Lancet Commission on Global Surgery, definido como toda mortalidad por cualquier causa, previa a la salida del hospital o en máximo a 30 días de estancia hospitalaria, en un paciente que haya sido sometido a un procedimiento en quirófano ⁴. El número de pacientes fallecidos se presentó como proporción sobre el total de procedimientos realizados. Como desenlaces secundarios se identificaron la capacidad quirúrgica instalada y los desenlaces postoperatorios.

Análisis estadístico

Se decidió la realización de un análisis preliminar con los datos de la región Tolima, por medio de un análisis descriptivo. Las variables continuas fueron sometidas a pruebas de normalidad (Shapiro Wilk o Kolmogorov Smirnov). Las variables con una distribución normal fueron expresadas como medida de tendencia central en media y su correspondiente desviación estándar como medida de dispersión. Por el contrario, las variables con una distribución no normal fueron expresadas en mediana y rango intercuartílico como medida de dispersión. La presentación de este estudio se ciñe a la declaración STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Statement) ⁶.

Resultados

Caracterización sociodemográfica

Se incluyeron 378 pacientes operados en seis instituciones en el Departamento de Tolima, Colombia, cinco instituciones en la ciudad de Ibagué y una en Lérida. El 52,8 % fueron mujeres y la mediana de edad fue de 49 años (RIC 34), con edad mínima de 18 y máxima de 94 años (Tabla 1). Más del 50 % de pacientes tenían sobrepeso u obesidad, con una mediana del IMC en 25,8 kg/m² (RIC 5,6). La comorbilidad más prevalente fue la hipertensión arterial (29,4 %), seguida por la diabetes mellitus (15,6 %). El 11,4 % era consumidores de tabaco, y entre estos, el 45 % habían cesado el consumo de tabaco en los últimos 3 meses. Ningún paciente tuvo diagnóstico de SARS-COV-2 activo en los 15 días previos al procedimiento quirúrgico. El 68 % tenía esquema de vacunación completo para COVID y el 30 % había recibido la dosis de refuerzo.

Tabla 1. Características sociodemográficas (n=378). 

La mayor proporción de pacientes operados pertenecía al estrato socioeconómico 1 y 2 (69 %). En cuanto a la afiliación al sistema de seguridad social en salud, la mayor parte de pacientes pertenecía al régimen contributivo (54,9 %). El 96 % de los pacientes se consideraron mestizos y el 3,4 % de población afrodescendiente; sólo se tuvo un paciente inmigrante de otro país y dos pacientes desplazados por la violencia dentro del territorio nacional.

Características clínicas y tipo de procedimiento

El 80 % de pacientes se encontraban en buenas condiciones antes del ingreso al quirófano, descrito como un estado funcional ASA I o II, pero 2,7 % de los pacientes tenían inestabilidad hemodinámica previo al procedimiento (Tabla 2). Ninguno presentó un paro cardiaco preoperatorio. Los procedimientos, según el riesgo cardiaco para cirugías no cardíacas, correspondieron a baja complejidad en el 42 %, intermedia en el 54,6 % y alta en el 3,4 %. El 40 % de las cirugías realizadas fueron electivas.

Tabla 2. Características clínicas y tipo de procedimiento (n=378) 

^ASA: American Society of Anesthesiologists.

La mayor proporción de procedimientos fueron por Ortopedia (25,4 %) y Cirugía plástica (23,3 %). El procedimiento primario más común fue el colgajo libre compuesto con técnica microvascular (7,4 %), seguido por desbridamiento escisional menor al 10 % de superficie en área general (7,2 %), colecistectomía laparoscópica (5,3 %) y apendicectomía vía abierta (2,9 %). El 82,8 % de los procedimientos quirúrgicos fueron por vía abierta, el 6,4 % video asistido y el 0,8 % endovascular.

Durante la intervención, el 2 % de los pacientes requirieron transfusión de hemoderivados. La duración de la intervención fue más de 60 minutos en el 50 % de los procedimientos (RIC 50).

Desenlaces posoperatorios

El 50 % de los pacientes tuvo una estancia hospitalaria menor a un día, con un tiempo máximo de 31 días. Posterior al procedimiento, el 8 % de los pacientes requirieron traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con una mediana de duración de 5 días (RIC 5) (Tabla 3).

Tabla 3. Desenlaces posoperatorios (n=378). 

^{** Hemorragia posoperatoria:} Toda hemorragia clínicamente significativa que genera repercusión hemodinámica, requerimiento de transfusión de hemoderivados o que requiere de una intervención quirúrgica o drenaje.

El 29,7 % de los pacientes presentó alguna complicación postoperatoria. Dentro de las más frecuentes se encontraron el síndrome de dificultad respiratoria agudo (2,4 %), el íleo postoperatorio (2,1 %), la lesión renal aguda (2,1 %) y la infección de sitio operatorio (1,6 %). Un 5 % de los pacientes requirieron reintervención quirúrgica.

Mortalidad perioperatoria

La mortalidad perioperatoria en las instituciones evaluadas fue del 1,3 % (n=5) (Tabla 4). Los pacientes fallecidos fueron mayores, con una mediana de 75 años (RIC 24). Tres eran mujeres, cuatro tenían antecedente de hipertensión arterial y cuatro se encontraban afiliados al régimen contributivo.

Tabla 4. Características de los pacientes con mortalidad perioperatoria, del procedimiento y desenlaces posoperatorios (n=5). 

^{* Hemorragia posoperatoria:} Toda hemorragia clínicamente significativa que genera repercusión hemodinámica, requerimiento de transfusión de hemoderivados o que requiere de una intervención quirúrgica o drenaje,

Todos los casos de mortalidad ocurrieron en cirugía de urgencia y todos los procedimientos se realizaron por abordaje abierto, en pacientes con ASA II y III con inestabilidad hemodinámica preoperatoria en cuatro pacientes.

Respecto a las complicaciones postoperatorias, tres pacientes presentaron síndrome de dificultad respiratoria agudo y dos pacientes infección de sitio operatorio incisional profunda. Solo un paciente requirió volver a ser intervenido en la misma hospitalización. La tasa de recuperación fallida de los pacientes, entendida como los pacientes que presentaron complicaciones y murieron, fue de 4,4 %.

Discusión

En el mundo, 5 billones de personas carecen de acceso a servicios quirúrgicos y anestésicos seguros y económicamente viables, especialmente en los países en vía de desarrollo ⁴. Así mismo, de los 4,2 millones de muertes que se producen en los primeros 30 días postoperatorios, por lo menos la mitad se presenta en países de bajos y medianos ingresos ¹. En conjunto con la iniciativa de reducir los índices de mortalidad asociados a los servicios quirúrgicos, la Comisión Lancet promulga una serie de indicadores asociados a la atención quirúrgica en salud en el mundo ⁴.

En 2011 inició el primer estudio enfocado en estos indicadores de cirugía a nivel internacional, llamado EuSOS (European Surgical Outcomes Study) ⁷, dirigido por la Sociedad Europea de Anestesiología y de Cuidado Intensivo. Se incluyeron 28 países con 498 hospitales, recolectando 46.539 pacientes, donde reportaron una mortalidad del 4 %, con lo que demostraron la necesidad de implementar medidas para mejorar el cuidado postoperatorio.

En 2016 se realizó el estudio ISOS (International Surgical Outcomes Study) ⁸, que recopiló datos prospectivos de 27 países, durante 7 días, incluyendo 474 hospitales y 44.814 pacientes. Se tuvo como objetivo principal la evaluación de las complicaciones intrahospitalarias y la mortalidad, las cuales se describieron en un 17 % y 0,5 % respectivamente, encontrando grandes diferencias al comparar países de bajos ingresos con medianos y altos ingresos.

En 2018 fue realizado ASOS (African Surgical Outcomes Study), en 25 países africanos, incluyendo 247 centros hospitalarios, 14 con bajos ingresos y 11 con medianos ingresos, para un total de 11.422 pacientes. En este estudio evaluaron la capacidad del servicio quirúrgico y describieron que el 52 % de los procedimientos se realizaron en centros de primer y segundo nivel, con una tasa de complicaciones del 18,2 %, siendo la complicación más común la infección de sitio postoperatorio (10,2 %), y una mortalidad de un 2,1 % ⁹.

En Brasil en 2017se llevó a cabo un estudio con la metodología propuesta por la Comisión Lancet, donde reportaron una mortalidad del 1,7 % ¹⁰. En la región Pacífica, en el mismo año, se reportó una mortalidad perioperatoria del 0,11-1 %, según el país analizado ¹¹. Todos estos datos preliminares nos permiten mostrar que, en Colombia, particularmente en el departamento del Tolima, la mortalidad es menor que en otros países de la región, como Brasil, y del mundo, como en África, pero mayor a la encontrada en la cohorte de países del pacífico, lo cual podría ser explicado por la metodología de recolección y el porcentaje de procedimientos de urgencia y ambulatorios.

En Colombia, estudios previos con datos secundarios obtenidos de forma retrospectiva, reportaron una mortalidad perioperatoria del 0,7 % y 0,9 % ^5,12, relativamente menor a lo reportado por otros países, pero limitada por su mecanismo de recolección, por lo cual se hizo imperativa la obtención de datos primarios, recolectados prospectivamente en todos los departamentos de Colombia, para así identificar factores que ayuden a interpretar diferencias entre los múltiples contextos sociales, culturales y económicos del país.

Este estudio se centró en la determinación de la mortalidad perioperatoria en Colombia, permitiendo obtener información respecto a la situación nacional, como un primer paso para el desarrollo del campo quirúrgico a través de la Salud Pública. Se realizó un análisis preliminar por regiones, como en este caso en el Departamento de Tolima, donde se evaluó en conjunto 6 centros asistenciales y 378 pacientes intervenidos.

Nuestra tasa de mortalidad perioperatoria del 1,3 % es superior a la estimada en otros estudios nacionales, no prospectivos, lo que nos permite intuir que la mortalidad en el país puede ser superior a lo previamente publicado. Cabe resaltar que esta tasa de mortalidad se dio en un contexto donde el 60 % de los procedimientos fueron urgentes y el 42 % se consideraron de baja complejidad, con un 80 % de los pacientes en buenas condiciones (ASA I y II).

En nuestro estudio, entre los pacientes con muerte intrahospitalaria se identificaron comorbilidades como hipertensión arterial, arritmia cardíaca y diabetes mellitus. Adicionalmente, la mayoría presentaban criterios de inestabilidad hemodinámica previo al procedimiento y en todos los casos se trató de una cirugía de urgencia.

Se encuentra poca bibliografía sobre la mortalidad perioperatoria por regiones a lo largo del territorio colombiano. Al contrario, se identificaron datos referidos a procedimientos quirúrgicos específicos, como la apendicectomía, con una mortalidad a 30 días de 0,02-14,4 % ¹³ o la colecistectomía, con una mortalidad inferior al 1 % en Bogotá ¹⁴. En otras especialidades de alto volumen quirúrgico y con procedimientos de alta complejidad, como ortopedia y traumatología, se ha descrito una mortalidad de 1,98 % para la osteosíntesis de cadera ¹⁵. En procedimientos de alta complejidad de cirugía cardíaca a nivel nacional, un estudio en adultos mayores reportó una mortalidad entre el 9,2 y el 16,7 % ¹⁶.

Se considera que la piedra angular para el desarrollo de la atención quirúrgica segura en Colombia es involucrar a cada uno de los actores que atienden este tipo de pacientes, fomentando la participación en temas de Salud Pública, dada la importancia de este tema a nivel mundial. Por tal motivo, la estandarización de los seis indicadores de la Comisión Lancet para Cirugía Global es el punto de partida.

Conociendo a nivel nacional y regional los factores relacionados con las complicaciones postoperatorias y la mortalidad, así como la descripción del fenómeno desde los determinantes sociales de la salud, los factores institucionales y clínico-quirúrgicos relacionados, se permitiría en un futuro la realización de un Plan Nacional Quirúrgico, Obstétrico y de Anestesia ya consolidado en otros países ¹⁷, para fortalecer estratégicamente en la atención quirúrgica el sistema de salud colombiano.

Fortalezas y limitaciones

Hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio multicéntrico prospectivo diseñado y ejecutado en Colombia en el contexto del cuarto indicador de la Comisión Lancet en Cirugía Global. En este análisis inicial relacionamos la tasa de mortalidad perioperatoria en el departamento de Tolima. Este abordaje permite obtener datos más actualizados y representativos en nuestro territorio, en contraste con la evidencia que ofrecen los estudios retrospectivos ^5,18-21.

Una fortaleza significativa de nuestro estudio es la inclusión de un gran número de pacientes provenientes de distintas instituciones prestadoras de salud, que además fueron llevados a distintos procedimientos, de todos los grados de complejidad. Nuestros hallazgos corroboran la viabilidad y necesidad de caracterizar la epidemiología en mortalidad perioperatoria de todo el territorio nacional, bajo los lineamientos de la Comisión Lancet para Cirugía Global.

Al ser pioneros en estudios con metodología multicéntrica en Colombia, este estudio está sujeto a múltiples limitaciones. La definición de mortalidad que empleamos involucra únicamente los decesos postoperatorios intrahospitalarios hasta 30 días después del procedimiento inicial. El uso de esta definición subestima la mortalidad total a 30 días (que incluye mortalidad extrahospitalaria) en un 33 % ²². A pesar de esto, nuestra definición de mortalidad es conveniente en metodologías multicéntricas, puesto que evita las dificultades éticas y logísticas que son inherentes al seguimiento extrahospitalario de los pacientes y que se ven acentuadas en los centros de menor experiencia en investigación o con personal limitado. Adicionalmente, se ha convertido en la definición de mortalidad estándar para este tipo de estudios alrededor del mundo ^7,23. Existe evidencia de cómo la profunda variación entre la forma como se reporta la tasa de mortalidad perioperatoria limita las comparaciones entre contextos ²⁴, por lo que es necesaria la estandarización de esta definición.

Dado que la recolección de nuevos pacientes se limitó al marco de una semana, múltiples factores transitorios como geográficos, organizacionales e institucionales, entre otros, pueden influir directamente en el comportamiento de los datos demográficos y quirúrgicos, lo cual restringe la generalización de los resultados. Pese al número de pacientes incluidos, nuestro estudio puede no representar de manera correcta el comportamiento de los servicios quirúrgicos del departamento, puesto que solamente un número limitado de hospitales hizo parte en la recolección.

Conclusiones

Existen muy pocos reportes de este tipo en América Latina, y en particular en Colombia. Se debe de implementar esta medición del indicador de mortalidad perioperatoria (Surgical Outcomes Study) en todas las instituciones colombianas, para realizar un plan de mejora con los gobiernos locales y así asegurar un sistema nacional de salud integral en la atención quirúrgica nacional.