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Introducción
Han pasado 28 años desde que Kitano S, et. al., publicaron el primer reporte de gastrectomía total laparoscópica en un paciente con cáncer gástrico (CG) temprano 1, y a partir de ese momento, el uso de esta técnica ha aumentado gradualmente. Múltiples ensayos clínicos han comparado la gastrectomía laparoscópica (GL) con la gastrectomía vía abierta (GA) en el tratamiento del cáncer gástrico, encontrando desenlaces similares en la mortalidad y sin diferencias significativas en los eventos adversos serios 2,3.
La GL posiblemente beneficia a los pacientes con CG, disminuyendo el tiempo de estancia hospitalaria y la morbilidad postquirúrgica 4,5, mientras es similar a la GA en el conteo de nódulos linfáticos 6-8. A pesar del reto técnico, la GL con linfadenectomía D2 es considerada un procedimiento factible y seguro para el tratamiento del cáncer gástrico localmente avanzado 9-15 en pacientes con índice de masa corporal (IMC) elevado y edad avanzada 16.
El cáncer gástrico es la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo 17 y en Colombia es la primera, afectando principalmente a personas de escasos recursos, de edad avanzada o provenientes de zona urbana 18,19. En general, el cáncer gástrico es diagnosticado mediante endoscopia de vías digestivas altas en Latinoamérica en estadios avanzados debido a la falta de aplicación de pruebas de tamizaje 20. El objetivo de nuestro estudio fue comparar los desenlaces perioperatorios a corto plazo de la GL en pacientes adultos y adultos mayores con cáncer gástrico localmente avanzado. El objetivo secundario fue determinar las variables que se correlacionan con la estancia hospitalaria.
Métodos
El Hospital Universitario Erasmo Meoz es centro de referencia de la región nororiental de Colombia y ofrece cirugía mínimamente invasiva para el manejo del cáncer gástrico desde octubre del 2014. Se diseñó un estudio de tipo prospectivo analítico, en el que se seleccionaron los pacientes atendidos de manera consecutiva desde noviembre de 2014 hasta diciembre de 2018.
Participantes y elegibilidad
Los pacientes seleccionados para el estudio presentaban cáncer gástrico en estadio avanzado, sin evidencia de invasión a estructuras adyacentes en los estudios prequirúrgicos. Los participantes tuvieron valoración prequirúrgica mediante endoscopia de vías digestivas altas, hemograma, pruebas de función renal, perfil hepático, electrocardiograma y evaluación nutricional. Los estudios imagenológicos preoperatorios incluyeron radiografía de tórax, ecocardiograma y tomografía toraco-abdominal. Todos los pacientes tuvieron valoración por fisiatría en el perioperatorio. Los pacientes con tumores localizados proximal a la unión cardio-esofágica recibieron tratamiento neoadyuvante preoperatorio.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron todos los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado que fueron llevados de manera consecutiva a gastrectomía laparoscópica con linfadenectomía D2. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, con tumores estromales (GIST) y quienes tuvieron tumores metastásicos a estructuras adyacentes. Así mismo, se excluyeron los pacientes en los que no se detectó cáncer gástrico en los estudios histopatológicos.
Técnica quirúrgica
El equipo de cirujanos que participó en el estudio ha realizado más de 60 gastrectomías laparoscópicas en cumplimiento con los estándares de calidad. En el procedimiento se parte de la colocación de cinco trocares, uno de 12 mm, otro de 11 mm y tres de 5 mm. El cirujano principal se ubica entre los miembros inferiores del paciente, mediante técnica francesa. La disección ganglionar y la omentectomía se realizan utilizando energía ultrasónica con bisturí. Tanto en la gastrectomía total como en la subtotal se extiende el vaciamiento a una disección D2 envolviendo las estaciones 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p y 12a.
Para la sección de la arteria gástrica izquierda se empleó una endograpadora lineal blanca y para las secciones duodenal y esofágica, una endograpadora lineal con carga dorada. Para la extracción de la pieza quirúrgica se realiza una incisión de mini-laparotomía de 6 cm a nivel de hipogastrio, con protección de la herida mediante la colocación de un mecanismo de asistencia manual; posteriormente se lava la herida con clorhexidina. La sección del yeyuno se realiza a 40 cm del ángulo de Treitz con endograpadora lineal de carga blanca.
En la gastrectomía total, la parte distal del intestino seccionado es ascendida de manera antemesocólica y se efectúa la anastomosis esófago-yeyunal termino-lateral usando sutura mecánica con endograpadora circular de 21 mm. En los casos de gastrectomía subtotal laparoscópica se practica una gastro-yeyunostomía latero-lateral en la cara posterior gástrica con endograpadora de 60 mm de carga azul. Para disminuir el riesgo de hemorragia se utilizan sellantes hemostáticos. La extracción del neumoperitoneo se hace protegiendo las heridas quirúrgicas con los trocares, evitando el contacto del CO2.
Recolección de datos
Los datos fueron recolectados de manera prospectiva por médicos internos y residentes de cirugía general. Las variables evaluadas incluyeron la edad, sexo, IMC, comorbilidades, antecedentes farmacológicos, estudios perioperatorios, tipo de procedimiento y tiempo operatorio. Para los hallazgos anatomopatológicos se tuvo en cuenta ubicación y tamaño tumoral, grado de diferenciación tumoral, invasión linfática y vascular, número de ganglios resecados, ganglios afectados y márgenes de resección tumoral. El estadio fue clasificado siguiendo las recomendaciones del American Joint Committe. Dos investigadores de manera independiente revisaron la validez de los datos recolectados de manera retrospectiva y las controversias se resolvieron por consenso.
Desenlaces
El desenlace primario del estudio fue la presencia de complicaciones médicas o quirúrgicas en el perioperatorio mediato, usando la clasificación de Clavien-Dindo. Mediante análisis multivariado de regresión lineal se buscaron las variables correlacionadas con la estancia hospitalaria.
Análisis estadístico
Se utilizó la última versión de R para el análisis estadístico. En la descripción de las variables categóricas se usaron frecuencias absolutas y relativas; se representaron las variables continuas mediante medidas de tendencia central. Para el análisis bivariado se usó la prueba exacta de Fisher en las variables categóricas, el análisis de varianza ANOVA para las variables ordinales, y la prueba de T de student para el análisis de variables continuas y dicotómicas. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas con valores de p < 0,05. Se crearon modelos de regresión simple y múltiple considerando la estancia hospitalaria como la variable dependiente. Para la valoración de los supuestos se usó la curva de Q-Q para determinar la distribución simétrica de la variable dependiente y se valoró la homocedasticidad mediante la curva de residuales versus ajustados. Se eligió el modelo que mejor se ajustó siguiendo la metodología forward/backward.
Resultados
Características demográficas
Durante el periodo de estudio se incluyeron 116 participantes. La mediana de edad fue de 64 años; 51 (44 %) pacientes tenían 65 años o más (Tabla 1). El tumor fue visible en la tomografía preoperatoria en 105 (91 %) pacientes, 41 % localizado en el cuerpo y 41 % en el antro gástrico.
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio
* RIQ: rango intercuartílico; ASA: American Society of Anesthesiologists.
Variables quirúrgicas
De los procedimientos quirúrgicos realizados, 90 (78 %) fueron gastrectomía laparoscópica total y 26 (22 %) subtotal. La media de tiempo operatorio fue de 256 minutos y la de estancia hospitalaria fue de 10 días. No hubo muertes intraoperatorias. Todos los pacientes tuvieron reconstrucción en Y de Roux. La media de ganglios resecados fue de 25, siendo de 8 ganglios los clasificados como afectos (Tabla 2).
Tabla 2. Descripción de las intervenciones y hallazgos anatomopatológicos
* DE: desviación estándar.
Variables oncológicas
Más de la mitad de los pacientes tenían tumores clasificados como adenocarcinoma intestinal; solamente el 3 % de los tumores correspondieron a adenocarcinoma con células en anillo de sello. Diez tumores no pudieron ser clasificados histológicamente. El grado de diferenciación tumoral bajo fue el más frecuente. Al comparar los estadios tumorales en pacientes menores de 65 años con aquellos con edad de 65 años o más, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3).
Complicaciones
Cuatro procedimientos requirieron conversión, tres por infiltración local y uno por la presencia de adherencias secundarias a procedimiento abdominal previo. El 11 % de los pacientes tuvieron alguna complicación médica, siendo atelectasias y neumonía las más comunes. En el 5 % de los pacientes se presentaron complicaciones quirúrgicas que requirieron reintervención, siendo la complicación hemorrágica la más frecuente (Tabla 4).
Comparación entre adultos y adultos mayores
Cuando se compararon los adultos y adultos mayores no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo operatorio, los márgenes de resección macroscópica, los ganglios linfáticos disecados ni los ganglios linfáticos positivos. Así mismo, la tasa general de complicaciones posoperatorias no difirió significativamente. La frecuencia de las complicaciones menores (Clavien-Dindo grado II) fue de 3-5 % vs. 6-12 % (p>0,05) y de las graves (Clavien-Dindo ≥IIIa) de 3-5 % vs. 4-8 % (p>0,05).
Estancia hospitalaria
La mediana de estancia hospitalaria fue de 7 días en ambos grupos, sin diferencia estadísticamente significativa (p>0,05). Al analizar en regresión lineal múltiple con valor de R-squared ajustado de 0,4783, error residual de 5,693 y 108 grados de libertad, encontramos que las complicaciones médicas (p=0,001), quirúrgicas (p<0,0002), las comorbilidades (p=0,02) y el uso previo de anticoagulantes (p=0,02), se correlacionaron en un 48 % con los cambios en la variabilidad de la estancia hospitalaria (p<0,0002). Al realizar la valoración del modelo con un nivel de significancia de 0,05, este modelo no satisfizo la asunción de homocedasticidad y de Kurtosis (Figura 1).
Discusión
En los últimos años, el uso de la cirugía mínimamente invasiva se incrementó por los beneficios que esta le brinda al paciente. La reducción del dolor, una recuperación postoperatoria temprana, mejores resultados en estética y menores costos han hecho que la cirugía oncológica se haya transformado en mínimamente invasiva. Estudios retrospectivos a gran escala revelaron que, en comparación con la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica para CG localmente avanzado puede conducir a mejores resultados a corto plazo y resultados oncológicos comparables a largo plazo. Inokuchi M, et al., en el 2017, señalaron que la GL se asoció con un inicio significativamente más temprano en la ingesta de alimentos y un período significativamente más corto de hospitalización en pacientes con cáncer gástrico avanzado. De igual manera, en el 2019, Norero E, et al., evidenciaron una mejor tasa de recuperación, menos complicaciones de la herida y de la pared abdominal en los pacientes que se les realizó cirugía laparoscópica, datos comparables con nuestros resultados, lo cual demuestra que la gastrectomía laparoscópica se asocia a bajas tasas de complicaciones 11,21-23.
En el estudio realizado en el 2019 por Dias AR, et al., se encontró una correlación positiva entre la edad y la hospitalización, teoría que es explicada por las comorbilidades de los pacientes, y también se evidenció que los pacientes mayores de 65 años y con ASA III/IV tenían mayor probabilidad de complicaciones graves 24. Chan BYO, et al., compararon la técnica abierta versus laparoscópica en pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado en un grupo de pacientes con disección de ganglios linfáticos D2 y encontraron que hubo menor estancia hospitalaria, menor hemorragia y menos complicaciones en la cirugía laparoscópica 25.
Si bien en nuestro estudio no se realizó comparación de las dos técnicas quirúrgicas, se encontró una estancia hospitalaria mediana de 7 días, siendo menor a la reportada en el estudio mencionado, la cual fue de 9 días. Lo anterior confirma que el usar técnica laparoscópica puede estar asociado a una menor estancia hospitalaria 26. En el 48 % de los casos se observaron cambios en la variabilidad de la estancia hospitalaria asociado a factores como complicaciones médicas, complicaciones quirúrgicas, comorbilidades y uso previo de anticoagulantes.
Kim SM, et al., en el 2018, estudió pacientes mayores de 80 años, encontrando que la edad avanzada es uno de los factores de mayor riesgo para complicaciones postoperatorias, pues son los pacientes con más comorbilidades, siendo las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular) y la diabetes las que se presentan con mayor frecuencia 27. En contraste, nuestros hallazgos son más alentadores, ya que no se evidenció diferencia estadísticamente significativa en la aparición de complicaciones a corto plazo al comparar el grupo de pacientes con menos y más de 65 años, lo cual nos habla de la seguridad de la técnica laparoscópica para el tratamiento de cáncer gástrico localmente avanzado. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a los resultados operatorios del procedimiento entre los dos grupos etarios, por lo que se concluye que la edad no es una variable que afecte el desarrollo de la gastrectomía laparoscópica.
Se observó una recuperación intestinal postoperatoria más rápida y un riesgo similar de desarrollar complicaciones postoperatorias, comparando el enfoque laparoscópico con la cirugía por vía abierta. Considerando de esta manera que la GL es una opción más factible, que la cirugía abierta, para mejorar la calidad de vida en pacientes de edad avanzada.
En el 2018, un estudio de Fujiya K, et al., encontró que la neumonía postoperatoria fue la complicación más observada 28. En nuestro estudio, del mismo modo, se registró que las complicaciones médicas con mayor incidencia fueron neumonía y atelectasia.
Se han informado resultados aceptables a corto plazo sólo en los estudios que incorporan cirujanos experimentados 29. Se requiere la acumulación significativa de experiencia quirúrgica, que según Xu Y, et al., en el 2018, se completa a partir de las 30 a 50 operaciones laparoscópicas 30. De esta manera, la seguridad y eficacia oncológica de la GL están influenciadas en gran medida por la incidencia regional, el volumen de casos en los centros individuales y la experiencia del cirujano. Por lo tanto, la GL se considera una opción terapéutica segura y efectiva, que cumple con recomendaciones internacionales; es superior en términos de morbilidad operatoria y potencialmente superior en términos de resultados oncológicos para los pacientes con cáncer gástrico avanzado quirúrgicamente resecable 31.
A pesar de las ventajas de nuestro estudio, es importante reconocer las limitaciones de este. Es un estudio observacional, en el que no se realizó aleatorización, por lo que es posible que haya sesgos en los resultados. El número de pacientes es limitado, sin embargo, es el registro local con mayor número de casos. Los desenlaces evaluados son a corto plazo, por lo que desconocemos la seguridad de la intervención a largo plazo en la población evaluada.
Conclusión
Dada la ausencia de investigaciones locales acerca de la GL como tratamiento del cáncer gástrico avanzado, nuestro estudio tiene una marcada importancia, permitiendo evaluar la factibilidad y seguridad de este procedimiento llevado a cabo en adultos y adultos mayores con esta patología, y puede ser usado para futuras investigaciones.
