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Introducción
La colocación de catéteres doble J es un procedimiento habitual en la práctica clínica diaria de la urología. El objetivo de su colocación es, en la mayor parte de los casos, reestablecer el flujo normal de la orina de los riñones a la vejiga. Sus indicaciones son diversas, tanto en tratamiento de trastornos obstructivos de la vía excretora, como durante procedimientos quirúrgicos para proteger anastomosis o ante sospechas de lesión ureteral.
Generalmente su implantación transcurre sin complicaciones, siendo por lo general leves cuando estas tienen lugar. Entre ellas se encuentran: disuria, hematuria, bacteriuria o formación de litiasis1. No obstante, en ocasiones pueden producirse otras complicaciones de mayor gravedad, como su fragmentación o migración (distal o proximal)2-5. Las complicaciones leves suelen resolverse de forma conservadora; sin embargo, otras de mayor gravedad requieren un tratamiento invasivo activo para salvaguardar la vida del paciente, como es el caso que aquí presentamos.
Reporte de un caso
Presentamos el caso de un paciente de 73 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de interés, al que se le realiza una prostatectomía radical abierta por mala tolerancia al neumoperitoneo desde el punto de vista anestésico, con linfadenectomía pélvica por un adenocarcinoma de próstata de alto riesgo (bilateral, Gleason 7 en el lóbulo derecho y Gleason 6 en el izquierdo; antígeno prostático específico 21.2 ng/ml). Durante la intervención, ante la sospecha de lesión iatrogénica ureteral, se coloca de forma retrógrada bajo visión directa por cistoscopia un catéter doble-J en la vía excretora izquierda, sin aparentes complicaciones inmediatas y teórica normoposición en el control fluoroscópico.
A las dos horas del procedimiento, el paciente presenta hipotensión arterial refractaria a sueroterapia, precisando de perfusión de norepinefrina. Dado el antecedente quirúrgico reciente, la sospecha clínica inicial es de sangrado activo como causa del shock refractario, por lo que se solicita la realización urgente de un estudio de angiografía abdominal mediante tomografía computarizada (angio-TC abdominal).
En esta exploración se observa que el catéter doble-J izquierdo mantiene su extremo distal en la vejiga, mientras que el proximal está alojado en el tercio inferior de la vena cava inferior (Fig. 1), la cual se encuentra prácticamente colapsada; siendo esta la probable causa de la inestabilidad hemodinámica del paciente.
Figura 1 Angiotomografía de aorta abdominal. A: reconstrucción MIP (proyección de máxima intensidad de contraste) en la que se observa el trayecto del catéter: extremo distal en la teórica localización de la vejiga con recorrido ascendente que se lateraliza a la derecha a su cruce con los vasos ilíacos. El extremo proximal se identifica en la vena cava inferior. B, C y D: cortes axiales del mismo estudio donde se señala la ubicación del catéter (cabeza de flecha) en vena cava inferior (B), vena ilíaca común izquierda (C) y vejiga (D).
De forma simultánea se identifica un hematoma con sangrado activo en el lecho quirúrgico (Fig. 2) de pequeño tamaño.
Figura 2 Angiotomografía abdominal en fase arterial (A) y arterial tardía (B). En el lecho quirúrgico de la prostatectomía se observa una colección hiperdensa (círculo) compatible con hematoma. Presenta un foco de extravasación de contraste (flecha) en la fase arterial tardía (B).
El paciente es reintervenido de urgencia, extrayéndose el catéter doble-J de la vena cava inferior, el cual entraba en la circulación venosa a través de una lesión en la vena gonadal izquierda con reparación de la lesión ureteral.
El procedimiento transcurre sin complicaciones inmediatas, con mejoría progresiva en el postoperatorio inmediato, retirando al día siguiente los fármacos vasoactivos y siendo dado de alta a los siete días de la intervención. Hasta el momento actual, el paciente no ha presentado otras complicaciones a corto-medio plazo relacionadas con la lesión vascular ni ureteral.
Discusión
La malposición de los catéteres doble-J es una complicación poco frecuente pero que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se han reportado casos de migración a la aorta abdominal6, vena cava inferior3,4) e incluso al ventrículo derecho4,5) y arterias pulmonares5.
La extracción del catéter puede llevarse a cabo de forma mínimamente invasiva mediante tratamiento endoscópico3 o endovascular5; sin embargo otros casos requieren de cirugía abierta. La elección de un procedimiento u otro depende fundamentalmente de la localización del extremo distal del catéter, si es accesible o no por vía endoscópica o endovascular, así como del estado clínico del paciente, la disponibilidad de recursos y de la experiencia del equipo médico. En nuestro caso, aunque la localización del extremo distal del catéter en vejiga hubiera permitido el tratamiento endoscópico, la gravedad clínica del paciente y la coexistencia de un hematoma en el lecho quirúrgico con sangrado activo hicieron que el abordaje de elección fuera la cirugía abierta.
Aunque este tipo de complicaciones son poco frecuentes en la práctica clínica habitual, es fundamental conocerlas para poder identificarlas y tratarlas precozmente.
