INTRODUÇÃO

As mudanças trazidas pela Era Industrial e atualmente Era digital, as pessoas passaram a ter acesso a bens materiais e máquinas que lhes proporcionaram mais facilidade e rapidez para a realização das atividades diárias, resultando, com isso, em uma redução na prática de atividade física da população em geral. O sedentarismo e a má alimentação têm se destacado como importante causa para o surgimento das principais doenças crônicas, em especial, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2)¹.

A prevalência de pessoas com diabetes em todo o mundo mais do que duplicou nos últimos 20 anos, mantendo níveis epidêmicos diferenciados. Uma das características mais preocupantes deste rápido aumento é o aparecimento de DM2 em crianças, adolescentes e adultos jovens².No Brasil, as regiões mais desenvolvidas economicamente apresentam maior prevalência de diabetes mellitus e são vários os fatores ambientais relacionados a esse aumento, dentre eles o sedentarismo e a obesidade³.

O DM2 promove alterações fisiológicas irreversíveis, que acompanham o processo de envelhecimento do indivíduo, e somado ao seu estilo de vida, torna esta grave situação um desafio a ser vencido pelos usuários e profissionais de saúde.

Estudos epidemiológicos demonstram a relação inversamente profissional entre o nível de atividade física e o surgimento de complicações crônicas, bem como diversos fatores de risco cardiovascular em indivíduos com DM2. Neste contexto, alterações fisiológicas não podem ser associadas somente ao processo de envelhecimento per si, mas sim, aos padrões de estilo de vida⁴. Destacam-se dentre eles a redução da atividade física, distúrbios do sono, má alimentação e o aumento da obesidade central. Estes são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de complicações crônicas em indivíduos com DM2 e, quando associados, potencializam sua progressão das mesmas^5,6.

O DM2 é uma síndrome metabólica de origem multifatorial. Se não tratado e bem controlado, produz, no transcorrer do tempo, danos severos e potencialmente fatais, como o infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, cegueira, impotência, acometimento renal, úlceras e amputações de membros inferiores. No caminho reverso, as complicações decorrentes da cronicidade podem ser evitadas e é possível que o paciente com diabetes tenha qualidade de vida satisfatória, a partir de uma vida saudável e com suporte social^7-9. Estudos mostram que o risco de desenvolvimento do DM2 aumenta proporcionalmente ao índice de massa corporal (IMC), esse número é contrário quando há aumento da intensidade e o período da atividade física, considerando o consumo calórico semanal^10,11.

O tratamento do diabetes mellitus é associado à disciplina e ao comprometimento do paciente implicando na mudança de comportamentos. A atividade física exerce um papel de fundamental importância na qualidade de vida da pessoa com DM2 e deve ser realizada de forma regular, sistemática e orientada por um profissional de educação física, abordando as reais necessidades do indivíduo, avaliando e prescrevendo os exercícios físicos ideais para cada situação.

A relação entre o aumento dos níveis de atividade física e a menor frequência de complicações crônicas sugere que a atividade física exerce um papel protetor para indivíduos com DM2^12-13.

Os benefícios e efeitos da atividade física para o indivíduo com DM2 são observados logo no inicio da prática e horas após o seu término. Com a prática do exercício físico é possível aumentar cerca de 20 vezes a utilização de glicose pelo músculo, aumentando a sensibilidade à insulina e auxiliando na redução dos níveis de glicemia para a faixa normal. Remetendo à recomendação da prática da atividade física conforme preconiza a Organização Mundial de Saúde (OMS) de 150 minutos de atividades semanais para adultos^2,12.

No Brasil, utiliza-se o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), validado e adotado para a classificação do nível de atividade física realizada, ordenado em cinco tipos: muito ativo, ativo, irregularmente ativo tipo A, irregularmente ativo tipo B e sedentário^13,14. A justificativa desta investigação se dá pela escassez de dados epidemiológicos destinados a quantificar o nível de atividade física em indivíduos com DM2 atendidos nas instituições públicas de saúde, refletindo a importância de mensurar o nível de atividade física praticado pelo paciente durante as avaliações realizadas pelas equipes de enfermagem na atenção à saúde.

Assim, este estudo teve por objetivo comparar os níveis de atividade física realizada por pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) relacionado ao modelo de atenção à saúde oferecido por tipo de serviço, em atenção básica e unidade especializada.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, de coorte transversal de análise comparativa respeitando os critérios estabelecidos pelo Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology-STROBE¹⁵, baseando-se em dois serviços com modelos distintos de atenção à saúde, no período de maio a julho de 2014. A amostra populacional estimada foi de 115 usuários, porém após aplicação de critério de inclusão e exclusão, obteve-se o total de 62 participantes.

Os dados foram coletados em duas instituições de saúde dos municípios de São Paulo e Embu das Artes. Sendo uma localizada em região central e outra periférica. A primeira com atendimento secundário, Centro de Especialidades em Diabetes Mellitus (CEDM). A segunda com atendimento primário, Unidade Básica de Saúde (UBS) com modelo de Estratégia de Saúde da Família (ESF).

Foram estipulados como critérios de inclusão: diagnóstico por DM2 (CID E11) há mais de 5 anos, idade superior a 45 anos, IMC superior a 25Kg/m², exame laboratorial de hemoglobina glicada (HbA1c) superior a 7%. A coleta de dados foi realizada por meio de dois instrumentos: questionário semi estruturado contendo dados de identificação e variáveis clínicas. E o IPAQ, questionário proposto pela Organização Mundial da Saúde, para ser utilizado como instrumento mundial para classificação do nível de atividade física populacional, neste estudo utilizado na versão curta¹⁶. A classificação é obtida pela somatória da frequência e da duração das atividades físicas realizadas por pelo menos 10 minutos contínuos durante a última semana seguindo o seguinte padrão:

Sedentário – Não realiza nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana;

Insuficientemente Ativo – Consiste em classificar os indivíduos que praticam atividades físicas por pelo menos 10 minutos contínuos por semana, porém de maneira insuficiente para ser classificado como ativos. Para classificar os indivíduos nesse critério, são somadas a duração e a freqüência dos diferentes tipos de atividades (caminhadas + moderada + vigorosa). Essa categoria divide-se em dois grupos: Insuficientemente Ativo A – Realiza 10 minutos contínuos de atividade física, seguindo pelo menos um dos critérios citados: freqüência – 5 dias/semana ou duração – 150 minutos/semana; Insuficientemente Ativo B – Não atinge nenhum dos critérios da recomendação citada nos indivíduos insuficientemente ativos A;

Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) atividade física vigorosa – ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 minutos/sessão; b) moderada ou caminhada – ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 minutos/sessão; c) qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/semana e ≥ 150 min/semana;

Muito Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) vigorosa – ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 min/sessão; b) vigorosa – ≥ 3 dias/ semana e ≥ 20 min/sessão + moderada e ou caminhada ≥ 5 dias/ semana e ≥ 30 min/sessão^13,14.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa, para apreciação sendo o mesmo aprovado pelo parecer consubstanciado nº19668/12. Às coordenadoras dos serviços de saúde foi solicitado parecer do projeto e os participantes aderiram ao mesmo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido, cumprindo todos os requisitos éticos exigidos pela Portaria 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde que dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

A análise e apresentação descritiva dos dados foram realizadas por meio de gráficos e tabelas expondo as frequências simples, percentagens, médias, desvios-padrão entre outras análises descritivas.

Os dados foram compostos por variáveis do tipo qualitativa (local, sexo, atividade física) e quantitativa (idade, peso, altura, IMC, HbA1c). Para interpretação de comparações e inferência foram usados os seguintes testes estatísticos: Teste Qui-quadrado de Pearson para análise de associação,com significância adotada 5%. Teste t de student para comparação das medias entre os dois grupos,valor de p for menor que a significância adotada¹⁷.

RESULTADOS

Dos 62 participantes a predominância de 63,2% do sexo feminino em ambos serviços de saúde, havendo uma maior evidencia no CEDM com 67,5%. A média de idade das pessoas atendidas foi maior no CEDM, de 60 anos, já na UBS, foi de 58 anos conforme (Figura 1).

CEDM - Centro de Especialidades em Diabetes Mellitus; UBS -Unidade Básica de Saúde.

Figura 1 Distribuição das pessoas com DM 

A partir da apresentação dos dados coletados, é possível observar que o número de pessoas com IMC dentro dos parâmetros normais é superior no CEDM, quando comparados com a UBS. A análise dos dados mostrou também que as pessoas atendidas no CEDM são diagnosticadas precocemente em relação à faixa etária, quando comparadas com a UBS. Em média as pessoas são diagnosticadas no CEDM com 45 anos, já na UBS a média foi de 49 anos.

Quanto aos níveis de HbA1c avaliados nas pessoas atendidas, apresentaram uma média de HbA1c de 8,1 % identificados no CEDM, enquanto os participantes na UBS apresentaram uma média de 9.6% e observou se diferença estatisticamente significativa conforme (Tabela 1).

Analisando as variáveis categóricas de atividades físicas e IMC observa-se que quanto mais acima do peso o paciente se encontra, menor o nível de atividade física, 53,3% da população estudada foi classificada como sedentária, destes 46% com obesidade moderada.

O cruzamento das categorias atividade física x IMC, mostrou que pessoas que se encontram com o peso acima dos parâmetros normais, são em sua maioria sedentários, mas também são praticantes de atividades físicas conforme (Tabela 2).

Nota-se que, em média, as pessoas com DM2 que praticavam atividade física em um nível mais elevado, apresentaram níveis de HbA1c mais satisfatório em relação, aos que praticam atividades físicas moderadas e aos que não praticam atividades física (Tabela 3).

Análise estatística apontou pelo teste qui-quadrado, a diferença entre o nível de atividade física e a localidade de atendimento dos pacientes com diabetes (p = 0,041). Ou seja,os pacientes atendidos na UBS são mais sedentários quando comparados com os pacientes atendidos no CEDM (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Nas ultimas décadas, o perfil demográfico da população mundial mudou drasticamente. Observado pela diminuição da taxa de fecundidade e maior esperança de vida, nota-se que o envelhecimento cresceu abruptamente.

Diante dessas mudanças, surge transformações nos indicadores epidemiológicos, evidenciando que em geral, as condições de saúde na população adulta e nos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento das especialidades médicas e multiprofissionais permanente.

As condições de saúde crônicas são consideradas como verdadeiras epidemias, com estimativa de alcance de 19% da população mundial em 2050 e tem se tornado um sério desafio para a saúde pública. Dentre elas, o Diabetes Mellitus (DM) apresenta estimativas da ordem de 11.3% ou a 8ª posição mundial de prevalência em 2030. O DM tem sido caracterizado um problema de grande impacto quando comparado à distribuição das condições crônicas^{1 7}.

Embora a legislação brasileira relativa aos cuidados com esta população seja avançada, a prática ainda não é satisfatória. O exemplo é a Estratégia de Saúde da Família (ESF), que presupõe por um modelo centrado no usuário e família. Um dos objetivos da ESF é facilitar à população atendimento com acompanhamento contínuo. Apesar da ampliação da ESF, que revelou a vulnerabilidade social da população idosa, a inserção da mesma nas redes de Assistência à Saúde ainda é incipiente^19,20.

A ESF inserida no contexto da Atenção Básica (AB), garante resolutividade, de 85% dos problemas de saúde na comunidade de atenção, prestando cuidados com ações de promoção à saúde, prevenção de doenças, reduzindo ou evitando internações sensíveis²¹, à AB e propiciando melhora da qualidade de vida da população^{2 2}.

O Ministério da Saúde (MS), define AB como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção nos sistemas de saúde. No suporte e continuidade à atuação da AB, o indivíduo é direcionado ao nível secundário da atenção à saúde. Este grupo de especialistas e com tecnologia intermediária (média complexidade) para acompanhamento. Ambos os níveis fazem parte junto com o terceiro nível (alta complexidade) na Rede de Atenção à Saúde (RAS) que propõe assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência, tentando superar a fragmentação da atenção e do gerenciamento nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS^20,23.

A transição epidemiológica do Brasil sugere um déficit de ações de prevenção e controle das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT) devido, a necessidade de profissionais da saúde competentes e dispostos a mudar paradigmas culturais para a atuação eficaz. Assim, faz-se necessário o desenvolvimento de novos perfis profissionais. Avivar competências como o trabalho em equipe, ampliada no que diz respeito à rede como um todo e a integração de novas tecnologias nas rotinas de trabalho e na relação com os pacientes em todos os níveis da RAS^{2 3}.

O MS atribuiu ao enfermeiro estratégias, com o objetivo de prevenir as DCNT e diminuir as possíveis complicações decorrentes do DM, a ele cabe desenvolver atividades educativas com os pacientes diabéticos; realizar consulta de enfermagem a pessoas com maior risco para diabetes tipo II e contribuir para o rastreamento; abordar fatores de risco, estratificando risco cardiovascular; orientar mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso; verificar adesão e possíveis intercorrências ao tratamento; estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão da pessoa com DCNT, com os grupos de pessoas com DM, e avaliar os membros inferiores para identificação de potenciais sinais de risco, alerta do/para o desenvolvimento pé diabético²⁴, acrescido de orientações para o autocuidado¹⁰.

Implementar práticas educativas e promotoras de saúde e ações de prevenção à agravos e complicações, lideradas por enfermeiros especialistas, têm demostrado resultados clínicos melhores no controle de condições crônicas, como o diabetes mellitus, favorem menos internações hospitalares, maior qualidade de vida a população e propor estratégias/modalidades de cuidado na perspectiva da atenção primária à saúde^{1 8}.

O presente estudo aponta que a maioria dos participantes são mulheres adultas e idosas. Num contexto social de dupla função, cuidam da família e trabalham fora para ajudar nas despesas diárias, estudos semelhantes também demonstram que as mulheres acessam mais as unidades de saúde do que os homens^{2 5}. Epidemiologistas explicam que a maior procura de mulheresocorre em virtude de que as mulheres se preocupam mais com a saúde e procuram o serviço de saúde com maior frequência quando comparado com os homens. Este fato reafirma a necessidade da reflexão sobre a saúde do homem pela falta de aderência destes, às práticas de manutenção da saúde na área de abrangência da ESF, que os torna mais vulneráveis às complicações das DCNT, como o DM2 e consequentemente a perda de sua funcionalidade global^{2 6,2 7}.

Foi evidenciado ainda, que a maioria dos participantes apresentaram IMC alterado, com sobrepeso ou obesidade, isto constatado em ambos os serviços de saúde. Contudo, notou maior frequência de pessoas IMC alterados, nos participantes analisados na UBS, estes estão mais obesos em relação aos atendidos no CEDM, estatisticamente esta diferença é de p = 0, 894.

Estudos revelam que quanto mais inativos o indivíduo maior IMC. O nível de atividade física é inversamente proporcional a presença/quantidade gordura corporal e ao peso dos indivíduos^{2 7-29}.

Quando comparados os níveis de HbA1c dos participantes, observou-se que os pacientes assistidos no CEDM, apresentaram melhor controle do DM em relação aos pacientes assistidos na UBS, com análise estatística significativa, p = 0,017. Pesquisa realizada com pessoas com diabetes mellitus nos três níveis de atenção à saúde de município do interior paulista identificou também melhor controle do DM a partir dos níveis de HbA1c, no serviço secundário que na unidade básica de saúde²⁷. Esses resultados se devem ao aparato deste serviço que permite ao paciente um controle melhor da doença, diagnóstico precoce, consultas com maior frequência, exames laboratoriais realizados em curto espaço de tempo, presença de equipe multiprofissional, com profissionais especializados em diferentes áreas, tais como: enfermeiro, nutricionista, oftalmologista, endocrinologista, fisioterapeuta, psicólogo, profissional de educação física. Isto permitindo acompanhamento da condição de saúde mais próxima^18,30.

Estudos mostram que quanto maior o nível de atividade física mais benefícios à saúde. A inatividade física, na população em geral, é uma situação preocupante^4,27. Com os avanços tecnológicos e a carência de tempo, as pessoas estão desenvolvendo um estilo de vida com alto nível de sedentarismo, o que pode repercutir na elevação do IMC, podendo em médio ou longo prazo, resultar em distúrbios metabólicos, complicações e outras doenças^{1 3,27}.

Este estudo mostrou que os pacientes que praticam atividade física em níveis mais elevados apresentaram níveis satisfatórios de HbA1c, em ambas as unidades de saúde. Isto se dá devido aos efeitos produzidos pelo exercício físico, entre eles: aumento da sensibilidade à insulina, redução do peso corporal, favorecimento da resposta imune-antinflamatória^29,31. A literatura apresenta estudos semelhantes, com resultados semelhantes, quando comparado atividade física e controle de doenças crônicas, de fato em ambos serviços os participantes não demonstram praticar atividade física suficiente, como parte essencial do tratamento e controle do DM.

Diante destes dados é importante considerar que os resultados desta pesquisa permitiram identificar que os indicadores de qualidade para avaliação do Programa de Prevenção e Controle do Diabetes, composto pelo o IMC, resultados do HbA1c e nível de atividade física não estão em consonância com as recomendações e diretrizes internacionais e nacionais, em especial os apontados pela Sociedade Brasileira de Diabetes e referendados pelo do Ministério da Saúde.

Em relação ao IMC e o nível de atividade física pode-se sugerir que há um desequilíbrio no balanço energético, com uma ingesta mais elevada que a queima calórica.

Recomenda-se que o valor da HbA1c, em pessoas com DM, seja de 6,5% e IMC < 25kg/m² e os resultados apontam para um valor acima em todos os pacientes avaliados^{2 5}. Desta forma as ações e objetivos propostos pela OMS a serem desempenhados pelos gestores municipais ressaltam a relevância de um contexto social, econômico e ambiental favorável para os indivíduos aderirem a estilos de vida mais benéfico, obtidos com ações efetivas para reduzir consideralmenteas mortes e as doenças crônicas no cenário mundial. A adoção de mudanças de comportamentos inseridos nas ações de promoção à saúde, medidas preventivas constitui um grande desafio na atualidade.

Os pacientes atendidos no Centro de Referência de Diabetes, que possui equipe multiprofissional habilitada, apresentaram melhor desempenho no nível de atividade física e melhores níveis glicêmicos obtidos pelo exame da hemoglobina glicada quando comparados aos pacientes acompanhados na Unidade Básica de Saúde. Este aspecto reforça a importância da implementação e aprimoramento de uma equipe multiprofissional para o desempenho no estímulo para a mudança de hábitos de vida e a necessidade de rever as ações de prevenção das complicações secundárias das doenças crônicas. Evidências internacionais demonstram os resultados e impactos positivosdos serviços de saúde efetivamente integrados sob o modelo de redes, podendo salientar alguns deles: melhor saúde; maior qualidade na atenção às necessidades dos usuários; menor desperdício; maior eficiência e experiência mais satisfatória, aos pacientes e aos profissionais^20,27.

Mensurar comportamentos pode tornar a pesquisa uma atividade insana, recomendar padrões de conduta requer antes de tudo compreender a dimensão do ser humano e da saúde na multifatoriedade. Tornar-se um profissional que atua na mudança de hábitos exige competência cientifica, técnica e engajamento político e ético³¹.

A OMS vem propondo ações e objetivos gerais a serem desempenhados pelos gestores municipais. Nesse sentido, é ressaltada a importância de um contexto social, econômico e ambiental favorável para que os indivíduos assumam práticas saudáveis.

As limitações do estudo consistiram em um universo reduzido de observação da população, especialmente na unidade de atenção básica, recursos documentais para análise das variáveis e associações propostas. Evidenciou-se também, dificuldades de implementação de políticas publícas saudáveis no território adstrito.

CONCLUSÕES

A partir do estudo foi possível concluir que tanto a população atendida na atenção básica quanto as atendidas no nível secundário, não demonstram realizar a prática de atividade física suficiente, como parte integrante do tratamento e controle do DM.

As pessoas atendidas no centro especializado apresentaram melhor desempenho no nível de atividade física e melhores níveis glicêmicos obtidos pelo exame da HbA1c quando comparados às acompanhadas na UBS. Este aspecto reforça a importância da capacitação dos profissionais para o desempenho do estímulo à mudança de hábitos de vida e a necessidade de considerar as ações de prevenção das complicações secundárias das doenças crônicas.

O cuidado integral, as ações interdisciplinares, a organização na Rede de Atenção à Saúde na linha de cuidado em diabetes, são fatores que associados permitem a melhora na adesão terapêutica, econtrole mais adequado dos níveis glicêmicos.