INTRODUÇÃO

No puerpério imediato e tardio, período de tempo compreendido entre o nascimento do neonato e o 10º dia e 45º dia de pós-parto, respectivamente, muitas mudanças ocorrem na vida do bebê, da mãe e da família. Nesse momento, muitas mulheres possuem dúvidas e receios inerentes à amamentação, logo, os profissionais de saúde, incluindo os enfermeiros, precisam realizar práticas educativas contextualizadas sobre a temática. Tais orientações visam, dentre outros aspectos, promover o aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês de vida e de forma complementar até dois anos, conforme preconiza o Ministério da Saúde (MS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS)¹.

Sabe-se que o processo de ensino-aprendizagem relacionado à amamentação nos serviços de saúde deve ser anterior ao puerpério, ainda no pré-natal, de modo que haja o incremento da prevalência do aleitamento materno no Brasil e, por conseguinte, a redução da morbimortalidade infantil e materna, dado o caráter protetor da amamentação contra diversos agravos².

Logo, existem diferentes estratégias que visam apoiar, promover e proteger essa prática, objetivando tornar a amamentação uma prática consciente, para que tanto a puérpera como sua família sejam capazes de tomar decisões mais assertivas e seguras. Dentre elas, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, a capacitação de profissionais da Atenção Básica, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, a Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras, além da Semana Mundial da Amamentação³.

Contudo, a II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal aponta que a taxa entre crianças menores de 6 meses é de 41%, sendo um indicador razoável e insatisfatório, segundo a OMS, já que para ser considerado "Muito Bom" este indicador deveria estar entre 90 e 100%².

Nessa perspectiva, evidências científicas apresentam questões sociais, econômicas e afetivas relevantes sobre os fatores que influenciam a autoeficácia materna em amamentar e o conhecimento de puérperas sobre amamentação, contudo, não identificam com clareza de que forma estes conhecimentos e práticas surgem, evidenciando uma lacuna do conhecimento, o que justificou a realização do presente estudo.

Dessa forma, objetivou-se descrever o processo de ensino-aprendizagem relacionado ao aleitamento materno de puérperas nutrizes.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pesquisa qualitativa, desenvolvida por meio do método criativo sensível (MCS), que utiliza a arte como ferramenta para a expressão livre de situações existenciais, criando espaços para discussão e reflexão mediados pelo diálogo, nos quais os indivíduos problematizam práticas vivenciais e existenciais⁴. Para a descrição da pesquisa foram adotados os Critérios Consolidados de Relatos de Pesquisa Qualitativa (COREQ)⁵.

A produção de dados aconteceu de maio a junho de 2017, no Alojamento Conjunto de um hospital municipal localizado em Rio das Ostras no estado do Rio de Janeiro, junto a mulheres maiores de 18 anos em puerpério imediato que estavam amamentando seus filhos em boas condições de saúde, internadas no Alojamento Conjunto, sendo estes os critérios de inclusão do estudo. Excluíram-se as que apresentaram intercorrências clínicas no momento da produção de dados; que tinham limitação cognitiva e mental; e as com filhos internados no Berçário. As mulheres, que atendiam aos critérios de inclusão, foram abordadas pessoalmente pela primeira pesquisadora e convidadas a participarem da pesquisa. Algumas puérperas, que relataram cansaço, recusaram a participação. Contudo, dentre as participantes que aceitaram, não houve desistência.

De acordo com as diretrizes do MCS, utilizou-se a dinâmica de criatividade e sensibilidade (DCS) intitulada ""Linha da Vid"a". Esta técnica permite ao pesquisador observar o objeto por uma perspectiva histórico-social, uma vez que estimula a socialização de experiências e vivências adquiridas ao longo da vida⁴.

A DCS ocorreu a partir de oficinas com as puérperas, as quais, depois de informadas sobre o funcionamento da dinâmica, as mesmas se utilizaram de materiais como folhas A4 coloridas, caneta hidrocor, revistas, jornais, tesoura e cola para expressar, como considerassem mais conveniente, suas vivências quanto à amamentação a partir da seguinte questão geradora de debate (GGD): O que, com quem e como você aprendeu sobre amamentação ao longo da sua vida?

Posteriormente, as participantes anexaram suas produções artísticas na Linha da Vida, especificamente nas fases da vida (infância, adolescência/juventude e fase adulta) que julgaram ser a origem temporal do aprendizado. A fim de assegurar a confiabilidade dos dados, o registro das falas ocorreu através de gravação por mídia digital.

A DCS desenvolveu-se em cinco momentos, a saber: no 1º momento fez-se a organização do ambiente e o acolhimento das participantes; no 2º momento os materiais foram disponibilizados, a QGD apresentada oralmente e por escrito e as produções artísticas elaboradas; no 3º momento cada participante apresentou ao grupo o material produzido individualmente e a pesquisadora registrou os assuntos convergentes e divergentes, dos quais foram codificados os temas geradores. No 4º momento, da análise coletiva e discussão grupal, os temas geradores foram decodificados em subtemas; e, por fim, no 5º momento realizou-se a síntese temática dos temas e subtemas e a validação dos dados pelas próprias participantes⁴.

Todas as etapas aconteceram concomitantemente no interior de cada dinâmica. Para isso, além da pesquisadora, primeira autora, acadêmica de enfermagem que foi treinada pela orientadora para atuar como animadora do grupo, uma auxiliar de pesquisa, a professora doutora em enfermagem, segunda autora, que tem experiência com a condução da dinâmica de criatividade e sensibilidade, fez anotações de tudo que observava, controlando o gravador de áudio e ainda fazendo registros fotográficos (apenas das produções artísticas). Destaque-se que estavam presentes no momento da dinâmica apenas as pesquisadoras e as puérperas, sendo assim, garantida a privacidade das participantes.

Utilizou-se como critério para o encerramento do trabalho de campo a amostragem por saturação teórica, a partir da recorrência de ideias, práticas e visões de mundo sobre a temática nas dinâmicas⁶.

Os dados foram submetidos à análise temática, seguindo suas três etapas, a saber: a pré-análise, momento da leitura flutuante, por meio de um contato intenso do pesquisador com o conteúdo; a exploração do material, na qual o conteúdo foi categorizado, por meio de marcação colorimétrica, gerando palavras significativas em torno das quais as falas foram organizadas, e com a redução do texto em expressões relevantes; o tratamento dos dados obtidos e interpretações, com inferências e interpretações⁷.

A pesquisa seguiu as determinações da Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética (CAAE: 64106016.4.0000.5243, n.º Parecer: 2.064.418). As participantes foram informadas quanto ao anonimato com o uso de um código alfanumérico (M1, M2, M3 e assim por diante), participação voluntária e ausência de riscos físicos, culminando com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Participaram oito puérperas nutrizes, organizadas em 3 grupos de 2 a 3 participantes, com idades entre 18 e 39 anos; apenas 4 delas pariram seus bebês por parto vaginal. Quanto aos neonatos, 5 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino; apenas um deles foi considerado pequeno para a idade gestacional; e 2 dos bebês não estavam em aleitamento materno exclusivo.

A partir da Análise Temática dos dados emergiram as seguintes unidades temáticas: os participantes do processo de ensino-aprendizagem sobre aleitamento materno; os conteúdos do processo de ensino-aprendizagem sobre aleitamento materno; e, a mediação de saberes no processo de ensino-aprendizagem sobre aleitamento materno.

DISCUSSÃO

Os resultados da pesquisa mostraram que mulheres de diferentes gerações participam do processo de ensino-aprendizagem sobre aleitamento materno das puérperas nutrizes. Tal achado vai ao encontro de estudo que refere que as mulheres da família exercem influência decisiva no aconselhamento, apoio e cuidado à puérpera e ao recém-nascido. Nessa perspectiva, observa-se que ainda existe um domínio feminino na esfera da reprodução, contudo, acredita-se que mudanças estão ocorrendo para uma maior participação masculina⁸.

No que se refere à participação dos profissionais de saúde, foi expressiva a atuação das enfermeiras, especialmente do hospital. Este dado é contraditório aos achados de um estudo com 16 mulheres, no qual apenas duas participantes se pronunciaram positivamente com relação à ajuda da enfermeira em relação à prática do aleitamento materno⁹.

No puerpério dúvidas, medos e dificuldades em amamentar surgem com muita frequência, logo, o enfermeiro, por estar muito próximo à mulher neste período, deve exercer um papel fundamental de educador em saúde. É essencial ouvir a puérpera para conhecer o que ela sabe a respeito de amamentação e, numa relação baseada na conversa e respeito, fazer as devidas orientações¹⁰.

Houve pouca expressividade da atuação do médico, nas falas das participantes. Tal achado é divergente a outro estudo no qual este profissional foi o que mais se destacou quanto à abordagem sobre aleitamento materno exclusivo¹¹.

Estudo cujo objetivo foi conhecer a rede de apoio social das puérperas na prática da amamentação revelou que as experiências de terceiros também foram significativas para as mesmas durante o período da amamentação¹². Este dado reafirma os achados desta pesquisa no tocante à importante troca de experiências entre mulheres puérperas, gestantes e mães, apontada pelas participantes, onde todas ensinam e aprendem em um processo dialógico. O que corrobora com os pressupostos de que as pessoas se educam em comunhão, mediatizadas pelo mundo¹³.

Neste sentido, quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender, logo, do ponto de vista democrático, ensinar inexiste sem aprender e vice-versa¹³. Nessa lógica, apesar dos resultados da pesquisa focar, majoritariamente, no aprendizado das nutrizes, participantes do estudo, sobre aleitamento materno, a prática educativa em si, que envolveu educadores e educandos (nutrizes, mulheres da família e do meio social e profissionais de saúde), pressupõe interação mediada por ensino e aprendizagem entre os envolvidos, pois todos os sujeitos aprendem e ensinam, independente desse reconhecimento.

As tecnologias da informação permitem a extensão rápida de conhecimentos à lugares remotos, corroborando com o achado deste estudo. Verifica-se, portanto, que os profissionais da enfermagem têm alcançado, por meios digitais, gestantes e mães, favorecendo a educação em saúde na construção de conhecimentos inerentes ao aleitamento materno¹⁴.

É preciso considerar que a Enfermagem tem o importante papel de incentivar a amamentação, transmitindo confiança, para que as mulheres tenham mais chance de alcançar sucesso na prática do aleitamento materno¹⁵.Tais considerações corroboram com a recorrência das enfermeiras nas vozes das puérperas nutrizes.

Uma gama de aprendizados, seja pelas orientações ou pelas próprias vivências, permeou o processo de ensino-aprendizagem das puérperas no que tange o aleitamento materno. Destaca-se que as experiências diretas com o próprio filho também promoveram aprendizado, o que reforça que os indivíduos aprendem a partir da realidade vivida, por vezes, mais do que a mera transmissão de conteúdos por um educador, logo, ensinar não é transferir conhecimento e sim criar possibilidades para a sua própria construção¹³.

Nessa perspectiva, as nutrizes possuem um corpo de conhecimentos, construído em suas experiências de vida, e assim, elas também são detentoras de saberes singulares sobre o aleitamento materno, sendo capazes de aprender e de ensinar, o que impõe a necessidade do respeito à dignidade, à autonomia e à identidade do educando¹³.

Com relação aos conteúdos apreendidos, os achados do estudo apontaram a compreensão da importância na proximidade mãe-filho, o que vai ao encontro de um estudo que destacou que as puérperas acreditam que a prática de aleitamento materno exclusivo favorece o estreitamento dos laços afetivos entre mãe e filho, e que a proteção conferida à criança através do leite materno traz benefícios para ela e sua família¹⁵.

Algumas puérperas nutrizes destacaram a aprendizado sobre a manutenção do aleitamento materno por seis meses de modo exclusivo e dois anos complementar, o que corrobora com outro estudo no qual nenhuma mãe apresentou baixa autoeficácia no tipo de dieta da criança, pois todas mostraram ter ciência sobre o período indicado para a amamentação¹⁶.

As depoentes falaram ainda da importância de ter acesso a informações e explicações de mais modo prático. Nesse sentido, outro estudo também revelou que mesmo frequentando o pré-natal, a mulher ainda chega ao último mês demonstrando déficit de conhecimento sobre alterações advindas da gravidez¹¹. Portanto, é preciso o adequado e precoce acompanhamento no pré-natal para que possam ser identificados os fatores de riscos aos quais as gestantes estão expostas facilitando o adequado manejo¹⁷, o que inclui o apoio à amamentação que contribua, inclusive, para o aumento das taxas de aleitamento materno e redução da morbimortalidade infantil.

Reforça-se, assim, a importância da atuação do enfermeiro como educador em saúde no puerpério, a partir das experiências e expectativas das mulheres, pois, dificuldades quanto técnicas e posições inadequadas para amamentação ainda são presentes, o que também justifica o fato das puérperas destacarem que as enfermeiras frequentemente orientam sobre o posicionamento para amamentar o bebê e cuidados com as mamas no Alojamento Conjunto.

Ademais, além da execução de práticas educativas, os profissionais precisam avançar para o processo avaliativo do ensino aprendizagem de modo a privilegiar o conteúdo social, cultura e os valores dos educandos¹⁸, no caso, as mulheres no que se referem as suas necessidades acerca da amamentação.

Destaca-se que as puérperas nutrizes demonstraram interesse por diferentes formas de aprendizado, especialmente às estratégias visuais, que causam maior impacto por demonstrarem situações do aleitamento materno na prática. Tal achado condiz com um estudo que comprovou a eficácia do uso de simuladores realísticos de baixa fidelidade em orientações voltadas à puérperas, evidenciando melhora do manejo clínico da amamentação e redução do risco de insucesso no aleitamento materno¹⁹.

Por fim, evidencia-se que a prática educativa sobre aleitamento materno deve estar inserida no fazer dos profissionais de saúde, incluindo o enfermeiro, não somente no puerpério, mas do pré-natal ao pós-alta, seja em visitas domiciliares ou em consultas de retorno. Entretanto, há que se destacar que o processo de ensino-aprendizagem sobre essa temática não se restringe apenas ao contato com os profissionais, pois o ser humano aprende e ensina nas diferentes relações que estabelece nos ambientes sociais. Tal constatação precisa ser valorizada e resgatada na construção de práticas educativas contextualizadas.

O limite desse estudo é não saber se os bebês continuarão em aleitamento materno, motivo pelo qual se sugere novos estudos a fim de relacionar se os atores, os conteúdos e as práticas são eficazes na permanência do aleitamento materno exclusivo até os primeiros seis meses do bebê e complementar até dois anos de idade ou mais.

CONCLUSÕES

O estudo revelou que as mulheres da família são personagens importantes na construção dos saberes relativos ao aleitamento materno. Ademais, a atuação de enfermeiras, especialmente do hospital, também foi evidente, na medida em que todas as puérperas relataram terem participado, em algum momento, de orientações sobre temática junto a essa profissional.

Nas diferentes relações estabelecidas, as puérperas aprenderam sobre a importância da amamentação, qualidade do leite materno, posicionamento do bebê e manejo das mamas. O aprendizado foi mediado por experiências vividas de forma direta e no seio familiar, além de orientações, mediadas pelas estratégias verbais e demonstrativas por diferentes pessoas, profissionais de saúde ou não, com as quais interagiram.

Como todas as participantes estavam amamentando seus bebês, apenas duas de modo não exclusivo, observou-se boa adesão ao aleitamento materno. Nesse sentido, o estudo aponta para a relação entre o conhecimento de puérperas, construído nas suas trajetórias de vida, e a motivação para amamentar.

Conclui-se que orientar, apoiar e incentivar o aleitamento materno repercute de modo positivo no processo de ensino-aprendizagem das puérperas. Contudo, há que se avançar em ações educativas em saúde que partam do conhecimento prévio das mulheres e que não se restrinjam ao puerpério.

Assim, o presente estudo reforça a necessidade de criação e fortalecimento de estratégias educativas em saúde, com a inclusão da família, antes, durante e após o puerpério, a fim de contribuir para o aumento da prevalência do aleitamento materno. Sugere-se, ainda, que a equipe de saúde favoreça a ampliação dos conhecimentos sobre a temática, com a abordagem de diferentes aspectos sobre amamentação que sejam de interesse das mulheres e suas famílias.