INTRODUÇÃO

A terapia antirretroviral (TARV) trouxe melhorias evidentes à redução da morbimortalidade de pessoas que vivem com HIV (PVHIV), bem como um aumento da expectativa de vida¹. Atualmente, no mundo, 77% desta população tem acesso à TARV, e o número de mortes relacionados à aids foi reduzido².

Com o aumento da expectativa de vida, diversas complicações crônicas têm sido evidenciadas, dentre elas, as doenças cardiovasculares. Estas complicações estão relacionadas a vários processos multifatoriais como a toxicidade da TARV, presença de comorbidades e ativação inflamatória persistente¹_.

Do ponto de vista metabólico, os efeitos adversos da TARV têm influenciado consideravelmente no aparecimento de novas comorbidades nessa população^3,4.

Pesquisas revelam um aumento de aproximadamente três vezes na prevalência de dislipidemia em PVHIV após o início da TARV, com aumento significativo na proporção de indivíduos com altos níveis de triglicérides (TG), colesterol total (CT) e lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL-c)^3-5.

Somado a isso, a própria infecção pelo HIV exerce alterações no metabolismo lipídico. Trabalhos da era pré-TARV estabeleceram que a infecção pelo HIV determina um perfil lipídico mais desfavorável. Foram observados, inclusive, implicação prognóstica dessas alterações. Quanto mais baixa a contagem de linfócitos TCD4+, maior o nível de triglicérides e mais baixos os níveis de colesterol HDL-c^3,4.

A dislipidemia em PVHIV tem sido tema de pesquisas nacionais e internacionais. Há uma busca constante de fatores que possam estar associados a distúrbios no metabolismo dos lipídeos, e que vão desde aspectos sociodemográficos e hábitos de vida à investigação de esquemas terapêuticos que favorecem a dislipidemia e suas repercussões durante o tratamento^6,7. Estudos brasileiros têm evidenciado que cerca de 50% de PVHIV tem alguma alteração lipídica, seja hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, aumento da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) ou diminuição da lipoproteína de alta densidade (HDL-c)^8,9.

Porém, ainda existe a lacuna de estudos brasileiros que abordem a assistência a PVHIV direcionados às mudanças no estilo de vida, as quais são favoráveis à redução da dislipidemia e consequente diminuição do risco cardiovascular nessa população.

Assim, o objetivo do estudo é avaliar a presença de dislipidemia em adultos que vivem com HIV e sua associação com variáveis sociodemográficas, comportamentais e clínicas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo analítico, transversal, realizado no período de setembro de 2014 a outubro de 2016, no interior do estado de São Paulo, região sudeste do Brasil. Estudo realizado com pessoas que vivem com HIV em uso, os quais correspondiam a 1920 indivíduos em uso de terapia antirretroviral regular, segundo dados de dispensação da TARV das unidades que fazem parte da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto/Programa Municipal de DST, AIDS, Tuberculose e Hepatites Virais, assistidos nos Serviços de Referência a pessoas que vivem com HIV no município de Ribeirão Preto/SP.

Para determinação do tamanho amostral, foi considerado a população de 1920, adotou-se o valor de 50% como prevalência esperada para o evento de acordo com a literatura^8,9, com α de 5% e erro relativo de 10%, analisados através do programa R, versão 3.0.2., obtendo-se um número de 340 PVHIV.

Ao final, 386 foram recrutados, mas apenas 340 aceitaram participar e atenderam aos critérios de elegibilidade, compondo assim a amostra esperada. Destaca-se que os mesmos foram selecionados através de amostra não probabilística, do tipo consecutiva.

Foram convidadas para participar do estudo PVHIV, de ambos os sexos, que atendiam aos critérios de inclusão: conhecimento de sua condição sorológica, independente do estágio de infecção; idade superior a 18 anos; estar em uso da TARV há mais de seis meses e estar em acompanhamento clínico-ambulatorial nos serviços escolhidos.

Foram excluídos os indivíduos que já tinham apresentado alguma doença cardiovascular anterior, aqueles em situações de confinamento (presidiários, institucionalizados e residentes em casas de apoio) e gestantes. Destaca-se que não foram descartados os indivíduos que consomem outras medicações para patologias não cardiovasculares concomitantes que podem gerar dislipidemia.

Os dados foram coletados por meio de entrevistas utilizando instrumento sociodemográfico e clínico e consulta ao prontuário do paciente em salas do próprio ambulatório, antes ou após a consulta médica e/ou de enfermagem. As entrevistas tiveram duração média de 30 minutos e foram realizadas pelo pesquisador principal e por auxiliares de pesquisa devidamente treinados.

O questionário foi dividido em variáveis sociodemográficas: sexo (masculino/feminino), idade (anos completos), escolaridade (anos de estudo completos); clínicas: tempo de diagnóstico para HIV (em anos), tempo de TARV (em anos), contagem de células TCD4+, carga viral, resultado do último exame laboratorial de colesterol total, HDL e Triglicérides; estilo de vida: atividade física (ativo/moderadamente ativo/inativo) e qualidade da dieta (baixa/intermediária/satisfatória); conhecimento sobre ter dislipidemia (sim/não) e uso de medicamentos hipolipemiantes (sim/não).

Para avaliação da dislipidemia - colesterol total, High Density Lipoprotein (HDL) e triglicerídeos - foi considerado o último resultado de exame válido (dos últimos 12 meses, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da Infecção pelo HIV em Adulto¹ contido no prontuário, e foi avaliado de acordo com as recomendações da Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose¹⁰. Os valores de referência considerados desejáveis foram: colesterol total <190 mgl/dL; HDL-c >40 mg/dL e triglicérides <150 mg/dl¹⁰. Foram classificados como dislipidêmicos os indivíduos que apresentaram, pelo menos, um exame alterado.

O nível de atividade física foi avaliado por meio das questões “Você realiza alguma atividade física? (sim/não)”, “Se sim, qual atividade?”, “Com qual frequência?”. E foi classificado em inativo (não realiza nenhuma atividade física), moderadamente ativo (realiza atividade física não regular) e ativo (realiza atividade física regular – no mínimo 150 minutos/semanais de atividade moderada ou 75 minutos/semanais de atividade de alta intensidade, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde¹¹.

Os dados relacionados com as variáveis da alimentação foram obtidos por meio de um questionário estruturado com 18 perguntas que avalia a frequência alimentar – “Como está sua alimentação?” construído pelo Ministério da Saúde (2013), no qual a pontuação total é obtida pela soma de todas as questões, sendo cada uma com um peso diferente (valor mínimo possível 1, valor máximo possível 58). O resultado pode ser um escore menor que 28 (baixo); entre 29 a 42 (intermediário); acima de 43 (satisfatório)¹².

Para análise dos dados utilizou-se estatística descritiva para caracterizar a amostra. Após, realizou-se o teste Kappa para avaliar a concordância do diagnóstico de dislipidemia pelos exames laboratoriais com o conhecimento dos pacientes sobre o seu próprio diagnóstico e com a utilização de medicamentos hipolipemiantes. Para efeitos de interpretação, considera-se concordância pobre os valores de Kappa < 0,0; leve (0,0-0,2); aceitável (0,21-0,40); moderada (0,41-0,60); considerável (0,61-0,80); quase perfeita (0,81-1,00)¹³.

Além disso, realizou-se os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, adotando nível de significância p<0,05. Todas as análises foram realizadas através do software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 22.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo conforme protocolo nº 749.563/2014. E a todos os participantes da pesquisa foi garantido o caráter sigiloso dos dados e o anonimato. A coleta de dados só foi realizada após a concordância dos entrevistados, em uma sala que resguardasse a privacidades dos mesmos, utilizando o termo de consentimento livre e esclarecido, seguindo os preceitos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde do Brasil, através da Resolução 466/2012.

RESULTADOS

Participaram do estudo 340 adultos vivendo com HIV. Destes, mais da metade era do sexo masculino, tinha mais de oito anos de estudo. A média e desvio padrão da idade foram de 44±12 anos.

Com relação ao estilo de vida adotado, a maioria (64,1%) foi considerado inativo, não tabagista (67,9%), não etilista (60,0%) e qualidade da dieta considerada intermediária (69,4%).

E quanto que as características clínicas relacionadas ao HIV, identificou-se que a maioria tinha o diagnóstico da soropositividade entre 11 e 20 anos, faziam uso da TARV há menos de cinco anos e tinham carga viral indetectável.

A investigação da dislipidemia constatou que a maioria dos participantes tinham dislipidemia, porém, não sabiam seu diagnóstico (74,1%) e nem faziam uso de hipolipemiantes (91,2%). (Tabela 1).

Ainda que valores desejáveis para o CT, HDL e triglicérides representem a maioria da população investigada, os valores alterados foram significativos (Figura 1).

Fonte: Dados da Pesquisa, 2016. Elaboração própria dos autores.

Figura 1 Distribuição das variáveis correspondentes à dislipidemia (colesterol total, colesterol HDL e triglicérides) em pessoas vivendo com HIV. Ribeirão Preto (SP), Brasil, 2016 

A análise de concordância entre a presença de dislipidemia, segundo os exames laboratoriais, comparados ao conhecimento dos pacientes sobre ter a dislipidemia foi de apenas 44,7% (IC95%: 0,000 – 0,001, p<0,0001). Já a avalição entre os exames laboratoriais que apontavam para dislipidemia e o uso dos hipoglicemiantes pelos pacientes foi de 30,6% (IC95%: 0,008-0,011, p=0,009). Na análise Kappa essa baixa concordância foi comprovada (K=0,12; K=0,046).

Na análise bivariada, foi observada associação entre as variáveis lipídicas, o sexo e a idade (Tabela 2). Variáveis relacionadas ao HIV como o tempo de diagnóstico, tempo do uso da TARV, e carga viral indetectável (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Dos pontos de vista fisiológico e clínico, o colesterol e os triglicerídeos estão entre os lípides biologicamente mais relevantes para a saúde, uma vez que o colesterol é precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D¹⁰.

No contexto das PVHIV, a dislipidemia é uma temática que tem sido amplamente discutida, tanto pela sua origem multifatorial e suas implicações cardiovasculares, quanto pelas possíveis estratégias de prevenção¹⁴.

A baixa concordância entre o conhecimento dos pacientes sobre ter a dislipidemia, comparado às alterações presentes nos exames laboratoriais, suscita uma reflexão sobre a assistência prestada nos serviços de referência ao atendimento de PVHIV, apontado para possíveis lacunas relacionadas à comunicação no atendimento e tratamento.

A avaliação das alterações lipídicas com as variáveis sociodemográficas sugeriu associação com o sexo e com a idade. Há, na literatura, discussões sobre a influência do sexo e os papeis sociais que cada pessoa assume e quanto contribuem para alterações dos exames clínicos^15,16.

O sexo masculino é o mais prevalente entre as PVHIV e, no geral, os que têm menos cuidados com à alimentação e frequentam menos os serviços de saúde^14,15. Uma coorte americana que avaliou as comorbidades em PVHIV, demonstrou maior prevalência de dislipidemia em homens¹⁷.

Já as mulheres, apesar de serem mais assíduas nos espaços de saúde, estão mais expostas. Essa exposição é causada muitas vezes pela dupla jornada de trabalho, que inclui o cuidado com o marido, filhos, casa e com o trabalho. Além da contribuição hormonal nos diversos ciclos da vida, que influenciam o funcionamento do organismo^15,16,18.

Quanto à idade, há evidências que a longevidade favorece a um maior risco de doenças, mesmo em indivíduos com a infecção controlada. Com o avançar da idade, há declínios funcionais dos principais sistemas biológicos^8,14,18-20.

Além disso, ocorre uma maior exposição ao HIV, consequentemente a um processo inflamatório crônico e/ou maior tempo de uso de TARV. A longo prazo, verifica-se mudanças nos padrões de comportamento celular e metabolismo dos lipídeos e glicídios⁶.

Assim, pode ocorrer inflamação arterial, a qual facilita a formação de ateromas causando obstruções. Estas alterações favorecem ao desenvolvimento da aterosclerose e suas implicações, como infarto do miocárdio e doença vascular periférica²¹.

Ademais, a dislipidemia é particularmente mais frequente nos homens entre 30 e 60 anos e nas mulheres, após a menopausa²².

Os fatos supracitados também podem justificar a associação dos valores alterados dos lipídeos e o tempo de diagnóstico.

Outro pronto relevante na perspectiva das PVHIV, é o uso de alguns medicamentos antirretrovirais específicos, que podem estar relacionados ao aumento do risco para desenvolvimento de doença arterial coronariana (DAC), por agir no metabolismo dos lipídeos e dos glicídeos²³.

Os Inibidores de Protease (IP), por exemplo, como ritonavir e lopinavir, são geralmente associados à hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, ao LDL elevado e HDL diminuído^4,21. Neste estudo, 48,6% dos participantes faziam uso de algum IP, o que representa um alerta para o risco de dislipidemias. E estão presentes em 48,6% dos esquemas terapêuticos dos participantes deste estudo.

Importante destacar que, apesar dos esforços para descobrir quais agentes antirretrovirais são responsáveis especificamente pelas alterações lipídicas para a DAC, na prática, essa diferenciação ainda é muito difícil, pois existe uma combinação de muitas drogas com uma grande variedade de classes que mudam de acordo com a evolução da indústria farmacológica e que respondem diferentemente em cada paciente²³.

Corroborando com dados encontrados na literatura, valores desejáveis dos lipídeos foram visualizados com maiores frequências no que possuíam carga viral indetectável. Resultado que reflete sobre o efeito catalisador da atividade inflamatória, causada pelo HIV, sobre as alterações lipídicas^18,24.

Por fim, vale ressaltar que, ainda que os efeitos sob o metabolismo dos lipídeos e glicídios sejam expressivos em PVHIV em uso de TARV, o tratamento medicamentoso não deve ser interrompido, e sua eficácia não pode ser questionada pelas medidas de redução de doenças secundárias^1,25.

Destaca-se, ainda, a importância da adesão ao tratamento medicamentoso e a adoção de hábitos de vida mais saudáveis com vistas à prevenção dessas comorbidades.

Nesse contexto, o enfermeiro desempenha papel fundamental na promoção da adesão à TARV e na elaboração de um plano terapêutico não farmacológico, com base da reeducação alimentar, cessação do tabagismo, redução do consumo do álcool, incentivo à prática de atividade física e controle do estresse^10,26. Estudos sobre a adesão terapêutica de PVHIV sinalizam para a importância da educação em saúde pelo enfermeiro, bem como o apoio processo de tratamento, o qual poderá implicar na melhora de percepção do paciente sobre seu tratamento e consequente estabilidade clínica²⁶.

Tais ações são estratégias sabidamente reconhecidas por promover um estilo de vida favorável à redução da dislipidemia e consequente risco cardiovascular nessa população, propiciando uma melhor qualidade de vida.

Como limitações do estudo identifica-se as aquelas provenientes do delineamento transversal, o qual não nos permite aplicar a análise de causa e efeito, assim, não é possível identificar em que momento a dislipidemia iniciou, se antes ou depois o tratamento. A utilização de dados secundários para análise dos dados laboratoriais e a amostra por conveniência também foram considerados limitações. No entanto, seguiu-se o protocolo de pesquisa de modo a minimizar possíveis vieses.

CONCLUSÕES

A dislipidemia nas PVHIV apresentou-se, em sua maioria, com valores desejáveis para o colesterol total, colesterol HDL e triglicérides; e houve associação entre os lipídeos e as variáveis sexo, idade, tempo de diagnóstico do HIV, tempo de uso da TARV, carga viral e uso de inibidores de protease.

Diante dos resultados, ressalta-se a importância do diagnóstico precoce e mudanças no estilo de vida que minimizem a adversidade dos efeitos farmacológicos, como a intervenção nutricional com reeducação alimentare o estímulo à prática de exercício físico. Destaca-se ainda o importante papel do enfermeiro ao promover ações preventivas e educativas voltas à melhoria dos hábitos de vida.

Deste modo, este estudo poderá contribuir para um melhor entendimento da epidemiologia das comorbidades metabólicas em pessoas que vivem com HIV e alerta para o surgimento de uma nova prioridade de saúde nesta população.

Logo, faz-se necessário o desenvolvimento de estratégias que busquem gerenciar o risco de alterações metabólicas e cardiovascular de PVHIV com foco na promoção da saúde e prevenção de comorbidades.