INTRODUÇÃO

Durante a gestação, a vacinação envolve a proteção da gestante e do feto através da transferência passiva de anticorpos maternos pela placenta¹. A vacinação deve ocorrer ao longo do acompanhamento pré-natal da gestante, por profissionais de saúde, no contexto da atenção integral a mulher².

O calendário vacinal das gestantes, do Programa Nacional de Imunização –PNI do Brasil, contempla as vacinas contra difteria e tétano (dT), hepatite B e influenza³. Devido ao aumento das taxas de infecção e mortalidade por coqueluche, principalmente em lactentes menores de seis meses, a vacinação com uma dose de dTpa (difteria, tétano e coqueluche) tornou-se recomendada para todas as mulheres grávidas a partir da 20ª semana de gestação⁴.

Pesquisas realizadas no Brasil², na Alemanha⁵, na Suíça⁶, nos Estados Unidos⁷, na Austrália⁸e na Coreia⁹identificaram que muitas mulheres não são vacinadas e consequentemente a cobertura vacinal entre gestantes é baixa. Os motivos para a baixa cobertura vacinal apontados incluem fatores relacionados à falta de aceitação da vacina por parte das gestantes, a falta de recomendação da vacina por parte dos profissionais dos serviços de saúde^10-11, desconfiança dos benefícios da imunização e o conhecimento insuficiente sobre doenças preveníveis por imunizantes^1,12. Por outro lado, estudos nacionais e internacionais apontam que o principal motivo associado ao aumento da aceitação da vacina pelas gestantes está relacionado ao fato de receber a recomendação de vacinação por um profissional de saúde^1,5,10,13-14.

Estudo realizado na Irlanda do Norte, com objetivo de conhecer as visões das gestantes e identificar potenciais barreiras à vacinação, identificou que a falta de endosso da vacina pelos profissionais de saúde levou algumas gestantes a acreditar que a vacinação não era importante. Muitas participantes não vacinadas afirmaram que teriam se vacinado se tivessem sido orientadas por um profissional de saúde¹⁰. A falta de recomendação da vacina pode estar relacionada às dificuldades na indicação e contraindicação clínica, manejo dos efeitos colaterais e das reações adversas aos imunobiológicos¹⁵e pela falta de capacitação do profissional^10,16.

Portanto, a relevância do estudo relaciona-se à necessidade de mensurar o conhecimento dos profissionais de saúde, que realizam o atendimento a gestante, a fim de dimensionar a necessidade de intervenção necessária visando garantir uma cobertura vacinal alta e homogênea durante a gestação. O papel dos profissionais de saúde é crucial para fornecer informações sobre vacinação e tranquilizar as gestantes sobre a segurança e benefícios da imunização para a mãe e a criança¹⁰.

Para avaliação de conhecimento e habilidades são necessários instrumentos específicos, sempre embasados em evidências cientificas e tendo como requisitos indispensáveis a busca pela qualidade, legitimidade e credibilidade durante todo o processo de validação¹⁷. Entretanto, a carência de instrumentos de mensuração validados na literatura, para o cuidado em sala de vacina, justifica a construção e validação de ferramentas para essa finalidade.

Neste contexto, o objetivo desse estudo foi construir e validar conteúdo e aparência de um instrumento que avalia o conhecimento de profissionais de saúde acerca da vacinação em gestantes.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pesquisa metodológica de abordagem quantitativa, para construção e validação aparente do conteúdo de instrumento¹⁶, realizada por um grupo de juízes compostos por profissionais de saúde e pesquisadores com o uso da técnica Delphi¹⁸. O estudo foi desenvolvido em duas fases sequenciais. Na primeira, realizou-se uma revisão integrativa para a construção do instrumento e, na segunda, a validação de conteúdo e aparência.

RESULTADOS

Após os dados receberem o tratamento estatístico adequado, estes foram confrontados com o nível de consenso estipulado (IVC acima de 80% e CVR acima de 0,56). Em razão de a maior parte dos itens do instrumento obterem índice acima do valor preestabelecido, foram considerados como tendo conteúdo válido, desde modo não sendo necessário um segundo processo de validação, pois contemplavam os índices preconizados pelo referencial adotado neste estudo^18,24.

Dos 12 juízes que avaliaram o instrumento, 91,7% eram do sexo feminino. Em relação à formação, onze eram enfermeiros e um médico, a média de experiência na área profissional foi de 18,7 anos, tendo como doutorado a maior titulação. Destes, onze atuavam na docência e um, além da docência, atuava na assistência. Todos os juízes possuíam experiência na área de imunização e/ou saúde da mulher.

Após a devolução do instrumento de avaliação pelos juízes todos os itens que compuseram as seções de caracterização sociodemográfica e de capacitação sobre o tema, obtiveram IVC variando de 90% a 100% e de CVR entre 0,7 e 1. Foi sugerido separar em dois itens distintos os tópicos “Idade/Sexo” e “Você já recebeu capacitação sobre vacinação/Ano da última capacitação”.

Dos dez itens referentes à prática profissional sobre vacinação da gestante, que compunham o instrumento, identificou-se um IVC em todos os critérios (simplicidade/relevância/variedade/objetividade/clareza) maior ou igual a 80% e um CVR geral de 0,94 com razões entre 0,8 e 1,0, conforme Tabela 1.

Em relação à terceira seção do instrumento referente aos itens sobre recusa de vacinação pelas gestantes e o uso dos manuais do PNI pelos profissionais, os itens “Você já se deparou com contraindicação médica para a aplicação de vacinas recomendadas pelo PNI a gestantes? ” e “Em sua opinião o que poderia ser mudado nos manuais?” foram excluídas, pois foram consideradas pelos juízes como desnecessárias e foi questionado sobre a intencionalidade das mesmas. Os juízes alegaram que os itens podem provocar duplo entendimento e, por serem questões complexas, exigem expertise na área.

Os outros itens sobre contraindicação médica e recusa da gestante em vacinar foram avaliadas com valores IVC variando entre 89% e 100%, contudo foram reavaliadas conforme as sugestões dos juízes, sendo algumas delas reescritas com base no consenso entre os pesquisadores.

Após realizar as modificações consideradas pertinentes em relação ao conteúdo e a semântica dos itens, o instrumento (Quadro 1) ficou com 26 itens, sendo doze voltados para a caracterização sociodemográfica, capacitação e autoavaliação do conhecimento; dez para avaliar a prática profissional em relação à vacinação de gestantes e quatro sobre os fatores associados à recusa de vacinação e uso de manuais de vacinação do PNI.

O Quadro 2, apresenta os critérios de pontuação dos itens 13 a 22, que se referem à avaliação de conhecimento dos profissionais de saúde da atenção primária acerca da vacinação da gestante.

DISCUSSÃO

Neste estudo, os juízes consideraram o instrumento relevante para a prática profissional no contexto da realidade da atenção básica no Brasil. Os vinte e seis itens que compuseram o instrumento de avaliação apresentaram validade de conteúdo e aparência, e alcançaram, segundo avaliação dos juízes, níveis satisfatórios em relação aos critérios de objetividade, simplicidade, relevância, variedade e clareza, desde modo não sendo necessário um segundo processo de validação.

A utilização de instrumentos confiáveis para a avaliação do cuidado em saúde é um recurso valioso, uma vez que favorece a análise de técnicas e abordagens adotadas, proporciona a padronização de condutas eficientes na prática clínica e promove a produção de dados²⁴. Deste modo, a tarefa de criar instrumentos de medida é um grande desafio e deve ser efetuada com rigor metodológico, por meio de etapas e procedimentos bem definidos e precisos, além de ter sua validade mensurada, pois isso traz qualidade e confiabilidade na sua utilização²⁵.

A validação de Conteúdo é considerada uma das medidas psicométricas utilizadas no desenvolvimento de ferramentas de medição, sendo definida como um método de tomada de decisão em grupos de indivíduos especialistas no tema a ser abordado, com o objetivo principal de chegar a um consenso acerca de determinado assunto. Em contrapartida, a validação de aparência é de fundamental importância, uma vez que tem por objetivo verificar se todos os itens estão compreensíveis para a população a qual o instrumento se destina, além de verificar se os itens estão claros para os respondentes, garantindo, assim, a validade aparente do item²⁴.

Para a obtenção do consenso entre os especialistas, considerados os juízes, a técnica Delphi é utilizada como um método sistematizado de julgamento de informações, por meio de validações articuladas em fases ou ciclos¹⁸. A literatura científica na área de enfermagem apresenta diversidade de objetivos nas pesquisas com utilização da técnica Delphi como método, como por exemplo, em estudos de validação de conteúdos de instrumentos, de identificação de referencial teórico sobre um tema, para a identificação de prioridades de intervenções dentre outros^18-19.

Deste modo, a utilização da técnica Delphi permite que profissionais com experiências diversificadas, especialistas em determinado tema, principalmente no que se refere a vacinação de gestantes, possam colaborar para a construção de consensos de opiniões sobre o assunto estudado, favorecendo a discussão de aspectos relevantes nessa área²⁵. Para tanto, a escolha dos juízes deve ser criteriosa, sendo de extrema importância o nível de qualificação profissional sobre a área temática a ser estudada, para que se possa obter consenso de ideias especializadas sem interferir na fidedignidade dos resultados obtidos¹⁸. Nesse estudo os juízes, em sua totalidade possuíam título de doutor como maior grau de titulação.

O nível de consenso é estabelecido pelo pesquisador, devendo ter concordância com variações entre 50 e 80% para servir de critério de decisão sobre a pertinência do item para o traço a que teoricamente se refere. O número de rodadas dos instrumentos dependerá da natureza do grupo, da sua homogeneidade e da complexidade do assunto¹⁸.

Além disso, o instrumento foi considerado adequado em relação a linguagem, tendo por base a revisão por pares inicial, bem como o aceite das recomendações dos juízes que incluíram informações mínimas quanto à semântica dos itens, demonstrando possuir conteúdo que abrange aspectos relevantes do conhecimento sobre a vacinação de gestantes. Apesar de todos os itens obterem nível de concordância superior a 80%, dois itens foram excluídos por sugestão dos especialistas, os demais itens foram reformulados acatando a sugestões quanto a alterações semânticas, à melhora da redação e à revisão de texto, chegando-se assim à validade aparente do instrumento.

Até o momento, não se tem conhecimento da existência de um instrumento que possibilite quantificar as opiniões e práticas dos trabalhadores de saúde em relação à vacinação de gestantes. Portanto, a utilização do instrumento validado para avaliação do conhecimento permitirá identificar se há a necessidade de melhoria das estratégias de educação voltadas aos profissionais que prestam cuidado de saúde a gestantes, contribuindo com a melhoria das taxas de vacinação nesse público e, consequentemente, com a prevenção de doenças imunopreveníveis. Ademais, o instrumento também poderá ser utilizado em pesquisas científicas.

Ressalta-se a variabilidade da necessidade de verificação das qualidades psicométricas, validade e confiabilidade de um instrumento, estas sendo norteadas pelo intuito do instrumento construído e sua respectiva população-alvo²⁶. No presente estudo o instrumento mostrou-se adequado quanto a sua qualidade psicométrica de validade de conteúdo e aparência. Entretanto, deve ser observado a necessidade de adaptação ou reformulação, onde o instrumento deve sofrer periódicas revisões, a fim de mantê-lo atualizado, viabilizando assim sua aplicabilidade.

Como limitação do estudo, destaca-se o uso de plataforma eletrônica, que embora tenha ajudado positivamente, levou-se a um aumento das taxas de não respondentes ou de respostas parciais²⁷, devido impossibilidade da abertura do instrumento mais de uma vez no sistema online. Agrega-se ainda a demora no aceite e no reenvio do instrumento respondido por parte dos juízes, demandando novas chamadas para estimular a sua participação na pesquisa e assim evitar perdas, além da dificuldade de localização de juízes que contemplassem os critérios de inclusão. Outra limitação é sobre o conteúdo do instrumento que foi baseado nas recomendações do Programa Nacional de Imunizações, haja vista que existem distintas recomendações de outras associações de imunizações no Brasil.

CONCLUSÕES

O estudo fornece um instrumento com conteúdo considerado válido para avaliar o conhecimento dos profissionais, em função das recomendações do Programa Nacional de Imunizações do Brasil, acerca da vacinação da gestante. A relevância desse instrumento para o gerenciamento das ações e serviços de imunizações refere-se a oportunidade de identificar se há a necessidade de melhoria das estratégias de educação voltadas aos profissionais que prestam cuidado de saúde a gestantes.